VI SA/Wa 1966/09

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Magdalena Bosakirska Sędziowie Sędzia WSA Halina Emilia Święcicka Sędzia WSA Piotr Borowiecki (spr.) Protokolant Aneta Stefaniak po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 9 lutego 2010 r. sprawy ze skargi M. M. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] września 2009 r. nr [...] w przedmiocie zgody na wykonanie w warunkach klinicznych indywidualnych aparatów ortopedycznych poza granicami kraju 1. uchyla zaskarżoną decyzję; 2. stwierdza, że uchylona decyzja nie podlega wykonaniu; 3. zasądza od Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na rzecz skarżącego M. M. kwotę 257 (dwieście pięćdziesiąt siedem) złotych tytułem zwrotu kosztów postępowania. Zaskarżoną decyzją z dnia [...] września 2009 r. nr [...], Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia – działając na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 w zw. z art. 26 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 ze zm.) i § 8 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz. U. Nr 249, poz. 1867 ze zm.) oraz art. 138 § 1 pkt 1 k.p.a. - po rozpoznaniu wniosku małoletniego M. M., reprezentowanego przez przedstawicieli ustawowych – rodziców J. i M. M. – nie wyraził zgody na wykonanie w warunkach klinicznych indywidualnych aparatów na całe kończyny dolne z ujęciem miednicy poza granicami kraju u skarżącego M. M. w B., w A. in C., w N. Z akt sprawy wynika, iż w dniu [...] maja 2009 r. skarżący małoletni M. M., reprezentowany przez przedstawiciela ustawowego – matkę J. M. złożył wniosek o wyrażenie zgody na wykonanie w warunkach klinicznych indywidualnych aparatów na całe kończyny dolne z ujęciem miednicy poza granicami kraju w B., w A. in C., w N. Zgodnie z opinią lekarza wnioskującego - dr. hab. n. med. S. S. - specjalisty ortopedy i traumatologa z Wojewódzkiego Szpitala Nr [...] w R. u małoletniego M. M. rozpoznano artrogrypozę - postać czterokończynową, przykurcze stawów barkowych, łokciowych i nadgarstków, przykurcze zgięciowe bioder i kolan oraz deformacje stóp. W części II w pkt 4 wniosku ww. specjalista zaznaczył, iż dziecko jest leczone od urodzenia w Uniwersyteckim Szpitalu Dziecięcym CM UJ w K. , gdzie zastosowano ortezy na kończyny górne oraz zoperowano obydwie stopy metodą Ponsetiego. W dalszej części wniosku dr. hab. n. med. S. S. nadmienił, iż [...] to schorzenie o charakterze wrodzonym, nieuleczalnym, które wymaga leczenia operacyjnego i wysokiej klasy zaopatrzenia specjalistycznego. W związku z powyższym lekarz wnioskujący, jako zakres leczenia, wskazał wykonanie w warunkach klinicznych indywidualnych aparatów na całe kończyny dolne z ujęciem miednicy, które umożliwiłyby dziecku pionizację i poruszanie się. Jednocześnie w dalszej części wniosku specjalista ten zaznaczył, iż nie ma możliwości wykonania w Polsce indywidualnych aparatów ortopedycznych, które pozwoliłyby na poruszanie się dziecku z niedowładem kończyn w przebiegu artrogrypozy. Ponadto dr hab. n. med. S. S. podkreślił, iż umożliwienie dziecku stania i poruszania się ma na celu, poza oczywistą poprawą funkcji motorycznych, zapewnienie również prawidłowego funkcjonowania innych układów w tym krążeniowego, pokarmowego i oddechowego. W części IVb wniosku dr hab. n. med. S.S. , będący jednocześnie konsultantem wojewódzkim w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządów ruchu zaznaczył, iż wnioskowane zaopatrzenie ortopedyczne powinno zostać wykonane po przeprowadzeniu leczenia operacyjnego biodra, a pionizacja rozpoczęta po ukończeniu drugiego roku życia przez dziecko. W opinii ww. konsultanta wojewódzkiego wymagane leczenie operacyjne dziecka polegające na korekcji przykurczów zgięciowych bioder metodą uwolnienia tkanek miękkich i kapsulotomii stawów jest możliwe do przeprowadzenia w Polsce i powinno zostać przeprowadzone w jak najszybszym terminie (w ciągu kilku miesięcy), a po leczeniu operacyjnym konieczne jest zaopatrzenie dziecka w indywidualnie wykonane aparaty ortopedyczne. Z uwagi na fakt, iż wykonanie tak wysokospecjalistycznego zaopatrzenia ortopedycznego nie jest możliwe w Polsce, ww. konsultant wojewódzki zaznaczył, iż zasadne jest wykonanie aparatów do pionizacji i poruszania się w wysokospecjalistycznej klinice, która zajmuje się głównie leczeniem pacjentów z artrogrypozą i wykonywaniem dla nich zaopatrzenia ortopedycznego, jaką jest Orthopadische Kinderklinik w A. Mając na uwadze powyższe Prezes NFZ w piśmie z dnia 21 maja 2009 r. wystąpił do Pana P. R. - dyrektora S. ([...]) z siedzibą w Ł. z prośbą o wydanie opinii w zakresie możliwości przeprowadzenia wnioskowanego leczenia na terenie kraju, na podstawie dołączonej do wniosku dokumentacji z uwagi na fakt, iż dziecko przebywa poza granicami kraju. W opinii wydanej w dniu 1 lipca 2009 r. dyrektor P. R. wskazał, iż po zapoznaniu się z dokumentacją medyczną dziecka oraz po przeprowadzeniu konsultacji z centralą S. w B., nie można jednoznacznie stwierdzić, czy ortezy opisane szczegółowo przez niemiecką firmę P. mogą zostać wykonane w Polsce. Ponadto dyrektor P. R. zaznaczył, iż kosztorys przedstawiony przez ww. firmę zawiera nazwy komponentów, które nie są znane Laboratorium [...], dlatego też - biorąc pod uwagę rozpoczęte leczenie w ww. ośrodku niemieckim - zasugerował Narodowemu Funduszowi Zdrowia wykonanie sprzętu również tam. Mając na uwadze przede wszystkim opinię dyrektora P. R., Prezes NFZ uznał, iż dla rozstrzygnięcia sprawy konieczne jest przeprowadzenie specjalistycznej konsultacji dziecka przez właściwych specjalistów z zakresu ortopedii i traumatologii narządu ruchu oraz ortotyków narządu ruchu, w celu uzyskania jednoznacznej opinii w zakresie możliwości wykonania wnioskowanego