VII SA/Wa 2170/07

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Leszek Kamiński (spr.), , Sędzia WSA Izabela Ostrowska, Asesor WSA Dariusz Turek, Protokolant Piotr Bibrowski, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 21 lutego 2008 r. sprawy ze skargi J. W. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] września 2007 r. nr [...] w przedmiocie odmowy wyrażenia zgody na finansowanie kosztów leczenia poza granicami kraju I. stwierdza nieważność zaskarżonej decyzji oraz uchyla decyzję organu I instancji, II. stwierdza, że zaskarżona decyzja nie podlega wykonaniu do czasu uprawomocnienia się niniejszego wyroku, III. zasądza od Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na rzecz skarżącego J. W. kwotę 300 zł (trzysta złotych) tytułem zwrotu kosztów zastępstwa procesowego. W dniu [...] kwietnia 2007 r. Konsultant Wojewódzki prof. S. M. przyjął wniosek J. W. o przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju i wypełnił II i III część wniosku. W dniu [...] kwietnia 2007 r. wniosek ten został złożony w [...] Oddziale Wojewódzkim Narodowego Funduszu Zdrowia, który przekazał go do Szpitala w [...] w Belgii z zapytaniem o możliwość przeprowadzenia leczenia i jego koszt. Informacja o koszcie leczenia w wysokości [...] € została w dniu [...] maja 2007 r. wpisana do części IV wniosku. W dniu następnym wniosek został przesłany do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, który w dniu [...] maja 2007 r. odesłał go do [...] OW NFZ w celu uzupełnienia braków formalnych – braku informacji dotyczącej czasu oczekiwania na świadczenie opieki zdrowotnej w kraju oraz ze względu na brak opinii Konsultanta Krajowego. Brak tej opinii, zdaniem Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, uniemożliwiał rozpatrzenie wniosku. W dniu [...] czerwca 2007 r. uzupełniony o opinię Konsultanta Krajowego wniosek został przekazany do Narodowego Funduszu Zdrowia. Z notatki służbowej sporządzonej w tym dniu wynika, że w trakcie przesyłania wniosku zaginęła jego część I, w związku z czym zastąpiono oryginał kserokopią z Oddziału. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją z dnia [...] czerwca 2007 r., działając na podstawie § 7 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 grudnia 2004 r. w sprawie wniosku do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia o przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju (Dz. U. Nr 279, poz. 2769), dalej zwane rozporządzeniem w sprawie wniosku, oraz w związku z art. 25 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135, ze zm.) zwaną dalej ustawą o świadczeniach, po analizie przedstawionej dokumentacji medycznej i zapoznaniu się z opinią Konsultanta Krajowego w dziedzinie Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu - prof. dr hab. A. G. - nie wyraził zgody na finansowanie kosztów leczenia operacyjnego polegającego: w I etapie na implantacji "spacer’a" z antybiotykiem, rewizji stanu kolanowego z resekcją tkanek zapalnych oraz w II etapie na implantacji protezy "custom made" i rehabilitacji poza granicami kraju u J. W. w [...], Belgia. W uzasadnieniu rozstrzygnięcia organ wskazał, iż Konsultant Krajowy stwierdził możliwość poddania się wnioskowanemu leczeniu w kilku ośrodkach w Polsce na Sygn. akt VII SA/Wa 2170/07 oddziałach septycznych. Ponadto powołał się na rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 26 września 2005 r. w sprawie kryteriów medycznych, jakimi powinni kierować się świadczeniodawcy, umieszczając świadczeniobiorców na listach oczekujących na udzielenie świadczenia opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 200, poz. 1661) i przytoczył znajdującą się w nim definicję przypadku pilnego i stabilnego oraz podał zasadę umieszczania świadczeniobiorcy na liście oczekujących. Od powyższej decyzji odwołanie wniósł J. W.. Skarżący podniósł, że kolejki oczekujących na taki zabieg w O. kończyły się w grudniu 2008 r., a przypadki "pilne" stanowiły 30% oraz, że termin konsultacji przez Konsultanta Krajowego pokrywał się z dniem operacji skarżącego poza granicami kraju, który tam przebywał. Skarżący podał, że I etap leczenia sfinansował ze środków własnych, ale nie posiada środków pozwalających na dokończenie leczenia w Belgii. Podniósł, że części II wniosku wskazano, że leczenie powinno odbyć się w ciągu 1 miesiąca, a zgodnie z listą oczekujących, ubezpieczony zaś może zostać poddany leczeniu w kraju w grudniu 2008 r. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją z dnia [...] września 2007 r., Nr [...], działając na podstawie art. 25 ust. 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 grudnia 2004 r. w sprawie wniosku do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia o przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju – utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję. Uzasadniając rozstrzygnięcie, organ wskazał, że Konsultant Krajowy w dniu [...] maja 2007 r. stwierdził brak zasadności leczenia skarżącego poza granicami kraju, ponieważ w Polsce w kilku ośrodkach leczenie skarżącego może być przeprowadzone. Organ podał, że skarżący nie wziął udziału w konsultacji zaproponowanej w terminie [...] maja 2007 r. lub [...] czerwca 2007 r., usprawiedliwiając się tym, że przebywał wówczas w Belgii, mając wyznaczony termin operacji na dzień [...] maja 2007 r. Skargę na powyższą decyzję do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie wniósł J. W., zarzucając naruszenie art. 22 ust. 1 i 2 rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71 z dnia 14 czerwca 1971 r. w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie (Dz. Urz. WE L 149 z dnia 5 lica 1971 r.) w zw. z art. 25 ust. 2 ustawy o świadczeniach zdrowotnych finansowanych ze środków Sygn. akt VII SA/Wa 2170/07 publicznych, art. 1 ust. 1 i 2 w zw. z art. 7 w zw. z art. 77 k.p.a., art. 1 ust. 1 i 2 w zw. z art. 107 § 1 i7 k.p.a., art. 10 § 1 k.p.a. Skarżący powołał się na obowiązek zebrania i wszechstronnego ustalenia przez organ stanu faktycznego, który jego zdaniem nie został wykonany. Podniósł, że zdaniem lekarza kierującego zabieg powinien być wykonany w ciągi 1 miesiąca, natomiast listy oczekujących na zabieg w kraju sięgają grudnia 2008 r. Skarżący zarzucił przyjęcie przez organ za wiarygodne stanowiska Konsultanta Krajowego, iż zabieg może być wykonany w kraju, bez sprawdzenia czy wskazane ośrodki na pewno przeprowadzają takie zabiegi i czy zabieg będzie mógł być wykonany w odpowiednim czasie. Zarzucił też, że Konsultant Krajowy podjął decyzję o leczeniu w kraju bez oceny pełnego wglądu w stan zdrowia pacjenta, mimo że [...] Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia posiadał dokumentacje radiologiczną. W skardze podniesiono bezcelowość rozważań w decyzji co do "przypadku pilnego i stabilnego" w kontekście zgody na sfinansowanie zabiegu za granicą. Zdaniem skarżącego organ powinien ustalić, ile czasu skarżący czekałby na leczenie w kraju i zestawić ten okres z 1 miesiącem wskazanym przez prof. M. Skarżący zarzucił również niewyznaczenie nowego terminu konsultacji medycznej, po tym w pierwszym terminie, konsultacja zaś nie odbyła się w ogóle ze względu na wykonywany zabieg medyczny w Belgi, co - zdaniem skarżącego - oznacza, że Prezes NFZ nie dysponował wiążącymi danymi o stanie zdrowia skarżącego. W skardze został postawiony też zarzut niezawiadomienia skarżącego o zakończeniu postępowania dowodowego, przez co skarżący nie mógł wypowiedzieć się co do zebranych dowodów. W odpowiedzi na skargę, organ podtrzymał stanowisko zawarte w zaskarżonej decyzji oraz wniósł o jej oddalenie. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje: Zaskarżona decyzja jako wydana bez podstawy prawnej podlega stwierdzeniu nieważności, natomiast poprzedzająca ją decyzja uchyleniu ze względu na zasadność zarzutów zawartych w skardze. Stosownie do art. 1 § 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. - Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. Nr 153, poz. 2169, ze zm.), sądy administracyjne kontrolują działalność administracji publicznej pod względem zgodności z prawem, badając prawidłowość zastosowania przepisów obowiązującego prawa oraz trafność ich wykładni. Sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy, nie będąc jednak związany Sygn. akt VII SA/Wa 2170/07 zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną, zgodnie z art. 134 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. Nr 153, poz. 1270, ze zm.), zwanej dalej p.p.s.a. Sąd, nie będąc związany granicami skargi, bierze pod rozwagę nie tylko argumenty strony postępowania, która w tym przypadku zainicjowała postępowanie sądowoadministracyjne przez wniesienie skargi, lecz również wszystkie okoliczności, które mają znaczenie dla rozstrzygnięcia sprawy. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia jako podstawę prawną swojej decyzji z dnia [...] września 2007 r. podał art. 25 ust. 3 ustawy o świadczeniach. W uzasadnieniu powyższej decyzji organ wskazał, że "zasady kierowania Świadczeniobiorców na leczenie (...) poza granicami kraju (...) reguluje art. 25 ust. 3". Przepis ten w dacie wydawania decyzji miał następującą treść: "Minister właściwy do spraw zdrowia, po zasięgnięciu opinii Prezesa Funduszu określi w drodze rozporządzenia: 1) tryb składania i rozpatrywania wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju, o których mowa w ust. 2, 2) wzór wniosku, o którym mowa w pkt 1 - mając na względzie dobro ubezpieczonego oraz zasadność i skuteczność takiego leczenia lub badania diagnostycznego poza granicami kraju." Przepis ten, jako przepis kompetencyjny dla Ministra Zdrowia, nie mógł stanowić podstawy prawnej decyzji Prezesa NFZ. W związku z powyższym decyzja z dnia [...] września 2007 r. została wydana bez podstawy prawnej. Zgodnie z art. 156 § 1 pkt 2 k.p.a. wydanie decyzji bez podstawy prawnej stanowi przesłanką do stwierdzenia nieważności takiej decyzji. Pomiędzy wydaniem decyzji w I i w II instancji zmianie uległa treść ustawy, w tym treść przepisu art. 25 ust. 3. Po nowelizacji wprowadzonej ustawą z dnia 24 sierpnia 2007 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2007 r. Nr 166, poz. 1172) przepis ten przybrał inne brzmienie. Zgodnie z art. 20 pkt 4 ustawy nowelizującej, zmieniony w swej treści art. 25 ustawy o świadczeniach miał obowiązywać dopiero od 1 stycznia 2008 r. Tak więc organ przywołując jako podstawę materialnoprawną decyzji kończącej sprawę (w decyzji I instancyjnej podano prawidłowo art. 25 ust. 2), powołał przepis jeszcze nieobowiązujący, wydał zatem decyzję bez podstawy prawnej. Sygn. akt VII SA/Wa 2170/07 Ponadto w czasie między wydaniem decyzji I instancyjnej, a II instancyjnej uległo również zmianie rozporządzenie w sprawie wniosku (rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 28 czerwca 2007 r. zmieniało rozporządzenie w sprawie wniosku do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia o przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju - Dz. U. Nr 124, poz. 868), które weszło w życie z dniem 26 lipca 2007 r., a więc przed wydaniem decyzji w II instancji. Powyższe rozporządzenie zmieniające, zmieniło również wzór wniosku w zakresie części II. Nieuwzględnienie zmiany przepisów dotyczących trybu postępowania oznacza, że Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia przeprowadził postępowanie poprzedzające wydanie zaskarżonej decyzji w oparciu o przepisy rozporządzenia, które już nie obowiązywało, a decyzję ostateczną wydał na podstawie przepisów ustawy, która jeszcze nie obowiązywała. Podstawą uchylenia decyzji I instancji, poza naruszeniami postępowania w zakresie dowodowym, o których mowa w skardze, jest naruszenie trybu postępowania określonego w rozporządzeniu w sprawie wniosku. Zauważyć przede wszystkim należy, że w przypadku zmiany stanu prawnego w toku sprawy administracyjnej, niezależnie od tego czy zmiana następuje w toku postępowania I czy II instancji, wydanie decyzji musi nastąpić z uwzględnieniem zmienionego stanu prawnego. Jeśli zatem w toku sprawy zmieniono rozporządzenie regulujące tryb postępowania w sprawie, to nie sposób wydać decyzję utrzymującą w mocy decyzję organu I instancji bez naruszenia zmienionego trybu postępowania przed organem I instancji, a także rozpoznania wniosku, który winien zawierać dane wymagane przez przepis obowiązujący w dacie wydawania decyzji kończącej sprawę. Zgodnie z § 3 i 4 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 