§ 42

§ 42. Traci moc rozporządzenie Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 8 grudnia 2015 r. w sprawie za-kresu informacji o okolicznościach mających wpływ na prawo do zasiłków z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa lub ich wysokość oraz dokumentów niezbędnych do przyznania i wypłaty zasiłków (Dz. U. z 2026 r. poz. 890). § 43. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia, z wyjątkiem § 39, który wchodzi w życie po upływie 12 miesięcy od dnia ogłoszenia. Minister Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej: A. Dziemianowicz-Bąk Dziennik Ustaw – 12 – Poz. 1316 Załączniki do rozporządzenia Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 27 września 2026 r. (Dz. U. poz. 1316) Załącznik nr 1 ZAKRES DANYCH I INFORMACJI NIEZBĘDNYCH DO PRZYZNANIA I WYPŁATY ZASIŁKU CHOROBOWEGO 1) dane ubezpieczonego – pierwsze imię, nazwisko, numer PESEL albo seria i numer paszportu i data urodzenia, jeżeli nie nadano numeru PESEL, oraz adres zamieszkania; 2) NIP i REGON płatnika składek, a jeżeli płatnikowi składek nie nadano tych numerów albo jednego z nich – numer PESEL lub seria i numer paszportu, jeżeli nie ma obowiązku posługiwania się NIP i nie nadano numeru PESEL; 3) nazwa i adres płatnika składek albo imię i nazwisko płatnika składek; 4) wskazanie okresu, za który wnioskodawca ubiega się o zasiłek chorobowy, z podaniem serii i numeru zaświadczenia lekarskiego; 5) wskazanie, czy za okres, o którym mowa w pkt 4, przysługuje wynagrodzenie za pracę, o którym mowa w art. 75 pkt 2 ustawy z dnia 5 sierpnia 2015 r. o pracy na morzu (Dz. U. z 2026 r. poz. 102 i 1079) – w przypadku wnioskodawcy, który jest marynarzem; 6) wskazanie, czy wniosek dotyczy okresu niezdolności do pracy z powodu choroby przypadającego w okresie ubezpie-czenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa albo ubezpieczenia społecznego z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych czy też po ustaniu tytułu ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa albo ubez-pieczenia społecznego z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych, ze wskazaniem, z jakim dniem ustał ten tytuł; 7) wskazanie, czy niezdolność do pracy powstała z powodu choroby zawodowej, wypadku przy pracy albo wypadku w drodze do pracy lub z pracy, ze wskazaniem dokumentu potwierdzającego tę okoliczność; 8) numer rachunku bankowego wnioskodawcy; 9) data oraz podpis wnioskodawcy; 10) pouczenie dotyczące zasiłku chorobowego. Dziennik Ustaw – 13 – Poz. 1316 Załącznik nr 2 ZAKRES DANYCH I INFORMACJI W ZAŚWIADCZENIU PŁATNIKA SKŁADEK W PRZYPADKU UBEZPIECZONEGO, KTÓRY JEST PRACOWNIKIEM 1) NIP i REGON płatnika składek, a jeżeli płatnikowi składek nie nadano tych numerów albo jednego z nich – numer PESEL lub seria i numer paszportu, jeżeli nie ma obowiązku posługiwania się NIP i nie nadano numeru PESEL; 2) nazwa i adres płatnika składek; 3) dane ubezpieczonego – pierwsze imię, nazwisko, numer PESEL albo seria i numer paszportu i data urodzenia, jeżeli nie nadano numeru PESEL, oraz adres zamieszkania; 4) okres zatrudnienia u płatnika składek oraz wymiar czasu pracy ubezpieczonego i data, od której miała miejsce zmiana wymiaru czasu pracy; 5) informacja, czy ubezpieczony wykonuje pracę za granicą; 6) informacja, czy ubezpieczony jest zatrudniony na podstawie