§ 8

§ 8 Kodeksu pracy, z podaniem tych okresów; 12) liczba ubezpieczonych zgłaszanych przez płatnika składek do ubezpieczenia chorobowego; 13) numer rachunku bankowego ubezpieczonego; 14) wskazanie przychodu stanowiącego podstawę wymiaru składek za poszczególne miesiące, z podaniem liczby dni, które ubezpieczony przepracował i które był obowiązany przepracować w miesiącu; 15) data i podpis osoby upoważnionej do wystawienia zaświadczenia, numer telefonu; 16) wskazanie rodzaju świadczenia, o które ubiega się wnioskująca osoba, jego okresu oraz serii i numeru zaświadczenia lekarskiego; 17) pouczenie dotyczące zaświadczenia. Dziennik Ustaw – 15 – Poz. 1316 Załącznik nr 4 ZAKRES DANYCH I INFORMACJI, KTÓRE ZAWIERA OŚWIADCZENIE OSOBY WYSTĘPUJĄCEJ O ZASIŁEK CHOROBOWY LUB ŚWIADCZENIE REHABILITACYJNE ZA OKRES NIEZDOLNOŚCI DO PRACY PRZYPADAJĄCEJ PO USTANIU TYTUŁU UBEZPIECZENIA CHOROBOWEGO LUB WYPADKOWEGO 1) dane ubezpieczonego – pierwsze imię, nazwisko, numer PESEL albo seria i numer paszportu i data urodzenia, jeżeli nie nadano numeru PESEL, oraz adres zamieszkania; 2) informacja, czy wnioskodawca wystąpił o ustalenie uprawnień lub ma ustalone prawo do emerytury lub renty z tytułu niezdolności do pracy lub renty z tytułu niezdolności do służby, wojskowej renty inwalidzkiej, zagranicznej emerytury, zagranicznej renty z tytułu niezdolności do pracy, z podaniem organu rentowego i daty wystąpienia z wnioskiem lub daty, od której uprawnienia zostały ustalone; 3) informacja, czy wnioskodawca jest uprawniony do zasiłku dla bezrobotnych, zasiłku albo świadczenia przedemerytal-nego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, rodzicielskiego świadczenia uzupełniającego, z podaniem daty, od której uprawnienia zostały ustalone; 4) informacja o podjęciu lub kontynuacji działalności zarobkowej z podaniem rodzaju działalności, w szczególności pro-wadzenia przez wnioskodawcę albo małżonka gospodarstwa rolnego, z podaniem liczby hektarów przeliczeniowych, albo działu specjalnego, podleganiu przez wnioskodawcę ubezpieczeniu społecznemu rolników obowiązkowo albo dobrowolnie, także jako domownik rolnika, prowadzeniu działalności pozarolniczej, zawarciu umowy o pracę, zawar-ciu umowy zlecenia albo innej działalności zarobkowej, z podaniem daty podjęcia działalności; 5) informacja, czy wnioskodawca korzysta z urlopu bezpłatnego w przypadku zatrudnienia u dwóch lub więcej praco-dawców, z podaniem okresu tego urlopu; 6) informacja, czy wnioskodawca jest uprawniony do stypendium albo innego świadczenia pieniężnego wypłacanego przez powiatowy urząd pracy, z podaniem daty, od której uprawnienia te zostały ustalone; 7) numer rachunku bankowego wnioskodawcy; 8) miejscowość, data oraz podpis wnioskodawcy; 9) pouczenie dotyczące oświadczenia. Dziennik Ustaw – 16 – Poz. 1316 Załącznik nr 5 ZAKRES DANYCH I INFORMACJI WE WNIOSKU O ŚWIADCZENIE REHABILITACYJNE I. W części wypełnianej przez wnioskodawcę: 1) dane ubezpieczonego – pierwsze imię, nazwisko, numer PESEL albo seria i numer paszportu i data urodzenia, jeżeli nie nadano numeru PESEL, oraz adres zamieszkania; 2) wskazanie przyczyny ubiegania się o świadczenie rehabilitacyjne, to jest: ogólny stan zdrowia, wypadek przy pracy albo choroba zawodowa; 3) informacja, czy wnioskodawca wystąpił o ustalenie uprawnień lub ma ustalone prawo do emerytury lub renty z tytułu niezdolności do pracy lub renty z tytułu niezdolności do służby, wojskowej renty inwalidzkiej, nauczy-cielskiego świadczenia kompensacyjnego, rodzicielskiego świadczenia uzupełniającego oraz urlopu dla poratowa-nia zdrowia, zagranicznej emerytury, zagranicznej renty z tytułu niezdolności do pracy, z podaniem organu rento-wego