5 października 2005 r. w sprawie sposobu i kryteriów ustalania dopuszczalnego czasu oczekiwania na wybrane świadczenie opieki zdrowotnej (Dz. U. z 2005 r. Nr 206, poz. 1724) czas ten ustalany jest indywidualnie w odniesieniu do ubezpieczonego wg stanu zdrowia, dotychczasowego przebiegu choroby i rokowań co do dalszego przebiegu choroby, a jednocześnie przy ustalaniu dopuszczalnego czasu oczekiwania bierze się pod uwagę czy nieudzielanie świadczenia w określonym czasie spowoduje zagrożenia życia, niezdolność do samodzielnej egzystencji lub całkowitą lub trwałą niezdolność do pracy. Czynności te należą do lekarza ubezpieczenia zdrowotnego wypełniającego część II i III wniosku, przy czym lekarz ten winien być specjalistą właściwej dziedziny medycyny i posiadać tytuł naukowy profesora lub stopień naukowy doktora habilitowanego. W Sygn. akt VII SA/Wa 2170/07 okolicznościach kontrolowanej sprawy wniosek wypełniał lekarz legitymujący się wymienionymi atrybutami, pełnił on równocześnie funkcję Konsultanta Wojewódzkiego. We wniosku określono dopuszczalny czas oczekiwania na jeden miesiąc. Jak wynika z akt sprawy, przed formalnym przekazaniem wniosku do Centrali Funduszu odbyła się rozmowa telefoniczna pomiędzy lekarzem wypełniającym wniosek i Konsultantem Krajowym, której skutkiem był dopisek na wniosku, z którego wynikało, że wnioskowany zabieg, może być wykonany w ośrodkach krajowych. Możliwość wykonania zabiegu w ośrodkach krajowych Konsultant Krajowy potwierdził również wypełniając odpowiednią część wniosku, co uzasadniało odmowę zakwalifikowania tego przypadku jako wymagającego leczenia poza granicami kraju. Na opinii tej oparł się Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wydając decyzję odmowną. W odniesieniu do tej części sprawy zarzut skargi, iż organ nie dokonał wyjaśnienia czy ten konkretny przypadek mógłby zostać objęty leczeniem w terminie określonym we wniosku, uznać trzeba za uzasadniony. Dodać też należy, że powołanie w uzasadnieniu decyzji opinii Konsultanta Krajowego, może wspierać rozstrzygnięcie organu, lecz nie może go zastąpić w zakresie wymaganym przez art. 107 § 3 k.p.a. Przepis § 6 pkt 2 rozporządzenia w sprawie wniosku stanowi, że konsultant krajowy dokonuje oceny wniosku, w szczególności w zakresie udowodnionej skuteczności proponowanego leczenia lub wiarygodności badań diagnostycznych oraz w zakresie braku możliwości wykonania leczenia lub badań w kraju. Z treści przepisu wynika, że w oddziału Funduszu może (a zatem nie musi) zwrócić się o taką opinię, konsultant krajowy ocenia zaś przede wszystkim udowodnioną skuteczność proponowanego leczenia, a także czy leczenie, któremu ma być poddany wnioskujący, może być przeprowadzane na terenie kraju. Na organie podejmującym decyzję - jeśli opinię tę podziela - spoczywa obowiązek przeniesienia wniosków wynikających z tej opinii na okoliczności konkretnej sprawy, gdyż ocena ta winna odnosić się do konkretnego przypadku rozpatrywanego we wniosku. Tymczasem w toku sprawy nie wyjaśniono, czy wnioskujący, znajdujący się w określonym stanie zdrowia, może być poddany leczeniu w kraju w czasie, który ze względów medycznych określono we wniosku. Zgodnie z § 5 i 6 cytowanego rozporządzenia konsultant krajowy działa na wniosek Oddziału Funduszu, a nie na wniosek Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia. W przedmiotowej sprawie, jak wynika z pisma konsultanta krajowego z dnia [...] maja 2007 r. nie otrzymał on takiego wniosku. Jednakże w aktach sprawy znajduje się Sygn. akt VII SA/Wa 2170/07 pismo z dnia [...] maja 2007 r. [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ przesyłające wniosek skarżącego do zaopiniowania konsultantowi krajowemu oraz w piśmie z dnia [...] maja 2007 r. przesyłającym wniosek do Prezesa NFZ jest wzmianka, że "zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia wystąpiono z prośbą o opinię do konsultanta krajowego" i opinia ta zostanie przesłana w terminie późniejszym. Pismem z dnia [...] maja 2007 r. Prezes NFZ zwrócił do oddziału wojewódzkiego wniosek z powodu braku opinii konsultanta krajowego. Z załączonego do akt sprawy wniosku wynika, że część