VI SA/Wa 1925/09

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Maria Jagielska Sędziowie Sędzia WSA Pamela Kuraś – Dębecka (spr.) Sędzia WSA Danuta Szydłowska Protokolant Eliza Mroczek po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 4 lutego 2010 r. sprawy ze skargi P. J. reprezentowanego przez przedstawiciela ustawowego E. J. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] września 2009 r. nr [...] w przedmiocie odmowy wyrażenia zgody na przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju 1. uchyla zaskarżoną decyzję; 2. stwierdza, że uchylona decyzja nie podlega wykonaniu. Decyzją z dnia [...] września 2009 r. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej Prezes NFZ), działając na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 w związku z art. 26 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 z późn. zm.- dalej ustawa o świadczeniach) i § 8 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz. U. Nr 249, poz. 1867 z późn. zm.) w związku z art. 12 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 24 sierpnia 2007 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. Nr 166, poz. 1172) oraz art. 104 § 1 k.p.a. ponownie nie wyraził zgody na przeprowadzenie leczenia kardiochirurgicznego oraz poprzedzających leczenie badań diagnostycznych poza granicami kraju dla P. J. w Lucile Packard Children's Hospital Stanford University Medical Center. Powyższa decyzja zapadła w oparciu o następujący stan faktyczny i prawny: Wyrokiem z dnia 5 sierpnia 2008 r., sygn. akt VII SA/Wa 507/08 Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie, po rozpoznaniu skargi P. J. (w imieniu małoletniego działała jako przedstawiciel ustawowy matka E. J.), uchylił decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] lutego 2008 r., nr [...] o niewyrażeniu zgody na leczenie kardiochirurgiczne skarżącego oraz poprzedzające je badania diagnostyczne poza granicami kraju - w Lucile Packard Children-s Hospital Stanford University Medical Center (USA). Powyższa decyzja została wydana po zapoznaniu się z opinią Konsultanta Krajowego w dziedzinie kardiochirurgii prof. dr hab. n. med. S. W. Rozstrzygając sprawę organ podniósł, iż Konsultant Krajowy nie potwierdził konieczności leczenia skarżącego we wskazanym szpitalu zagranicznym. Według oceny Konsultanta Krajowego wnioskowane leczenie wraz z pełną diagnostyką może zostać przeprowadzone na terenie kraju - w Klinice Kardiochirurgii w Instytucie Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi (CZMP). Omawiana opinia powołała się w tej mierze z kolei na pismo prof. dr hab. n. med. J. M. (kierującego wymienioną Kliniką) z dnia [...] stycznia 2008 r., deklarujące - po zapoznaniu się z dokumentacją medyczną - "podjęcie dalszego leczenia dziecka" w konkretnej Klinice. Uwzględniając skargę Sąd I instancji uznał, że organ nie przeprowadził postępowania wyjaśniającego, spełniającego wymagania określone w art. 7, art. 77 i art. 80 k.p.a. Wojewódzki Sąd Administracyjny zauważył, iż u skarżącego rozpoznano wrodzoną wadę serca pod postacią zespołu Fallota ze zrośnięciem drogi odpływu prawej komory, skrajnej hipoplazji tętnic płucnych, dużych kolaterali aortalno-płucnych z drożną zastawką otworu owalnego. Skarżący nie został zakwalifikowany do leczenia kardiochirurgicznego w Instytucie Pomniku Centrum Zdrowia Dziecka oraz Uniwersyteckim Szpitalu Dziecięcym w Krakowie. W Klinice Kardiochirurgii Uniwersytetu w Lipsku przeprowadzono natomiast nieudaną operację naprawczą serca. Zdaniem Sądu I instancji, zmiana przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. wprowadzona ustawą z dnia 27 grudnia 2007 r. polegająca na odstąpieniu od zasady dwuinstancyjności wymagała przeprowadzenia szczególnie wnikliwego postępowania dowodowego