i daty wystąpienia z wnioskiem lub daty, od której uprawnienia zostały ustalone; 4) informacja, czy wnioskodawca jest uprawniony do zasiłku dla bezrobotnych, zasiłku albo świadczenia przedemerytal-nego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, rodzicielskiego świadczenia uzupełniającego oraz urlopu dla poratowania zdrowia, z podaniem daty, od której uprawnienia zostały ustalone; 5) wskazanie, czy za okres niezdolności do pracy przysługuje wynagrodzenie za pracę, o którym mowa w art. 75 pkt 2 ustawy z dnia 5 sierpnia 2015 r. o pracy na morzu, a jeżeli tak, to w jakim okresie – w przypadku wniosko-dawcy, który jest marynarzem; 6) zobowiązanie do poinformowania podmiotu wypłacającego świadczenie rehabilitacyjne o wszelkich zmianach, w zakresie określonym w pkt 1 i 3–5; 7) numer rachunku bankowego wnioskodawcy. II. W części wypełnianej przez płatnika składek: 1) NIP i REGON płatnika składek, a jeżeli płatnikowi składek nie nadano tych numerów albo jednego z nich – numer PESEL lub seria i numer paszportu, jeżeli nie ma obowiązku posługiwania się NIP i nie nadano numeru PESEL; 2) symbol PKD oraz kod zawodu; 3) informacja o okresie trwania ubezpieczenia wnioskodawcy; 4) nazwa i adres płatnika składek; 5) data i podpis osoby upoważnionej do wypełnienia wniosku, numer telefonu. III. W części wypełnianej przez płatnika zasiłku chorobowego: 1) wskazanie okresu niezdolności do pracy z powodu choroby, za który wnioskodawca otrzymał wynagrodzenie za okres niezdolności do pracy lub zasiłek chorobowy; 2) wskazanie, z jakim dniem zakończy się okres zasiłkowy oraz czy jest to 182- czy 270-dniowy okres zasiłkowy; 3) nazwa i adres płatnika składek; 4) data i podpis osoby upoważnionej do wypełnienia wniosku, numer telefonu. IV. Pouczenie dotyczące świadczenia rehabilitacyjnego. Dziennik Ustaw – 17 – Poz. 1316 Załącznik nr 6 ZAKRES DANYCH I INFORMACJI NIEZBĘDNYCH DO USTALENIA PRAWA I WYPŁATY ZASIŁKU MACIERZYŃSKIEGO 1) NIP i REGON płatnika składek, a jeżeli płatnikowi składek nie nadano tych numerów albo jednego z nich – numer PESEL lub seria i numer paszportu, jeżeli nie ma obowiązku posługiwania się NIP i nie nadano numeru PESEL; 2) nazwa i adres płatnika składek; 3) dane ubezpieczonego – pierwsze imię, nazwisko, numer PESEL albo seria i numer paszportu i data urodzenia, jeżeli nie nadano numeru PESEL, oraz adres zamieszkania; 4) informacja, czy ubezpieczony jest objęty ubezpieczeniem w razie choroby i macierzyństwa lub ubezpieczeniem z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych jako osoba, o której mowa w art. 6 ust. 1 pkt 5, 10 i 24 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych; 5) imię i nazwisko dziecka, numer PESEL dziecka, data i miejsce urodzenia dziecka; 6) dane drugiego rodzica dziecka albo członka rodziny – pierwsze imię, nazwisko, numer PESEL albo seria i numer pasz-portu i data urodzenia, jeżeli nie nadano numeru PESEL, oraz adres zamieszkania – jeżeli są niezbędne do rozpatrzenia wniosku o zasiłek macierzyński; 7) wskazanie rodzaju świadczenia, o które ubiega się wnioskująca osoba, oraz jego okresu; 8) informacja, czy wniosek dotyczy urodzenia dziecka, przyjęcia na wychowanie dziecka i wystąpienia do sądu opiekuń-czego w sprawie jego przysposobienia albo przyjęcia na wychowanie dziecka w ramach rodziny zastępczej, z wyjąt-kiem rodziny zastępczej zawodowej; 9) oświadczenie, czy dziecko posiada zaświadczenie, o którym mowa w art. 4 ust. 3 ustawy z dnia 4 listopada 2016 r. o wsparciu kobiet w ciąży i rodzin „Za życiem” (Dz. U. z 2024 r. poz. 1829); 10) informacja o przewidywanej dacie porodu; 11) informacja, czy wniosek dotyczy sytuacji, gdy pracodawca ogłosił