zaopatrzenia ortopedycznego na terenie kraju. W związku z tym poinformował o tym rodziców małoletniego, a następnie, działając na podstawie art. 97 § 1 pkt 4 k.p.a. - postanowieniem Nr [...] zawiesił ex officio postępowanie w przedmiotowej sprawie. Z uwagi na fakt, iż w dniu 14 sierpnia 2009 r. do Centrali NFZ wpłynęła faksem opinia Pana P. R. - dyrektora Laboratorium [...] sporządzona w przedmiotowej sprawie, po przeprowadzonej konsultacji z udziałem dziecka M. M. w Uniwersyteckim Szpitalu Klinicznym w K. w dniu 13 sierpnia 2009 r., Prezes NFZ uznając, iż zgodnie z art. 97 § 2 k.p.a. ustąpiły przyczyny zawieszenia postępowania – podjął zawieszone postępowanie. We wskazanej wyżej opinii dyrektor P. R. ze S. ([...]) w Ł. poinformował Narodowy Fundusz Zdrowia, iż po zapoznaniu się z historią choroby pacjenta oraz z wykonanym w ośrodku niemieckim aparatem ortopedycznym stwierdza, że w Laboratorium [...] istnieje możliwość wykonania zaopatrzenia ortotycznego, które spełni funkcję leczniczą dla badanego pacjenta. Ponadto dyrektor P. R. zasugerował w swojej opinii, aby przy dalszym planie leczenia dziecka proces wykonania zaopatrzenia ortopedycznego został zaplanowany z odpowiednim wyprzedzeniem z uwzględnieniem czasu oczekiwania na wykonanie niezbędnego sprzętu, który wynosi obecnie około 8 tygodni. W toku postępowania do Centrali NFZ wpłynęła również opinia dr. n. med. T. L.- Kierownika Oddziału Ortopedyczno - Urazowego Uniwersyteckiego Szpitala Dziecięcego w K. z dnia [...] września 2009 r., sporządzona po osobistym zbadaniu dziecka w dniu 11 sierpnia 2009 r., w której specjalista ten potwierdził możliwość wykonania wnioskowanego zaopatrzenia ortopedycznego dla skarżącego dziecka. W swojej opinii dr T. L. poinformował, że dziecko jest po przeprowadzonej na koszt rodziców operacyjnej korekcji stawów biodrowych w klinice w A., gdzie zostało zaopatrzone w ortezę typu H.. Specjalista wskazał, iż w chwili obecnej u dziecka występują obustronne przykurcze zgięciowe kolan, bioder, jak również stopy końsko-szpotawe, które wymagają dalszego leczenia operacyjnego. Jednocześnie ww. specjalista podkreślił, że wszystkie wykonane poza granicami kraju procedury operacyjne jak również te, które należy wykonać są możliwe do przeprowadzenia w kraju. Ponadto specjalista poinformował, że w opinii dyrektora P. R., który uczestniczył w przedmiotowej konsultacji, identyczną ortezę jak ta, w którą dziecko jest obecnie zaopatrzone, można wykonać w S. [...] z siedzibą w Ł. Zdaniem dr. T. L. zaopatrzenie ortopedyczne powinno być wykonane bezpośrednio po leczeniu operacyjnym, ponieważ jest integralną częścią leczenia pacjenta. W wyniku rozpatrzenia sprawy Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, powołując się na przepisy art. 102 ust. 5 pkt 24 w zw. z art. 26 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz § 8 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia [...] grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu - wydał w dniu [...] września 2009 r. decyzję nr [...], na podstawie której odmówił wyrażenia zgody na wykonanie w warunkach klinicznych indywidualnych aparatów na całe kończyny dolne z ujęciem miednicy poza granicami kraju u skarżącego małoletniego M. M. w B., A. in C., w N. W uzasadnieniu decyzji Prezes NFZ, powołując się na zgromadzony w sprawie materiał dowodowy - stwierdził, iż wniosek, którego dotyczy niniejsza decyzja został złożony w czasie, gdy zarówno leczenie operacyjne dziecka, jak również jego następowe zaopatrzenie ortotyczne mogło być przeprowadzone w placówkach na terenie kraju. Tak więc - jak wskazał organ - w przypadku przeprowadzenia leczenia operacyjnego M. M. na terenie kraju możliwe byłoby również wykonanie wnioskowanego zaopatrzenia ortotycznego, tj. indywidualnych aparatów na całe kończyny dolne z ujęciem miednicy, w ramach umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zawartych pomiędzy świadczeniodawcą S. [...] z siedzibą w Ł. a dyrektorem [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ, zgodnie z obowiązującymi w tym zakresie przepisami prawa. Ponadto organ wskazał, iż opinie przywołanych specjalistów ortotyków wskazują, iż w przypadku wykonywania zaopatrzenia ortopedycznego dla dzieci chorych na artrogrypozę wymagana jest bardzo ścisła współpraca zespołu operującego z zespołem ortotyków, bowiem wykonane aparaty ortopedyczne są częścią całego programu leczniczo-rehabilitacyjnego, którego przebieg wymaga takiej współpracy. Prezes NFZ podkreślił, iż ww. zakład ortopedyczny współpracuje zarówno z Oddziałem Ortopedyczno – Urazowym Uniwersyteckiego Szpitala Dziecięcego w K., w którym był konsultowany M. M. i gdzie może zostać przeprowadzone leczenie operacyjne dziecka, jak również z innymi ośrodkami specjalistycznymi na terenie kraju, m.in. z Szpitalem Klinicznym Dzieciątka Jezus w Warszawie oraz z Opolskim Centrum Rehabilitacji w K., w zakresie wykonywania zaopatrzenia ortopedycznego. Prezes NFZ stwierdził, że wobec powyższego, a przede wszystkim w świetle jednoznacznych opinii zarówno specjalisty z zakresu ortopediii traumatologii dziecięcej, kierownika Oddziału Ortopedyczno - Urazowego ww. szpitala w K., który to szpital od ponad 20 lat zajmuje się leczeniem dzieci chorych na [...], jak też opinii P. R. - dyrektora Laboratorium [...], potwierdzających możliwość wykonania na terenie kraju przez te zakłady ortopedyczne zaopatrzenia ortopedycznego, które spełni funkcję leczniczą dla pacjenta, tj. aparatu typu [...] oraz ortez na stawy nadgarstkowe, należy przyjąć, że nie zachodzą przesłanki do wykonania poza granicami kraju zaopatrzenia ortotycznego, o co wnioskuje matka skarżącego dziecka. Prezes NFZ wskazał, iż biorąc pod uwagę fakt, że główną przesłanką wyrażenia zgody na przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju, zgodnie z treścią przywołanego art. 26 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, jest faktyczne stwierdzenie braku możliwości przeprowadzenia wskazanego we wniosku leczenia w kraju, wydanie przez organ innej, niż negatywna - decyzji, w przypadku, gdy taka możliwość istnieje, byłoby obarczone wadą niezgodności z prawem. Konkludując, organ uznał, że wnioskowane zaopatrzenie ortotyczne może zostać zrealizowane na terenie kraju, w ramach umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zawartej pomiędzy ww. świadczeniodawcą, tj. S. [...] z siedzibą w Ł. a dyrektorem właściwego oddziału wojewódzkiego NFZ, zgodnie z obowiązującymi w tym zakresie przepisami prawa. Ponadto Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wskazał, iż podejmując niniejszą decyzję obowiązany był wziąć pod uwagę również obowiązek dokonywania wydatków w sposób celowy i oszczędny, o którym mowa w art. 35 ust. 3 ustawy z dnia 30 czerwca 2005 r. o finansach publicznych (Dz. U. Nr 249, poz. 2104 ze zm.). W tej sytuacji w ocenie Prezesa NFZ wyrażenie zgody na przeprowadzenie wnioskowanego leczenia w klinice w N. w przypadku, gdy wykonanie zaopatrzenia ortopedycznego jest możliwe na terenie kraju - w S.([...]) z siedzibą w Ł., mogłoby narazić Narodowy Fundusz Zdrowia na zarzut naruszenia dyscypliny finansów publicznych. W dniu 16 października 2009 r. skarżący, reprezentowany przez przedstawicieli ustawowych – rodziców J. i M. M. – działając za pośrednictwem organu – wniósł do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie skargę na ww. decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] września 2009 r. Wnosząc o uchylenie zaskarżonej decyzji strona skarżąca zarzuciła organowi: 1) naruszenie przepisów prawa materialnego, polegające na: - naruszeniu przepisów art. 25 ust. 1 i 2 i art. 26 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych; - naruszenie praw wynikających z art. 22 rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71 z dnia 16 czerwca 1971 r. oraz wyroku Europejskiego Trybunału Sprawiedliwości z dnia 16 maja 2006 r. wydanego w sprawie C 372/04; - naruszeniu przepisów art. 8 pkt 1, pkt 3 i pkt 4 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju, poprzez: - rozpoznanie wniosku tylko w części dotyczącej zaopatrzenia ortopedycznego, choć prośba, wniosek, opinie, dokumentacja medyczna a nawet całe postępowanie sprawdzające prowadzone przez organ dawały podstawy do rozpoznania wniosku jako zgody na leczenie, - bezzasadne przyjęcie, że w sprawie nie mamy do czynienia z leczeniem, którego w kraju się nie przeprowadza, - zasięganie opinii innych specjalistów, a nie Konsultanta Krajowego, - oparcie się na niejednoznacznej opinii Pana P. R. - dyrektora [...] w Ł., - niewzięcie pod uwagę w postępowaniu i pominięcie w decyzji art. 22 rozporządzenia Rady (EWG) Nr 1408/71 z dnia 16 czerwca 1971 r. i ww. wyroku ETS z dnia 16 maja 2006 r., C -372/04; a ponadto 2) naruszenie przepisów kodeksu postępowania administracyjnego, poprzez: - uznanie okoliczności faktycznej w oparciu o niezgodne z wymogami prawnymi opinie dr n. med. T. L. z U.w K.i dyrektora P. R. z [...] w Ł., - naruszenie zasady swobodnej oceny dowodów w sprawie, poprzez nie wzięcie pod uwagę opinii dr hab. n. med. S. S. ze Szpitala Nr [...] w R. oraz opinii specjalistów z dziedziny ortopedii i traumatologii z Dziecięcej Kliniki Ortopedycznej w A. (N.), - niewskazanie przyczyn, z powodu których tym opiniom i innym dowodom w sprawie odmówiono wiarygodności i mocy dowodowej, - bezpodstawne zawieszenie postępowania, - uniemożliwienie przedstawienia argumentów i wypowiedzenia się w sprawie, - przewlekłe, opieszałe i niezgodne z prawem prowadzenie postępowania zarówno Przez Oddział Wojewódzki NFZ w R., jak i Prezesa NFZ, a także kilkakrotne przekroczenie terminów do rozpoznania wniosku określonych zarówno w k.p.a., jak i cyt. rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. W uzasadnieniu strona skarżąca, podtrzymując swoje wcześniejsze stanowisko wyrażone w toku postępowania, zarzuciła m.in., iż Prezes NFZ, naruszając zasadę swobodnej oceny dowodów, nie wziął w ogóle pod uwagę opinii specjalistów w tej dziedzinie i nie uzasadniając nawet, dlaczego nie dał wiary tym dowodom. Zamiast tego zwrócił się z zapytaniem do dyrektora S. [...] w Ł., który nie jest ani konsultantem krajowym, ani też specjalistą od oceny możliwości przeprowadzenia operacji bioder i wydania opinii o zapewnieniu dziecku prawidłowego leczenia. Ponadto skarżąca zarzuciła, iż Prezes NFZ arbitralnie i bez uzasadnienia uznał, że dr hab. n. med. S. S., jeden z najlepszych specjalistów z dziedziny ortopedii i traumatologii w kraju, a także słynny w całej Europie dr M. z Kliniki w A. - są niewłaściwymi specjalistami, a ich opinie nie mają dla organu żadnej mocy dowodowej. Strona skarżąca dodała, że podniesione w uzasadnieniu spornej decyzji dowody i opinie dr. T. L. i dyrektora P. R., na których Prezes NFZ wyłącznie oparł swoją decyzję - mają charakter czysto teoretyczny i prowadzą do mylnie wyciągniętych wniosków i stwierdzeń. Strona skarżąca zauważyła, iż dr T. L. wskazuje w opinii, że zaopatrzenie powinno być wykonane bezpośrednio po zabiegu, zaś dyrektor P. R. stwierdza, że byłoby możliwe do wykonania po co najmniej 8-tygodniowym okresie oczekiwania. Ponadto strona podniosła, iż dr S. S. w swoim wniosku nie wskazał K., jako ośrodka mogącego przeprowadzić taką operację u dziecka. Zdaniem strony możliwość taka nie wynika nawet z opinii dr T. L., bowiem zarówno Prezes NFZ, jak i dr T. L. w opinii mówią o ośrodkach w kraju, bez podania, w których i w jakim czasie. Ponadto strona zaznaczyła, że nie ma zaufania do ośrodka