II GSK 168/09

Naczelny Sąd Administracyjny w składzie: Przewodniczący Sędzia NSA Joanna Kabat - Rembelska (spr.) Sędziowie NSA Jan Bała Małgorzata Korycińska Protokolant Jarosław Poturnicki po rozpoznaniu w dniu 17 listopada 2009 r. na rozprawie w Izbie Gospodarczej skargi kasacyjnej Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia od wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w W. z dnia 13 listopada 2008 r. sygn. akt VII SA/Wa 1527/08 w sprawie ze skargi K. S. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] kwietnia 2008 r. nr [...] w przedmiocie odmowy wyrażenia zgody na leczenie za granicą I. oddala skargę kasacyjną; II. zasądza od Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na rzecz K. S. 120 (sto dwadzieścia) złotych, tytułem zwrotu kosztów postępowania kasacyjnego. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie wyrokiem z dnia 13 listopada 2008 r., sygn. akt VII SA/Wa 1527/08 po rozpoznaniu sprawy ze skargi K. S. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] kwietnia 2008 r., nr [...] w przedmiocie odmowy udzielenia zgody na leczenie za granicą - uchylił zaskarżoną decyzję i stwierdził, że nie podlega ona wykonaniu do czasu uprawomocnienia się wyroku. Sąd orzekał w następującym stanie sprawy. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: Prezes NFZ) decyzją z dnia [...] kwietnia 2008 r., nr [...] na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 w związku z art. 25 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2004 r. Nr 210, poz. 2135 z późn. zm., dalej: ustawa o świadczeniach) i § 8 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz. U. z 2007 r. Nr 249, poz. 1867) oraz art. 104 § 1 k.p.a., nie wyraził zgody na przeprowadzenie u K. S. operacji odtwórczej pochwy poza granicami kraju. W uzasadnieniu organ wskazał, że przedmiotem wniosku było przeprowadzenie poza granicami kraju leczenia, które przeprowadza się w kraju. W części drugiej wniosku, dotyczącej szczegółowego rozpoznania klinicznego, doc. dr hab. n. med. K. N. lekarz ubezpieczenia zdrowotnego - specjalista właściwej dziedziny medycyny - wskazał, że u K. S. rozpoznano wrodzony brak pochwy i macicy w asocjacji MURCS, torbiel lewego jajnika, migrenę hemiplegiczną i somatotropinową niedoczynność przysadki. Jako proponowany zakres leczenia doc. K. N. wskazał, wykonanie operacji odtwórczej pochwy z użyciem laparoskopu zmodyfikowaną metodą V. Uzasadniając konieczności leczenia w ośrodku zagranicznym lekarz ubezpieczenia zdrowotnego stwierdził, że wskazaniem do leczenia w Szpitalu Uniwersyteckim w G. jest planowany w późniejszym terminie udział pacjentki w prowadzonych w tej placówce testach nad przeszczepem macicy oraz obciążający wywiad anestezjologiczny. We wniosku doc. K. N. zaznaczył, iż w opisywanym przypadku nie ma potrzeby określania "czasu oczekiwania na zabieg zgodnie z listą oczekujących" oraz "dopuszczalnego czasu oczekiwania pacjentki na uzyskanie leczenia". Wniosek skarżącej został zaopiniowany przez konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie ginekologii i położnictwa dla województwa mazowieckiego - dr hab. n. med. M. W. Z jego opinii wynikało, że istnieje możliwość przeprowadzenia leczenia laparoskopowego zmodyfikowaną metodą V. w kilku klinikach na terenie kraju. Przy czym zdaniem konsultanta wojewódzkiego w przypadku K. S. należy brać pod uwagę nie tylko problem ginekologiczny (wrodzony brak pochwy), ale także szereg istniejących obciążeń zdrowotnych pacjentki (m.in. naczyniak żylny, tłuszczak w zbiorniku robaka móżdżku), co może stanowić przeciwwskazanie do leczenia operacyjnego. Zasięgnięta przez organ opinia konsultanta krajowego w dziedzinie ginekologii i położnictwa dr hab. S. R., potwierdziła, że operacja odtwórcza pochwy z użyciem laparoskopu - zmodyfikowaną metodą V., jest możliwa do przeprowadzenia na terenie