VII SA/Wa 536/09

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Jarosław Stopczyński (spr.), , Sędzia WSA Mirosława Kowalska, Sędzia WSA Tadeusz Nowak, Protokolant Piotr Bibrowski, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 24 czerwca 2009 r. sprawy ze skargi B. M. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] lutego 2009 r. nr [...] w przedmiocie niewyrażenia zgody na przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju I. uchyla zaskarżoną decyzję, II. stwierdza, że zaskarżona decyzja nie podlega wykonaniu do czasu uprawomocnienia się niniejszego wyroku. Decyzją nr [...] z dnia [...] lutego 2009 r. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 w zw. art. 26 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 z późn. zm.) i § 8 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz. U. Nr 249, poz. 1867 z późn. zm.) oraz art. 104 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2000 r. 98, poz. 1071 z późn. zm.) zwany dalej k.p.a., po analizie przedstawionej dokumentacji medycznej oraz po zapoznaniu się z opiniami: konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie urologii dla województwa świętokrzyskiego - dr n. med. P. Ch., konsultanta krajowego w dziedzinie neurochirurgii - prof. dr hab. med. T. T.o oraz konsultanta krajowego w dziedzinie urologii - prof. dr hab. med. A. B. nie wyraził zgody na przeprowadzenie leczenia związanego z diagnostyką oraz implantacją stymulatora korzeni nerwów rdzeniowych poza granicami kraju u B. M.r w [...] w [...]. Organ stwierdził, iż zgodnie z opinią lekarza wnioskującego będącego jednocześnie konsultantem wojewódzkim w dziedzinie urologii dla województwa [...] - dr n. med. P. Ch. - Kierownika Działu Urologii w [...] Centrum Onkologii w [...], u B. M. zdiagnozowano nerwowo - mięśniową dysfunkcję pęcherza moczowego, nawracające bakteryjne zakażenia dróg moczowych oraz zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa. Z uwagi na powyższe oraz na fakt, iż z powodu zalegania moczu w pęcherzu moczowym pacjentka w chwili obecnej musi wykonywać około siedmiu zabiegów CIC - czyste cewnikowanie przerywane dziennie (zabieg polega na samodzielnym cewnikowaniu pęcherza moczowego), co jest powodem nawracających zakażeń układu moczowego, a w konsekwencji zwiększa ryzyko rozwoju niewydolności nerek, lekarz prowadzący wskazał jako proponowany zakres leczenia - wszczepienie elektrostymulatora korzeni nerwów rdzeniowych w w/w zagranicznej placówce, jednocześnie podkreślając w części Illb, iż wnioskowane leczenie nie jest możliwe do przeprowadzenia w ośrodkach urologicznych na terenie kraju. Przed wydaniem decyzji w sprawie organ zwrócił się z prośbą o opinię w zakresie wnioskowanego leczenia do konsultantów krajowych w dziedzinie urologii i neurochirurgii. Prof. dr hab. n. med. A. B. - konsultant krajowy w dziedzinie urologii w swojej opinii wydanej w dniu 22 grudnia 2008 r. wskazał, iż w Polsce nie ma ośrodka urologicznego, w którym można wszczepić stymulator korzeni nerwów rdzeniowych w celu leczenia neurogennej dysfunkcji pęcherza. Jednocześnie zaznaczył, iż wspomniana metoda leczenia jest alternatywą postępowania dla CIC (czystego cewnikowania przerywanego). Wskazał również na konieczność jednoznacznego określenia przez konsultanta wojewódzkiego wskazań indywidualnych dla pacjentki do implantacji stymulatora oraz wyjaśnienie powodu , cyt. " dla którego u tej chorej nie można stosować CIC". Prof. dr hab. med. T. T. - konsultant krajowy w dziedzinie neurochirurgii, w opinii wydanej w dniu 19 grudnia 2008 roku wskazał na fakt, iż leczenie na drodze elektrostymulacji brzusznych krzyżowych korzeni rdzeniowych i przecięcia obwodowych włókien czuciowych nie jest powszechnie stosowanym sposobem leczenia, także w rozwiniętych krajach. Wyraził opinię, iż w świetle przedstawionych faktów, przed ustaleniem przyczyny i zakresu uszkodzenia rdzenia kręgowego nie może uznać, że istnieją wskazania do leczenia B.M. na drodze stymulacji krzyżowych korzeni rdzeniowych. Jednocześnie wskazał na fakt, iż wszczepienie stymulatora korzeni nerwów