umowy o pracę tymczasową; 7) informacja, czy niezdolność do pracy powstała z powodu choroby zawodowej, wypadku przy pracy, wypadku w dro-dze do pracy lub z pracy, ze wskazaniem dokumentu potwierdzającego tę okoliczność; 8) informacja, czy ubezpieczony w okresie niezdolności do pracy korzysta z urlopu bezpłatnego, urlopu wychowawczego, urlopu opiekuńczego, przebywa w areszcie tymczasowym lub odbywa karę pozbawienia wolności, ma usprawiedli-wioną nieobecność w pracy, o której mowa w art. 63[2] § 8 Kodeksu pracy, z podaniem tych okresów; 9) okresy, za które płatnik składek wypłacił wynagrodzenie za czas niezdolności do pracy z powodu choroby w danym roku kalendarzowym oraz w poprzednim roku kalendarzowym, z podaniem kodów literowych; 10) okresy, za które płatnik składek wypłacił zasiłek chorobowy, wliczane do jednego okresu zasiłkowego lub mające wpływ na okres, z którego wynagrodzenie jest uwzględniane w podstawie wymiaru zasiłku, z podaniem kodów litero-wych; 11) liczba ubezpieczonych zgłaszanych przez płatnika składek do ubezpieczenia chorobowego; 12) data złożenia wniosku o zasiłek macierzyński, stawka procentowa wypłaconego zasiłku macierzyńskiego, okresy, w których udzielano ubezpieczonemu urlopu macierzyńskiego, urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego, uzupeł-niającego urlopu macierzyńskiego, urlopu rodzicielskiego lub urlopu ojcowskiego; 13) imię i nazwisko dziecka, numer PESEL dziecka, data i miejsce urodzenia dziecka; 14) dane drugiego rodzica dziecka albo członka rodziny – pierwsze imię, nazwisko, numer PESEL albo seria i numer pasz-portu i data urodzenia, jeżeli nie nadano numeru PESEL, oraz adres zamieszkania – jeżeli są niezbędne do rozpatrzenia wniosku o zasiłek macierzyński; 15) numer rachunku bankowego ubezpieczonego; 16) składniki wynagrodzenia za okresy miesięczne, kwartalne, roczne oraz za inne okresy, z podaniem liczby dni, które pracownik przepracował w tym okresie i które był obowiązany przepracować, przyczyny nieprzepracowania całego okresu i procentu potrąconej składki, a w przypadku składników miesięcznych dodatkowo z podziałem na składniki wynagrodzenia stałe oraz składniki wynagrodzenia zmienne pomniejszane proporcjonalnie lub uwzględniane w kwocie faktycznej; 17) informacja, czy z ubezpieczonym jest zawarta umowa agencyjna, umowa zlecenia lub inna umowa o świadczenie usług, do której zgodnie z Kodeksem cywilnym stosuje się przepisy dotyczące zlecenia, albo umowa o dzieło lub inna umowa, termin, do którego składnik przysługuje, oraz kwoty wynagrodzenia z tych tytułów za poszczególne miesiące; 18) data i podpis osoby upoważnionej do wystawienia zaświadczenia, numer telefonu; 19) wskazanie rodzaju świadczenia, o które ubiega się wnioskująca osoba, jego okresu oraz serii i numeru zaświadczenia lekarskiego; 20) pouczenie dotyczące zaświadczenia. Dziennik Ustaw – 14 – Poz. 1316 Załącznik nr 3 ZAKRES DANYCH I INFORMACJI, KTÓRE ZAWIERA ZAŚWIADCZENIE PŁATNIKA SKŁADEK W PRZYPADKU UBEZPIECZONEGO, KTÓRY NIE JEST PRACOWNIKIEM, Z WYŁĄCZENIEM UBEZPIECZONEGO PROWADZĄCEGO POZAROLNICZĄ DZIAŁALNOŚĆ, WSPÓŁPRACUJĄCEGO Z OSOBĄ PROWADZĄCĄ POZAROLNICZĄ DZIAŁALNOŚĆ, DUCHOWNEGO ORAZ MARYNARZA 1) NIP i REGON płatnika składek, a jeżeli płatnikowi składek nie nadano tych numerów albo jednego z nich – numer PESEL lub seria i numer