kraju. Jednocześnie konsultant krajowy wskazał, iż wykonanie zabiegu nie stanowi jedynie problemu natury "technicznej", albowiem z uwagi na liczne obciążenia występujące u pacjentki, istnieje możliwość wystąpienia zagrożenia dla zdrowia i życia jakie niesie ze sobą przeprowadzenie operacji. Dlatego konsultant krajowy wskazał na konieczność oceny ogólnego stanu zdrowia pacjentki a w szczególności stanu neurologicznego, jako warunku wykonania wnioskowanego leczenia operacyjnego. W toku postępowania Prezes NFZ ustalił, nawiązując kontakt telefoniczny z placówkami medycznymi, że w Akademii Medycznej w L. oraz w Centrum Zdrowia Matki Polki w Ł. istnieje możliwość wykonania omawianego zabiegu operacyjnego. Uzasadniając decyzję odmowną Prezes NFZ wskazał, że podziela wątpliwości konsultanta krajowego w dziedzinie ginekologii i położnictwa Profesora R. dotyczące braku pewności co do możliwości wykonania zabiegu w aktualnym stanie zdrowia pacjentki niezależnie od ośrodka. Jednocześnie podkreślił, że wniosek dotyczył leczenia, które przeprowadza się w kraju. Prezes NFZ zauważył, że art. 22 Rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71 z dnia 14 czerwca 1971 r. w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie (Dz.U.UE.L.71.149.2, dalej: Rozporządzenie nr 1408/71) stanowi, że udzielenia zgody wymaganej na podstawie ust. 1 lit. c) nie można odmówić, w przypadku, gdy leczenie, o którym mowa, należy do świadczeń przewidzianych w ustawodawstwie Państwa Członkowskiego, na którego terytorium zamieszkuje zainteresowana osoba, i jeżeli osoba ta nie może zostać poddana leczeniu w czasie, jakiego na ogół wymaga zapewnienie takiego leczenia w Państwie Członkowskim zamieszkania. W tym kontekście organ stwierdził, że w przypadku K. S. nie istnieje problem związany z czasem oczekiwania na wykonanie świadczenia w kraju (co wynikało także z wniosku i zapisu dokonanego przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego K. N.). Następnie Prezes NFZ stwierdził, że w żadnej z opinii lekarskich przedstawionych w toku rozpatrywania sprawy nie znalazł argumentów przemawiających za koniecznością przeprowadzenia wnioskowanego zabiegu operacyjnego poza granicami kraju. Ponadto uznał, iż nie zachodzą przesłanki do wyrażenia zgody na przeprowadzenie wnioskowanego leczenia poza granicami, gdyż na terenie kraju istnieje możliwość wykonania wnioskowanego leczenia w co najmniej dwóch wskazanych ośrodkach (o ile pozwoli na to aktualny stan zdrowia pacjentki). Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie uwzględniając skargę na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit c) ustawy z dnia 30 sierpnia 202 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. Nr 153, poz. 1270 ze zm., dalej: p.p.s.a.) wskazał, że art. 25 ust. 1 ustawy o świadczeniach stanowi, że Fundusz finansuje koszty leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju, udzielonych zgodnie z przepisami o koordynacji, oraz wynikające z art. 26 tej ustawy. Ustawową definicję przepisów o koordynacji zawiera art. 5 pkt 32 ustawy o świadczeniach. Są to przepisy określone w Rozporządzeniu nr 1408/71 i Rozporządzeniu Rady (EWG) nr 574/72 z dnia 21 marca 1972 r. w sprawie wykonywania rozporządzenia (EWG) nr 1408/71 w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie oraz Rozporządzeniu Rady (WE) nr 859/2003 z dnia 14 maja 2003 r. rozszerzającym przepisy Rozporządzenia (EWG) nr 1408/71 i Rozporządzenia (EWG) Nr 574/72 na obywateli państw trzecich, którzy nie są jeszcze objęci tymi przepisami wyłącznie ze względu na ich obywatelstwo oraz decyzje wydane na podstawie przepisów powyższych rozporządzeń. Prawo Unii Europejskiej nie harmonizuje systemów opieki zdrowotnej państw członkowskich. Państwa zachowały kompetencje w zakresie organizacji i sposobu finansowania swych systemów zdrowotnych. Jednak swoboda przepływu osób