§ 4

§ 4. Zgody na udostępnienie danych udziela się na piśmie w postaci papierowej, które osoba, do której wystąpiono, opatruje podpisem własnoręcznym, albo na piśmie w postaci elektronicznej, które osoba, do której wystąpiono, opatruje kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem osobistym albo podpisem zaufanym.§ 5. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu ogłoszenia.2)Minister Cyfryzacji: wz. D. Standerski2) Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Cyfryzacji z dnia 14 lipca 2022 r. w sprawie określenia wzorów wniosków o udostępnienie danych z rejestru mieszkańców i rejestru PESEL oraz trybu uzyskiwania zgody na udostępnienie danych (Dz. U. poz. 1493), które utraciło moc z dniem wejścia w życie ustawy z dnia 25 lipca 2025 r. o zmianie ustawy – Prawo bankowe oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 1191). Dziennik Ustaw – 3 – Poz. 1381 Rzeczpospolita Polska Wniosek o udostępnienie danych jednostkowych z rejestru mieszkańcóworaz rejestru PESEL Instrukcja wypełniania w 3 krokach 1. 2.Pola wyboru zaznaczajlub 3.Wypełniaj kolorem czarnym lub niebieskimDane organu gminy, do którego jest kierowany wniosekNazwa organu gminy Dane wnioskodawcy1)Typ wniosku Wniosek o udostępnienie danych z rejestru mieszkańców z rejestru PESEL Ulica Nr domu Nr lokalu Kod pocztowy – Miejscowość Kraj EL/WUDJ/1 WYPEŁNIAJ WIELKIMI LITERAMI Załączniki do rozporządzenia Ministra Cyfryzacji z dnia ................ (Dz. U. poz. ...............)WZÓRstrona 1/3Wniosek o udostępnienie danych jednostkowych z rejestru mieszkańców oraz rejestru PESEL Dane pełnomocnika wnioskodawcy1)Nazwisko Imię (imiona) Załącznik nr 12. 1. Nazwisko Imię (imiona ) NazwaNr telefonu Nr faksuAdres e-mail3.Adres korespondencyjnyZałączniki do rozporządzenia Ministra Cyfryzacji z dnia 2 października 2026 r. (Dz. U. poz. 1381)Załącznik nr 1WZÓR Dziennik Ustaw – 4 – Poz. 1381 Ulica Nr domu Nr lokalu Kod pocztowy – Miejscowość Kraj Wnioskodawca wskazuje jedynie te dane o osobie, której wniosek dotyczy, które są mu znane i które pozwolą na jej wyszukanie we wskazanym rejestrze.Miejsce urodzenia Imię ojca Imię matki Seria i numer dowodu osobistego Inne dane – i dd-mm-rrrr –Nazwa Nr telefonu Nr faksuAdres e-mailUlica Nr domu Nr lokaluKod pocztowy – Miejscowość strona 2/3Wniosek o udostępnienie danych jednostkowych z rejestru mieszkańców oraz rejestru PESEL Nazwisko Poprzednie nazwisko Nazwisko rodowe Imię (imiona) Numer PESELData urodzeniaDane osoby, której wniosek dotyczy4.Adres korespondencyjnyOstatnie znane miejsce zameldowania Dziennik Ustaw – 5 – Poz. 1381 3Zakres żądanych danych o osobie wskazanej w pkt 4 adres zameldowania na pobyt czasowy adres zameldowania na pobyt stały inne Pełny zakres danych gromadzonych w rejestrze PESEL i rejestrze mieszkańców został określony w art. 8 ustawy z dnia 24 września 2010 r. o ewidencji ludności (Dz. U. z 2026 r. poz. 384).Uzasadnienie potrzeby uzyskania danychPotrzeba uzyskania danych może wynikać z interesu faktycznego lub interesu prawnego. W przypadku powołania się na interes prawny wnioskodawca jest zobowiązany wskazać podstawę prawną, z której wywodzi uprawnienie do żądania udostępnienia danych innej osoby, i załączyć dokumenty potwierdzające ten interes. Przykładowe sytuacje wskazujące na posiadanie interesu prawnego to: dochodzenie wierzytelności, zobowiązanie sądu do wskazania danych osoby poszukiwanej, trwające postępowanie sądowe. dowód uiszczenia opłaty za udostępnienie danych Nie dotyczy podmiotów wymienionych w art. 46 ust. 1 i 2 pkt 4 orazart. 