paszportu, jeżeli nie ma obowiązku posługiwania się NIP i nie nadano numeru PESEL; 2) nazwa i adres płatnika składek; 3) dane ubezpieczonego – pierwsze imię, nazwisko, numer PESEL albo seria i numer paszportu i data urodzenia, jeżeli nie nadano numeru PESEL, oraz adres zamieszkania; 4) informacja, czy ubezpieczony jest objęty ubezpieczeniem w razie choroby i macierzyństwa lub ubezpieczeniem z ty-tułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych jako osoba, o której mowa w art. 6 ust. 1 pkt 2–4, 6–9a i 12 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych, lub osoba sprawująca opiekę nad dziećmi na pod-stawie umowy uaktywniającej w rozumieniu ustawy z dnia 4 lutego 2011 r. o opiece nad dziećmi w wieku do lat 3; 5) okresy podlegania ubezpieczeniu społecznemu w razie choroby i macierzyństwa oraz ubezpieczeniu z tytułu wypad-ków przy pracy i chorób zawodowych u płatnika składek; 6) okresy, za które płatnik składek wypłacił wynagrodzenie, uposażenie, stypendium albo inne świadczenie za okresy orzeczonej niezdolności do pracy w danym roku kalendarzowym oraz w poprzednim roku kalendarzowym, wliczane do jednego okresu zasiłkowego, z podaniem kodów literowych; 7) data złożenia wniosku o zasiłek macierzyński, stawka procentowa wypłaconego zasiłku macierzyńskiego, okresy, za które płatnik składek wypłacił zasiłek chorobowy, z podaniem kodów literowych, wliczane do jednego okresu zasiłko-wego; 8) imię i nazwisko dziecka, numer PESEL dziecka, data i miejsce urodzenia dziecka; 9) dane drugiego rodzica dziecka albo członka rodziny – pierwsze imię, nazwisko, numer PESEL albo seria i numer pasz-portu i data urodzenia, jeżeli nie nadano numeru PESEL, oraz adres zamieszkania – jeżeli są niezbędne do rozpatrzenia wniosku o zasiłek macierzyński; 10) informacja, czy niezdolność do pracy powstała z powodu choroby zawodowej, wypadku przy pracy albo wypadku w drodze do pracy lub z pracy, ze wskazaniem dokumentu potwierdzającego tę okoliczność; 11) informacja, czy ubezpieczony w okresie niezdolności do pracy korzysta z urlopu bezpłatnego, urlopu wychowawczego, urlopu opiekuńczego, przebywa w areszcie tymczasowym lub odbywa karę pozbawienia wolności, ma usprawiedli-wioną nieobecność w pracy, o której mowa w art. 63[2] § 8 Kodeksu pracy, z podaniem tych okresów; 12) liczba ubezpieczonych zgłaszanych przez płatnika składek do ubezpieczenia chorobowego; 13) numer rachunku bankowego ubezpieczonego; 14) wskazanie przychodu stanowiącego podstawę wymiaru składek za poszczególne miesiące, z podaniem liczby dni, które ubezpieczony przepracował i które był obowiązany przepracować w miesiącu; 15) data i podpis osoby upoważnionej do wystawienia zaświadczenia, numer telefonu; 16) wskazanie rodzaju świadczenia, o które ubiega się wnioskująca osoba, jego okresu oraz serii i numeru zaświadczenia lekarskiego; 17) pouczenie dotyczące zaświadczenia. Dziennik Ustaw – 15 – Poz. 1316 Załącznik nr 4 ZAKRES DANYCH I INFORMACJI, KTÓRE ZAWIERA OŚWIADCZENIE OSOBY WYSTĘPUJĄCEJ O ZASIŁEK CHOROBOWY LUB ŚWIADCZENIE REHABILITACYJNE ZA OKRES NIEZDOLNOŚCI DO PRACY PRZYPADAJĄCEJ PO USTANIU TYTUŁU UBEZPIECZENIA CHOROBOWEGO LUB WYPADKOWEGO 1) dane ubezpieczonego – pierwsze imię, nazwisko, numer PESEL albo seria i numer paszportu i data urodzenia, jeżeli nie nadano numeru PESEL, oraz adres zamieszkania; 