VII SA/Wa 1624/07

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Mariola Kowalska, , Sędzia WSA Mirosława Kowalska (spr.), Sędzia WSA Tadeusz Nowak, , Protokolant Ewa Sawicka, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 12 listopada 2007 r. sprawy ze skargi K. K. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] czerwca 2007 r. nr [...] w przedmiocie umorzenia postępowania w sprawie zwrotu kosztów leczenia. skargę oddala Zaskarżoną decyzją Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] czerwca 2007r., Nr [...] na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 i art. 109 ust. 5 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz.2135 z późn. zm.) - oraz na podstawie art. 105 § 1 i art. 138 § 1 pkt 2 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2000r. Nr 98, poz. 1071 z późn. zm.), po rozpatrzeniu odwołania, wniesionego pisemnie przez K. K., od decyzji z dnia [...] marca 2007 r., znak: [...], wydanej przez dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, w sprawie odmowy zwrotu kosztów ortopedycznego zabiegu operacyjnego wykonanego poza systemem powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego, w NSZOZ [...] – uchylił zaskarżoną decyzję dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia i umorzył postępowanie. W uzasadnieniu Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia podał, że żaden przepis ustawy o świadczeniach, nie przyznaje osobom objętym jej działaniem prawa do żądania zwrotu środków poniesionych na opiekę zdrowotną poza systemem w/w ustawy. W tym zakresie nie istnieje więc stosunek administracyjno-prawny pomiędzy osobą domagającą się refundacji, a którymkolwiek z organów wymienionych w ustawie o świadczeniach. Nie ma też żadnych podstaw do tego, aby wywieść istnienie takiego stosunku z ogólnej normy kompetencyjnej zapisanej w art. 109 ustawy o świadczeniach czy też wywodzić taki skutek z systemowej wykładni w/w ustawy w kontekście regulacji art. 68 Konstytucji. W tym stanie rzeczy żądanie refundacji poniesionych kosztów opieki zdrowotnej uzyskanej poza zakresem świadczeń określonych w ustawie o świadczeniach lub też z pominięciem warunków określonych w w/w ustawie nie jest żądaniem mieszczącym się w granicach tej ustawy, nie stanowi zatem podstawy do orzekania w tej sprawie. Czym innym jest bowiem ustalenie prawa do świadczeń, w trybie opisanym w ustawie o świadczeniach, czym innym zaś żądanie zwrotu poniesionych nakładów na świadczenia realizowane poza warunkami określonymi w/w ustawie. Skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie na powyższą decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia wniosła K. K.. Skarżąca podniosła, że podpisała zgodę na zabieg prywatnie, ale tylko, dlatego, iż przez 2 lata nikt nie potrafił jej w żaden sposób pomóc, odsyłano ją tylko od jednego ośrodka do drugiego. Mimo przeprowadzonej operacji kolano po doznanym urazie nie będzie już w pełni sprawne, operację trzeba i można było zrobić od razu w 2004 roku. Ponadto, przed operacją zwróciła się do Narodowego Funduszu Zdrowia z prośbą o pomoc, ale odmówiono jej, a uzyskanie kwoty 7000 zł było dla jej rodziny problemem i nadal powyższą kwotę spłaca. W odpowiedzi na skargę organ podtrzymał swoje stanowisko zawarte w zaskarżonej decyzji i wniósł o oddalenie skargi. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył co następuje: Stosownie do dyspozycji art. 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. Nr 153, poz. 1269 z poźn. zm.), sądy administracyjne sprawują kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem. W świetle powołanego przepisu ustawy Wojewódzki Sąd Administracyjny w zakresie swojej właściwości ocenia zaskarżoną decyzję z punktu widzenia jej zgodności z prawem materialnym i przepisami postępowania administracyjnego, a więc prawidłowości zastosowania przepisów obowiązującego prawa oraz trafności ich wykładni. Uwzględnienie skargi następuje tylko w przypadku stwierdzenia przez Sąd naruszenia przepisów prawa materialnego lub istotnych, mających wpływ na wynik sprawy, wad w postępowaniu administracyjnym (art. 145 