46 ust. 1 pkt 1 w związku z art. 54 ustawy z dnia 24 września 2010 r. o ewidencji ludności.dokument stwierdzający udzielenie pełnomocnictwa wraz z dowodem uiszczenia opłaty skarbowej za jego złożenie.Dotyczy sytuacji, gdy wnioskodawca działa przez pełnomocnika. Inne W szczególności dotyczy sytuacji, gdy potrzeba uzyskania danych wynika z interesu prawnego. Zobowiązuję się do wykorzystania uzyskanych danych wyłącznie do realizacji celu wykazanego w pkt 6 wniosku. Oświadczam, że w sprawie, której niniejszy wniosek dotyczy, nie złożyłam/złożyłem wniosku do organu innej gminy.2) Data wypełnienia wniosku Podpis wnioskodawcy albo pełnomocnika – i dd-mm-rrrr – Podpis urzędnika – i dd-mm-rrrr Miejscowość Data Przyjęto wniosek o udostępnienie danych jednostkowych z rejestru mieszkańców oraz rejestru PESEL. Sekcja dla urzędnika 3)– 1)2)3) Podanie przez wnioskodawcę albo jego pełnomocnika numeru telefonu, numeru faksu i adresu e-mail nie jest obowiązkowe. Oświadczenie dotyczy wniosku o udostępnienie danych z rejestru PESEL.Sekcję wypełnia się tylko w przypadku złożenia wniosku na piśmie utrwalonym w postaci papierowej.strona 3/3Wniosek o udostępnienie danych jednostkowych z rejestru mieszkańców oraz rejestru PESEL Oświadczenia, podpisy8.Załączniki7.6. 5. Dziennik Ustaw – 6 – Poz. 1381 1Rzeczpospolita Polska Instrukcja wypełniania w 3 krokach 1. 2. Pola wyboru zaznaczaj lub 3. Wypełniaj kolorem czarnym lub niebieskim1. Dane organu, do którego jest kierowany wniosek2.Dane wnioskodawcyUproszczony wniosek o udostępnianie danych za pomocą urządzeń teletransmisji danych z rejestru mieszkańców z rejestru PESEL Ulica Adres siedziby podmiotu Nr domu Kod pocztowy – Miejscowość Nr lokalu 3.Dane osoby reprezentującej wnioskodawcęNazwisko Imię (imiona) Stanowisko Nr telefonu Nr faksuAdres e-mailEL/WUDT/1 WYPEŁNIAJ WIELKIMI LITERAMI Załącznik nr 2WZÓR4.Dane osoby uprawnionej do kontaktów w sprawach technicznychstrona 1/2 Uproszczony wniosek o udostępnianie danych z rejestru mieszkańców oraz rejestru PESEL za pomocą urządzeń teletransmisji danych Nazwisko Imię (imiona) Stanowisko Nr telefonuNr faksuAdres e-mailNazwa organu Nazwa podmiotuTyp wniosku Uproszczony wniosek o udostępnianie danych z rejestru mieszkańców oraz rejestru PESEL za pomocą urządzeń teletransmisji danychZałącznik nr 2WZÓR Dziennik Ustaw – 7 – Poz. 1381 5.Podstawa prawna uzyskania danych6.Opis wykonywanych zadań lub prowadzonej działalności uzasadniający uzyskanie danych7.Oświadczenia i podpisyOświadczam, że: Uzyskane dane będą wykorzystywane wyłącznie do celu, w jakim zostały udostępnione. Posiadam urządzenia lub systemy teleinformatyczne przeznaczone do komunikowania się z rejestrem PESEL, umożliwiające identyfikację osoby uzyskującej dane z rejestru, zakres oraz datę ich uzyskania. Posiadam zabezpieczenia techniczne i organizacyjne właściwe dla przetwarzania danych osobowych, w szczególności uniemożliwiające dostęp osób nieuprawnionych do przetwarzania danych osobowych i wykorzystania danych niezgodnie z celem ich uzyskania, tj.: - wdrożono odpowiednie środki techniczne i organizacyjne, które służą zapewnieniu bezpieczeństwa przetwarzania danych osobowych wymagane na mocy art. 32 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1, z późn. zm.), zwanego dalej „rozporządzeniem 