krakowskiego z racji dotychczasowego przebiegu i metod leczenia, w którym do niedawna brak było - według ocen tamtejszych lekarzy - wskazań do leczenia operacyjnego dziecka. Ponadto strona zauważyła, że Prezes NFZ w ślad za opinią dyrektora P. R. podnosi, że gdyby proces leczenia był zaplanowany z odpowiednim wyprzedzeniem, z uwzględnieniem czasu oczekiwania na wykonanie sprzętu, który wynosi obecnie 8 tygodni, to dziecko otrzymałoby w kraju niezbędny aparat. Zdaniem strony skarżącej zaplanowanie tak indywidualnych aparatów dla dziecka z prawie 90% przykurczem bioder przed planowaną operacją nie jest możliwe. Według strony z akt sprawy wynika, że nie jest możliwe wykonanie wnioskowanych ortez bezpośrednio po zabiegu, co w konsekwencji oznacza zatem, że dziecko po operacji przeprowadzonej w Polsce musiałoby zostać zagipsowane po pachy (całe nogi i miednica). W tej sytuacji dokonane pomiary, czy odlewy wykonane bezpośrednio po zabiegu nie odpowiadałyby kształtom i wymiarom po zdjęciu gipsów po tak długim czasie. Zdjęcie gipsów nie mogłoby nastąpić, bo istniałoby zagrożenie nawrotu przykurczu. Nie byłoby możliwości dokonywania przymiarek podczas przebywania dziecka w gipsie. Tak więc, zdaniem strony skarżącej, w świetle wyżej przedstawionych faktów przeprowadzenie skutecznego leczenia staje się tylko hipotetyczne. Wydane zatem opinie i wywód uzasadnienia w żaden sposób nie wykazują na możliwość wykonania równocześnie w jakimkolwiek ośrodku w kraju zarówno operacji bioder, jak i niezbędnego w tym przypadku zaopatrzenia w sprzęt ortopedyczny. Strona wskazała, iż w przeciwieństwie do sytuacji krajowej, w Klinice w A. laboratorium ortopedyczne firmy P. mieści się w jednym budynku szpitalnym. Strona wskazała, iż dwóch ortotyków z tej placówki w kilka dni po operacji "budowało" kawałek po kawałku, rozpoczynając od stóp, cały aparat i dokonując kilka razy dziennie przymiarek i poprawek. Po zabiegu operacyjnym dziecko ani chwili nie przebywało w gipsach, lecz umieszczone zostało w specjalnej, sztywnej "gąbce", w której sukcesywnie, dokonując pomiarów co kilka godzin, układano miednicę, stopy i całe nogi, korygując równocześnie spowodowane wcześniejszym leczeniem i przebiegiem choroby uciekające na zewnątrz kolanka dziecka. Strona skarżąca wyraźnie wskazała, iż z opinii specjalistów z kliniki w A. wynika też, że umieszczanie dziecka w gipsach i unieruchamianie przykurczonych stawów nawet przez kilka dni stanowi ogromne szkody dla zdrowia dziecka z tym schorzeniem. Strona zauważyła, iż w K. małoletni M.M. przez okres prawie trzech miesięcy przebywał w gipsach po pachwiny, a doliczając do tego jeszcze 24 całodniowe wizyty, to przez okres prawie czterech miesięcy nie mógł być rehabilitowany. Ponadto strona skarżąca zarzuciła organowi, iż w spornej decyzji całkowicie pominął i nie odniósł się do dyrektyw unijnych w zakresie prawa do leczenia na terenie Unii Europejskiej i uprawnień wynikających z przepisu art. 22 rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71, jak też nie brano pod uwagę orzeczenia Europejskiego Trybunału Sprawiedliwości z dnia 16 maja 2006 r., wydanego w sprawie C-372/04, które dawały skarżącemu w istniejącej sytuacji prawo do leczenia nawet bez uprzedniej zgody. W odpowiedzi na skargę Prezes NFZ wniósł o jej oddalenie, podtrzymując w całości swoje dotychczasowe stanowisko zawarte w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji. W uzasadnieniu Prezes Funduszu, ustosunkowując się do zarzutów skargi – stwierdził, iż wyrażając zgodę na wykonanie nowych ortez w klinice w N. w przypadku, gdy jest ono możliwe do zrealizowania na terenie kraju - w zakładzie ortopedycznym S. ([...]) w Ł., organ dokonałby wydatku ze środków publicznych bez upoważnienia, czym wypełniłby dyspozycję art. 11 ust. 1 ustawy z dnia 17 grudnia 2004 r. o odpowiedzialności za naruszenie dyscypliny finansów publicznych (Dz. U. z 2005 r. Nr 14, poz. 114 ze zm.). Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje: Zgodnie z przepisem art. 1 § 1 i 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. - Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. z 2002 r. Nr 153, poz. 1269 ze zm.) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. W świetle powołanego przepisu ustawy Wojewódzki Sąd Administracyjny w zakresie swojej właściwości ocenia zaskarżoną decyzję administracyjną z punktu widzenia jej zgodności z prawem materialnym i przepisami postępowania administracyjnego, według stanu faktycznego i prawnego obowiązującego w dacie wydania tej decyzji. Ponadto, co wymaga podkreślenia, Sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną (vide: art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - Dz. U. z 2002 r. Nr 153, poz. 1270 ze zm., dalej także: p.p.s.a.). W ocenie Sądu analizowana pod tym kątem skarga małoletniego M. M., reprezentowanego przez przedstawicieli ustawowych – rodziców J. i M. M. - zasługuje na uwzględnienie, albowiem zaskarżona decyzja Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 17 września 2009 r. - narusza prawo. Zdaniem Sądu wydając przedmiotową decyzję organ przede wszystkim dopuścił się - mającego wpływ na wynik sprawy - naruszenia przepisów postępowania administracyjnego, a w szczególności art. 7 k.p.a., art. 77 § 1 k.p.a., art. 80 k.p.a., a także art. 107 § 3 k.p.a. – polegającego na niewyjaśnieniu wszystkich okoliczności istotnych dla prawidłowego i pełnego rozstrzygnięcia sprawy oraz na dokonaniu dowolnej oceny dowodów, bez wyraźnego wskazania przyczyn nieuwzględnienia twierdzeń i zarzutów strony skarżącej. Tym samym organ administracji, rozstrzygając w niniejszej sprawie, dopuścił się naruszenia przepisu art. 8 k.p.a. i wyrażonej w nim zasady pogłębiania zaufania obywateli do organów Państwa. Naruszenie wspomnianych przepisów procedury administracyjnej mogło mieć - w ocenie Sądu - istotny wpływ na ostateczny wynik sprawy, a więc stanowi dostateczną podstawę prawną do uchylenia przez sąd administracyjny zaskarżonej decyzji Prezesa NFZ. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie, oceniając zaskarżoną decyzję – uznał również, że wskazane wyżej naruszenia procedury administracyjnej miały jednak swój ścisły związek z ewidentnym naruszeniem przez organ unormowań prawa materialnego, tj. przede wszystkim przepisu art. 26 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Należy wskazać, iż podstawę prawną zaskarżonej decyzji Prezesa NFZ stanowiły przepisy art. 26 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, a także § 8 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu. Przepis art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych stanowi, że Prezes Funduszu może na wniosek wnioskodawcy, jego przedstawiciela ustawowego lub małżonka, skierować wnioskodawcę do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w kraju, kierując się niezbędnością udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy. Zdaniem Sądu z treści powyższego przepisu wynika, iż mowa jest w nim ściśle o możliwości "skierowania" wnioskodawcy do przeprowadzenia leczenia lub badań diagnostycznych, których "nie przeprowadza się w kraju" przy kierowaniu się "niezbędnością takiego świadczenia" w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy. Jest więc jasne, że podstawową, ale nie jedyną przesłanką zadecydowania o wskazanym skierowaniu jest to, czy określonego rodzaju leczenie bądź badania diagnostyczne przeprowadza się w kraju (tak również: Naczelny Sąd Administracyjny m.in. /w:/ wyrok z dnia 19 maja 2009 r., sygn. akt II GSK 930/08). Ponadto przyjąć należy, iż z przepisu art. 26 ust. 1 cyt. ustawy wynika, że omawiana decyzja jest uznaniowa (Prezes NFZ może skierować), a możliwość jej podjęcia uwarunkowana jest wcześniejszym ustaleniem istnienia dwóch przesłanek: 1) wnioskowane świadczenie musi być niezbędne dla poprawy stanu zdrowia pacjenta, 2) musi to być takie świadczenie, którego nie udziela się w kraju. Dopiero, gdy istnienie tych dwóch przesłanek jest prawidłowo ustalone, otwiera się dla Prezesa NFZ możliwość wydania decyzji uznaniowej o wyrażeniu zgody na leczenie (diagnozowanie) za granicą lub odmowie takiej zgody (vide: wyrok NSA z dnia 5 sierpnia 2009 r., sygn. akt II GSK 993/08). Na tym etapie postępowania Prezes NFZ powinien wyważyć interes społeczny, w tym swoje zasoby finansowe przeznaczone na leczenie wszystkich ubezpieczonych oraz interes strony i jej konstytucyjne prawo do ochrony zdrowia. Zdaniem składu Sądu orzekającego w niniejszej sprawie uznać należy, że zgodnie z art. 26 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, celem leczenia za granicą jest poprawa stanu zdrowia wnioskodawcy, zatem organ, badając istnienie przesłanek do udzielenia zgody - musi ustalić, czy uzyskanie poprawy stanu zdrowia jest możliwe w Polsce. Jednocześnie przyjąć należy, że możliwość prowadzenia w Polsce leczenia, którego dotychczasowe wyniki są całkowicie niezadowalające, z uwagi na brak poprawy stanu zdrowia, nie wyklucza zasadności wniosku o zgodę na leczenie za granicą i nie wyklucza niezbędności udzielenia świadczenia za granicą. Oczywiście rozważania niniejsze odnoszą się do przesłanek warunkujących możliwość podjęcia decyzji, sama zaś decyzja pozostaje decyzją uznaniową. Mając powyższe na względzie Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie, oceniając zaskarżoną decyzję Prezesa NFZ - uznał, że przy jej wydawaniu doszło do naruszenia nie tylko norm postępowania administracyjnego, ale również przepisu art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, polegającego na błędnej jego wykładni i uznaniu przez organ, że możliwość podjęcia jakiegokolwiek leczenia w kraju wyklucza zasadność wniosku o zgodę na leczenie za granicą, także w sytuacji, gdy dotychczasowe leczenie w kraju nie przyniosło poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy. Przechodząc do formalnej oceny poprawności działania Prezesa NFZ na wstępie trzeba wyraźnie wskazać, iż postępowanie w przedmiocie wyrażenia zgody na przeprowadzenie poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w kraju jest jednoinstancyjne, stąd też na organie ciąży obowiązek przeprowadzenia szczególnie wnikliwego i nie pozostawiającego wątpliwości postępowania dowodowego, z uwzględnieniem postanowień przepisu art. 10 k.p.a. W ocenie Sądu w sprawie niniejszej materiał dowodowy, pozwalający na ocenę istnienia (bądź nieistnienia) ustawowych przesłanek wydania decyzji w kwestii zgody na leczenie za granicą, nie został wyczerpująco zebrany i wszechstronnie oceniony, a co za tym idzie ustalenia będące podstawą wydania zaskarżonej decyzji są wadliwe. Wskazać należy, że w aktach sprawy znajduje się obszerna dokumentacja medyczna dotycząca stanu zdrowia małoletniego M. M. Wynika z niej, że dziecko chore jest na wyjątkowo ciężką postać artrogrypozy - postać czterokończynową, przykurcze stawów barkowych, łokciowych i nadgarstków, przykurcze zgięciowe bioder i kolan oraz deformacje stóp. Z akt wynika, że dziecko było leczone od urodzenia w Uniwersyteckim Szpitalu Dziecięcym CM UJ w K., gdzie zastosowano ortezy na kończyny górne oraz zoperowano obydwie stopy metodą Ponsetiego. Jednakże pomimo prowadzonego w Polsce półtorarocznego leczenia małoletniego, efekty leczenia, nieutrwalone stosownymi ortezami, były nietrwałe i schorzenie powracało, powodując konieczność kolejnych operacji. Dopiero kompleksowe leczenie w Dziecięcej Klinice Ortopedycznej w A. w N., tj. operacja i właściwe ortezowanie przyniosło poprawę stanu zdrowia małoletniego. Zwrócić