II GSK 640/09

Naczelny Sąd Administracyjny w składzie: Przewodniczący Sędzia NSA Anna Robotowska (spr.) Sędziowie Małgorzata Korycińska NSA Krystyna Anna Stec Protokolant Kacper Tybuszewski po rozpoznaniu w dniu 15 czerwca 2010 r. na rozprawie w Izbie Gospodarczej skargi kasacyjnej małoletniego J. Ł. reprezentowanego przez przedstawiciela ustawowego J. Ł. od wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w W. z dnia 2 kwietnia 2009 r. sygn. akt VII SA/Wa 131/09 w sprawie ze skargi małoletniego J. Ł. reprezentowanego przez przedstawiciela ustawowego J. Ł. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] października 2008 r. nr [...] w przedmiocie niewyrażenia zgody na przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju 1. uchyla zaskarżony wyrok i przekazuje sprawę do ponownego rozpoznania Wojewódzkiemu Sądowi Administracyjnemu w W.; 2. zasądza od Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na rzecz małoletniego J. Ł. reprezentowanego przez przedstawiciela ustawowego J. Ł. kwotę 120 (sto dwadzieścia) złotych tytułem zwrotu kosztów postępowania kasacyjnego. Wyrokiem z 2 kwietnia 2009 r., sygn. akt VII SA/Wa 131/09, Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie, po rozpoznaniu sprawy ze skargi J.L. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z [...] października 2008 r. nr [...] w przedmiocie zgody na przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju, oddalił skargę. Sąd orzekał w następującym stanie faktycznym: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją z [...] października 2008 r. nr [...] na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 w związku z art. 26 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135 ze zm.) i § 8 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz.U.07.249.1867), po rozpoznaniu wniosku J.L. o wyrażenie zgody na przeprowadzenie leczenia operacyjnego zwichnięcia stawu biodrowego [...] na wykonywanie zaopatrzenia ortopedycznego (ortezy) wraz z dopasowaniem obuwia oraz na przeprowadzenie leczenia rehabilitacyjnego poza granicami kraju, oraz art. 104 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071 z późn. zm.), po analizie przedstawionej dokumentacji medycznej i zapoznaniu się z opinią Konsultanta Krajowego w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu prof. dr hab. med. A.G. oraz Kierownika Katedry i Kliniki Ortopedii i Traumatologii Dziecięcej Uniwersytetu Medycznego w P. - prof. dr hab. med. A.S., nie wyraził zgody na przeprowadzenie leczenia operacyjnego zwichnięcia stawu biodrowego [...], na wykonanie zaopatrzenia ortopedycznego (nowe ortezy) wraz z dopasowaniem obuwia oraz na przeprowadzenie leczenia rehabilitacyjnego poza granicami kraju J.L. Uzasadniając swoją decyzję organ wskazał, że przedmiotem wniosku było przeprowadzenie poza granicami kraju leczenia, które przeprowadza się w kraju. Stosownie do opinii lekarza wnioskującego pana prof. dr hab. med. A.S. - specjalisty ortopedii i traumatologii w AM w G. u J.L. rozpoznano stopę końsko-szpotawą obustronną, zwichnięcie [...] stawu biodrowego oraz obustronny przykurcz stawu kolanowego. W części IV b wniosku prof. dr hab. S.M. - konsultant wojewódzki w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu dla województwa pomorskiego wskazał, iż leczenie operacyjne stawu biodrowego może być przeprowadzone w Klinice Ortopedii Dziecięcej AM w P., jednocześnie podkreślając, iż wysoko specjalistyczne zaopatrzenie ortopedyczne wraz z koniecznym programem rehabilitacyjnym powinno być przeprowadzone w ośrodku zagranicznym specjalizującym się w leczeniu tego rodzaju złożonych wad wrodzonych w obrębie narządu ruchu. Ponieważ konsultant wojewódzki w swojej opinii wskazał część zakresu wnioskowanego leczenia jako świadczenie możliwe do przeprowadzenia