oraz starannego uzasadnienia, skoro opinia Konsultanta Krajowego była dość ogólnikowa i nieprecyzyjna oraz opierała się na jednozdaniowej opinii uzyskanej w ramach konsultacji z Instytutem CZMP w Łodzi. W toku sprawy nie wyjaśniono, czy pacjent znajdujący się w określonym stanie zdrowia powinien być poddany leczeniu operacyjnemu w kraju i w jakim czasie. Wymagania w tym zakresie wynikały przede wszystkim z art. 7 i art. 77 k.p.a., a także art. 75 k.p.a. i nast. k.p.a. Uwzględniane winny być też wymagania art. 10 k.p.a. Naczelny Sąd Administracyjny w dniu 19 maja 2009 r. oddalił skargę kasacyjną Prezesa NFZ. W uzasadnieniu Naczelny Sąd Administracyjny, nie podzielając większości zastrzeżeń kasatora co do uchybień Sądu I instancji, wskazał, iż zaskarżona została wydana z naruszeniem art. 7 k.p.a. W ocenie Naczelnego Sądu Administracyjnego, rację miał Sąd I instancji, iż zdawkowa treść decyzji Prezesa NFZ ograniczająca się istocie w sferze uzasadnienia do zrelacjonowania postępowania w sprawie (jego chronologii), bez szczegółowej analizy zgromadzonych w sprawie materiałów, rodzi niebezpieczeństwo braku pewności, czy leczenie, które uznano za możliwe do przeprowadzenia w kraju (konkretnie w Instytucie Centrum Zdrowia Matki Polki), jest tożsame co do rodzaju i zakresu z proponowanym i uznanym za konieczne we wstępnej części wniosku (zwłaszcza w jego drugiej części). Zważyć bowiem wypada, iż prof. dr hab. n. med. J. M. wypowiedział się tylko niezwykle ogólnie, że podejmuje się "dalszego leczenia dziecka" w Klinice Kardiochirurgicznej Instytutu CZMP, wcale nie precyzując, że chodzi o wnioskowany zakres i rodzaj leczenia. Natomiast dla oceny legalności zaskarżonej decyzji przez sąd administracyjny decydujące znaczenie ma stan wyjaśnienia istotnych okoliczności na etapie jej podejmowania. Brak wyjaśnienia zatem w sposób zadawalający, iż wnioskowane leczenie może być, bez zwłoki grożącej życiu lub zdrowiu pacjenta, zrealizowane w kraju (przeprowadzone w CZMP) jest już dostateczną przyczyną uznania za konieczne ponownego rozpoznania sprawy przez Prezesa NFZ. Uznając za zasadnie stanowisko kasatora, iż Prezes NFZ nie może zastąpić specjalistów z zakresu medycyny w ocenie szczegółowych zagadnień z tego obszaru (tj. medycyny), Naczelny Sąd Administracyjny stwierdził, że Prezes NFZ jako organ właściwy do wydawania decyzji przesądzających co do możliwości podjęcia leczenia za granicą, winien wyjaśnić (na podstawie dostatecznie wyczerpujących wypowiedzi specjalistów z zakresu medycyny) przesłanki decydujące o skierowaniu do leczenia za granicą. Przedmiotowe postępowanie ma charakter wnioskowy i musi dawać pewność, iż rodzaj i zakres leczenia opisany w części II formularza konkretnego wniosku był tożsamy z omawianym w IV części tego wniosku. Rozpatrując ponownie wniosek w sprawie przeprowadzenia diagnostyki i leczenia małoletniego P. J. Prezes NFZ pismem z dnia [...] września 2009 r. wystąpił do prof. dr hab. n. med. J. M. - kierownika Kliniki Kardiochirurgii CZMP w Łodzi z prośbą o zajęcie wyczerpującego stanowiska dotyczącego możliwości wykonania leczenia kardiochirurgicznego oraz badań diagnostycznych w klinice kierowanej przez ww. specjalistę. W odpowiedzi na powyższe pismo prof. dr hab. n. med. J. M., w piśmie z dnia [...] września 2009 r. wskazał, iż dziecko było hospitalizowane w Klinice Kardiologii Instytutu CZMP w dniach [...] - [...] marca 2008 r. oraz, że na podstawie przeprowadzonych w trakcie pobytu w ww. klinice badań zostało zakwalifikowane do dalszej diagnostyki i leczenia operacyjnego. Jednocześnie prof. dr hab. n. med. J. M. poinformował, że rodzice dziecka od czasu hospitalizacji nie zgłosili się do szpitala. Do pisma została załączona kopia karty informacyjnej z pobytu dziecka w Klinice. Z