rdzeniowych w leczeniu pęcherza neurogennego jest możliwe w Polsce w kilku klinikach neurochirurgii, a jednocześnie zadeklarował gotowość Kliniki Neurochirurgii UM w [...] do wykonania świadczenia. Zgodnie z sugestią konsultanta krajowego w dziedzinie urologii - prof. dr hab. med. A. B.i, Prezes NFZ zwrócił się do dr n med. P. Ch. - konsultanta wojewódzkiego z prośbą o zajęcie stanowiska w sprawie wnioskowanego leczenia w świetle opinii otrzymanych od konsultantów krajowych w dziedzinie urologii i neurochirurgii. W odpowiedzi na wspomniane pismo, dr n med. P. Ch. - konsultant wojewódzki dla województwa [...] w dniu 6 stycznia 2009 roku przesłał dodatkową opinię, w której poinformował, iż głównym i zasadniczym powodem do wszczepienia stymulatora korzeni nerwów rdzeniowych w przebiegu neurogennej dysfunkcji pęcherza moczowego jest brak akceptacji przez chorą jedynej alternatywnej metody postępowania zwanej CIC. Jednocześnie podtrzymał swoją opinię dotyczącą wszczepienia stymulatora. Z uwagi na powyższe Prezes NFZ zwrócił się ponownie w piśmie z dnia 13 stycznia 2009 roku do konsultanta krajowego w dziedzinie urologii prof. dr hab. med. A.B. z prośbą o zajęcie stanowiska. W dniu 19 stycznia 2009 roku Profesor wyraził akceptację dla stanowiska dr hab. med. P.Ch.. Organ podkreślił, iż zarówno konsultant wojewódzki jak i konsultant krajowy w zakresie urologii uznali konieczność leczenia neurogennej dysfunkcji pęcherza moczowego u B. M. metodą wszczepienia stymulatora korzeni nerwów rdzeniowych, jednocześnie wskazali na brak ośrodka urologicznego, który mógłby wykonać niezbędne świadczenie. W swoich opiniach nie wskazali jednak na całkowity brak takich ośrodków w kraju, ograniczając się do opiniowania ośrodków w zakresie urologii. Z opinii Profesora T. T. - specjalisty neurochirurga wynika, iż wnioskowane leczenie może być przeprowadzone w klinikach neurochirurgicznych, w tym również w Klinice Neurochirurgii i Neurochirurgii Dziecięcej w [...] kierowanej przez prof. dr hab. med. T. T. W związku z powyższą opinią, Prezes NFZ skierował kolejne pismo do profesora T., w którym poprosił o przejęcie leczenia pacjentki, przeprowadzenie diagnostyki i ustalenie wskazań medycznych do wykonania wnioskowanego leczenia. Prezes NFZ zapewnił również, iż w przypadku kwalifikowania B. M. do leczenia, o którym mowa we wniosku, Narodowy Fundusz Zdrowia sfinansuje całość niezbędnego leczenia w ośrodku krajowym. Skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie wniosła B. M. Skarżąca wniosła o chylenie zaskarżonej decyzji Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w całości jako naruszającej prawo. Zarzuciła naruszenie jej prawa do leczenia przez pozbawienie jej możliwości skutecznego i bezpiecznego leczenia i narażanie jej w ten sposób na utratę zdrowia lub życia i uniemożliwianie natychmiastowego zoperowania. Wniosła także o zwrot kosztów postępowania. Podniosła, iż w Polsce nie ma ośrodka, który podjąłby się wykonania przedmiotowego zabiegu i zapewnił specjalistyczną rehabilitację. Wskazała, iż odbyła rozmowę z prof. T. T., który stwierdził, iż nie podjąłby się dokonać przedmiotowego zabiegu, co stoi w sprzeczności z opiniami wydanym w trakcie postępowania. W odpowiedzi na skargę Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia podtrzymał swoje stanowisko zawarte w zaskarżonej decyzji i wniósł o oddalenie skargi. Sąd zważył co następuje: Stosownie do art. 26 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 – tekst jedn.) Prezes Funduszu może na wniosek wnioskodawcy o którym mowa w art. 25 tejże ustawy, jego przedstawiciela ustawowego lub małżonka skierować wnioskodawcę do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych których nie przeprowadza się w kraju kierując się niezbędnością udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy. W takim przypadku prezes Funduszu może wydać wnioskodawcy na jego wniosek albo na wniosek jego przedstawiciela ustawowego lub małżonka zgodę na pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielenia świadczeń w państwie niebędącym państwem