wiąże się z założeniem, że osoby przemieszczające się mogą potrzebować pomocy i leczenia podczas pobytu poza państwem, w którym są ubezpieczone. Ponadto, zdaniem Sądu, co do zasady, usługi zdrowotne są uznawane za objęte wspólnotową swobodą świadczenia usług (art. 49 Traktatu ustanawiającego Wspólnotę Europejską). Z tych swobód orzecznictwo Europejskiego Trybunału Sprawiedliwości (ETS) wywodzi prawo do korzystania z usług medycznych na terytorium całej Unii z zachowaniem prawa do uzyskania finansowania tych świadczeń przez system zabezpieczenia społecznego, do którego należy zainteresowany. Przytoczony przez Prezesa NFZ art. 22 ust. 2 Rozporządzenia nr 1408/71 stanowi, że nie można odmówić udzielenia zgody wymaganej na podstawie ust. 1 lit. c) w przypadku, gdy leczenie, o którym mowa, jest jednym ze świadczeń przewidzianych przez ustawodawstwo Państwa Członkowskiego, którego terytorium zainteresowany zamieszkuje, i jeżeli ta osoba nie może być poddana leczeniu w terminie zwykle niezbędnym dla uzyskania leczenia w Państwie Członkowskim zamieszkania, uwzględniając aktualny stan zdrowia zainteresowanego i prawdopodobny dalszy przebieg choroby. W ocenie WSA, mając na uwadze tę regulację organ powinien dokonać oceny stanu faktycznego sprawy oraz wykładni art. 22 Rozporządzenia nr 1408/71 w związku z art. 152 oraz art. 49 TWE, z uwzględnieniem tez istotnego w tej materii wyroku Europejskiego Trybunału Sprawiedliwości z dnia 16 maja 2006 r., wydanego w sprawie Yvonne Watts (nr C-372/04). Z tez przytoczonego wyroku ETS (teza 55 i następne) wynika, że artykuł 22 ust. 2 akapit drugi Rozporządzenia nr 1408/71 wymienia dwa warunki, których spełnienie powoduje obowiązek udzielenia przez właściwą instytucję, Państwa członkowskiego zgody, do której odwołuje się wspomniany przepis. Pierwszy warunek jest spełniony, gdy leczenie, o którym mowa, jest jednym ze świadczeń przewidzianych przez ustawodawstwo państwa członkowskiego, którego terytorium zainteresowany zamieszkuje. Drugi warunek jest spełniony tylko wtedy, gdy leczenie, któremu ma poddać się pacjent w państwie członkowskim, innym niż państwo członkowskie miejsca zamieszkania, nie może, zważywszy na aktualny stan zdrowia zainteresowanego i prawdopodobny dalszy przebieg jego choroby, być przeprowadzone w terminie zwykle niezbędnym dla uzyskania leczenia w państwie członkowskim miejsca zamieszkania. Zdaniem Sądu I instancji, skoro w wymienionym przepisie mowa jest o terminie zwykle niezbędnym dla uzyskania leczenia w państwie członkowskim miejsca zamieszkania, to tym bardziej będzie on miał zastosowanie wówczas, gdy operacja w państwie miejsca zamieszkania w ogóle nie może być wykonana z uwagi na aktualny stan zdrowia zainteresowanego i prawdopodobny dalszy przebieg jego choroby, natomiast mogłaby być wykonana za granicą mimo tych przeciwwskazań. Jednocześnie orzeczenie ETS wskazuje, że warunek zawarty w art. 22 ust. 2 akapit drugi Rozporządzenia nr 1408/71 nie jest spełniony, w przypadku gdy okazuje się, że identyczne leczenie lub leczenie o tym samym stopniu skuteczności dla pacjenta może być udzielone w stosownym czasie w państwie członkowskim miejsca zamieszkania pacjenta. Przy czym w celu oceny, czy leczenie o tym samym stopniu skuteczności dla pacjenta może być udzielone w stosownym czasie w państwie miejsca zamieszkania, właściwa instytucja jest zobowiązana uwzględnić wszystkie okoliczności każdego indywidualnego przypadku, uwzględniając należycie nie tylko sytuację medyczną pacjenta w chwili, gdy ten ubiega się o zgodę oraz w razie potrzeby stopień bólu lub rodzaj niepełnosprawności pacjenta, która mogłaby na przykład uniemożliwiać lub nadmiernie utrudniać wykonywanie działalności zawodowej, lecz również jej wcześniejszy przebieg. Wojewódzki Sąd Administracyjny zauważył, że Trybunał podkreślił również, iż w celu ustalenia czy identyczne leczenie