§ 15

§ 15. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia2).2) Rozporządzenie zostało ogłoszone w dniu 18 września 2023 r. Dziennik Ustaw – 6 –  Poz. 246 Załączniki do rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 4 września 2023 r. (Dz. U. poz. ….) Załącznik nr 1 WZÓR PROTOKÓŁ z badania wydychanego powietrza / śliny / potu* na zawartość w organizmie funkcjonariusza alkoholu lub obecność innego podobnie działającego środka , dnia 20 r. (miejscowość) Działając na podstawie art. 157a ust. 4 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o Służbie Więziennej (Dz. U. z 2024 r. poz. 1869 i 1871 oraz z 2025 r. poz. 179 i 240) 1. (stopień, imię i nazwisko kierownika jednostki organizacyjnej Służby Więziennej lub osoby przez niego upoważnionej,  przełożonego funkcjonariusza, zarządzającego badanie) 2. (imię i nazwisko osoby przeprowadzającej badanie) 3. (imię i nazwisko osoby, w obecności której zostało przeprowadzone badanie) 4. Dane osobowe badanego funkcjonariusza: (stopień, imię i nazwisko oraz stanowisko) (numer identyfikacyjny) (data urodzenia) 5. Informacje o chorobach, na jakie choruje funkcjonariusz: (na podstawie oświadczenia funkcjonariusza) 6. Oświadczam, że poinformowano mnie o prawie do odmowy składania wyjaśnień (podpis badanego funkcjonariusza – czytelnie imię i nazwisko) 7. Ilość, rodzaj, data i godzina spożycia napojów alkoholowych przez funkcjonariusza w ciągu ostatnich 24 godzin lub informacja o przyjęciu albo nieprzyjęciu środka działającego podobnie do alkoholu: (na podstawie oświadczenia funkcjonariusza) 8. Opis objawów i okoliczności uzasadniających przeprowadzenie badania, data, godzina i minuta ich stwierdzenia: * Niepotrzebne skreślić. Załączniki do rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 4 września 2023 r. (Dz. U. z 2025 r. poz. 246)Załącznik nr 1WZÓR Dziennik Ustaw – 7 –  Poz. 246 Część A – BADANIE WYDYCHANEGO POWIETRZA 9. Badanie na zawartość w organizmie funkcjonariusza alkoholu przeprowadzono analizatorem wydechu: (nazwa, model i numer fabryczny, data ważności świadectwa wzorcowania lub kalibracji urządzenia) 10. Tabela pomiarów zawartości alkoholu w wydychanym powietrzu: Lp. Pomiar Data pomiaru Godzina i minuta pomiaru Wynik pomiaru (cyfrowo w jednostce, w jakiej jest wyrażony, lub opisowo) Miejsce wykonania pomiaru 1 Pierwszy pomiar 2 Drugi pomiar  3 Trzeci pomiar  11. Płeć**: mężczyzna kobieta 12. Wzrost: masa ciała: (na podstawie oświadczenia funkcjonariusza, jeżeli jego złożenie jest możliwe) 13. Badany funkcjonariusz** żąda nie żąda badania analizatorem wydechu dokonującym pomiaru metodą spektrometrii w podczerwieni żąda nie żąda badania krwi Część B – BADANIE ŚLINY 14. Data, godzina i minuta oraz miejsce przeprowadzenia badania: 15. Nazwa handlowa zastosowanego testu:  16. Data ważności testu: 17. Data ważności dokumentu potwierdzającego kalibrację lub wzorcowanie urządzenia, którym przeprowadzono badanie: 18. Według instrukcji wynik testu należy odczytać w czasie od do 19. Wynik testu odczytano po upływie minut 20. Wynik badania próbek śliny**: negatywny (ujemny) pozytywny (dodatni) – wskazujący obecność substancji psychoaktywnej z grupy: 21. Badany funkcjonariusz** żąda nie żąda badania krwi żąda nie żąda badania moczu ** Właściwe zaznaczyć znakiem „X”. [Przyciągnij uwagę czytelnika interesującym cytatem z [Przyciągnij uwagę czytelnika