2) informacja, czy wnioskodawca wystąpił o ustalenie uprawnień lub ma ustalone prawo do emerytury lub renty z tytułu niezdolności do pracy lub renty z tytułu niezdolności do służby, wojskowej renty inwalidzkiej, zagranicznej emerytury, zagranicznej renty z tytułu niezdolności do pracy, z podaniem organu rentowego i daty wystąpienia z wnioskiem lub daty, od której uprawnienia zostały ustalone; 3) informacja, czy wnioskodawca jest uprawniony do zasiłku dla bezrobotnych, zasiłku albo świadczenia przedemerytal-nego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, rodzicielskiego świadczenia uzupełniającego, z podaniem daty, od której uprawnienia zostały ustalone; 4) informacja o podjęciu lub kontynuacji działalności zarobkowej z podaniem rodzaju działalności, w szczególności pro-wadzenia przez wnioskodawcę albo małżonka gospodarstwa rolnego, z podaniem liczby hektarów przeliczeniowych, albo działu specjalnego, podleganiu przez wnioskodawcę ubezpieczeniu społecznemu rolników obowiązkowo albo dobrowolnie, także jako domownik rolnika, prowadzeniu działalności pozarolniczej, zawarciu umowy o pracę, zawar-ciu umowy zlecenia albo innej działalności zarobkowej, z podaniem daty podjęcia działalności; 5) informacja, czy wnioskodawca korzysta z urlopu bezpłatnego w przypadku zatrudnienia u dwóch lub więcej praco-dawców, z podaniem okresu tego urlopu; 6) informacja, czy wnioskodawca jest uprawniony do stypendium albo innego świadczenia pieniężnego wypłacanego przez powiatowy urząd pracy, z podaniem daty, od której uprawnienia te zostały ustalone; 7) numer rachunku bankowego wnioskodawcy; 8) miejscowość, data oraz podpis wnioskodawcy; 9) pouczenie dotyczące oświadczenia. Dziennik Ustaw – 16 – Poz. 1316 Załącznik nr 5 ZAKRES DANYCH I INFORMACJI WE WNIOSKU O ŚWIADCZENIE REHABILITACYJNE I. W części wypełnianej przez wnioskodawcę: 1) dane ubezpieczonego – pierwsze imię, nazwisko, numer PESEL albo seria i numer paszportu i data urodzenia, jeżeli nie nadano numeru PESEL, oraz adres zamieszkania; 2) wskazanie przyczyny ubiegania się o świadczenie rehabilitacyjne, to jest: ogólny stan zdrowia, wypadek przy pracy albo choroba zawodowa; 3) informacja, czy wnioskodawca wystąpił o ustalenie uprawnień lub ma ustalone prawo do emerytury lub renty z tytułu niezdolności do pracy lub renty z tytułu niezdolności do służby, wojskowej renty inwalidzkiej, nauczy-cielskiego świadczenia kompensacyjnego, rodzicielskiego świadczenia uzupełniającego oraz urlopu dla poratowa-nia zdrowia, zagranicznej emerytury, zagranicznej renty z tytułu niezdolności do pracy, z podaniem organu rento-wego i daty wystąpienia z wnioskiem lub daty, od której uprawnienia zostały ustalone; 4) informacja, czy wnioskodawca jest uprawniony do zasiłku dla bezrobotnych, zasiłku albo świadczenia przedemerytal-nego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, rodzicielskiego świadczenia uzupełniającego oraz urlopu dla poratowania zdrowia, z podaniem daty, od której uprawnienia zostały ustalone; 5) wskazanie, czy za okres niezdolności do pracy przysługuje wynagrodzenie za pracę, o którym mowa w art. 75 pkt 2 ustawy z dnia 5 sierpnia 2015 r. o pracy na morzu, a jeżeli tak, to w jakim okresie – w przypadku wniosko-dawcy, który jest marynarzem; 6) zobowiązanie do poinformowania podmiotu wypłacającego świadczenie