przedstawionej kopii karty informacyjnej wynika, że małoletni P. J. kwalifikuje się do etapowego leczenia w ciągu najbliższego roku, po uprzednim cewnikowaniu serca. W świetle powyższego Prezes NFZ stwierdził, iż opinię prof. dr hab. n. med. S. W. - Konsultanta Krajowego w dziedzinie kardiochirurgii wyrażoną w dniu [...] stycznia 2007 r. w części IV przedmiotowego wniosku oraz dwie opinie prof. dr hab. n. med. J. M. w pismach z [...] stycznia 2008 r. oraz z [...] września 2009 r. należy uznać za wiarygodny dowód w sprawie, bowiem jednoznacznie wskazują na możliwość przeprowadzenia wnioskowanego leczenia na terenie kraju . W konsekwencji Prezes NFZ przyjął, iż nie ma podstaw prawnych do skierowania skarżącego na przeprowadzenie leczenia i badań diagnostycznych poza granicami kraju bowiem art. 26 ustawy o świadczeniach dopuszcza skierowanie świadczeniobiorcy przez Prezesa NFZ na leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju tylko w tych przypadkach, gdy leczenie lub badania diagnostyczne nie są przeprowadzane w kraju. Zdaniem organu w rozpoznawanej sprawie postępowanie wyjaśniające wykazało, że leczenie małoletniego P. J. w całości mogło być i nadal może być przeprowadzone w kraju, Klinice Kardiochirurgii Instytutu CZMP w Łodzi. Organ zaznaczył, iż pomimo możliwości leczenia w ww. Klinice już w roku 2007, matka małoletniego nie zgłosiła się z synem na leczenie. W ocenie Prezesa NFZ lekarze specjaliści z dziedziny kardiochirurgii legitymują się wiedzą w zakresie istnienia lub nieistnienia możliwości przeprowadzenia wnioskowanego leczenia i diagnostyki - przede wszystkim konsultant krajowy w dziedzinie kardiochirurgii - prof. dr hab. n. med. S. W. oraz kierownik Kliniki Kardiochirurgii Instytutu CZMP w Łodzi - prof. dr hab. n. med. J. M. Organ zaznaczył, iż Instytut CZMP w Łodzi jest jednym z referencyjnych wysokospecjalistycznych ośrodków medycznych w Polsce, a Klinika Kardiochirurgii jest jedną z wiodących w Polsce, specjalizujących się w leczeniu skomplikowanych wad serca u dzieci, w tym rozpoznanego u małoletniego zespołu Fallota z zarośnięciem drogi odpływu z prawej komory serca. Ponadto organ wskazał, iż zgodnie z art. 10 ust. 2 pkt 6 - ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o konsultantach w ochronie zdrowia (Dz. U. z 2009 r. Nr 52, poz. 419), zadaniem konsultanta krajowego, jest między innymi opiniowanie wniosków o skierowanie pacjenta do przeprowadzenia leczenia lub badań diagnostycznych za granicą. Powyższe upoważnienie daje konsultantowi krajowemu pełne prawo do oceny merytorycznej wniosku, w tym oceny zasadności skierowania na leczenie poza granicami kraju, a więc stanowi istotną pomoc dla Prezesa NFZ przy podejmowaniu decyzji o konieczności leczenia za granicą. Nadto organ wskazał, iż nie ma podstaw do kwestionowania opinii wyrażonych przez ww. lekarzy specjalistów, posiadających profesjonalną wiedzę z zakresu kardiochirurgii odnośnie całokształtu procesu diagnostyczno - leczniczego, w tym w szczególności sposobu, zakresu i rodzaju leczenia kardiochirurgicznego w rozpoznanym zespole Fallota z zarośnięciem drogi odpływu z prawej komory serca. Jednocześnie Prezes NFZ, jako podmiot dysponujący stosownie do art. 114 ust. 1 ustawy o świadczeniach środkami publicznymi obowiązany jest prowadzić gospodarkę finansową z uwzględnieniem zasad określonych w ustawie z dnia 30 czerwca 2005 r. o finansach publicznych (Dz. U. Nr 249, poz. 2104 z późno zm.). w szczególności wynikający z art. 35 usi. 3 ww. ustawy obowiązek dokonywania wydatków w sposób celowy i oszczędny. Wyrażenie zatem zgody na przeprowadzenie wnioskowanego leczenia w klinice w Stanach Zjednoczonych w przypadku, gdy jest ono możliwe do zrealizowania w całości na terenie kraju - w Klinice Kardiochirurgii ICZMP w