II SA/Sz 1000/04

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Szczecinie w składzie następującym : Przewodniczący Sędzia NSA Iwona Tomaszewska Sędziowie: Sędzia WSA Marzena Iwankiewicz /spr/ Asesor WSA Arkadiusz Windak Protokolant Edyta Wojtowicz po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 15 września 2005r. sprawy ze skargi U. W. na decyzję Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego z dnia [...]r. Nr [...] w przedmiocie choroby zawodowej o d d a l a skargę Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny na podstawie art. 104 § 1i 2 kpa oraz art. 5 pkt.4a ustawy z dnia 14 marca 1985r. o Państwowej Inspekcji Sanitarnej (Dz.U. Nr 90, poz.575, Nr 106, poz. 668, Nr 117, poz. 756 z 1999r. Nr 70, poz. 788 z 2000r, Nr 12, poz.136 i Nr 1 20, poz. 1286 z 2002r., Nr 11, poz.84, Nr 29,poz.320, Nr 42, poz.473, Nr 63 poz.634, Nr 125 poz. 1367, Nr 126 poz. 1382, Nr 128 poz. 1407 i 1408 oraz z 2002r Nr 37 poz. 329 i Nr 74 poz.676) oraz Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 lipca 2002r. w sprawie wykazu chorób zawodowych, szczegółowych zasad postępowania w sprawach zgłaszania podejrzenia, rozpoznawania i stwierdzania chorób zawodowych oraz podmiotów właściwych w tych sprawach decyzją z dnia [...]r. nie stwierdził u U. W. choroby zawodowej - przewlekłej choroby narządu głosu spowodowanej nadmiernym wysiłkiem głosowym. Podstawą do wydania takiej decyzji były orzeczenia lekarskie jedno Nr [...]r. o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej wystawione przez Wojewódzki Ośrodek Medycyny Pracy Poradnia Chorób Zawodowych z którego wynikało, że u skarżącej rozpoznano "dysfonię hiperfunkcjonalną" przy czym nie stwierdzono cech zawodowego uszkodzenia narządu głosu. Drugie orzeczenie z dnia [...]r. Nr [...] wydane na skutek odwołania U. W. od orzeczenia z [...]r. , w którym organ II instancji badawczej Instytut Medycyny Pracy w Łodzi po przeprowadzeniu badań stwierdził, że u skarżącej występuje zwyrodnienie polipowe obu fałdów głosowych o cechach obrzęku Reinckego, dysfonia hyperfunkcjonalna, stan po operacji migdałków podniebiennych. Stwierdzone zmiany morfologiczno-czynnościowe w zakresie krtani nie są objęte obowiązującym wykazem chorób zawodowych i mają etiologię pozazawodową ( czynnik zapalno-infekcyjny, drażniące działanie dymu tytoniowego i tło alergiczne). Poza powyżej wymienionymi orzeczeniami Państwowy Powiatowy Inspektor Pracy wydając decyzję wziął pod uwagę wyniki dochodzenia epidemiologicznego. W odwołaniu do Wojewódzkiej Stacji Sanitarno-Epidemiologicznej U. W. podniosła, że nie zgadza się z treścią orzeczenie lekarskiego wydanego w dniu [...]r. przez IMP w Łodzi. Zdaniem skarżącej warunki oraz charakter pracy przyczyniły się do nieodwracalnych zmian w narządzie głosowym. Częste stany zapalne krtani i chrypka wiąże z wykonywanym zawodem, w którym pracowała 36 lat. Decyzją z dnia [...]r. na podstawie art. 138 § 1 kpa, § 8 ust.2 Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 lipca 2002 roku w sprawie wykazu chorób zawodowych, szczegółowych zasad postępowania w sprawach zgłaszania podejrzenia, rozpoznawania i stwierdzania chorób zawodowych oraz podmiotów właściwych w tych sprawach /Dz.U. Nr 132, poz. 1115 z 2002r./ po rozpatrzeniu odwołania U. WI. Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny utrzymał w mocy decyzję Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego . Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny prowadząc postępowanie administracyjne w powyższej sprawie zwrócił się do jednostki orzeczniczej II instancji o ustosunkowanie się do zarzutów podniesionych przez Panią U. W. i rozszerzenie uzasadnienia orzeczenia lekarskiego. Całość dokumentacji została przesłana do Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy , a następnie skierowana do Instytutu Medycyny Pracy w Łodzi. Podstawą do rozpoznania choroby zawodowej narządu głosu jest wykazanie zmian organicznych w obrębie krtani uznanych za typowe dla obrazu klinicznego skutków nadmiernego wysiłku głosowego, trwającego co najmniej [...] lat i wymienionych w pozycji 15 wykazu tj. 1. Guzków głosowych twardych 2. Wtórnych zmian przerostowych fałdów głosowych 3. Niedowładu mięśni przywodzących i napinających fałdy głosowe z niedomykalnością głośni i trwałą dysfonią Obrzęk Reinckego jest odrębną jednostką chorobową i nie spełnia warunków pkt.15 wykazu chorób zawodowych. Obrzęk Reinckego powstaje w górnej warstwie lamina propria błony śluzowej fałdów głosowych, jest obrzękiem pozakomórkowym. Jest obrzękiem, a nie przerostem. Wyróżnia się cztery stadia choroby i w każdym stadium można wkroczyć z leczeniem. Im wcześniej, tym lepsze rokowanie dla pacjenta. Przyczyny mogą być różne (palenie papierosów, nadużywanie głosu w niewłaściwych warunkach, nadużywanie alkoholu, tło zapalne, alergiczne, endokrynologiczne). Należy różnicować obrzęki ze zmianami pochodzenia hormonalnego, również jatrogennego (anaboliki, androgeny) oraz poddawać pacjenta wnikliwej obserwacji jeżeli nie decyduje się, na leczenie operacyjne, a tylko "hodowanie" zmian, gdyż w przypadku powstałej pachydermii: lub leukoplakii może być ogniskiem wczesnych zmian nowotworowych. Obrzęki typu Reincke zostały stwierdzone u U. W. po raz drugi w jej karierze zawodowej. Po raz pierwszy rozpoznano obrzęk Reinckego w dniu [...] r. w Poradni Foniatrycznej. W kwietniu [...] r. proponowano pacjentce fiberoskopię, na które to badanie nie wyraziła zgody. Pomimo zaburzeń głosu U. W. nadal paliła papierosy wprawdzie, jak twierdzi, sporadycznie, jednakże krtań pacjentki była tak wrażliwa, że nawet ograniczone palenie mogło przyczynić się przez [...] lat do nasilenia zmian. Organ odwoławczy posiłkując się wyjaśnieniami Instytutu Medycyny Pracy wyjaśnił znaczenie pojęcia dysfonii, którym określa się wielopostaciowe zaburzenia głosu, dotyczące wszystkich składowych akustycznych, tzn: częstotliwości, poziomu głośności, czasu trwania i barwy, występujących pojedynczo lub zespołowo w różnych zestawieniach. Składową dysfonii bywa chrypka, która jest efektem nieprawidłowej wibracji fałdów głosowych, połączonej z elementami szumowymi powietrza nieregularnie przechodzącego przez głośnię. Wskazał też, że z niezrozumienia pojęcia tego wynika wiele nieporozumień. Zdaniem organu nauczyciele uważają, iż każde zaburzenie głosu występujące w trakcie pracy zawodowej jest związane z wykonywanym zawodem, a ich jedyną przyczyną zaburzeń głosu jest wykonywany zawód. Takie stanowisko według PWIS jest całkowicie nieuzasadnione i wyjaśnił, że przyczyną dysfonii mogą być: 1. Organiczne schorzenia samej krtani, a przede wszystkim fałdów głosowych, (nie tylko u nauczycieli, ale w całej populacji - niezależnie od wykonywanego zawodu) 2. Patologia pozakrtaniowa 3. Zaburzenia procesu fonacji, który jest również złożony i zależny od wielu czynników. Dysfonie czynnościowe należy odróżnić od dysfonii zawodowych. Zaburzenia dłużej trwające mogą powodować schorzenia organiczne (guzki głosowe, przerost fałdów) i to nie tylko u nauczycieli ale u każdego człowieka, jeżeli prezentuje nieprawidłowy typ fonacji. W pierwszym etapie zaburzeń wkracza się z leczeniem foniatrycznym, aby nie dopuścić do utrwalenia nieprawidłowych typów fonacji i zapobiec powstawaniu wymienionych zmian. Dlatego tak ważne są badania wstępne i okresowe dla kandydatów do zawodu