w kraju oraz część świadczenia, które powinno być przeprowadzone w ośrodku zagranicznym, Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia zasięgnął opinii prof. dr hab. med. A.G. - Konsultanta Krajowego w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu. W opinii tej konsultant krajowy wskazał, iż świadczenie w postaci repozycji zwichniętego stawu biodrowego oraz dopasowanie ortez, którymi posługuje się chłopiec można przeprowadzić w Klinice Ortopedii i Traumatologii Dziecięcej Szpitala Ortopedyczno-Rehabilitacyjnego w P., którą kieruje prof. dr hab. med. A.S. W toku postępowania Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia zwrócił się pismem do prof. dr hab. med. A.S. w celu potwierdzenia możliwości przeprowadzenia wnioskowanego leczenia w ww. klinice. Prof. S. wskazał, iż w klinice leczone są dzieci ze zniekształceniami kończyn w przebiegu artrogrypozy, a wydanie ostatecznej opinii dotyczącej wnioskowanego leczenia, będzie możliwe po zbadaniu dziecka w ww. klinice. [...] października 2008 r. odbyła się konsultacja specjalistyczna. W jej wyniku potwierdzono, iż zarówno leczenie operacyjne zwichnięcia [...] stawu biodrowego, jak i zaopatrzenia chłopca w ortezy kończyn dolnych może być wykonane podczas pobytu chłopca w Klinice Ortopedii i Traumatologii Dziecięcej Uniwersytetu Medycznego w P. Z tego powodu stwierdzono, iż wnioskowanie o zgodę na leczenie za granicą nie znajduje uzasadnienia, ponieważ leczenie we wskazanym zakresie możliwe jest do przeprowadzenia na terenie kraju. Na tę decyzję skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie złożył J.L., reprezentowany przez matkę J.L. – przedstawiciela ustawowego Strona skarżąca wniosła o zmianę zaskarżonej decyzji i wyrażenie zgody na wykonanie zaopatrzenia ortopedycznego, tj. nowych ortez wraz z dopasowaniem obuwia oraz na przeprowadzenie leczenia rehabilitacyjnego J.L. poza granicami kraju w ośrodku B. V., S. K. w Niemczech. Zaskarżonej decyzji zarzuciła naruszenie prawa materialnego poprzez: nieprawidłowe zastosowanie art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych i odmowę wyrażenia zgody na sfinansowanie leczenia zaopatrzenia ortopedycznego i leczenia rehabilitacyjnego poza granicami kraju, w sytuacji gdy leczenie to jest już wszczęte i kontynuowane na podstawie wcześniejszej zgody tego samego organu, art. 68 Konstytucji RP z dnia 2 kwietnia 1997r. (Dz. U. Nr 78, poz. 483) poprzez naruszenie prawa pacjenta do ochrony zdrowia i równego traktowania pacjentów, art. 19 ust. 1 pkt 1, art. 20 ust. 1, pkt 1 i art. 26 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej polegające na naruszeniu prawa pacjenta do świadczeń zdrowotnych odpowiadających wymaganiom wiedzy medycznej, a w sytuacji ograniczonych możliwości udzielenia odpowiednich świadczeń do korzystania z rzetelnej, opartej na kryteriach medycznych procedury ustalającej kolejność dostępu do świadczeń, art. 19 ust. 1 pkt 3 ww. ustawy poprzez naruszenie prawa pacjenta do wyrażenia zgody albo odmowy na udzielenie mu określonych świadczeń zdrowotnych, po uzyskaniu odpowiedniej informacji, art. 21 ust. 1 i art. 26 ww. ustawy poprzez naruszenie prawa do wyrażenia odmowy na umieszczenie go w danym zakładzie opieki zdrowotnej. Ponadto wskazano także na naruszenie prawa procesowego, tj.: 1) art. 7 k.p.a. poprzez naruszenie zasady prawdy obiektywnej na skutek nieprawidłowego ustalenia, że wykonanie zaopatrzenia ortopedycznego, tj. nowych ortez wraz z dopasowaniem obuwia i przeprowadzenia leczenia rehabilitacyjnego w przypadku J.L. jest możliwe w kraju, art. 8 k.p.a. poprzez naruszenie zasady zaufania obywateli do organów Państwa i odmowę wyrażenia zgody na wykonanie ortez i leczenie rehabilitacyjne poza granicami kraju, w sytuacji gdy parę miesięcy wcześniej ten sam organ wyraził zgodę na zaopatrzenie w aparaty ortopedyczne do stawania i poruszania się dla J.L. poza granicami kraju, tj. w B. V., S. K. w Niemczech, art. 16 k.p.a. poprzez naruszenie zasady trwałości decyzji i jej całkowitą zmianę zakłócającą prawidłową, wcześniej podjętą już procedurę leczenia J.L. