art. 17

Artykuł 17 ust. 2 (klauzula o suwerenności i względy humanitarne): Dane Eurodac: Nr ref. Eurodac … Wymagana pilna odpowiedź: Nie później niż: … Powody, dla których konieczna jest pilna odpowiedź: art. 28 (zatrzymanie) art. 21 ust. 2 (inne powody) Numer ref. sprawy Dane osobowe wnioskodawcy 1. Nazwisko (*) Nazwisko panieńskie 2. Imię (imiona) 3. Czy wnioskodawca posługuje się/posługiwał się innym nazwiskiem? Jakim? Tak Nie 4. Data urodzenia 5. Miejsce urodzenia Okręg/region Państwo 6. Obywatelstwo(-a) (proszę podać wszystkie) a) obecne b) poprzednie c) brak/bezpaństwowiec 7. Płeć Mężczyzna Kobieta 8. Imię (i nazwisko) ojca 9. Imię (i nazwisko) matki Zdjęcie (*) Proszę wypełnić drukowanymi literami. Tekst z obrazka 10. Stan cywilny Kawaler/panna Żonaty/zamężna Wdowiec/wdowa Rozwiedziony(-a) Konkubent/konkubina 11. Język(-i) ojczysty(-e) Dane osobowe członków rodziny 12. Małżonek/małżonka: Nazwisko (*), nazwisko panieńskie, imiona, płeć, data urodzenia, miejsce urodzenia, miejsce zamieszkania (jeśli małżonek/małżonka ubiega się o ochronę międzynarodową, należy wypełnić osoby formularz; w takim przypadku należy wskazać numer referencyjny partnera na wszystkich formularzach) Numer referencyjny małżonka/małżonki (w stosownych przypadkach): … 13. Dzieci: Nazwisko (*), imiona, płeć, data urodzenia, miejsce urodzenia, miejsce zamieszkania (należy wskazać wszystkie dzieci; w przypadku dzieci powyżej 18 roku życia, które również ubiegają się o ochronę międzynarodową, należy wypełnić osobny formularz) a) … b) … c) … d) … e) … 14. Miejsce i data złożenia wniosku o udzielenie ochrony międzynarodowej w kraju pobytu: … Wcześniejsze procedury azylowe 15. Czy wnioskodawca kiedykolwiek wcześniej ubiegał się o ochronę międzynarodową, status uchodźcy lub ochronę uzupełniającą w kraju zamieszkania lub innym kraju? Tak Nie Kiedy i gdzie? Czy podjęto decyzję w sprawie złożonego wniosku? Nie Nie wiadomo Tak, wniosek został odrzucony Kiedy podjęto odnośną decyzję? Dokumenty tożsamości 16. Paszport Numer Wydany dnia Wydany przez Ważny do Tak Nie 17. Dokument zastępujący paszport Numer Wydany dnia Wydany przez Ważny do Tak Nie 18. Inny dokument Numer Wydany dnia Wydany przez Ważny do Tak Nie 19. W przypadku braku dokumentów: (proszę wskazać, czy dokumenty mogły zawierać ważną wizę lub zezwolenie na pobyt; jeśli tak, proszę wskazać organ, który je wydał, jak również datę wydania i okres ważności) Wyjechał bez dokumentów Dokumenty zagubiono Dokumenty ukradziono (Kiedy? Gdzie? …) Inne powody (Proszę wskazać …) Tekst z obrazka Dokumenty pobytu/wizy 20. Czy wnioskodawca posiada dokument pobytu/wizę wydany(-ą) przez kraj pobytu? Tak Nie Rodzaj dokumentu Zezwolenie na pobyt Wiza wjazdowa Wiza tranzytowa Wydany dnia Wydany przez Ważny do 21. Czy wnioskodawca posiada dokument pobytu/wizę wydany(-ą) przez inne państwo członkowskie UE? (2) Tak Nie Które państwo? Rodzaj dokumentu Zezwolenie na pobyt Wiza wjazdowa Wiza tranzytowa Wydany dnia Wydany przez Ważny do Trasa podróży 22. Kraj, w którym rozpoczęto podróż (kraj pochodzenia lub kraj, z którego wnioskodawca przybywa) Trasa pokonana od kraju, w którym rozpoczęto podróż, do miejsca wjazdu na terytorium kraju, do którego skierowano wniosek o udzielenie ochrony międzynarodowej Daty i czas podróży Granicę przekroczono dnia Przez wyznaczone przejście graniczne lub Uniknięto kontroli granicznej (nielegalny wjazd na teren kraju) Wykorzystane środki transportu Transport publiczny (jaki? …) Własny pojazd Inny środek transportu (jaki? …) 23. Czy wnioskodawca wjechał na teren kraju przez inne państwo członkowskie Unii Europejskiej? (3) Tak Nie Na terytorium którego państwa członkowskiego UE wjechano w pierwszej kolejności? Granicę przekroczono przez wyznaczone przejście graniczne, lub Uniknięto kontroli granicznej w Kiedy? Pobyt w innym państwie członkowskim UE (4) 24. Pobyt w innym państwie członkowskim/innych państwach członkowskich UE po opuszczeniu kraju, w którym rozpoczęto podróż (kraju ojczystego/pochodzenia) Tak Nie W którym państwie/których państwach? Od – do Miejsce/dokładny adres Pobyt był Na podstawie zezwolenia Bez zezwolenia Okres ważności zezwolenia na pobyt Cel pobytu Tekst z obrazka Dane osobowe członków rodziny mieszkających w państwach członkowskich UE (5) 25. a) Czy którykolwiek z członków rodziny przebywa na terytorium jednego z państw członkowskich? Tak Nie Imię i nazwisko członka rodziny Data urodzenia Stan cywilny kawaler/panna żonaty/zamężna wdowiec/wdowa rozwiedziony(-a) Pokrewieństwo małżonek/małżonka ojciec matka dziecko brat siostra opiekun inna osoba (proszę określić) Państwo członkowskie Adres we wskazanym państwie członkowskim Status rezydenta uznany beneficjent rezydent wnioskodawca osoba przebywająca nielegalnie b) Czy którakolwiek z zainteresowanych osób sprzeciwia się rozpatrzeniu wniosku we wskazanym państwie członkowskim? Tak Nie Inne użyteczne informacje (1) Uwaga: pojęcie »państwa członkowskie« obejmuje w tym wypadku również Islandię, Norwegię, Szwajcarię i Liechtenstein. (2) Z uwzględnieniem Islandii, Norwegii, Szwajcarii i Liechtensteinu. (3) Z uwzględnieniem Islandii, Norwegii, Szwajcarii i Liechtensteinu. (4) Z uwzględnieniem Islandii, Norwegii, Szwajcarii i Liechtensteinu. (5) Z uwzględnieniem Islandii, Norwegii, Szwajcarii i Liechtensteinu. „