§ 7

§ 7. 1. Podczas pierwszej porady kwalifikującej do programu pilotażowego KOWZS w ramach modułu I ośrodek WZS wydaje świadczeniobiorcy Kartę Świadczeniobiorcy z Zapalnymi Chorobami Reumatycznymi, której wzór został określony w załączniku nr 2 do rozporządzenia. Dziennik Ustaw – 6 – Poz. 1251 2. Karta Świadczeniobiorcy z Zapalnymi Chorobami Reumatycznymi zawiera: 1) dane osobowe świadczeniobiorcy: a) imię i nazwisko, b) numer PESEL, a w przypadku osób nieposiadających numeru PESEL – serię i numer paszportu albo innego do-kumentu potwierdzającego tożsamość, c) datę urodzenia i płeć; 2) informacje dotyczące porady 1 i 2 udzielonej w ramach opieki KOWS; 3) dane dotyczące świadczeniodawcy, u którego świadczeniobiorca uzyskał od lekarza ubezpieczenia zdrowotnego skie-rowanie na kwalifikację do programu pilotażowego KOWZS: a) nazwę świadczeniodawcy i jego adres, b) datę wystawienia skierowania; 4) informacje o stanie zdrowia świadczeniobiorcy uzyskane od lekarza ubezpieczenia zdrowotnego, który wystawił skierowanie: a) rozpoznanie zasadnicze według klasyfikacji ICD-10, b) informacje dodatkowe dotyczące stanu zdrowia świadczeniobiorcy; 5) dane ośrodka WZS: a) nazwę ośrodka WZS i jego adres, b) nazwę kliniki, oddziału albo poradni w ośrodku WZS; 6) w przypadku niezakwalifikowania świadczeniobiorcy do modułu II – informację o przyczynach niezakwalifikowania wraz ze wskazaniem poradni reumatologicznej, do której jest kierowany świadczeniobiorca. 3. Świadczeniobiorca zakwalifikowany do programu pilotażowego KOWZS, podczas porady, o której mowa w ust. 1, składa deklarację wyboru ośrodka WZS, której wzór został określony w załączniku nr 3 do rozporządzenia. 4. Deklaracja wyboru ośrodka WZS zawiera: 1) dane osobowe świadczeniobiorcy:a) numer karty ubezpieczenia zdrowotnego lub poświadczenia potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdro-wotnej, b) imię i nazwisko, c) numer PESEL, a w przypadku osób nieposiadających numeru PESEL – serię i numer paszportu albo innego do-kumentu potwierdzającego tożsamość, d) datę urodzenia i płeć, e) adres zamieszkania oraz adres do korespondencji; 2) oświadczenia osoby wypełniającej deklarację wyboru ośrodka WZS o: a) zgodności danych osobowych ze stanem prawnym i faktycznym, b) uzyskaniu informacji o szczegółowych warunkach przetwarzania danych osobowych w ramach programu pilota-żowego KOWZS,c)10) wyrażeniu zgody na uzyskiwanie przez wybrany ośrodek WZS danych dotyczących udzielonych świadczenio-biorcy świadczeń opieki zdrowotnej od NFZ i ich przetwarzanie w celu realizacji zadań tego ośrodka, o których mowa w § 9 ust. 1 pkt 1, 4, 5 i 7–9; 3) wskazanie wybranego ośrodka WZS. 10) Dodana przez § 1 pkt 3 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 4. Dziennik Ustaw – 7 – Poz. 1251 5. W trakcie drugiej porady w ramach modułu I lekarz opieki sporządza i wydaje świadczeniobiorcy Indywidualny Plan Opieki WZS, zwany dalej „IPO WZS”, którego wzór został określony w załączniku nr 4 do rozporządzenia. 6. IPO WZS zawiera:1) dane osobowe świadczeniobiorcy:a) imię i nazwisko, b) numer PESEL, a w przypadku osób, które nie mają nadanego numeru PESEL – serię i numer paszportu albo in-nego dokumentu potwierdzającego tożsamość, c) datę urodzenia; 2) dane ośrodka WZS:a) nazwę ośrodka WZS, b) nazwę kliniki, oddziału albo poradni ośrodka WZS, c) imię i nazwisko lekarza opieki, d) imię i nazwisko asystenta opieki, o którym mowa w § 9 ust. 2, oraz jego dane kontaktowe (numer telefonu, adres e-mail); 3) informację o:a) planowanych badaniach, b) planowanych poradach w ramach modułu I oraz modułu II, a także poradach specjalistycznych z zakresu dietety-ki, endokrynologii, gastroenterologii, kardiologii, okulistyki, ortopedii i traumatologii narządu ruchu, neurologii, psychiatrii, psychologii, pulmonologii, rehabilitacji medycznej, c) planowanej rehabilitacji leczniczej; 4) zalecenia dotyczące leków, produktów dietetycznych oraz wyrobów medycznych.