Łodzi, kierowanej przez prof. dr hab. n. med. J. M., mogłoby narazić Fundusz na zarzut naruszenia dyscypliny finansów publicznych. Na decyzję Prezesa NFZ z dnia [...] września 2009 r. skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie złożyła matka małoletniego P. J. wnosząc o uchylenie zaskarżonej decyzji. Zdaniem strony skarżącej, Prezes NFZ przy ponownym rozpoznaniu sprawy kolejny raz naruszył wynikający z art.7 i 77 k.p.a. obowiązek dokładnego wyjaśnienia sprawy i nie ustalił podstawowych okoliczności faktycznych, w szczególności czy proponowany przez klinikę w Stanford zakres leczenia jest tym samym leczeniem, które proponuje się w Polsce i czy spodziewane rezultaty zabiegu będą takie same. Materiał dowodowy został poszerzony o ponowną opinię prof. dr hab. n. med. J. M., który podobnie jak poprzednio zadeklarował możliwość przeprowadzenia badań diagnostycznych i zabiegu (etapowego) w CZMP w Łodzi. Tym samym Prezes NFZ nie wykonał wytycznych wskazywanych w uzasadnieniach wyroków sądowych, które stanowiłyby podstawę podjęcia racjonalnej - z punktu widzenia zdrowia dziecka - decyzji. Strona skarżąca zarzuca, iż w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji odmownej nie podniesiono też żadnych nowych argumentów, ani faktycznych, ani prawnych. Natomiast ogólnikowe deklaracje z Kliniki Kardiochirurgii CZMP nie wyjaśniają ani istoty proponowanego zabiegu, ani poszczególnych etapów jego wykonania, ani też nie wskazują rokowania co do stanu zdrowia dziecka po zabiegu. W skardze przywołuje się opinie znanego kardiologa wyrażone w mediach, że wnioskowany zabieg operacyjny jest szczególnie skomplikowany i objęty ryzykiem, zatem dziecko powinno być operowane w USA z powodu - jak się wydaje - większych gwarancji powodzenia zabiegu, jakie daje doświadczenie tamtejszych chirurgów i nowatorskie techniki operacyjne tam stosowane. W skardze zwraca się uwagę, że poszczególne przypadki zespołu Fallota różnią się między sobą stopniami skomplikowania, a zatem w sprawie powinni wypowiedzieć się m.in. specjaliści z klinik w Warszawie i Krakowie, które nie zakwalifikowały dziecka do zabiegu. Wydaje się także zasadne skierowanie prośby do prof. F. H. z kliniki w Stanford, by udzielił informacji: - na czym dokładnie miałby polegać zabieg w jego klinice, w szczególności czy ewentualny zabieg miałby być zabiegiem jednorazowym, czy też etapowym - jaki np. proponował prof. J. M. oraz o wyjaśnienie różnicy pomiędzy oboma zabiegami, a także o wyjaśnienie skutków tej różnicy dla ewentualnej poprawy zdrowia pacjenta. W odpowiedzi na skargę Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wnosił o jej oddalenie powołując się na argumentacje zawartą w decyzji. Zdaniem organu podkreślenia wymaga fakt, iż zgodnie z art. 10 ust. 2 pkt 6 - ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o konsultantach w ochronie zdrowia (Dz. U. z 2009 r. Nr 52, poz. 419), zadaniem konsultanta krajowego, jest między innymi opiniowanie wniosków o skierowanie pacjenta do przeprowadzenia leczenia lub badań diagnostycznych za granicą. Powyższe upoważnienie daje konsultantowi krajowemu pełne prawo do oceny merytorycznej wniosku, w tym oceny zasadności skierowania na leczenie poza granicami kraju, a Prezes NFZ nie ma podstaw do kwestionowania opinii wyrażonej przez konsultanta krajowego, jak również opinii innych osób posiadających profesjonalną wiedzę z zakresu kardiochirurgii. Odnosząc się do podniesionego w skardze problemu jakości leczenia oraz porównania skuteczności leczenia prowadzonego w kraju z leczeniem prowadzonym poza granicami kraju Prezes NFZ stwierdził, że nie ma kompetencji do weryfikowania i i porównywania metod leczenia, ich skuteczności oraz sposobu przeprowadzania leczenia. W piśmie z [...] stycznia 2010 