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia odpowiadając na skargę wniósł o jej oddalenie i podtrzymał dotychczasową argumentację. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie oddalając skargę wskazał, iż wniosek skarżącego z [...] sierpnia 2008 r. dotyczący przeprowadzenia leczenia operacyjnego zwichnięcia stawu biodrowego [...], wykonania zaopatrzenia ortopedycznego (nowe ortezy) wraz z dopasowaniem obuwia oraz przeprowadzenia leczenia rehabilitacyjnego w Klinice w Niemczech rozpatrywany był przez organ według obowiązujących od 1 stycznia 2008 r. zmienionych przepisów ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych i w trybie określonym w brzmieniu tej ustawy nadanym ustawą z dnia 24 sierpnia 2007 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. Nr 166, poz. 1172). Przepis art. 26 ust 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135 ze zm.) wskazany między innymi jako podstawa prawna wydanej decyzji stanowi, że Prezes Funduszu może na wniosek wnioskodawcy, o którym mowa w art. 25, jego przedstawiciela ustawowego lub małżonka, skierować wnioskodawcę do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w kraju, kierując się niezbędnością udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy. Uwzględniając zgromadzony w sprawie materiał dowodowy WSA uznał, że Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia w sposób prawidłowy przeprowadził postępowanie oraz ocenił zgromadzone opinie i wywiódł z nich uprawnione wnioski. Sąd podkreślił, że konsultant wojewódzki w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu dla województwa pomorskiego prof. dr hab. med. S.M. opiniując wniosek o przeprowadzenie leczenia operacyjnego poza granicami kraju wskazał, że leczenie operacyjne stawu biodrowego może być przeprowadzone w Klinice Ortopedii Dziecięcej AM w P., natomiast wysoko specjalistyczne zaopatrzenie ortopedyczne wraz z koniecznym programem rehabilitacyjnym powinno być przeprowadzone w ośrodku zagranicznym specjalizującym się w leczeniu tego rodzaju złożonych wad wrodzonych w obrębie narządu ruchu. Ponadto WSA zauważył, że Prezes NFZ zasięgnął opinii Konsultanta Krajowego prof. dr hab. A.G., który potwierdził, że przeprowadzenie leczenia operacyjnego stawu biodrowego możliwe jest do przeprowadzenia w Klinice Ortopedii Dziecięcej AM w P., którą kieruje prof. dr hab. A.S., a we wskazanej klinice możliwe jest również dopasowanie ortez, którymi posługuje się skarżący. Potwierdził to także prof. A.S.. Biorąc pod uwagę powyższe opinie specjalistów, z których wynikało, że wnioskowane leczenie możliwe jest do przeprowadzenia na terenie kraju, Wojewódzki Sąd Administracyjny ocenił, że Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia prawidłowo uznał, że wnioskowanie o zgodę na leczenie za granicą nie znajduje uzasadnienia i zasadnie odmówił wyrażenia zgody na sfinansowanie przedmiotowego leczenia poza granicami kraju. WSA nie podzielił zarzutu skargi, iż organ nieprawidłowo zastosował przepis art. 26 ust 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, w sytuacji gdy leczenie było wszczęte i kontynuowane na podstawie wcześniejszej zgody tego samego organu. Sąd wskazał, że każdy wniosek dotyczący przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w kraju, rozpatrywany jest indywidualnie w zależności od wskazanego zakresu leczenia. Prezes NFZ przeprowadza postępowanie wyjaśniające odnośnie konkretnego wniosku, a następnie wydaje decyzję dotyczącą zgody lub odmowy