§ 62

……………… PESEL Decyzją komisji egzaminacyjnej powołanej rozkazem ……………………………………………………………… (oznaczenie funkcji: kierownik/dowódca oraz oznaczenie (nazwa) jednostki organizacyjnej właściwej do prowadzenia szkolenia) ……………………………………………………………… nr …… z dnia ……………… przyznano prawo do wykonywania czynności z użyciem psa kontraktowego w specjalności …………………………………… UPOWAŻNIENIE WAŻNE DO …………………… mp. …………………………… ……………………………. (stopień, imię i nazwisko przewodniczącego (stopień, imię i nazwisko kierownika/dowódcy komisji egzaminacyjnej)                                                        jednostki organizacyjnej) Załącznik nr 3WZÓR Dziennik Ustaw – 21 –  Poz. 16 Załącznik nr 4 WZÓR (wym. 210 × 297 mm) OZNACZENIE (NAZWA) JEDNOSTKI ORGANIZACYJNEJ WŁAŚCIWEJ DO PROWADZENIA SZKOLENIA PSA KONTRAKTOWEGO ATEST PSA KONTRAKTOWEGO NR ……… Komisja powołana rozkazem …………………………………………………… .…………………………………………………………………………………………. (oznaczenie funkcji: kierownik/dowódca oraz oznaczenie (nazwa) jednostki organizacyjnej właściwej do prowadzenia szkolenia psa kontraktowego) .…………………………………………………………………………………………. nr …………… z dnia …………… dokonała oceny sprawności użytkowej psa kontraktowego w specjalności …………………………………………………… Nazwa psa, nr ewidencyjny: ………………………………… Imię i nazwisko właściciela: ………………………………… Pies może być używany do: ………………………………… Atest ważny do …………………… Podpisy komisji Przewodniczący: …………………………… Członkowie: …………………………… …………………………… …………………………… mp.  miejscowość, dn. …………… Załącznik nr 4WZÓR Dziennik Ustaw – 22 –  Poz. 16 Załącznik nr 5 PROTOKÓŁ ZDAWCZO-ODBIORCZY PSA SŁUŻBOWEGO NR ……………… Komisja w składzie: przewodniczący ………………………, członkowie: 1) …………………………, 2) …………………………, 3) ………………………… (stopień, imię i nazwisko) (stopień, imię i nazwisko) (stopień, imię i nazwisko) (stopień, imię i nazwisko) zgodnie z rozkazem nr …………… z dnia ……………… przekazała w dniu ……………… przedstawicielowi/przewodnikowi* ……………………………… (stopień, imię i nazwisko) z jednostki wojskowej ……………………………… upoważnionemu przez ……………………………… niżej wymienione psy. Lp. Nazwa, płeć psa Rok urodzenia, nr ewidencyjny (nr mikroczipu) Opis: maść, znaki szczególne, rasa Uwagi dot. stanu, kondycji,  pielęgnacji oraz zdrowia 1 2 3 4 5 Z psami przekazano następujące dokumenty i wyposażenie: …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Przyjmujący: ……………………… Przewodniczący: ……………………… Członkowie: 1) ……………………… 2) ……………………… 3) ……………………… * Niepotrzebne skreślić. ZATWIERDZAM ……………………………… (dowódca jednostki wojskowej) data ………………… mp. Załącznik nr 5WZÓR Dziennik Ustaw – 23 –  Poz. 16 Załącznik nr 6 PROTOKÓŁ ZDAWCZO-ODBIORCZY KONIA SŁUŻBOWEGO NR ……………… Komisja w składzie: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… (stopień, imię i nazwisko) zgodnie z rozkazem nr ………………………… z dnia …………… przekazała w dniu ……………………… przedstawicielowi ……………………………… (stopień, imię i nazwisko) z jednostki wojskowej ……………………………… upoważnionemu przez ……………………………… niżej wymienione konie. Lp. Nazwa, płeć konia Rok urodzenia, numer i data wydania unikalnego dożywotniego dokumentu identyfikacyjnego, nr identyfikacyjny, nr transpondera Opis: maść, odmiany, oznaki, znaki