nauczyciela, aby wykluczyć osoby nie spełniające określonych warunków zdrowotnych. Jeżeli dłużej trwające zaburzenia czynnościowe spowodują u nauczyciela zmiany organiczne znajdujące się w obowiązującym wykazie chorób zawodowych, to po spełnieniu pozostałych warunków rozpoznanie choroby zawodowej jest uzasadnione. Taka sytuacja nie zaistniała u U. W. Organ podkreślił, że U. W. była oceniana przez dwie instancje orzecznicze i opinie obu jednostek były zgodne. Stwierdzone zmiany morfologiczno-czynnościowe w zakresie krtani u pacjentki należy wiązać z czynnikami pozazawodowymi tj. nawracającymi stanami zapalnymi, nałogiem palenia papierosów, okresem okołomenopauzalnym, związanym z wiekiem i postępującymi zmianami hormonalnymi mającymi istotny wpływ na obraz fałdów głosowych właśnie o obrazie zmian obrzękowych. Zgodnie z obowiązującymi przepisami Rozporządzenia Rady Ministrów z dn. 30 lipca 2002 roku w sprawie wykazu chorób zawodowych, szczegółowych zasad postępowania w sprawach zgłaszania podejrzenia, rozpoznawania i stwierdzania chorób zawodowych oraz podmiotów właściwych w tych sprawach (Dz. U. Nr 132, poz. 1115 z 2002 r.) za chorobę zawodową można uznać taką chorobę, która spełnia określone kryteria- jest ujęta w wykazie chorób zawodowych, ma charakterystyczną dla schorzenia zawodowego symptomatologię, a przede wszystkim powstaje i przebiega w ścisłym związku przyczynowo-skutkowym z narażeniem na czynniki szkodliwe występujące w środowisku pracy lub ze sposobem wykonywania pracy. W opinii Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego w niniejszym przypadku nie ma tego typu związku przyczynowo-skutkowego. Rozpoznane u U. W. schorzenia nie są ujęte w wykazie chorób zawodowych wyżej cytowanego rozporządzenia. W myśl przepisu § 5 cyt. rozporządzenia jednostkami organizacyjnymi właściwymi do rozpoznawania chorób zawodowych są między innymi poradnie i oddziały chorób zawodowych wojewódzkich ośrodków medycyny pracy oraz przychodnie, oddziały i kliniki chorób zawodowych jednostek badawczo-rozwojowych w dziedzinie medycyny pracy. W rozpatrywanej sprawie bezspornym jest fakt, że jednostki organizacyjne, które wydały orzeczenia lekarskie Wojewódzki Ośrodek Medycyny Pracy , jak i Instytut Medycyny Pracy w Łodzi, należą do kategorii jednostek określonych w przepisie §5 cyt. rozporządzenia. Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny Nr [...] nie spełnia w/w kryteriów. Organ odwoławczy oceniając wartość dowodową orzeczeń lekarskich wydanych przez Wojewódzki Ośrodek Medycyny Pracy , jak i Instytut Medycyny Pracy w Łodzi stwierdził, iż spełniają one wymogi określone w § 5 i §6 cytowanego rozporządzenia. Przyjęcie zatem za podstawę wydanej decyzji orzeczeń lekarskich wydanych przez jednostki uprawnione do rozpoznawania chorób zawodowych i przyczynowego łączenia rozpoznawanych chorób z pracą zawodową wykonywaną przez poddanego badaniom pracownika, w tym przez Instytut Medycyny Pracy w Łodzi - jednostkę wiodącej w Polsce w rozpoznawaniu patologii zawodowej, jawi się zdaniem organu za w pełni uzasadnione. Decyzję Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego zaskarżyła do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego U. W. Wniosła o jej uchylenie całości ze względu na naruszenie szeregu przepisów prawa materialnego i procesowego w szczególności: 1. nieuwzględnienie w/w decyzji związku przyczynowego pomiędzy stwierdzonym u niej schorzeniem narządu głosu, a wykonywaną pracą zawodową. 2. zlekceważenie głównej przyczyny narażenia zawodowego narządu głosu, jakie towarzyszą nauczycielom w pracy codziennej. 