interesującym cytatem z [Przyciągnij uwagę czytelnika interesującym cytatem z dokumentu lub podaj w tym miejscu kluczową kwestię. Aby umieścić to pole w [Przyciągnij uwagę czytelnika interesującym cytatem z dokumentu lub podaj w tym miejscu kluczową kwestię. Aby umieścić to pole w [Przyciągnij uwagę czytelnika interesującym cytatem z dokumentu lub podaj w tym miejscu kluczową kwestię. Aby umieścić to pole w dowolnym [Przyciągnij uwagę czytelnika interesującym cytatem z dokumentu lub podaj w tym miejscu kluczową kwestię. Aby umieścić to pole w dowolnym [Przyciągnij uwagę czytelnika [Przyciągnij uwagę czytelnika [Przyciągnij uwagę czytelnika interesuj[Przyciągnij uwagę czytelnika interesuj Dziennik Ustaw – 8 –  Poz. 246 Część C – BADANIE POTU 22. Data, godzina i minuta oraz miejsce przeprowadzenia badania: 23. Część ciała, z której pobrano próbkę potu: 24. Nazwa handlowa zastosowanego testu:  25. Data ważności testu: 26. Data ważności dokumentu potwierdzającego kalibrację lub wzorcowanie urządzenia, którym przeprowadzono badanie: 27. Według instrukcji wynik testu należy odczytać w czasie od do 28. Wynik testu odczytano po upływie: minut 29. Wynik badania próbek potu**: negatywny (ujemny) pozytywny (dodatni) – wskazujący obecność substancji psychoaktywnej z grupy: 30. Badany funkcjonariusz** żąda nie żąda badania krwi żąda nie żąda badania moczu 31. Uwagi i zastrzeżenia do przeprowadzonego badania osoby przeprowadzającej badanie oraz funkcjonariusza poddanego badaniu: 32. Badany funkcjonariusz został poinformowany o możliwości odmowy złożenia oświadczenia, o którym mowa w pkt 5 i 6. 33. Załączniki do protokołu (wydruki z wynikami badań, jeżeli urządzenie użyte do przeprowadzenia badania umożliwia ich wykonanie, oraz kopia ważnego dokumentu potwierdzającego kalibrację lub wzorcowanie urządzenia użytego do przeprowadzenia badania): (liczba i rodzaj załączników) (podpis badanego funkcjonariusza – czytelnie imię i nazwisko, a w razie odmowy podpisania protokołu lub braku możliwości jego podpisania – przyczyna odmowy podpisania protokołu lub braku możliwości jego podpisania) (podpis zarządzającego badania) (podpis osoby przeprowadzającej badanie) (podpis osoby, w obecności której zostało przeprowadzone badanie) ** Właściwe zaznaczyć znakiem „X”. [Przyciągnij uwagę czytelnika interesującym cytatem z dokumentu lub podaj w tym miejscu kluczową kwestię. Aby umieścić to pole w dowolnym miejscu strony, wystarc[Przyciągnij uwagę czytelnika interesującym cytatem z dokumentu lub podaj w tym miejscu kluczową kwestię. Aby umieścić to pole w dowolnym miejscu strony, [Przyciągnij uwagę czytelnika interesującym cytatem z dokumentu lub podaj w tym miejscu kluczową kwestię. Aby umieścić to pole w [Przyciągnij uwagę czytelnika interesującym cytatem z dokumentu lub podaj w tym miejscu kluczową kwestię. Aby umieścić to pole w [Przyciągnij uwagę czytelnika interesującym cytatem z dokumentu lub podaj w tym miejscu kluczową kwestię. Aby umieścić to pole w dowolny[Przyciągnij uwagę czytelnika interesującym cytatem z dokumentu lub podaj w tym miejscu kluczową kwestię. Aby umieścić to pole w dowolny Dziennik Ustaw – 9 –  Poz. 246 Załącznik nr 2 WZÓR PROTOKÓŁ z przebiegu badania laboratoryjnego moczu / krwi* na zawartość w organizmie funkcjonariusza alkoholu lub obecność środka działającego podobnie do alkoholu , dnia 20 r. (miejscowość) Działając