lub leczenie o tym samym stopniu skuteczności dla pacjenta jest dostępne w stosownym czasie w placówce miejsca zamieszkania, właściwa instytucja nie może opierać się wyłącznie na istnieniu list oczekujących na danym terytorium, bez uwzględnienia konkretnych okoliczności sytuacji medycznej danego pacjenta. Sąd I instancji stwierdził, że pomimo takiej regulacji prawnej Prezes NFZ nie uwzględnił wniosku skarżącej, stwierdzając w uzasadnieniu decyzji, że analiza opinii konsultantów dowodzi braku przesłanek przemawiających za koniecznością wykonania wnioskowanego zabiegu operacyjnego za granicą oraz, że można przeprowadzić go na terenie kraju. W tym kontekście WSA uznał, że słuszny jest zarzut naruszenia zasad określonych w art. 7 k.p.a. - prawdy obiektywnej, uwzględniania interesu społecznego i słusznego interesu obywateli oraz wyrażonej w art. 80 k.p.a. zasady swobodnej oceny dowodów. W ocenie Sądu I instancji, Prezes NFZ w istocie w sposób dowolny ocenił zgromadzone w sprawie opinie lekarskie i wywiódł z nich niewłaściwe wnioski. Wojewódzki Sąd Administracyjny zauważył, że Prezes NFZ przedstawił w uzasadnieniu decyzji opinię M. W. - konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie ginekologii i położnictwa, niezgodnie z jej brzmieniem. Konsultant wojewódzki jednoznacznie bowiem stwierdził, że leczenie skarżącej w ośrodku w G., posiadającym duże doświadczenie kliniczne w stosowaniu proponowanej metody, jest uzasadnione z uwagi na sumę istotnych obciążeń zdrowotnych występujących u pacjentki (naczyniak mózgu, tłuszczak i inne), co w wielu ośrodkach mogłoby stanowić przeciwwskazanie do leczenia. Ponadto M. W. wyjaśnił, że za wyborem placówki w G. przemawia możliwość objęcia pacjentki, po przeprowadzeniu zabiegu, programem badań nad przeszczepieniem macicy. Także konsultant krajowy w dziedzinie ginekologii i położnictwa we wnioskach końcowych swojej opinii opowiedział się za przeprowadzeniem operacji poza granicami kraju, z powodu spodziewanych trudności w przeprowadzeniu znieczulenia. Sąd stwierdził, że toku postępowania przed Prezesem NFZ ustalono jedynie telefonicznie, bez analizy stanu medycznego pacjentki, że w Klinice Akademii Medycznej w L. oraz w Klinice Ginekologii Operacyjnej i Endoskopowej Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki w Ł. istnieje możliwość wykonania operacji. Tak dokonane ustalenia były głównym motywem podjęcia przez organ decyzji odmownej. Zdaniem Sądu I instancji, decyzja o odmowie udzielenia zgody na wykonanie operacji poza granicami kraju mogłaby być wydana jedynie wówczas gdyby ustalone zostało, że wnioskowaną operację przeprowadzić mogę ośrodki krajowe przy uwzględnieniu aktualnej sytuacji zdrowotnej wnioskodawczyni. Prezes NFZ wniósł skargę kasacyjną od powyższego wyroku domagając się jego uchylenia i oddalenia skargi K. S. ewentualnie jego uchylenia i przekazania sprawy do ponownego rozpoznania Wojewódzkiemu Sądowi Administracyjnemu w Warszawie oraz zasądzenia kosztów postępowania. Zaskarżonemu wyrokowi zarzucił naruszenie: 1) przepisów prawa materialnego, art. 25 i art.26 ustawy o świadczeniach oraz rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów, przez błędną ich wykładnię, a w konsekwencji błędną ocenę przesłanek wyrażania przez Prezesa NFZ zgody na badania poza granicami kraju, 2) przepisów prawa materialnego, poprzez błędne zastosowanie art. 22 ust. 2 Rozporządzenia nr 1408/71 i przyjęcie, że w stanie faktycznym ustalonym w postępowaniu administracyjnym mógł mieć zastosowanie art. 22 ust. 2 Rozporządzenia Nr 1408/71 z uwagi na aktualny stan zdrowia skarżącej, 3) przepisów postępowania, art. 133 p.p.s.a. , poprzez oparcie wyroku na innych materiałach niż znajdujące się w aktach sprawy oraz art. 145 § 1 pkt 1 lit. c) p.p.s.a., poprzez uznanie naruszenia art. 7, i 80 k.p.a., skoro naruszenie to nie mogło mieć wpływu na