r. strona skarżąca ustosunkowując się do odpowiedzi na skargę podnosi, że leczenie w klinikach w Stanford i w Łodzi zasadniczo się różnią. Amerykańska klinika przeprowadza bowiem znacznie mniej obciążającą pacjenta jednoetapową operację i uzyskuje sukcesy w przypadkach, które w kraju uznaje się za niemal beznadziejne. Ponadto znaczenie ma także fakt, że ani lekarz sporządzający wniosek o leczenie za granicą, ani kliniki w Warszawie i w Krakowie nie wskazały CZMP w Łodzi, jako jednostki leczącej z powodzeniem przypadki zespołu o stopniu skomplikowania, jaki występuje u P. J. Skarżąca opisuje tu przypadek zgonu małoletniej W. G., którą w związku z zespołem Fallota operowano CZMP w Łodzi. Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje: Zgodnie z przepisem art. 1 § 1 i 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. – Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. z 2002 r. Nr 153, poz. 1269) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. W świetle powołanego przepisu ustawy Wojewódzki Sąd Administracyjny w zakresie swojej właściwości ocenia zaskarżoną decyzję administracyjną z punktu widzenia ich zgodności z prawem materialnym i przepisami postępowania administracyjnego, według stanu faktycznego i prawnego obowiązującego w dacie wydania tej decyzji lub postanowienia. Sąd nie bada więc celowości, czy też słuszności zaskarżonego aktu. Ponadto, co wymaga podkreślenia, Sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną (vide: art. 134 § 1 ustawy – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - Dz.U. z 2002 r. Nr 153, poz. 1270 ze zm.). Kontrolując zaskarżoną decyzję Sąd uznał, iż skarga zasługuje na uwzględnienie albowiem zaskarżona decyzja Prezesa NFZ narusza prawo w stopniu uzasadniającym jej uchylenie. Stosownie do art. 190 p.p.s.a. Sąd, któremu sprawa została przekazana, związany jest wykładnią prawa dokonaną w tej sprawie przez Naczelny Sąd Administracyjny. Nie można oprzeć skargi kasacyjnej od orzeczenia wydanego po ponownym rozpoznaniu sprawy na podstawach sprzecznych z wykładnią prawa ustaloną w tej sprawie przez Naczelny Sąd Administracyjny. Natomiast w myśl art. 153 p.p.s.a. ocena prawna i wskazania co do dalszego postępowania wyrażone w orzeczeniu sądu wiążą w sprawie ten sąd oraz organ, którego działanie lub bezczynność było przedmiotem zaskarżenia. W myśl uzasadnienia Naczelnego Sądu Administracyjnego przy ponownym rozpoznaniu sprawy Prezes NFZ obowiązany był wyjaśnić (na podstawie dostatecznie wyczerpujących wypowiedzi specjalistów z zakresu medycyny) przesłanki decydujące o skierowaniu do leczenia za granicą przede wszystkim czy rodzaj i zakres leczenia opisany w części II formularza konkretnego wniosku jest tożsamy z omawianym w IV części tego wniosku. W ocenie Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego z obowiązku tego organ nie wywiązał się w sposób należyty. Jak wynika z zapisów części II formularza przedmiotowego wniosku dotyczącego przewidywanego sposobu leczenia u małoletniego P. J. miało być przeprowadzone "leczenie kardiochirurgiczne czyli reoperacja po nieudanej korekcji całkowitej w 07/07 w Lipsku. Korekcja całkowita ma być poprzedzona badaniami diagnostycznymi echo i cewnikowanie". Omawianą część formularza musi wypełnić lekarz ubezpieczenia zdrowotnego z tytułem naukowym profesora lub stopniem naukowym doktora habilitowanego. Znajdująca się w części IV formularza ocena Konsultanta Krajowego w dziedzinie kardiochirurgii dopuszcza leczenie dziecka w kraju w Instytucie CZMP w Łodzi opierając się w tym względzie na jednozdaniowej opinii prof. dr hab. n. med. J. M., mówiącej o tym, iż profesor "podejmuje się dalszego leczenia dziecka". Znamienne było to, na co zwrócono także uwagę w uzasadnieniach wyżej opisanych wyroków , iż zarówno