członkowskim Unii Europejskiej lub państwem członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) lub do miejsca leczenia lub zamieszkania w kraju najtańszym środkiem komunikacji możliwym do zastosowania w aktualnym stanie zdrowia, w przypadkach uzasadnionych stanem zdrowia. Przechodząc na grunt przedmiotowej sprawy należy odpowiedzieć na pytanie czy z medycznego punktu widzenia niezbędne jest dla wnioskodawczyni wszczepienie elektrostymulatora korzeni nerwów rdzeniowych co sugerował konsultant wojewódzki w dziedzinie urologii dla województwa [...], a jeżeli tak to czy taki zabieg może wykonać jakakolwiek placówka medyczna w Polsce. Z materiałów zgromadzonych w aktach sprawy wynika, iż na pierwsze z wyżej postawionych pytań należy udzielić odpowiedzi twierdzącej, a to dlatego, iż jednoznacznie wskazuje na nią stanowisko konsultanta wojewódzkiego, a także organu który wydał zaskarżoną decyzję. W dodatkowej opinii z dnia 6 stycznia 2009 r. dr . Ch.uznał wprawdzie, że głównym i zasadniczym powodem wszczepienie elektrostymulatora w przypadku skarżącej jest brak akceptacji przez nią jedynej alternatywnej metody postępowania zwanej ,, CIC", a polegającej na samodzielnym cewnikowaniu pęcherza moczowego, jednakże podtrzymał jednocześnie swoją wcześniejszą opinię w części dotyczącej wskazania leczenia przy zastosowaniu tegoż elektrostymulatora. Z kolei organ wskazał na możliwość przeprowadzenia wnioskowanego leczenia w kraju podnosząc, iż może mieć ono miejsce w Klinice Neurochirurgii i Neurochirurgii Dziecięcej w Szpitalu Klinicznym nr [...] w [...]. To zaś oznacza, że nie zachodzą ustawowe przesłanki uzasadniające wyrażenie zgody na leczenie ww. metodą poza granicami kraju. Powstaje jednak kolejne pytanie, które sprowadza się do tego czy takie leczenie jest w Polsce nie tylko teoretycznie ale i faktycznie możliwe. Z treści skargi wynika, że prof. T. T., którego placówka została wskazana przez organ jako ta która może dokonać oczekiwanego przez skarżącą zabiegu nigdy w przeszłości takich zabiegów nie dokonywał. Mało tego stwierdził on, iż ów zabieg nie będzie potrzebny w przypadku skarżącej. Z rozmowy jaka została przeprowadzona z prof. T. wynikało, iż raczej nie podjąłby się on przeprowadzenia zabiegu operacyjnego tego typu. W każdym razie wniosek taki – zdaniem skarżącej jednoznacznie wynikał z wypowiedzi profesora. Pomijając rzeczywisty przebieg rozmowy o której wyżej mowa, oraz intencje obu rozmówców stwierdzić należy, iż w obecnym stanie sprawy nie sposób uznać, iż zabieg na który czeka skarżąca a który co do zasady został uznany za konieczny może zostać wykonany w placówce prof. T.. W każdym razie kwestia ta będzie wymagała jednoznacznego wyjaśnienia przez organ do którego sprawa powróci ponownie. Same deklaracje nie są tu wystarczające. Ustalenia będzie wiec wymagało kto, kiedy i gdzie może zoperować skarżącą przy wykorzystaniu metody sugerowanej przez konsultanta wojewódzkiego. Odwlekanie tego nie wydaje się być uzasadnione zwłaszcza z punktu widzenia dobra pacjenta. Należy przy tym pamiętać, iż wdrożenie jednej metody leczenia choćby równorzędnej z inną nie może odbyć się przy braku jego akceptacji. Nie może być bowiem tak, ze próbuje się stosować taki sposób leczenia który wiąże się z dyskomfortem związanym z koniecznością poddawania się codziennym kłopotliwym i wręcz upokarzającym zabiegom których można uniknąć stosując leczenie przy wykorzystaniu innej metody. Efekt leczenia będzie niewątpliwie lepszy w przypadku tej metody którą pacjent akceptuje i która w jego przekonaniu jest bardziej odpowiednia. Gdyby się jednak okazało, ze postępowanie przed organem wykaże, iż w polskiej placówce leczniczej nie jest możliwe faktycznie wykonanie zabiegu wszczepiania elektrostymulatora Prezes NFZ winien rozważyć potrzebą skorzystania z uprawnień jakie daje mu art. 26 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027ze zm.). Z powyższych względów skargę uwzględniono na podstawie art. 145 § 1 pkt. 1 lit. c ppsa, albowiem kwestionowane rozstrzygnięcie zostało podjęte z naruszeniem art. 7 i 77 § 1 k.p.a.