należy uwagę, że w N. w czasie licznych kontroli przebieg leczenia przy pomocy ortez był cały czas monitorowany przez specjalistów, a ortezy korygowane w taki sposób, aby leczenie przebiegało najsprawniej. Leczenie przyniosło efekty w postaci poprawy stanu zdrowia dziecka, możliwości jego pionizacji i nauki chodzenia, co wcześniej nie było możliwe. Warto wskazać, iż wysokiej klasy specjaliści (w tym dr hab. n. med. S. S. - Konsultant Wojewódzki ds. Ortopedii i Traumatologii Narządów Ruchu z Wojewódzkiego Szpitala Nr [...] w R. oraz specjaliści z Dziecięcej Klinice Ortopedycznej w A.) opiniując przypadek małoletniego M. M. wypowiedzieli się jednoznacznie, że pacjent ten, z uwagi na postać artrogrypozy i na konieczność zapewnienia jednoczesnej pionizacji, wymaga leczenia za granicą, z uwagi na brak możliwości odpowiedniego leczenia w kraju. Opinie te nie zostały w ogóle rozważone przez organ, a ich treść jak również dokumentacja medyczna z N. zostały zupełnie pominięte, co - w ocenie Sądu - stanowi ewidentne naruszenie art. 77 § 1 k.p.a., a zdaje się wynikać z niezrozumienia istoty leczenia przypadku skarżącego M. M. , w którym nie chodzi o jakiekolwiek ortezowanie, ale o ortezowanie, które pozwoli przede wszystkim na pionizację i chodzenie. Należy zauważyć, iż zarówno z opinii dr hab. n. med. S. S. oraz niemieckich specjalistów, a także - co warto podkreślić – z opinii dr T. L. i dyrektora P. R. wynika jednoznacznie, że zaopatrzenie ortopedyczne dziecka jest integralną, nierozłączną i wymagającą ścisłej współpracy ortopedów i ortotyków częścią całego procesu leczenia. Skoro więc z wniosku strony skarżącej (lekarza wnioskującego) wynikało, że nie można w Polsce wykonać choćby części z całego procesu leczenia, to organ zobowiązany był jednoznacznie ustalić, czy cały proces leczenia, przeprowadzony w sposób wskazany w opiniach specjalistów (vide: integralne połączenie zabiegów operacyjnych lekarzy ortopedów z natychmiastowymi działaniami ortotyków), a więc w sposób gwarantujący poprawę stanu zdrowia małoletniego - jest możliwy do przeprowadzenia w konkretnym ośrodku medycznym w kraju. W tym miejscu należy zauważyć, iż z opinii dr hab. n. med. S. S. wynikało, że w Polsce w ogóle takich aparatów się nie wykonuje. Z kolei z opinii dr. T. L. z Uniwersyteckiego Szpitala Dziecięcego w K. i dyrektora P. R. ze S., na których wyłącznej podstawie Prezes NFZ oparł swoją decyzję, mających – jak słusznie zauważa strona skarżąca - charakter czysto teoretyczny, nie sposób – zdaniem Sądu - wyprowadzić jednoznacznych wniosków co do możliwości przeprowadzenia prawidłowego zaopatrzenia małoletniego w odpowiednie ortezy. Co więcej, zauważyć należy, iż dr T. L. wskazuje w swojej opinii, że zaopatrzenie w ortezy powinno być wykonane bezpośrednio po zabiegu, zaś dyrektor P. R. stwierdza, że wykonanie owych ortez byłoby możliwe dopiero po co najmniej ośmiotygodniowym okresie oczekiwania. Ponadto wskazać należy, iż Prezes NFZ, powołując się na opinię dyrektora P. R. – podniósł w decyzji, że gdyby proces leczenia małoletniego był zaplanowany z odpowiednim wyprzedzeniem, z uwzględnieniem czasu oczekiwania na wykonanie sprzętu, który wynosi obecnie 8 tygodni, to dziecko otrzymałoby w kraju niezbędny aparat. Otóż – zdaniem Sądu - z analiz organu w żaden sposób nie wynika, czy rozstrzygając sprawę, Prezes NFZ w ogóle zastanowił się, czy zaplanowanie tak indywidualnych aparatów dla dziecka z prawie 90% przykurczem bioder przed planowaną operacją jest możliwe. W ocenie Sądu z akt sprawy wynika raczej, iż niemożliwe jest wykonanie w krajowym ośrodku owych ortez bezpośrednio po zabiegu operacyjnym, co prawdopodobnie oznaczałoby, że dziecko po operacji przeprowadzonej w Polsce musiałoby zatem zostać zagipsowane na dłuższy okres, co w konsekwencji mogłoby znacznie zaburzyć odpowiedni proces leczenia i doprowadzić do groźby nawrotu przykurczu. W tej sytuacji Sąd uznał, że organ zobowiązany był jednoznacznie ustalić, czy w świetle wyżej przedstawionych faktów przeprowadzenie skutecznego leczenia nie okazałoby się tylko hipotetyczne, tym bardziej, jeśli weźmie się pod uwagę fakt, że wydane w sprawie na zlecenie organu opinie w żaden jednoznaczny sposób nie wskazują na możliwość wykonania równocześnie w jakimś konkretnym ośrodku w kraju zarówno operacji bioder jak i niezbędnego w tym przypadku zaopatrzenia w sprzęt ortopedyczny. W tym kontekście wskazać należy, że Prezes NFZ nie wyjaśnił, dlaczego oparł się przede wszystkim na opinii P. R., dyrektora S. ([...]), skoro Sądowi ex officio wiadomym jest, że w innych podobnych postępowaniach osoba ta wydawała opinie, w których wyjaśniała, że "(...) w Polsce ze względu na brak możliwości ścisłej współpracy zakładów ortopedycznych z ośrodkami leczniczymi nie ma możliwości prowadzenia kontroli postępów leczenia ortezowania wg wzoru, jaki istnieje w ośrodkach zagranicznych, m.in. w A." (vide: m.in. akta administracyjne w sprawie sygn. akt VI SA/Wa 1482/09). Powyższe wyjaśnienie ma o tyle znaczenie, o ile organ zauważy, że najistotniejsze w leczeniu, co wynika zresztą z opinii m.in. samego dr T. L., jest stałe współdziałanie między lekarzami a specjalistami w zakresie fizjoterapii. W leczeniu małoletniego nie chodzi przecież o dostarczenie jemu jakichkolwiek ortez, ale o wykonanie stosownych ortez i kontrolowanie jak wpływają one na pionizację dziecka, chodzenie i poprawę m.in. deformacji stóp. Tylko natychmiastowa, stała korekta ortez w zależności od potrzeb leczenia stanowi leczenie warunkujące poprawę zdrowia wnioskodawcy. Organ dokonując ustaleń nie wyjaśnił w żaden sposób, czy ośrodek [...] wraz z Uniwersyteckim Szpitalem Dziecięcym w K., takie kompleksowe leczenie są w stanie zapewnić. Prezes NFZ nie ustalił