upadłość, likwidację, rozwiązał umowę o pracę z naruszeniem przepisów prawa, zmarł; 12) informacja dotycząca danych o urodzeniu i okresie pobytu dziecka w szpitalu – jeżeli wniosek dotyczy zasiłku macie-rzyńskiego za okres uzupełniającego urlopu macierzyńskiego; 13) informacje dotyczące sytuacji matki dziecka mające wpływ na ustalenie prawa do zasiłku macierzyńskiego; 14) informacja dotycząca korzystania przez drugiego z rodziców z zasiłku macierzyńskiego za okres urlopu rodzicielskiego lub uzupełniającego urlopu macierzyńskiego; 15) informacja, czy ubezpieczony zamierza korzystać z pełnego wymiaru urlopu macierzyńskiego / urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego i urlopu rodzicielskiego i co najmniej jeden dzień urlopu rodzicielskiego będzie przypadał w pierwszym roku życia dziecka; 16) informacja dotycząca części urlopu rodzicielskiego lub urlopu ojcowskiego; 17) numer rachunku bankowego ubezpieczonego; 18) miejscowość, data, podpis osoby upoważnionej do wystawienia zaświadczenia; 19) pouczenie dotyczące zasiłku macierzyńskiego. Dziennik Ustaw – 18 – Poz. 1316 Załącznik nr 7 ZAKRES DANYCH I INFORMACJI WE WNIOSKU O ZASIŁEK OPIEKUŃCZY 1) dane ubezpieczonego – pierwsze imię, nazwisko, numer PESEL albo seria i numer paszportu i data urodzenia, jeżeli nie nadano numeru PESEL, oraz adres zamieszkania; 2) wskazanie okresu, za który wnioskodawca ubiega się o zasiłek opiekuńczy, oraz serii i numeru zaświadczenia lekar-skiego; 3) wskazanie danych dziecka lub członka rodziny (imienia, nazwiska, numeru PESEL, a jeżeli nie nadano numeru PESEL – serii i numeru dokumentu potwierdzającego tożsamość, stopnia pokrewieństwa, daty urodzenia dziecka); 4) wskazanie, czy dziecko ma orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie o niepełnosprawności łącznie ze wskazaniami: konieczności stałej lub długotrwałej opieki lub pomocy innej osoby w związku ze znacznie ograniczoną możliwością samodzielnej egzystencji oraz konieczności stałego współudziału na co dzień opiekuna dziecka w procesie jego leczenia, rehabilitacji i edukacji; 5) oświadczenie zawierające informacje, że nie ma domownika mogącego zapewnić opiekę w okresie, o którym mowa w pkt 2; 6) oświadczenie zawierające informacje, czy: a) w danym roku kalendarzowym wypłacono wnioskodawcy zasiłek opiekuńczy z tytułu poprzedniego ubezpiecze-nia z tytułu opieki nad dziećmi w wieku do lat 14 albo nad chorymi dziećmi w wieku powyżej 14 lat lub chorym członkiem rodziny, ze wskazaniem liczby dni oraz nazwy i adresu poprzedniego płatnika składek, b) w danym roku kalendarzowym matka/ojciec dziecka, małżonek/małżonka pobrali zasiłek opiekuńczy z tytułu opieki nad dziećmi w wieku do lat 14 albo nad chorymi dziećmi w wieku powyżej 14 lat lub chorym członkiem rodziny, ze wskazaniem liczby dni oraz nazwy i adresu płatnika składek oraz imienia, nazwiska i numeru PESEL matki/ojca/małżonki(-ka), a jeżeli nie nadano numeru PESEL – serii i numeru dokumentu potwierdzającego toż-samość, c) w danym roku kalendarzowym inny członek rodziny pobrał zasiłek opiekuńczy z tytułu opieki nad dzieckiem w wieku do 8 tygodnia życia albo nad chorym członkiem rodziny, ze wskazaniem liczby dni oraz nazwy i adresu płatnika składek oraz imienia, nazwiska i numeru PESEL innego członka rodziny, a jeżeli nie nadano numeru PESEL – serii i numeru dokumentu potwierdzającego tożsamość, d) ubezpieczony pozostaje we wspólnym gospodarstwie domowym z dzieckiem w wieku powyżej 14 lat lub chorym członkiem rodziny, w związku z opieką nad którym ubiega się o zasiłek opiekuńczy; 7) numer rachunku bankowego wnioskodawcy; 8) miejscowość, data oraz podpis wnioskodawcy; 9) pouczenie dotyczące zasiłku opiekuńczego.