ocena Konsultanta Krajowego, jak też opinia prof. dr hab. n. med J. M. nie wymienia rodzaju leczenia, jakie ma być przeprowadzone u dziecka. Kierując się właśnie tymi wątpliwościami zarówno Wojewódzki Sąd Administracyjny, jak też Naczelny Sąd Administracyjny poleciły dokładne wyjaśnienie tej kwestii w celu usunięcia stanu niepewności i sprecyzowania rodzaju i zakresu tego leczenia. Co prawda Prezes NFZ zwrócił się ponownie do prof. dr hab. n. med. J. M. - kierownika Kliniki Kardiochirurgii CZMP w Łodzi z prośbą o zajęcie wyczerpującego stanowiska dotyczącego możliwości wykonania leczenia kardiochirurgicznego oraz badań diagnostycznych w klinice kierowanej przez ww. specjalistę. W odpowiedzi na powyższe pismo prof. dr hab. n. med. J. M., w piśmie z dnia [...] września 2009 r. wskazał, iż dziecko było hospitalizowane w Klinice Kardiologii Instytutu CZMP w dniach [...] - [...] marca 2008 r. oraz, że na podstawie przeprowadzonych w trakcie pobytu w ww. klinice badań zostało zakwalifikowane do dalszej diagnostyki i leczenia operacyjnego. Jednocześnie prof. dr hab. n. med. J. M. poinformował, że rodzice dziecka od czasu hospitalizacji nie zgłosili się do szpitala. Do pisma została załączona kopia karty informacyjnej z pobytu dziecka w Klinice. Z przedstawionej kopii karty informacyjnej wynika, że małoletni P. J. kwalifikuje się do "etapowego leczenia w ciągu najbliższego roku" , po uprzednim cewnikowaniu serca. Otrzymana odpowiedź była, zdaniem organu, wystarczająca do uznania, iż w przypadku małoletniego P. J. nie zachodzi potrzeba leczenia zagranicznego, wobec czego organ zaprzestał dalszych czynności w sprawie uznając sprawę za należycie wyjaśnioną. Jednakże, wbrew stanowisku organu, Sąd nie znalazł w materiale dowodowym podstaw do przyjęcia, iż istniejące w sprawie wątpliwości zostały usunięte. Nadal nie wiadomo bowiem czy zaproponowane przez Instytut CZMP "etapowe leczenie" jest tożsame pod względem medycznym z leczeniem, o którym mowa w części II formularza wniosku określonym jako "leczenie kardiochirurgiczne czyli reoperacja po nieudanej korekcji całkowitej w 07/07 w Lipsku. Korekcja całkowita ma być poprzedzona badaniami diagnostycznymi echo i cewnikowanie". Przede wszystkim organ nie wyjaśnił w sposób precyzyjny czy rodzaj i zakres leczenia opisany w części II formularza konkretnego wniosku jest tożsamy z omawianym w IV części tego wniosku ( tzn. proponowanym przez CZMP), w szczególności na czym polega "etapowe" leczenie i czy pokrywa się z leczeniem oferowanym przez klinikę amerykańską tzw. "korekcją całkowitą", czy też różni się od niego, a jeśli tak to jaki to ma wpływ na rokowania co do stanu zdrowia dziecka. Niewątpliwie należy podzielić zarzuty skargi, iż otrzymane przez Prezesa NFZ pismo prof. dr hab. n. med. J. M. z dnia [...] września 2009 r. nie stanowi dostatecznie wyczerpującej wypowiedzi specjalisty z zakresu medycyny co do tożsamości ww. terapii. Natomiast podnoszona w tym piśmie oraz w decyzji Prezesa NFZ kwestia, iż rodzice nie zgłosili się na leczenie nie ma żadnego wpływu na rozstrzygnięcie wniosku. W tej sytuacji przeprowadzone ponownie postępowanie w sprawie wniosku o leczenie poza granicami kraju małoletniego P. J. nie doprowadziło do usunięcia wątpliwości sygnalizowanych przez sądy rozpoznające sprawę. Natomiast naruszenie przez organ administracji publicznej art. 153 p.p.s.a. w razie złożenia skargi powoduje konieczność uchylenia zaskarżonej decyzji. Stosownie do art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach Prezes Funduszu może na wniosek wnioskodawcy, o którym mowa w art. 25, jego przedstawiciela ustawowego lub małżonka, skierować wnioskodawcę do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w kraju, kierując się niezbędnością udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy. Brzmienie cytowanego przepisu wskazuje, że przesłankami w sprawach leczenia zagranicznego jest niezbędność tego świadczenia oraz okoliczność, że to świadczenie nie jest dostępne w kraju. W rozpoznawanej sprawie bezsporna jest konieczność leczenia małoletniego P. J. drogą terapii określonej we wniosku jako " korekcja całkowita". Konieczność przeprowadzenie tej terapii nie została w sprawie zakwestionowana. Natomiast z ponownych ustaleń faktycznych dokonanych przez organ wynika, iż w kraju leczenie skarżącego może być przeprowadzone jako "leczenie etapowe po uprzednim cewnikowaniu". Należy podkreślić, że Prezes NFZ wydając zaskarżoną decyzję był związany rygorami procedury administracyjnej, określającej jego obowiązki w zakresie sposobu przeprowadzenia postępowania, a następnie końcowego rozstrzygnięcia sprawy. Związanie rygorami procedury administracyjnej oznacza, że organ jest obowiązany m.in. do przestrzegania zasady pogłębiania zaufania obywateli do organów Państwa (art. 8 k.p.a.). Z zasady tej wynika przede wszystkim wymóg praworządnego i sprawiedliwego prowadzenia postępowania i rozstrzygnięcia sprawy przez organ administracji publicznej, co jest zasadniczą treścią zasady praworządności. Tylko postępowanie odpowiadające takim wymogom i decyzje wydane w wyniku postępowania tak ukształtowanego mogą wzbudzać zaufanie obywateli do organów administracji publicznej, nawet wtedy, gdy decyzje administracyjne nie uwzględniają jej żądań. Naczelny Sąd Administracyjny w wyroku z dnia 7 grudnia 1984 r. sygn. akt III SA 729/84 ONSA 1984, nr 2 poz. 117, podkreślił że w celu realizacji tej zasady konieczne jest przede wszystkim ścisłe przestrzeganie prawa, zwłaszcza w zakresie dokładnego wyjaśnienia okoliczności sprawy konkretnego ustosunkowania się do żądań i twierdzeń strony (...). Organ administracji jest ponadto obowiązany w sposób wyczerpujący zebrać i ocenić cały materiał dowodowy (art. 7, 77 i 80 k.p.a.) oraz uzasadnić swoje rozstrzygnięcie według wymagań określonych w przepisach art. 107 § 3 k.p.a. W rozpoznawanej sprawie zaskarżona decyzja nie spełnia omówionych wyżej kryteriów . Analiza uzasadnienia decyzji pozwala na stwierdzenie, iż organ nie ustalił stanu faktycznego sprawy oraz nie poddał wnikliwej analizie różnicy pomiędzy wskazywaną we wniosku terapią, a terapią proponowaną do wykonania w kraju. Słusznie strona skarżąca zwraca uwagę, iż w rozpoznawanej sprawie pominięto ustalenie na czym dokładnie miałby polegać zabieg w CZMP, w szczególności czy ewentualny zabieg miałby być zabiegiem jednorazowym, czy też etapowym - jaki np. proponował prof. J. M. oraz o wyjaśnienie różnicy pomiędzy tymi zabiegami, a także o wyjaśnienie skutków tej różnicy dla ewentualnej poprawy zdrowia pacjenta. Ponadto organ przy dokonywaniu ustaleń w przedmiocie niezbędności terapii powinien mieć na względzie fakt, iż pacjent nie został zakwalifikowany do leczenia kardiochirurgicznego w Instytucie Pomniku Centrum Zdrowia Dziecka oraz Uniwersyteckim Szpitalu Dziecięcym w Krakowie. W Klinice Kardiochirurgii Uniwersytetu w Lipsku przeprowadzono natomiast nieudaną operację naprawczą serca. Natomiast zdaniem Sądu automatyczne utożsamienie proponowanych terapii bez ich indywidualizacji w stosunku do konkretnego pacjenta nie wypełnia obowiązku ich dokładnego rozpatrzenia sprawy administracyjnej w rozumieniu art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach oraz art. 7 i art. 8 k.p.a.. Rozpoznając po raz trzeci sprawę organ uwzględni powyższe uwagi Sądu i dokona analizy wniosku strony z punktu widzenia ww. przesłanek. Mając powyższe na uwadze na zasadzie art. 145 § 1 pkt 1) lit. c) p.p.s.a Sąd orzekł jak w wyroku. O niewykonalności decyzji orzeczono na podstawie art. 152 p.p.s.a.