wynik sprawy - co miało istotny wpływ na wynik sprawy. W uzasadnieniu Prezes NFZ stwierdził, że obowiązek ustalenia stanu faktycznego na podstawie zebranego materiału dowodowego, nie może stanowić nadrzędnej wartości postępowania administracyjnego i nie może w ten sposób być interpretowany przez sąd. Obowiązek ten wprawdzie istnieje, ale tylko wtedy gdy od jego spełnienia uzależnione jest prawo lub obowiązek strony postępowania. Meritum sprawy, zdaniem organu, sprowadzało się, zgodnie z brzmieniem art. 26 ust.1 ustawy o świadczeniach, do ustalenia, czy określone badania są przeprowadzane w Polsce, a jeżeli tak, to czy czas oczekiwania na te badania nie przekracza czasu niezbędnego dla danego rodzaju leczenia i stanu zaawansowania choroby. Na oba wyżej wymienione pytania należy odpowiedzieć twierdząco. Oceny tych przesłanek, umożliwiających Prezesowi NFZ, zgodnie z art. 26 ustawy o świadczeniach, wyrażenie zgody na przeprowadzenie badań za granicą, Sąd nie przeprowadził, co miało istotny wpływ na wynik sprawy. Sąd zajął się zagrożeniem dla stanu zdrowia skarżącej, istniejącym w związku z mającym być przeprowadzonym zabiegiem medycznym, tymczasem okoliczność ta nie wpływała na możność wydania przez Prezesa NFZ postulowanej przez wnioskodawcę decyzji. Rodzaj leczenia o jaki wnioskowała K. S., był i jest przeprowadzany w Polsce, podobnie jak za granicą, zaś czas oczekiwania na te badania nie był nadmierny. Okoliczności te, w świetle zebranych w sprawie materiałów były bezsporne, czego nie wziął pod uwagę Sąd orzekający, a co miało istotny wpływ na wynik sprawy. Obowiązujące przepisy nie pozwalały Prezesowi NFZ wyrazić zgody na badania za granica, gdyż zgodnie z art. 26 ust.1 ustawy o świadczeniach, możliwe jest to tylko w sytuacji nie przeprowadzania ich w kraju. Fakultatywność takiej decyzji nie jest zatem bezwzględna, ale zależy uprzednio od tego właśnie braku możliwości przeprowadzenia badania lub leczenia w Polsce. Dopiero po spełnieniu tego warunku, pojawia się fakultatywność właściwa, gdyż w razie nieprzeprowadzania tego typu badań lub leczenia w Polsce, Prezes NFZ może wyrazić zgodę lub nie wyrazić zgody na te badania lub leczenie za granicą kraju. Określenie "może" oznacza, że w niektórych sytuacjach, nawet w sytuacji nieprzeprowadzania tego typu badań lub leczenia w Polsce, Prezes NFZ może nie wyrazić na to zgody, zwłaszcza przy braku wskazań medycznych. Sąd okoliczności tych nie wziął pod uwagę, co miało istotny wpływ na wynik sprawy. Prezes NFZ podniósł, że K. S. nie udała się do placówek w Polsce, wskazanych jako miejsce przeprowadzania wnioskowanego przez nią zabiegu leczniczego, wobec czego nie można stwierdzić, czy istotnie obciążenia zdrowotne pacjentki spowodują, że leczenie w Polsce stanie się niemożliwe lub będzie znacznie utrudnione. Sąd tymczasem przyjął zgłaszane przez konsultantów wątpliwości za mające zasadnicze znaczenie w sprawie. Wspomniane opinie jednoznacznie potwierdziły możliwość przeprowadzenia leczenia w kraju, jednocześnie sygnalizowały wątpliwości co do możliwości przeprowadzenie zabiegu z uwagi na ogólny stan zdrowia pacjentki. Wyprażony przez Sąd pogląd, że organ dowolnie ocenił uzyskane opinie lekarskie, nie ma w sprawie praktycznego znaczenia, gdyż o ważkości takich opinii decyduje stwierdzenie w nich, czy dane badanie lub leczenie może być przeprowadzone w kraju i czy jest możliwe do zrealizowania w czasie niezbędnym. W przedmiotowych opiniach nie było jakiejkolwiek wzmianki o tym, że zalecone [...] leczenie nie może być przeprowadzone, w kraju, co oznacza, że dalsze wywody takich opinii nie mogą być przedmiotem oceny Prezesa NFZ. K. S. w odpowiedzi na skargę kasacyjną wniosła o jej oddalenie. Naczelny Sąd Administracyjny zważył, co następuje: Skarga kasacyjna nie ma usprawiedliwionych podstaw. Przedmiotem kontroli Sądu I instancji była decyzja wydana