3. niekonsekwencji w ocenie schorzenia głosu pomiędzy orzeczeniem lekarskim Nr [...] wydanym z [...]r. wydanym przez Instytut Medycyny Pracy w Łodzi, a wynikami badań specjalistycznych z dnia [...]r. wykonanych w w/w Instytucie. 4. istniejące różnice pomiędzy oceną stanu zdrowia pomiędzy orzeczeniem lekarskim I instancji orzekającej, a orzeczeniem lekarskim II instancji. 5. rażąca dowolność i niekonsekwencja w interpretacji wykazu chorób zawodowych (Dz.U. Nr 132 poz. 1115 z 30 lipca 2002r.). W odpowiedzi na skargę Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny wniósł o jej oddalenie. Wojewódzki Sąd Administracyjny z w a ż y ł, co następuje: Skarga okazała się nieuzasadniona. Podstawę do rozpoznania choroby zawodowej narządu głosu jest wykazanie zmian organicznych w obrębie krtani uznanych za typowe dla obrazu klinicznego skutków nadmiernego wysiłku głowowego, trwającego co najmniej [...] lat i wymienionych w pozycji 15 wykazu tj. 1. guzków głosowych twardych, 2. wtórnych zmian przerostowych fałdów głosowych, 3. niedowładu mięśni przywodzących i napinających fałdy głosowe z niedomykalnością głośni i trwałą dysfonią. W toku postępowania administracyjnego skarżąca została zbadana w Poradni Chorób Zawodowych Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy /WOMP/ i po dokonaniu oceny stanu zdrowia oraz w oparciu o wyniki dochodzenia epidemiologicznego przeprowadzonego w Zakładzie pracy zostało wydane orzeczenie lekarskie [...]r. o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej. na skutek odwołania skarżąca została poddana dodatkowym badaniom przez Instytut Medycyny Pracy w Łodzi, w wyniku których wykazano, iż u U. W. stwierdzono zmiany zwyrodnieniowo polipowate obu fałdów głosowych o cechach obrzęku Reinckego i dysfonię hyperfunkcjonalną. Zdaniem IMP obrzęk Reinckego jest odrębną jednostką chorobową i nie spełnia warunków pkt 15 wykazu chorób zawodowych. Podstawą wydania decyzji administracyjnej stanowi orzeczenie lekarskie jednostki orzeczniczej właściwej do rozpoznania chorób zawodowych oraz wyniki dodatkowego dochodzenia epidemiologicznego, zaś podstawą do wydania orzeczenia lekarskiego stanowi informacja o zagrożeniach zawodowych, wyniki dochodzenia epidemiologicznego w środowisku pracy, dokumentacja dotycząca przebiegu zatrudnienia, wyniki badań klinicznych i dokumentacja okresu zatrudnia. W niniejszej sprawie zostały wydane dwa niezależne od siebie orzeczenia, z których wynika, iż nie zachodzą podstawy do rozpoznania u U. W. choroby zawodowej. Stwierdzony u niej obrzęk Reinckego nie należy do kategorii chorób wymienionych w katalogu określonym w § 15 cyt. rozporządzenia. Nie uzasadnione są zarzuty zawarte w skardze dotyczące przyczyn powstania schorzenia narządu głosu. W sytuacji, gdy stwierdzono u skarżącej obrzęk, który nie mieści się w wykazie chorób zawodowych organy administracyjne nie mają obowiązku ustalenia przyczyny pomiędzy stwierdzanym schorzeniem a wykonywanym zawodem. Organ Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny jest związany rozpoznaniem choroby wskazanym w orzeczeniu lekarskim /§ 8.1 cyt. rozporządzenia / i ma obowiązek zgodnie z art. 107 § 3 k pa uzasadnić przyczynę, dla której odmówił stwierdzenia choroby zawodowej, a nie wyjaśniać etiologii stwierdzonej jednostki chorobowej. Na marginesie należy dodać, iż wyjaśnienie przyczyn powstania obrzęku Reinckego przedstawił w uzupełnionym piśmie z dnia [...]r. Instytut Medycyny Prac w Łodzi, z którym skarżąca zapoznała się. Zatem nie trafnym okazał się także zarzut o rażącej dowolności i niekompetencji w interpretacji przez organ wykazu chorób zawodowych. W tym stanie rzeczy wobec braku podstaw do uwzględnienia skargi na podstawie art. 151 p.p.s.a. należało orzec jak w sentencji.