rehabilitacyjne o wszelkich zmianach, w zakresie określonym w pkt 1 i 3–5; 7) numer rachunku bankowego wnioskodawcy. II. W części wypełnianej przez płatnika składek: 1) NIP i REGON płatnika składek, a jeżeli płatnikowi składek nie nadano tych numerów albo jednego z nich – numer PESEL lub seria i numer paszportu, jeżeli nie ma obowiązku posługiwania się NIP i nie nadano numeru PESEL; 2) symbol PKD oraz kod zawodu; 3) informacja o okresie trwania ubezpieczenia wnioskodawcy; 4) nazwa i adres płatnika składek; 5) data i podpis osoby upoważnionej do wypełnienia wniosku, numer telefonu. III. W części wypełnianej przez płatnika zasiłku chorobowego: 1) wskazanie okresu niezdolności do pracy z powodu choroby, za który wnioskodawca otrzymał wynagrodzenie za okres niezdolności do pracy lub zasiłek chorobowy; 2) wskazanie, z jakim dniem zakończy się okres zasiłkowy oraz czy jest to 182- czy 270-dniowy okres zasiłkowy; 3) nazwa i adres płatnika składek; 4) data i podpis osoby upoważnionej do wypełnienia wniosku, numer telefonu. IV. Pouczenie dotyczące świadczenia rehabilitacyjnego. Dziennik Ustaw – 17 – Poz. 1316 Załącznik nr 6 ZAKRES DANYCH I INFORMACJI NIEZBĘDNYCH DO USTALENIA PRAWA I WYPŁATY ZASIŁKU MACIERZYŃSKIEGO 1) NIP i REGON płatnika składek, a jeżeli płatnikowi składek nie nadano tych numerów albo jednego z nich – numer PESEL lub seria i numer paszportu, jeżeli nie ma obowiązku posługiwania się NIP i nie nadano numeru PESEL; 2) nazwa i adres płatnika składek; 3) dane ubezpieczonego – pierwsze imię, nazwisko, numer PESEL albo seria i numer paszportu i data urodzenia, jeżeli nie nadano numeru PESEL, oraz adres zamieszkania; 4) informacja, czy ubezpieczony jest objęty ubezpieczeniem w razie choroby i macierzyństwa lub ubezpieczeniem z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych jako osoba, o której mowa w art. 6 ust. 1 pkt 5, 10 i 24 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych; 5) imię i nazwisko dziecka, numer PESEL dziecka, data i miejsce urodzenia dziecka; 6) dane drugiego rodzica dziecka albo członka rodziny – pierwsze imię, nazwisko, numer PESEL albo seria i numer pasz-portu i data urodzenia, jeżeli nie nadano numeru PESEL, oraz adres zamieszkania – jeżeli są niezbędne do rozpatrzenia wniosku o zasiłek macierzyński; 7) wskazanie rodzaju świadczenia, o które ubiega się wnioskująca osoba, oraz jego okresu; 8) informacja, czy wniosek dotyczy urodzenia dziecka, przyjęcia na wychowanie dziecka i wystąpienia do sądu opiekuń-czego w sprawie jego przysposobienia albo przyjęcia na wychowanie dziecka w ramach rodziny zastępczej, z wyjąt-kiem rodziny zastępczej zawodowej; 9) oświadczenie, czy dziecko posiada zaświadczenie, o którym mowa w art. 4 ust. 3 ustawy z dnia 4 listopada 2016 r. o wsparciu kobiet w ciąży i rodzin „Za życiem” (Dz. U. z 2024 r. poz. 1829); 10) informacja o przewidywanej dacie porodu; 11) informacja, czy wniosek dotyczy sytuacji, gdy pracodawca ogłosił upadłość, likwidację, rozwiązał umowę o pracę z naruszeniem przepisów prawa, zmarł; 12) informacja dotycząca danych o urodzeniu i okresie pobytu dziecka w szpitalu – jeżeli wniosek dotyczy zasiłku macie-rzyńskiego za okres uzupełniającego urlopu macierzyńskiego; 13) informacje dotyczące sytuacji matki dziecka mające wpływ na ustalenie prawa do zasiłku macierzyńskiego; 