także, czy jest w Polsce ośrodek, który może przeprowadzić leczenie małoletniego ze skutkiem zbliżonym do leczenia w klinice w A. w N. i pominął okoliczność, że wedle znajdujących się w aktach opinii specjalistów (w tym m.in. opinii dr hab. n. med. S. S.), takiego leczenia w Polsce nie prowadzi się. Mając na względzie powyższe uznać należy, że Prezes NFZ z naruszeniem art. 77 § 1 k.p.a. nie rozważył należycie i wszechstronnie całokształtu zebranego materiału dowodowego i z naruszeniem art. 80 k.p.a. ustalił, że ośrodek [...] wraz z Uniwersyteckim Szpitalem Dziecięcym w K. zapewnią małoletniemu kompleksowe leczenie, które poprawi stan jego zdrowia, a w wyniku tych wadliwości postępowania przedwcześnie, a zatem błędnie, ustalił brak przesłanek wynikających z art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, warunkujących zgodę na leczenie za granicą. W tej sytuacji uznać należy, że Prezes NFZ, dokonując analizy zgromadzonego materiału dowodowego, nie powinien ograniczać się tylko i wyłącznie do stwierdzenia faktu, że ww. ośrodki krajowe wykonają wnioskowane zaopatrzenie ortotyczne, lecz winien dokonać szczegółowej i pełnej oceny wszystkich okoliczności podniesionych przez przedstawicieli ustawowych skarżącego dla wykazania podstaw do wyrażenia zgody na ortezowanie za granicą kraju, a następnie nie tylko przedstawić dowody przeciwne do twierdzeń strony, ale również szczegółowo i precyzyjnie uzasadnić, dlaczego podważają one stanowisko strony skarżącej. Taka całościowa analiza jest konieczna, tym bardziej, jeśli zauważymy, że sam Prezes NFZ wyraźnie zaznaczył, iż "w razie zasięgnięcia opinii jest ona takim samym materiałem dowodowym, jak inne dowody i podlega ocenie Prezesa NFZ" (vide: strona 7 odpowiedzi na skargę). Związanie rygorami procedury administracyjnej oznacza, że Prezes NFZ zobowiązany był m.in. do przestrzegania zasady pogłębiania zaufania obywateli do organów Państwa (art. 8 k.p.a.). Z zasady wyrażonej w art. 8 k.p.a. wynika przede wszystkim wymóg praworządnego i sprawiedliwego prowadzenia postępowania i rozstrzygnięcia sprawy przez organ administracji publicznej, co jest zasadniczą treścią zasady praworządności. Tylko postępowanie odpowiadające takim wymogom i decyzje wydane w wyniku postępowania tak ukształtowanego mogą wzbudzać zaufanie obywateli do organów administracji publicznej, nawet wtedy, gdy decyzje administracyjne nie uwzględniają ich żądań. Naczelny Sąd Administracyjny w Warszawie w wyroku z dnia 7 grudnia 1984 r., sygn. akt III SA 729/84, ONSA 1984, nr 2, poz. 117, podkreślił, że w celu realizacji tej zasady konieczne jest przede wszystkim ścisłe przestrzeganie prawa, zwłaszcza w zakresie dokładnego wyjaśnienia okoliczności sprawy, konkretnego ustosunkowania się do żądań i twierdzeń stron oraz uwzględnienia w decyzji zarówno interesu społecznego, jak i słusznego interesu obywateli. Organ administracji jest ponadto obowiązany w sposób wyczerpujący zebrać i ocenić cały materiał dowodowy (art. 7, art. 77 § 1 i art. 80 k.p.a.) oraz uzasadnić swoje rozstrzygnięcie według wymagań określonych w przepisie art. 107 § 3 k.p.a. Należy wskazać, iż z zasady prawdy obiektywnej, wyrażonej w art. 7 k.p.a., uzupełnionej w przepisie art. 77 § 1 k.p.a. - wynika, iż to organ administracji zobowiązany jest do podejmowania wszelkich kroków niezbędnych do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego oraz załatwienia sprawy, poprzez zebranie i rozpatrzenie całego materiału dowodowego. Organ winien jednocześnie dopuścić jako dowód wszystko, co może przyczynić się do wyjaśnienia istoty danej sprawy, z zastrzeżeniem, że nie jest to sprzeczne z obowiązującym prawem. Zdaniem Sądu organ może – w ramach zasady określonej w art. 80 k.p.a. - odmówić wiary określonym dowodom, jednakże dopiero po wszechstronnym ich rozpatrzeniu, wyjaśniając przyczyny takiej ich oceny, co winno mieć odzwierciedlenie w uzasadnieniu decyzji. Ma to szczególne znaczenie w przypadku występowania dowodów o przeciwstawnej treści (vide: wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 18 kwietnia 1984 r., sygn. akt III SA 113/84, ONSA 1984, nr 1, poz. 42). Według Sądu zarzut dowolności wykluczają dopiero ustalenia dokonane w całokształcie materiału dowodowego, zgromadzonego i zbadanego w sposób wyczerpujący. W sytuacji, gdy wyniki postępowania dowodowego zawierają sprzeczne ustalenia, organ ma obowiązek ustosunkować się do tych sprzeczności przez wskazanie dowodów, które przyjął jako podstawę faktyczną rozstrzygnięcia, oraz uzasadnienie, dlaczego innym dowodom odmówił wiarygodności i mocy dowodowej. Organ zobowiązany jest przeprowadzić w uzasadnieniu decyzji jasny, logiczny i przekonywujący zarazem wywód odnośnie uwzględnienia jednego dowodu przy jednoczesnym odrzuceniu pozostałych dowodów. W niniejszej sprawie należy zauważyć, iż Prezes NFZ, wydając sporną decyzję z dnia [...] września 2009 r. w przedmiocie zgody na wykonanie w warunkach klinicznych indywidualnych aparatów ortotycznych poza granicami kraju oparł się wyłącznie na opiniach dyrektora P. R. i dr T. L., pomijając w swych rozważaniach pozostałe opinie innych specjalistów i argumenty strony skarżącej przestawione w toku postępowania. Zdaniem Sądu zdawkowa treść spornej decyzji Prezesa NFZ ograniczająca się w istocie w sferze uzasadnienia do zrelacjonowania postępowania w sprawie (jego chronologii), bez szczegółowej analizy zgromadzonych w sprawie materiałów, rodzi niebezpieczeństwo braku pewności, czy leczenie, które uznano za możliwe do przeprowadzenia w kraju (konkretnie w S. [...] w Ł. oraz w Uniwersyteckim Szpitalu Dziecięcym w K.) jest tożsame co do rodzaju i zakresu z proponowanym i uznanym za konieczne we wniosku. Zważyć bowiem wypada, iż dr n. med. T. L. wypowiedział