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. Nr 153, poz. 1270 z późn. zm.). Ponadto Sąd Administracyjny nie ocenia rozstrzygnięcia organu administracji pod kątem jego słuszności, czy też celowości, jak również nie rozpatruje sprawy kierując się zasadami współżycia społecznego. Zdaniem Sądu skarga nie zasługuje na uwzględnienie. Zgodnie z brzmieniem art. 132 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych podstawą udzielania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych przez Fundusz jest umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zawarta pomiędzy świadczeniodawcą a dyrektorem oddziału wojewódzkiego Funduszu. Ponadto w myśl art. 30 w/w ustawy świadczeniobiorca ma prawo wyboru szpitala spośród szpitali, które zawarły umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Jak wynika z akt sprawy, świadczeniodawca – NSZOZ [...] pismem z dnia [...] lutego 2007 r. stanowiącym odpowiedź na pismo [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w K., poinformował, że zabieg skarżącej jest postępowaniem standardowym, wykonywanym w Polsce od 1983 r. w ośrodkach specjalizujących się w ortopedii. Natomiast nie istniała możliwość wykonania zabiegu w ramach ubezpieczenia zdrowotnego, ponieważ w/w zabieg nie istnieje w katalogu procedur realizowanych przez NSZOZ [...] w ramach umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia. W ustawie z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz.2135 z późn. zm.) nie zawarto przepisu przyznającego osobom objętym ubezpieczeniem zdrowotnym, prawa do żądania zwrotu kosztów leczenia, zatem w tym zakresie nie istnieje stosunek administracyjnoprawny pomiędzy osobą domagającą się refundacji, a którymkolwiek z organów wymienionych w ustawie. Zgodnie z cytowanym wcześniej art. 132 ustawy podmiotem uprawnionym do wystąpienia z żądaniem wynagrodzenia za świadczenie opieki zdrowotnej jest wyłącznie świadczeniodawca . Takie stanowisko zaprezentował Naczelny Sąd Administracyjny w wyroku z dnia 30 marca 2006 r., sygn. akt II GSK 403/05 (ONSA nr 5 (14) 2006, poz. 144). Zdaniem Sądu, art. 109 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r., wskazany przez organ II instancji, jako podstawa uznania postępowania w sprawie refundacji poniesionych kosztów leczenia jako bezprzedmiotowego, stanowi podstawę do orzekania w indywidualnych sprawach z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego, do których zalicza się wyłącznie sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym oraz ustalenia prawa do świadczeń. Użyte przez ustawodawcę sformułowanie "do których zalicza się" określa granice indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego, i nie przewiduje możliwości zwrotu, na wniosek świadczeniobiorcy (ubezpieczonego), kosztów leczenia. W tym stanie rzeczy wydanie decyzji o odmowie zwrotu kosztów leczenia, jako nie mieszczące się w granicach przedmiotowej ustawy oznaczałoby, że taka decyzja wydana zostałaby bez podstawy prawnej, co zgodnie z art. 156 § 1 pkt 2 k.p.a. stanowiłoby przesłankę stwierdzenia jej nieważności. Innymi słowy wydanie decyzji bez podstawy prawnej ma miejsce w sytuacji, gdy w obowiązującym systemie prawnym brak jest przepisu uprawniającego organ administracji do rozstrzygnięcia sprawy w drodze decyzji. Naczelny Sąd Administracyjny stoi na stanowisku, że w takim przypadku uzasadnione jest umorzenie postępowania z powodu braku przedmiotu postępowania na podstawie art. 105 § 1 k.p.a. Postępowanie administracyjne w niniejszej sprawie stało się bezprzedmiotowe, gdyż żądanie zwrotu kosztów za wykonanie zabiegu operacyjnego nie ma charakteru sprawy administracyjnej i z tego powodu nie podlega załatwieniu w drodze decyzji administracyjnej (zob. wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 25 stycznia 1990 r., sygn. akt IISA 1240/89, ONSA 1990 nr 1, poz. 16). Mając na uwadze powyższą argumentację Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia prawidłowo uchylił decyzję organu I instancji i umorzył postępowanie. Sąd orzekł jak w sentencji w trybie art.151 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. 153 poz. 1270 ze zm.).