2016/679”,-wyznaczono inspektora ochrony danych lub jego obowiązki wykonuje administrator danych,-do przetwarzania danych dopuszczono wyłącznie osoby upoważnione przez administratora danych,-jestem w stanie wykazać przestrzeganie przepisów o ochronie danych osobowych, zgodnie z zasadą rozliczalności, o której mowa w art. 5 ust. 2 rozporządzenia 2016/679.Podpis urzędnika i dd-mm-rrrr Miejscowość Data Przyjęto uproszczony wniosek o udostępnianie danych jednostkowych z rejestru mieszkańców oraz rejestru PESEL za pomocą urządzeń teletransmisji danych. Sekcja dla urzędnika Data wypełnienia wniosku Podpis wnioskodawcy albo osoby reprezentującej wnioskodawcę 1) – dd-mm-rrrr –1) Sekcję wypełnia się tylko w przypadku złożenia wniosku na piśmie utrwalonym w postaci papierowej.– – 2/2 strona Uproszczony wniosek o udostępnianie danych z rejestru mieszkańców oraz rejestru PESEL za pomocą urządzeń teletransmisji danych Dziennik Ustaw – 8 – Poz. 1381 1Rzeczpospolita Polska 1. 2. Pola wyboru zaznaczaj lub 3. Wypełniaj kolorem czarnym lub niebieskim1. Dane organu, do którego jest kierowany wniosekNazwa podmiotu2.Dane wnioskodawcyUlica Nr domu Kod pocztowy – Miejscowość Nr lokalu 3.Dane osoby reprezentującej wnioskodawcęNazwisko Imię (imiona) Stanowisko Nr telefonuNr faksu Adres e-mail4.Dane osoby uprawnionej do kontaktów w sprawach technicznychNazwisko Imię (imiona) Stanowisko EL/WUDT/2 WYPEŁNIAJ WIELKIMI LITERAMI Załącznik nr 3WZÓRNr telefonuNr faksuAdres e-mailstrona 1/2 Wniosek o udostępnianie danych z rejestru PESEL za pomocą urządzeń teletransmisji danych, w drodze weryfikacji Adres siedziby podmiotu Stanowisko Wniosek o udostępnianie danych z rejestru PESEL za pomocą urządzeń teletransmisji danych,w drodze weryfikacjiInstrukcja wypełniania w 3 krokach Załącznik nr 3WZÓR Dziennik Ustaw – 9 – Poz. 1381 działalności6. Zakres danych podlegających weryfikacjiOświadczam, że: Posiadam urządzenia lub systemy teleinformatyczne przeznaczone do komunikowania się z rejestrem PESEL, umożliwiające identyfikację osoby uzyskującej komunikat o zgodności lub niezgodności z rejestrem weryfikowanych danych i określenie daty ich uzyskania. Oświadczam, że: - wdrożono odpowiednie środki techniczne i organizacyjne służące zapewnieniu bezpieczeństwa przetwarzania danychosobowych wymagane na mocy art. 32 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119z 04.05.2016, str. 1, z późn. zm.), zwanego dalej „rozporządzeniem 2016/679”,- wyznaczono inspektora ochrony danych albo jego obowiązki wykonuje administrator danych,- do przetwarzania danych dopuszczono wyłącznie osoby upoważnione przez administratora danych,- jestem w stanie wykazać przestrzeganie przepisów o ochronie danych osobowych, zgodnie z zasadą rozliczalności, o której mowa w art. 5 ust. 2 rozporządzenia 2016/679.Data wypełnienia wniosku Podpis wnioskodawcy albo osoby reprezentującej wnioskodawcę– dd-mm-rrrr –Podpis urzędnika – – i dd-mm-rrrr Miejscowość Data Przyjęto wniosek o udostępnianie danych z rejestru PESEL za pomocą urządzeń teletransmisji danych, w drodze weryfikacji.Sekcja dla urzędnika1)1) Sekcję wypełnia się tylko w przypadku złożenia wniosku na piśmie utrwalonym w postaci papierowej.2/2 strona Wniosek o udostępnianie danych z rejestru PESEL za pomocą urządzeń teletransmisji danych, w drodze weryfikacji7. Oświadczenia i podpisy5. Interes faktyczny upoważniający do uzyskania danych wraz z opisem wykonywanych zadań lub prowadzonej