leczenia wskazanego w tym wniosku. Zdaniem Sądu fakt wydania zgody na wcześniejsze leczenie poza granicami kraju nie skutkuje koniecznością wydania kolejnej zgody. Za nieuzasadniony Sąd uznał także zarzut dotyczący naruszenia art. 68 Konstytucji RP poprzez naruszenie praw pacjenta do ochrony zdrowia i równego traktowania pacjentów. W ocenie Sądu zaskarżona decyzja Prezesa NFZ nie skutkuje brakiem możliwości przeprowadzenia leczenia skarżącego, a jedynie wskazuje na możliwość jego wykonania na terenie kraju w Klinice Ortopedii i Traumatologii Dziecięcej Uniwersytetu Medycznego w P. kierowanej przez prof. S. Zarzut naruszenia przepisów ustawy o zakładach opieki zdrowotnej, tj. art. 19 ust. 1, art. 20 ust. 1 pkt 1, art. 26, art. 19 ust. 1 pkt 3, art. 21 ust. 1 i art. 26, Sąd uznał za nietrafny z uwagi na to, że wskazane przepisy nie mają zastosowania w rozpoznawanej sprawie. Przepisy te odnoszą się do realizacji świadczeń opieki zdrowotnej wyłącznie przez krajowych świadczeniodawców i dotyczą problematyki kolejności udzielania świadczeń opieki zdrowotnej w oparciu o kryteria medyczne. WSA nie uwzględnił też zarzutu naruszenia art. 7, 8 i art. 16 k.p.a. uznając, że Prezes NFZ w sposób dokładny wyjaśnił wszystkie okoliczności przedmiotowej sprawy, zasięgając opinii zarówno Konsultanta Krajowego prof. G. jak i opinii prof. S., kierownika Kliniki Ortopedii i Traumatologii Dziecięcej Uniwersytetu Medycznego w P., z których wynikało, że wnioskowane leczenie skarżącego jest możliwe do wykonania w kraju, która zapewnia kompleksowe leczenie wraz z dopasowaniem ortez oraz niezbędną rehabilitację. Od powyższego wyroku skargę kasacyjną złożył J.L., reprezentowany przez przedstawiciela ustawowego – matkę J.L. Zaskarżonemu wyrokowi zarzucono naruszenie prawa materialnego, tj.: art. 49, 50 i 54 w zw. z art. 152 § 1 Traktatu ustanawiającego Wspólnotę Europejską, w zakresie w jakim zastosowanie przez NFZ zapisu zawartego w art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych, ogranicza swobodę świadczenia usług i dostępu do usług o wyższej jakości, świadczonych na terenie innego kraju członkowskiego, w odniesieniu do obywatela państwa członkowskiego Unii Europejskiej, art. 26 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych poprzez nieprawidłowe zastosowanie i odmowę wyrażenia zgody na sfinansowanie leczenia, podczas gdy leczenie to jest już wszczęte i kontynuowane na podstawie wcześniejszej decyzji, art. 26 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych poprzez brak odniesienia się przy wydawaniu decyzji do przesłanki niezbędności, art. 68 Konstytucji RP poprzez naruszenie prawa pacjenta do ochrony zdrowia i równego traktowania pacjentów, art. 19 ust. 1 pkt 1, art. 20 ust. 1 pkt 1 i art. 26 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej poprzez naruszenie prawa pacjenta do świadczeń zdrowotnych odpowiadających wymaganiom wiedzy medycznej, a w sytuacji ograniczonych możliwości udzielenia odpowiednich świadczeń - do korzystania z rzetelnej, opartej na kryteriach medycznych, procedury ustalającej kolejność dostępu do świadczeń, art. 19 ust. 1 pkt 3 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej poprzez naruszenie prawa pacjenta do wyrażenia zgody albo odmowy na udzielenie mu określonych świadczeń zdrowotnych, art. 21 ust 1 i art. 26 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej poprzez naruszenie prawa do wyrażenia odmowy na umieszczenie go w danym zakładzie opieki zdrowotnej, art. 6 ust 2 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta poprzez oparcie decyzji o odmowie zgody na sfinansowanie zabiegu w Niemczech na nieobiektywnych i nieprzejrzystych kryteriach, w sytuacji gdy opinie konsultantów nie były jednoznaczne, co do możliwości przeprowadzenia skutecznego leczenia w