IV wypełnił konsultant krajowy w dniu [...] maja 2007 r., a więc przed datą zwrotu wniosku przez organ, z powołaniem się na brak opinii. Nie wyjaśniono natomiast w postępowaniu, w jakich okolicznościach doszło do wymienionej rozbieżności, a miało to istotne znaczenie dla biegu sprawy, skoro stało się przyczyną zwrotu wniosku do uzupełnienia i opóźnienia w podejmowaniu decyzji. W części III wniosku została odnotowana przez lekarza ubezpieczenia opinia telefoniczna Konsultanta Krajowego. W piśmie z dnia [...] maja 2007 r. znajdującym się w aktach, Konsultant Krajowy stwierdził, że nie wyrażał wcześniejszej opinii na temat leczenia skarżącego w żadnej formie, "poza nieformalną i bezosobową rozmową telefoniczną". Nie ustalono w postępowaniu, czy i w jaki sposób ta telefoniczna rozmowa, przeprowadzona poza trybem wskazanym w rozporządzeniu, wpłynęła na sposób załatwienia sprawy. Zarzut skarżącego o bezcelowości rozważań w decyzji "przypadku pilnego i stabilnego" w kontekście zgody na sfinansowanie zabiegu za granicą należy uznać za zasadny. Zasady ustalania kolejności leczenia wynikające z rozporządzenia wydanego na podstawie art. 20 ustawy o świadczeniach mogą mieć zastosowanie do spraw rozpatrywanych na podstawie art. 25 tej ustawy, jedynie w takim zakresie, który pozwala na ustalenie, czy przypadek kwalifikowany indywidualnie w oparciu o przepisy rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 5 października 2005 r. w sprawie sposobu i kryteriów ustalania dopuszczalnego czasu oczekiwania na wybrane świadczenie opieki zdrowotnej może być w terminie tak ustalonym poddany leczeniu w kraju. Wyjawione też winno zostać w postępowaniu, że w aktach administracyjnych, a dokładnie ich kserokopiach przysłanych do Sądu przez organ znajdują się dwie kopie części III wniosku, w tym jedna potwierdzona za zgodność, a druga z odnotowaną opinią telefoniczną, niepotwierdzona za zgodność. W takiej sytuacji powstaje uzasadniona wątpliwość, który z dokumentów należało uznać za dowód w sprawie. Akta administracyjne, o których mowa w art. 54 § 2 p.p.s.a., przesyłane do kontroli sądowej wraz ze skargą, winny zawierać wszystkie dokumenty obrazujące kolejne czynności formalne i merytoryczne, wykonywane przez organy prowadzące postępowanie w rozstrzyganej sprawie. Akta postępowań toczących się przed organem I i II instancji, przedkładane Sądowi winny zawierać komplety oryginalnych dokumentów ułożonych chronologicznie, złączonych i ponumerowanych, wyposażonych w kartę przeglądową, czyli "spis treści". Akta winny zawierać oryginały wszystkich dokumentów stanowiących dowody w sprawie, w tym także formalnych, a szczególnie związanych z doręczaniem pism: pokwitowań pocztowych, kopert z pieczęciami, a w razie złożenia pisma bezpośrednio w kancelarii organu, adnotacji urzędowej, potwierdzającej datę i okoliczność osobistego złożenia pisma. Powyższe wymagania wynikają przede wszystkim z treści art. 7 i 14 k.p.a. jako zasad proceduralnych, a także przepisów szczegółowych k.p.a. w zakresie zbierania i dokumentowania dowodów (art. 67 i nast., art. 75 i nast.) oraz art. 54 § 2 p.p.s.a., a ich niedopełnienie może rodzić skutki określone w art. 55 § 2 i art. 133 § 1 zdanie 1 tej ustawy. Niespełnienie tych wymagań skutkuje tym, iż Sąd, nie będąc w stanie wyjaśnić nasuwających się wątpliwości, nie może uznać za udowodnione okoliczności, na które powołuje się organ administracji. Organ przy ponownym rozpoznawaniu sprawy weźmie pod uwagę zmienione przepisy ustawy oraz rozporządzeń wykonawczych i orzeknie na postawie przepisów obowiązujących w dacie, w której będzie wydawał decyzję. Ponadto organ weźmie pod uwagę wszystkie powyższe uwagi dotyczące sposobu przeprowadzenia postępowania i wyjaśni kwestie wskazane przez Sąd. W tym stanie rzeczy Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie na podstawie art. 145 § 1 pkt 2 oraz art. 145 § 1 pkt 1 lit c w zw. z art. 134 § 1 i 135 p.p.s.a. orzekł jak w sentencji. Na podstawie art. 152 p.p.s.a., zaskarżona decyzja nie podlega wykonaniu do czasu uprawomocnienia się niniejszego wyroku. O kosztach postępowania orzeczono w oparciu o art. 200 i 210 p.p.s.a.