między innymi na podstawie art. 25 ust. 1 ustawy o świadczeniach odmawiająca udzielenia zgody na przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju. Powołany przepis stanowi, że Narodowy Fundusz Zdrowia finansuje koszty leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju, udzielonych zgodnie z przepisami o koordynacji, oraz wynikające z art. 26 ustawy. W rozpoznawanej sprawie rozważana była możliwość udzielenia zgody na leczenie poza granicami kraju na podstawie art. 22 Rozporządzenia nr 1408/71. Stosownie do art. 22 ust. 2 Rozporządzenia nr 1408/71 nie można odmówić udzielenia zgody na udanie się na terytorium innego państwa członkowskiego w celu uzyskania tam odpowiedniej opieki w przypadku, gdy leczenie, o którym mowa, jest jednym ze świadczeń przewidzianych przez ustawodawstwo państwa członkowskiego, którego terytorium zainteresowany zamieszkuje, i jeżeli ta osoba nie może być poddana leczeniu w terminie zwykle niezbędnym dla uzyskania leczenia w państwie członkowskim zamieszkania, uwzględniając aktualny stan zdrowia zainteresowanego i prawdopodobny dalszy przebieg choroby. Z przytoczonej regulacji wynika, że w przypadku spełnienia przesłanek wymienionych w powołanym przepisie Prezes NFZ ma obowiązek udzielenia zgody na leczenie za granicą. W związku z tym postępowanie w sprawie udzielenia wspomnianej zgody, na podstawie art. 22 Rozporządzenia nr 1408/71, ma na celu ustalenie, czy konkretne leczenie jest przewidziane w ustawodawstwie polskim oraz czasu oczekiwania na uzyskanie leczenia w Polsce. Dla prawidłowej oceny zasadności leczenia za granicą niezbędne jest więc określenie we wniosku przez lekarza kierującego dopuszczalnego czasu oczekiwania na wybrane świadczenie opieki zdrowotnej. Kryteria ustalania czasu oczekiwania zawarte zostały w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie sposobu i kryteriów ustalania czasu oczekiwania na wybrane świadczenia opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 250, poz. 1884). Czas ten ustalany jest indywidualnie w odniesieniu do konkretnego pacjenta według stanu zdrowia, dotychczasowego przebiegu choroby i rokowań co do dalszego jej przebiegu (§ 3 rozporządzenia). Jednocześnie przy ustalaniu dopuszczalnego czasu oczekiwania bierze się pod uwagę, czy nieudzielanie świadczenia w określonym czasie spowoduje zagrożenie życia, niezdolność do samodzielnej egzystencji, całkowitą lub trwałą niezdolność do pracy (§ 4 rozporządzenia). Europejski Trybunał Sprawiedliwości, w powołanym przez Sąd I instancji wyroku w sprawie Yvonne Watts (nr C-372/04), podkreślił, że odmówienie pacjentowi zgody na leczenie za granicą z uwagi na istnienie terminu oczekiwania na leczenie szpitalne w państwie zamieszkania, wymaga wykazania, że termin ten nie przekracza terminu medycznie możliwego do przyjęcia z uwzględnieniem stanu zdrowia i potrzeb klinicznych zainteresowanego. W związku z tym przy udzielaniu zgody na leczenie poza granicami kraju, dopuszczalny czas oczekiwania na wybrane świadczenie opieki zdrowotnej należy zestawić z realnym czasem oczekiwania na leczenie w kraju. Powyższe prowadzi do wniosku, że obowiązek udzielenia zgody na leczenie poza granicami kraju na podstawie przepisów o koordynacji nie będzie zatem istniał w przypadku, gdy problem oczekiwania na uzyskanie świadczenia w kraju zamieszkania nie występuje. Z ustaleń poczynionych w toku postępowania administracyjnego i nie zakwestionowanych przez Sąd I instancji wynika, że w odniesieniu do wnioskowanego przez [...] leczenia problem związany z czasem oczekiwania na świadczenie w kraju nie istnieje. To ustalenie wyklucza istnienie po stronie Prezesa NFZ obowiązku wyrażenia zgody na leczenie w innym państwie członkowskim na podstawie art. 22 ust. 2 Rozporządzenia nr 1408/07. Naczelny Sąd Administracyjny nie podziela poglądu wyrażonego w zaskarżonym wyroku, że art. 22 