się w swej opinii niezwykle ogólnie, że jest możliwe wykonanie wszystkich procedur operacyjnych w kraju, oraz identycznej ortezy w S., wcale nie precyzując, że możliwe jest przeprowadzenie w konkretnym ośrodku krajowym wnioskowanego zakresu i rodzaj leczenia w warunkach umożliwiających skuteczność leczenia i utrwalenia jego wyników. Dla oceny legalności zaskarżonej decyzji przez sąd administracyjny decydujące znaczenie ma stan wyjaśnienia istotnych okoliczności na etapie jej podejmowania. Brak wyjaśnienia zatem w sposób zadawalający, iż wnioskowane leczenie może być, bez zwłoki grożącej zdrowiu małoletniego pacjenta, zrealizowane w kraju jest już dostateczną przyczyną uznania za konieczne ponownego rozpoznania sprawy przez Prezesa NFZ. Wprawdzie przyjąć należy stanowczo, iż Prezes NFZ nie może zastąpić specjalistów z zakresu medycyny, czy też – jak w niniejszej sprawie – również z innych dziedzin (z zakresu wykonania wysokospecjalistycznego zaopatrzenia ortopedycznego), w ocenie szczegółowych zagadnień z tego obszaru. Skoro jednak właśnie Prezes NFZ został powołany, jako organ właściwy do wydawania decyzji przesądzających co do możliwości podjęcia leczenia za granicą, to winien on wyjaśnić (na podstawie dostatecznie wyczerpujących wypowiedzi specjalistów z danej dziedziny) przesłanki decydujące o skierowaniu do leczenia za granicą. Postępowanie rozważanego rodzaju ma charakter wnioskowy i może zostać uznane za prawidłowo przeprowadzone, gdy w uzasadnieniu decyzji administracyjnej w sposób jednoznaczny będą wyjaśnione podstawy podjęcia określonej treści rozstrzygnięcia w realiach konkretnego przypadku (podobnie: Naczelny Sąd Administracyjny /w:/ wyrok z dnia 19 maja 2009 r., sygn. akt II GSK 930/08). Trudno nie zgodzić się w niniejszej sprawie ze stroną skarżącą, iż dokonana przez Prezesa NFZ ocena materiału dowodowego była jednostronna. Organ nie wyjaśnił w sposób precyzyjny, dlaczego pominął okoliczności podnoszone przez stronę skarżącą w toku postępowania, z których wynikać ma, że tylko ośrodek w A. jest w stanie zapewnić wysokospecjalistyczne zaopatrzenie małoletniego M. M. w odpowiednie aparaty umożliwiające dziecku pionizację i poruszanie się i w konsekwencji poprawę jego stanu zdrowia. W ocenie Sądu brak pełnego odniesienia się przez organ do przedłożonego przez stronę skarżącą materiału dowodowego i wysnutych z niego argumentów, istotnych dla oceny zastosowania norm prawa materialnego, nie dało tej stronie możliwości ustosunkowania się do zarzutów (stanowiska) organu. W tej sytuacji uchybienie to nie pozwala sądowi administracyjnemu na pełne skontrolowanie legalności zaskarżonej decyzji Prezesa NFZ. Z tej przyczyny należy uznać, iż uchybienia formalne poczynione w toku niniejszego postępowania przez organ, uniemożliwiły Sądowi prawidłowe ustosunkowanie się do zarzutów skargi. W ocenie Sądu, aby rozstrzygnięcie organu administracji ocenić w sposób prawidłowy i odpowiedzialny, Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie musi dysponować stanowiskiem organu zawierającym odniesienie do wszystkich istotnych elementów (przesłanek) dotyczących przede wszystkim kwestii wiarygodności dowodów zgromadzonych w toku postępowania. Sąd administracyjny nie czyni bowiem własnych ustaleń w sprawie, a jedynie ocenia zaskarżony akt pod względem jego zgodności z prawem materialnym i przepisami procesowymi. Taka kontrola jest jednak możliwa tylko w warunkach wyczerpującego dokonania przez organ ustaleń faktycznych. Wojewódzki Sad Administracyjny w Warszawie doszedł do przekonania, że uzasadnienie zaskarżonej decyzji Prezesa NFZ nie spełnia wymogów stawianych przez normę proceduralną zawartą w przepisie art. 107 § 3 k.p.a., albowiem uzasadnienie tego rozstrzygnięcia nie zawiera pełnych wyjaśnień okoliczności branych pod uwagę przy wydawaniu decyzji w przedmiocie zgody na wykonanie specjalistycznych aparatów ortopedycznych poza granicami Polski. Mając powyższe na względzie należy uznać, iż w toku ponownego postępowania Prezes NFZ winien dokonać wszechstronnej oceny całości zgromadzonego dotychczas materiału dowodowego oraz ustosunkować się szczegółowo do wszystkich argumentów przedstawicieli ustawowych skarżącego, mających świadczyć o występowaniu przesłanek do wyrażenia zgody na wykonanie w warunkach klinicznych indywidualnych aparatów ortopedycznych poza granicami kraju. Przy ponownym rozpoznaniu sprawy organ mając na względzie prawidłową wykładnię art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, rozważy jeszcze raz przede wszystkim całą dokumentację medyczną i raz jeszcze oceni, czy rzeczywiście możliwe jest w Polsce takie leczenie małoletniego M. M. , które przyniesie poprawę stanu jego zdrowia oraz który krajowy ośrodek mógłby to kompleksowe leczenie przeprowadzić. W razie ustaleń negatywnych, co do możliwości leczenia małoletniego w kraju, Prezes NFZ ponownie rozważy, w ramach uznania administracyjnego, czy może wyrazić zgodę na jego leczenie w postaci wykonania nowych aparatów za granicą. Biorąc powyższe pod uwagę, Sąd orzekł, jak w sentencji wyroku, działając na podstawie przepisu art. 145 § 1 pkt 1 lit. a) i c) ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi. Stwierdzając, że uchylona decyzja nie podlega wykonaniu, Sąd działał na podstawie art. 152 p.p.s.a. Orzekając o zwrocie kosztów postępowania sądowego w wysokości 257,- złotych, Sąd oparł swoje rozstrzygnięcie na przepisie art. 200 p.p.s.a. i art. 205 § 2 i 3 p.p.s.a. w zw. z § 18 ust. 1 pkt 1 lit. c) rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 28 września 2002 r. w sprawie opłat za czynności adwokackie oraz ponoszenia przez Skarb Państwa kosztów nieopłaconej pomocy prawnej udzielonej z urzędu (Dz. U. z 2002 r. Nr 163, poz. 1348 ze zm.).