szczególne, pochodzenie lub rasa Uwagi dot. stanu, kondycji, pielęgnacji, podkucia oraz zdrowia 1 2 3 4 5 Z końmi przekazano następujące dokumenty i wyposażenie: …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Przyjmujący: ……………………… Przewodniczący: ……………………… Członkowie: 1) ……………………… 2) ……………………… 3) ………………………ZATWIERDZAM ……………………………… (dowódca jednostki wojskowej) data ………………… mp. Załącznik nr 6WZÓR Dziennik Ustaw – 24 –  Poz. 16 Załącznik nr 7 WZÓR Egz. nr …… PROTOKÓŁ WYCOFANIA PSA SŁUŻBOWEGO Z UŻYCIA W SIŁACH ZBROJNYCH RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ NR …………… Komisja w składzie: przewodniczący: 1) ………………………………………… (stopień, imię i nazwisko) członkowie: 2) ………………………………………… (stopień, imię i nazwisko) 3) ………………………………………… (stopień, imię i nazwisko) wnioskuje o wycofanie z użycia psa służbowego o nazwie .……………………………………………….…., nr ewidencyjny ………………………………., nr mikroczipu .………………………………………………, o specjalności …………………………………………., kategoria zdrowia …………………………………., z jednostki wojskowej …………………………………, będącego pod opieką przewodnika ………………… 1. Przyczyny wycofania psa służbowego: a) orzeczenie komisji atestacyjnej ………………………………………………………………… b) orzeczenie lekarsko-weterynaryjne .……………………………………………………………. 2. Wnioski komisji: ……………………………………………………………………………………. .………………………………………………………………………………………………………. Podpisy komisji: przewodniczący 1) ……………………………… członkowie 2) ……………………………… 3) ……………………………… …………………………………………… (miejscowość, data) ZATWIERDZAM ……………………………… (dowódca jednostki wojskowej) data ………………… mp. Załącznik nr 7WZÓR Dziennik Ustaw – 25 –  Poz. 16 Załącznik nr 8 WZÓR PROTOKÓŁ PADNIĘCIA ZWIERZĘCIA SŁUŻBOWEGO W dniu ……………… r. o godz. ………… na podstawie rozkazu dziennego nr ………………………… Dowódcy Jednostki Wojskowej nr ……………… z dnia ……………… komisja w składzie: …………………………………………………………………………………………………………… (stopień, imię i nazwisko) …………………………………………………………………………………………………………… (stopień, imię i nazwisko) dokonała oględzin zwłok psa/konia* służbowego o nazwie ………………, nr ewidencyjny ……………, nr mikroczipu/transpondera* ……………, wiek …………., maść (odmiany i oznaki) …………………, padłego w dniu ………………. Komisja stwierdziła identyczność zwłok z danymi ewidencyjnymi. Śmierć zwierzęcia nastąpiła na skutek …………………………………………………………………… …….………………………………………………………………………………………………………. Zwłoki zwierzęcia zostały przekazane w celu utylizacji do (wskazać uprawniony podmiot): ….…………………………………………………………………………………………………………. * Niepotrzebne skreślić. Podpisy komisji Członkowie: ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… Przewodniczący: ……………………………………… Załącznik nr 8WZÓR Dziennik Ustaw – 26 –  Poz. 16 Załącznik nr 9 KARTA TESTU WARTOŚCI UŻYTKOWEJ KONIA NR …………………………………………………………………………………. (nazwa, rok urodzenia, numer i data wydania unikalnego dożywotniego dokumentu identyfikacyjnego, nr identyfikacyjny, nr transpondera) Lp. KRYTERIUM PUNKTACJA 1 Zachowanie się konia w czasie pracy z ziemi 2 podczas codziennej pielęgnacji 3 w czasie przygotowania do zajęć (siodłanie itp.) 4 na padoku SUMA …/4 1 Brak narowów tkanie 2 łykanie 3 kopanie 4 kąsanie 5 chodzenie po boksie 6 heblowanie SUMA …/6 1 Ujeżdżenie podporządkowanie się konia je