ust. 2 Rozporządzenia nr 1408/71 będzie miał zastosowanie także wówczas, gdy leczenie w państwie zamieszkania w ogóle nie może być wykonane z uwagi na aktualny stan zdrowia zainteresowanego i prawdopodobny dalszy przebieg jego choroby, natomiast można je wykonać za granicą. Jak już wspomniano powołany przepis ma celu zapewnienie niezbędnych świadczeń medycznych wtedy, gdy czas oczekiwania na ich uzyskanie w państwie zamieszkania, oceniany z punktu widzenia stanu zdrowia zainteresowanego, jest nadmierny. W rozpoznawanej sprawie taka sytuacja, o czym była mowa uprzednio, nie miała miejsca. W związku z tym w wypadku K. S. finansowanie kosztów leczenia poza granicami kraju nie mogło mieć miejsca na podstawie przepisów o koordynacji. W tym miejscu należy zauważyć, że finansowanie przez Narodowy Fundusz Zdrowia leczenia poza granicami kraju następuje także wówczas, gdy Prezes NFZ na wniosek wnioskodawcy skieruje go do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w kraju (art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach). Udzielając, w drodze decyzji, zgody na wspomniane leczenie lub badania Prezes NFZ kieruje się niezbędnością udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia. W ocenie Naczelnego Sądu Administracyjnego, Sąd I instancji trafnie uznał, że zaskarżona decyzja została wydana z naruszeniem art. 7 i 80 k.p.a., co mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy. W tym miejscu należy przypomnieć, że art. 7 k.p.a. zawiera kilka fundamentalnych zasad postępowania administracyjnego: zasadę praworządności, rozwiniętą szerzej w art. 6, zasadę prawdy obiektywnej oraz zasadę uwzględniania interesu społecznego i słusznego interesu obywateli. Wojewódzki Sąd Administracyjny stwierdził, że przy wydawaniu decyzji doszło do naruszenia zasady prawdy obiektywnej oraz zasady uwzględniania interesu społecznego i słusznego interesu obywateli. Stanowisku temu nie można odmówić słuszności. Z zasady prawdy obiektywnej wynika obowiązek organu administracji publicznej wyczerpującego zbadania wszystkich okoliczności faktycznych związanych z rozpoznawaną sprawą. W ramach tego obowiązku organ powinien z urzędu ustalić jakie dowody są istotne dla ustalenia stanu faktycznego a następnie przeprowadzić je. Z kolei stosowanie zasady uwzględniania interesu społecznego i słusznego interesu obywateli odnosi się przede wszystkim do prawa procesowego, chociaż w literaturze i orzecznictwie przyjmuje się, że wynikają z niej również zasady interpretacyjne dla prawa materialnego (B. Adamiak (w:) B. Adamiak, J. Borkowski, Kodeks postępowania administracyjnego. Komentarz, C.H. Beck Warszawa 1996 s. 56). Naczelny Sąd Administracyjny w wyroku z dnia 11 czerwca 1981 r. sygn. akt SA 820/81 przyjął, że wyrażona w art. 7 k.p.a. zasada postępowania administracyjnego odnosi się w równym stopniu do zakresu i wnikliwości postępowania wyjaśniającego i dowodowego, jak i do stosowania norm prawa materialnego, to jest do całokształtu przepisów prawnych służących załatwieniu sprawy (ONSA 1981, nr 1, poz. 57, s. 226). Podzielając w pełni przedstawiony pogląd wskazać należy, że art. 7 k.p.a. in fine ma zastosowanie przede wszystkim w odniesieniu do decyzji podejmowanych w ramach uznania administracyjnego. Takie stanowisko zajął Naczelny Sąd Administracyjny w wyroku z dnia 23 czerwca 1995 r. sygn. akt SA/Wr 2744/94 (niepubl.) wskazując, że reguła wyrażona w art. 7 k.p.a. ma zastosowanie we wszystkich tych wypadkach, w których rozstrzygnięcie sprawy powierzone zostało tzw. uznaniu administracyjnemu, co zachodzi wówczas, gdy norma prawna nie przewiduje obowiązku określonego zachowania się organu, lecz możliwość wyboru sposobu załatwienia sprawy. W literaturze podkreśla się, że możliwość ta może i powinna zostać zdeterminowana wyważeniem interesu społecznego i słusznego interesu obywateli (A. Wróbel (w:) M. Jaśkowska, A. Wróbel, Kodeks postępowania administracyjnego. Komentarz Zakamycze 2000 s. 139). Decyzja o wyrażeniu zgody na leczenie poza granicami kraju, podejmowana na podstawie art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach, jest decyzją uznaniową. W związku z tym obowiązkiem organu orzekającego było zarówno podejmowanie wszystkich kroków niezbędnych do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego sprawy jak i załatwienie sprawy z uwzględnieniem interesu społecznego i słusznego interesu obywatela. Sąd I instancji stwierdził, że w toku postępowania administracyjnego nie wyjaśniono, czy wnioskowane leczenie jest możliwe do przeprowadzenia w kraju. Jak słusznie zauważył WSA, Prezes NFZ ograniczył się jedynie do ustalenia, poprzez nawiązanie kontaktu telefoniczny z Kliniką AM w L. i Kliniką Ginekologii Operacyjnej i Endoskopowej Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki w Ł., że w tych placówkach istnieje możliwość przeprowadzenia operacji. W ocenie Naczelnego Sądu Administracyjnego nie jest to działanie organu, które pozwala na przyjęcie, że w rozpoznawanej sprawie materiał dowodowy został zgromadzony w sposób pełny i wyczerpujący. Podkreślenia wymaga, że możliwość przeprowadzenia określonego leczenia, czy badań w kraju nie może być teoretyczna. Prezes NFZ rozpoznając wniosek o przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju powinien zbadać, czy w konkretnym przypadku, przy uwzględnieniu stanu zdrowia pacjenta istnieje realna możliwość podjęcia leczenia w kraju. W rozpoznawanej sprawie, wszyscy specjaliści opowiedzieli się za celowością przeprowadzenia leczenia w placówce zagranicznej z uwagi na obciążający wywiad anestezjologiczny, który może uniemożliwiać przeprowadzenie operacji w kraju. W związku z tym obowiązkiem organu było wyjaśnienie, czy w przypadku K. S. przeprowadzenia leczenia w kraju jest rzeczywiście możliwe. Dopiero po ustaleniu wskazanej okoliczności Prezes NFZ, działając w ramach uznania administracyjnego, powinien rozważyć możliwość skierowania zainteresowanej do leczenia poza granicami kraju. Dodać należy, że nie bez znaczenia dla oceny przesłanki poprawy stanu zdrowia K. S. jest także to, że jest ona osobą młodą, a wykonanie zabiegu w szpitalu uniwersyteckim w G. zwiększa szanse na udział w testach klinicznych transplantacji macicy, co może znacznie poprawić jej komfort życia i przywrócić istotne funkcje organizmu. W ocenie NSA, Sąd I instancji słusznie zarzucił organowi naruszenie art. 80 k.p.a. Podnieść należy, że swobodna ocena dowodów nie może oznaczać dowolności. Tymczasem Prezes NFZ oceniając materiał dowodowy zgromadzony w sprawie, w szczególności opinie konsultantów z dziedziny ginekologii i położnictwa, ograniczył się do oceny tej części wypowiedzi, która dotyczyła teoretycznej możliwości przeprowadzenia leczenia w kraju, pomijając całkowicie stanowisko odnoszące się do wskazań medycznych w konkretnym przypadku. Jak już wskazano przy udzielaniu zgody na leczenie poza granicami kraju, na podstawie art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach, Prezes NFZ powinien uwzględniać rzeczywistą możliwość przeprowadzenia leczenia w kraju, a nie jedynie istnienie takiej możliwości w teorii. Powołany przepis ma bowiem na celu umożliwienie podjęcia leczenia poza granicami kraju, także w tych wypadkach, gdy jego przeprowadzenie w kraju nie jest praktycznie możliwe. Mając powyższe na uwadze Naczelny Sąd Administracyjny na podstawie art. 184 p.p.s.a. oddalił skargę kasacyjną. O kosztach postępowania Sąd orzekł na podstawie art. 204 pkt 2 p.p.s.a. w związku z § 18 ust. 1 pkt 2 lit c) rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 28 września 2002 r. w sprawie opłat za czynności adwokackie oraz ponoszenia przez Skarb Państwa kosztów nieopłaconej pomocy prawnej udzielonej z urzędu (Dz. U. Nr 163, poz. 1348 ze zm.).