na podstawie art. 157a ust. 4 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o Służbie Więziennej (Dz. U. z 2024 r. poz. 1869 i 1871 oraz z 2025 r. poz. 179 i 240) Część A – POBRANIE MATERIAŁU BIOLOGICZNEGO DO BADAŃ 1. (stopień, imię i nazwisko kierownika jednostki organizacyjnej Służby Więziennej lub osoby przez niego upoważnionej, przełożonego funkcjonariusza zarządzającego badanie) 2. (imię i nazwisko, stanowisko osoby przeprowadzającej pobranie próbek materiału biologicznego do badań) 3. Dane osobowe badanego funkcjonariusza: (stopień, imię i nazwisko oraz stanowisko) (numer identyfikacyjny) (data urodzenia) 4. Płeć**: mężczyzna kobieta 5. Wzrost: masa ciała: (na podstawie oświadczenia funkcjonariusza, jeżeli jego złożenie jest możliwe) 6. Informacje o chorobach, na jakie choruje funkcjonariusz: (na podstawie oświadczenia funkcjonariusza, jeżeli jego złożenie jest możliwe) 7. Oświadczam, że poinformowano mnie o prawie do odmowy składania wyjaśnień (podpis badanego funkcjonariusza – czytelnie imię i nazwisko) 8. Ilość, rodzaj, data i godzina spożycia napojów alkoholowych przez funkcjonariusza w ciągu ostatnich 24 godzin lub informacja o przyjęciu albo nieprzyjęciu środka działającego podobnie do alkoholu: (na podstawie oświadczenia funkcjonariusza, jeżeli jego złożenie jest możliwe) 9. Opis objawów i okoliczności uzasadniających przeprowadzenie badania, data, godzina i minuta ich stwierdzenia: 10. Data, godzina i minuta oraz miejsce pobrania próbek materiału biologicznego do badań: 11. W przypadku badań krwi – rodzaj środka odkażającego użytego do dezynfekcji skóry: 12. W przypadku odstąpienia od pobrania krwi – informacja o przyczynie odstąpienia: * Niepotrzebne skreślić. ** Właściwe zaznaczyć znakiem „X”. [Przyciągnij uwagę czytelnika interesującym cytatem z dokumentu lub podaj w tym miejscu kluczową kwestię. Aby umieścić to pole w dowolny[Przyciągnij uwagę czytelnika interesującym cytatem z dokumentu lub podaj w tym miejscu kluczową kwestię. Aby umieścić to pole w dowolnyZałącznik nr 2WZÓR Dziennik Ustaw – 10 –  Poz. 246 13. Uwagi i zastrzeżenia do przeprowadzonego pobrania próbek materiału biologicznego do badań, osoby pobierającej próbkę materiału biologicznego oraz funkcjonariusza, od którego pobrano próbkę materiału biologicznego: 14. Badany został poinformowany o możliwości odmowy złożenia oświadczenia, o którym mowa w pkt 6 i 7. (podpis badanego funkcjonariusza – czytelnie imię i nazwisko, a w razie odmowy podpisania protokołu lub braku możliwości jego podpisania – przyczyna odmowy podpisania protokołu lub braku możliwości jego podpisania) (podpis zarządzającego badanie) (podpis osoby pobierającej próbki materiału biologicznego do badania) Część B – BADANIE MATERIAŁU BIOLOGICZNEGO I WYNIK PRZEPROWADZONEGO BADANIA (wypełnia podmiot przeprowadzający badanie) 1. Wykonano badanie krwi / moczu* metodą: 2. Imię i nazwisko osoby przeprowadzającej badanie próbek materiału biologicznego oraz miejsce przeprowadzenia badania: 3. Wyniki badań próbek pobranego materiału biologicznego: 4. Uwagi i zastrzeżenia do przeprowadzonego badania osoby przeprowadzającej badanie: (podpis osoby przeprowadzającej badanie) 5. Załączniki do protokołu (wydruki z wynikami badań, jeżeli urządzenie użyte do przeprowadzania badania umożliwia ich wykonanie): (liczba i rodzaj załączników) * Niepotrzebne skreślić.