Polsce. Kasator zarzucił także naruszenie przepisów prawa procesowego, tj. art. 145 [§ 1 pkt 1] lit. c poprzez stwierdzenie przez WSA braku naruszenia przez organ art. 7 k.p.a. wskutek braku przeprowadzenia wnikliwego i niepozostawiającego wątpliwości postępowania dowodowego. Wobec powyższego wniesiono o uchylenie zaskarżonego orzeczenia w całości i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania WSA w [...], ewentualnie o uchylenie wyroku i rozpoznanie skargi; skierowanie do Trybunału Sprawiedliwości zapytania prejudycjalnego w kwestii zgodności art. 26 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych z art. 49, 50 i 54 w zw. z art. 152 § 1 Traktatu ustanawiającego Wspólnotę Europejską oraz wniesiono o zasądzenie kosztów postępowania wraz z kosztami zastępstwa procesowego według norm przepisanych. W uzasadnieniu skargi kasacyjnej wskazano w pierwszej kolejności, że art. 26 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych narusza zasadę swobody świadczenia usług, o której mowa w art. 49, 50 i 54 Traktatu ustanawiającego Wspólnotę Europejską. Zdaniem skarżącego powyższe przepisy mają na celu umożliwienie dostępu wszystkim obywatelom Unii Europejskiej do świadczenia usług opieki zdrowotnej o wysokim standardzie, bez względu na kraj, w którym są świadczone i bez względu na kraj, z którego pochodzi pacjent. Wskazano, że WSA nie odniósł się do okoliczności wcześniejszego leczenia skarżącego w Niemczech, podkreślając wyłącznie fakt możliwości przeprowadzenia leczenia w Polsce. Naruszenie art. 6 ust. 2 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta uzasadniono brakiem odniesienia się do konsekwencji, jakie będzie miała odmowa sfinansowania zabiegu za granicą, w szczególności na zagrożenie utrwalenia lub pogłębienia niepełnosprawności skarżącego. Uzasadniając zarzut naruszenia prawa materialnego, skarżący wskazał przede wszystkim na nieuwzględnienie opinii lekarza prowadzącego skarżącego, który stwierdził, że dalsze leczenie możliwe jest wyłącznie w Niemczech. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wniósł o oddalenie skargi kasacyjnej, podtrzymując dotychczasową argumentację, podkreślając jednocześnie niezasadność zarzutów naruszenia przepisów ustawy o zakładach opieki zdrowotnej, ze względu na brak możliwości ich zastosowania w niniejszej sprawie, a także przypominając, że leczenie skarżącego za granicą, o którego sfinansowanie wnioskuje kasator, nie miało charakteru nagłego ani nie było leczeniem ratującym życie. Naczelny Sąd Administracyjny zważył, co następuje: Skarga zasługuje na uwzględnienie. W pierwszej kolejności należy odnieść się do zarzutu naruszenia przez Sąd pierwszej instancji przepisów prawa procesowego, tj. art. 145 § 1 pkt 1 lit. c p.p.s.a. poprzez przyjęcie braku naruszeń przez organ art. 7 k.p.a. Zarzut ten w ocenie Naczelnego Sądu Administracyjnego jest zasadny. Z przepisu art. 7 k.p.a. wynika jedna z naczelnych zasad postępowania, tj. zasada prawy obiektywnej, zgodnie z którą organ administracji podejmuje wszelkie kroki niezbędne do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego oraz do załatwienia sprawy, mając na względzie interes społeczny i słuszny interes obywateli. Kasator zarzucił organowi brak przeprowadzenia wnikliwego i niepozostawiającego wątpliwości postępowania dowodowego. W tym miejscu należy podnieść, iż postępowanie w przedmiocie wyrażenia zgody na przeprowadzenie poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych (art. 26 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U.08.164.1027) jest jednoinstancyjne (art. 26 ust. 3 tej ustawy), co oznacza, że w tym postępowaniu organ powinien wyjaśnić wszystkie okoliczności sprawy i zebrać cały materiał dowodowy z uwagi na to, że nie jest możliwe uzupełnienie postępowania dowodowego