14) informacja dotycząca korzystania przez drugiego z rodziców z zasiłku macierzyńskiego za okres urlopu rodzicielskiego lub uzupełniającego urlopu macierzyńskiego; 15) informacja, czy ubezpieczony zamierza korzystać z pełnego wymiaru urlopu macierzyńskiego / urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego i urlopu rodzicielskiego i co najmniej jeden dzień urlopu rodzicielskiego będzie przypadał w pierwszym roku życia dziecka; 16) informacja dotycząca części urlopu rodzicielskiego lub urlopu ojcowskiego; 17) numer rachunku bankowego ubezpieczonego; 18) miejscowość, data, podpis osoby upoważnionej do wystawienia zaświadczenia; 19) pouczenie dotyczące zasiłku macierzyńskiego. Dziennik Ustaw – 18 – Poz. 1316 Załącznik nr 7 ZAKRES DANYCH I INFORMACJI WE WNIOSKU O ZASIŁEK OPIEKUŃCZY 1) dane ubezpieczonego – pierwsze imię, nazwisko, numer PESEL albo seria i numer paszportu i data urodzenia, jeżeli nie nadano numeru PESEL, oraz adres zamieszkania; 2) wskazanie okresu, za który wnioskodawca ubiega się o zasiłek opiekuńczy, oraz serii i numeru zaświadczenia lekar-skiego; 3) wskazanie danych dziecka lub członka rodziny (imienia, nazwiska, numeru PESEL, a jeżeli nie nadano numeru PESEL – serii i numeru dokumentu potwierdzającego tożsamość, stopnia pokrewieństwa, daty urodzenia dziecka); 4) wskazanie, czy dziecko ma orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie o niepełnosprawności łącznie ze wskazaniami: konieczności stałej lub długotrwałej opieki lub pomocy innej osoby w związku ze znacznie ograniczoną możliwością samodzielnej egzystencji oraz konieczności stałego współudziału na co dzień opiekuna dziecka w procesie jego leczenia, rehabilitacji i edukacji; 5) oświadczenie zawierające informacje, że nie ma domownika mogącego zapewnić opiekę w okresie, o którym mowa w pkt 2; 6) oświadczenie zawierające informacje, czy: a) w danym roku kalendarzowym wypłacono wnioskodawcy zasiłek opiekuńczy z tytułu poprzedniego ubezpiecze-nia z tytułu opieki nad dziećmi w wieku do lat 14 albo nad chorymi dziećmi w wieku powyżej 14 lat lub chorym członkiem rodziny, ze wskazaniem liczby dni oraz nazwy i adresu poprzedniego płatnika składek, b) w danym roku kalendarzowym matka/ojciec dziecka, małżonek/małżonka pobrali zasiłek opiekuńczy z tytułu opieki nad dziećmi w wieku do lat 14 albo nad chorymi dziećmi w wieku powyżej 14 lat lub chorym członkiem rodziny, ze wskazaniem liczby dni oraz nazwy i adresu płatnika składek oraz imienia, nazwiska i numeru PESEL matki/ojca/małżonki(-ka), a jeżeli nie nadano numeru PESEL – serii i numeru dokumentu potwierdzającego toż-samość, c) w danym roku kalendarzowym inny członek rodziny pobrał zasiłek opiekuńczy z tytułu opieki nad dzieckiem w wieku do 8 tygodnia życia albo nad chorym członkiem rodziny, ze wskazaniem liczby dni oraz nazwy i adresu płatnika składek oraz imienia, nazwiska i numeru PESEL innego członka rodziny, a jeżeli nie nadano numeru PESEL – serii i numeru dokumentu potwierdzającego tożsamość, d) ubezpieczony pozostaje we wspólnym gospodarstwie domowym z dzieckiem w wieku powyżej 14 lat lub chorym członkiem rodziny, w związku z opieką nad którym ubiega się o zasiłek opiekuńczy; 7) numer rachunku bankowego wnioskodawcy; 8) miejscowość, data oraz podpis wnioskodawcy; 9) pouczenie dotyczące zasiłku opiekuńczego.