na skutek wniesienia środka odwoławczego przez stronę. Sąd I instancji nie ocenił wystarczająco zarzutów w tym zakresie podniesionych przez stronę skarżącą tak w skardze, jak i w piśmie złożonym w trakcie postępowania sądowego z dnia [...] lutego 2009 r., a dotyczących braku dokonania ustaleń przez organ, czy w kraju jest możliwe wykonanie dopasowań ortez lub zrobienia nowych, w sytuacji gdy pierwsza operacja i wykonanie ortez za zgodą organu wykonane zostały za granicą. Z akt sprawy wynika bowiem, iż konsultant krajowy w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu prof. A.G. w piśmie z dnia [...] marca 2008 r. wyraził pogląd, iż repozycję stawu biodrowego, jak również dopasowanie ortez, którymi posługuje się pacjent, można wykonać w Polsce, ale gdyby jednak adaptacja okazała się niemożliwa, to wykonanie nowych ortez proponuje wykonać w ośrodku w A. W piśmie skarżącego z dnia [...] lutego 2009 r. matka dziecka wskazuje, iż podmioty wykonujące aparaty ortopedyczne w Polsce (RROTOMA i OTTO BOCK) nie są w stanie wykonać ortez na podobnym poziomie jak te, którymi posługuje się dziecko, a koszt tych które produkują jest bardzo wysoki. Sąd I instancji nie odniósł się do tych zarzutów, przyjął, że organ w sposób wnikliwy i niepozostawiający wątpliwości wyjaśnił stan faktyczny. Taka ocena zaskarżonej decyzji nie jest prawidłowa. Stosownie do przepisu art. 26 ust. 1 powołanej ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r., konieczne jest jednoznaczne ustalenie, czy określonego leczenia nie przeprowadza się w kraju oraz czy przeprowadzenie tego leczenia poza granicami kraju jest niezbędne w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia pacjenta. Ustalenia w tym zakresie muszą odnosić się do całego procesu leczenia pacjenta i powinny być oparte na jednoznacznych ocenach medycznych. Organ powołał się na stanowisko (opinie), które nie są jednoznaczne co do tego, czy leczenie skarżącego powinno być kontynuowane za granicą albo czy mimo rozpoczęcia leczenia za granicą dalsze leczenie łącznie z wykonaniem ortez może być prowadzone w kraju. W piśmie konsultanta krajowego z dnia [...] września 2008 r. zostało bowiem wyrażone stanowisko: "w przypadku braku możliwości korekcji ortez powinno dziecko zostać skierowane do Ośrodka, w którym ortezy wykonano". Natomiast w piśmie z dnia [...] września 2008 r. wyrażono stanowisko odnośnie adaptacji ortez w kraju, a "gdyby to okazało się niemożliwe, to proponuję przeprowadzenie leczenia operacyjnego w kraju, a wykonanie nowych ortez w Ośrodku w A.". Ocena w tym zakresie nie może być oderwana od ustaleń i rozstrzygnięć wynikających z decyzji Prezesa Funduszu z dnia [...] kwietnia 2008 r., którą wyrażono zgodę na leczenie skarżącego poza granicami kraju. Zasadnicze wątpliwości co do oceny zgromadzonego w rozpoznawanej sprawie materiału dowodowego potwierdza także to, że w toku postępowania kasacyjnego okazało się, że decyzją z dnia [...] maja 2010 r. Prezes Funduszu wyraził zgodę na przeprowadzenie poza granicami kraju u skarżącego poprawek (wydłużenie elementów stabilizujących kończyny) przy aparacie ortopedycznym na kończyny dolne, na wykonanie którego poza granicami kraju Prezes wyraził zgodę decyzją z dnia [...] kwietnia 2008 r. Z tych względów, skoro Sąd pierwszej instancji nie dokonał prawidłowej oceny czy zaskarżona decyzja została wydana na podstawie pełnego materiału dowodowego i po wyjaśnieniu wszystkich istotnych okoliczności, Naczelny Sąd Administracyjny w oparciu o przepis art. 185 § 1 p.p.s.a. uchylił zaskarżony wyrok i przekazał sprawę do ponownego rozpoznania. Uchylenie zaskarżonego wyroku z tych powodów oznacza, iż bezprzedmiotowe okazały się pozostałe zarzuty podniesione w skardze kasacyjnej. O kosztach orzeczono na podstawie art. 203 pkt 1 p.p.s.a.