II GSK 602/12

Naczelny Sąd Administracyjny w składzie: Przewodniczący Sędzia NSA Andrzej Kuba Sędzia NSA Zofia Borowicz Sędzia NSA Małgorzata Korycińska (spr.) Protokolant Mateusz Rogala po rozpoznaniu w dniu 30 lipca 2013 r. na rozprawie w Izbie Gospodarczej skargi kasacyjnej M. T. od wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w W. z dnia 20 grudnia 2011 r. sygn. akt VI SA/Wa 1876/11 w sprawie ze skargi M. T. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] lipca 2011 r. nr [...] w przedmiocie ustalenia prawa do świadczenia oddala skargę kasacyjną. I Wojewódzki Sąd Administracyjny w W., objętym skargą kasacyjną wyrokiem, oddalił skargę M. T. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] lipca 2011 r. w przedmiocie ustalenia prawa do świadczenia. Sąd I instancji orzekał w następującym stanie sprawy: skarżąca zwróciła się do Dyrektora M. Oddziału Wojewódzkiego NFZ o wydanie decyzji w trybie art. 109 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r., Nr 164, poz. 1027 ze zm., dalej: ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej) ustalającej prawo do świadczenia w zakresie leczenia stwardnienia rozsianego przy wykorzystaniu leku natalizumab (Tysabri). Dyrektor M. Oddziału Wojewódzkiego NFZ decyzją z dnia [...] kwietnia 2011 r. ustalił, że skarżąca nie posiada w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego prawa do leczenia stwardnienia rozsianego przy wykorzystaniu leku określonego we wniosku. Decyzja ta została utrzymana w mocy decyzją Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] lipca 2011 r.. W jej uzasadnieniu organ odwoławczy stwierdził, że nie istnieje świadczenie gwarantowane dające możliwość leczenia pacjentów preparatem Tysabri w ramach programu terapeutycznego: "Leczenie stwardnienia rozsianego". Preparat ten nie jest również umieszczony na listach leków refundowanych. Dodał nadto, że wobec złożenia wniosku w trybie art. 109 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej, organ I instancji nie miał obowiązku rozpatrywania wniosku jako innego rodzaju uprawnienia przysługującego skarżącej. Wobec zastosowanego trybu nie była również rozpatrywana hospitalizacja pacjenta, której zasady określają, że to na lekarzu, a nie na organie spoczywa obowiązek wybrania dla pacjenta najlepszego sposobu leczenia. Sąd I instancji oddalając skargę stwierdził, że w obecnym stanie prawnym świadczeniobiorcom przysługują tylko świadczenia gwarantowane, których wykaz został określony w rozporządzeniu ministra właściwego do spraw zdrowia wydanym na podstawie art. 31 ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej. Rozporządzenie to określa warunki udzielania świadczeń, więc nie tylko procedury lecznicze oraz jednostki chorobowe związane z tymi procedurami, ale również sposób, w jaki te świadczenia powinny być wykonywane. Rozporządzeniem z dnia 30 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych (Dz. U. z 2009 r. Nr 140, poz. 1148) określono świadczenia gwarantowane przysługujące świadczeniobiorcy w leczeniu stwardnienia rozsianego. Wnioskowany przez skarżącą lek nie został umieszczony na liście leków refundowanych oraz nie został umieszczony w istniejącym w dniu wydania decyzji programie terapeutycznym. W ocenie Sądu I instancji art. 109 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej nie mógł stanowić podstawy do przyznania skarżącej dodatkowych uprawnień wychodzących poza zakres wynikający z przepisów prawa materialnego, w tym przede wszystkich z przepisów ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej. Organ nie mógł zatem stwierdzić, że wnioskodawczyni ze względu na szczególne okoliczności przysługiwało prawo do szerszego zakresu świadczeń niż określony w powołanej ustawie lub wydanych na jej podstawie przepisach wykonawczych, również w zakresie dostępu do leków i wyrobów medycznych. Odnosząc się do zarzutu naruszenia art. 35 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej statuującego zasadę, że świadczeniobiorcy przyjętemu do szpitala zapewnia się bezpłatne leki i wyroby medyczne Sąd I instancji wskazał, że leczenie szpitalne realizowane jest na podstawie skierowania lekarza, jeśli cele leczenia nie mogą być osiągnięte w drodze leczenia ambulatoryjnego. Lekarz prowadzący ma w zakresie określenia zasad leczenia, rodzaju i częstotliwości podawanego leku oraz czasu leczenia pełną decyzyjność. Kwestie te nie są zatem materią zależną od organów NFZ. Nie może być wobec tego przedmiotem decyzji ustalenie konkretnej terapii czy wskazań terapeutycznych, które są związane z diagnozą medyczną. W podstawie prawnej wyroku Sąd I instancji powołał art. 151 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (tekst jednolity. Dz. U. z 2012 r., poz. 270; dalej: p.p.s.a.). II Skargą kasacyjną M. T. zaskarżyła wyrok Sądu I instancji w całości zarzucając mu naruszenie art. 145 § 1 ust. 1 pkt 1 lit. c) p.p.s.a. w związku z art. 151 p.p.s.a. w postaci zaniechania przez Sąd I instancji uchylenia zaskarżonej decyzji i oddalenie skargi, podczas gdy zaskarżona decyzja została wydana przez Prezesa NFZ z naruszeniem przepisów postępowania, to jest art. 109 ust 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej, co polegało na bezpodstawnym przyjęciu przez Prezesa NFZ, że nie jest możliwe w trybie art. 109 ust 1 powołanej ustawy ustalenie prawa do świadczeń określonych w art. 35 tej ustawy, to jest otrzymanych przez śwaidczeniobiorcę w ramach hospitalizacji. Podnosząc ten zarzut skarżąca domagała się uchylenia zaskarżonego wyroku i przekazania sprawy do ponownego rozpoznania oraz zasądzenia kosztów postępowania, w tym kosztów zastępstwa procesowego, według norm przepisanych. III Naczelny Sąd Administracyjny zważył, co następuje: Skarga kasacyjna nie została oparta na usprawiedliwionej podstawie. Zgodnie z art. 5 pkt 35 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej świadczeniem gwarantowanym jest świadczenie opieki zdrowotnej finansowane w całości lub współfinansowane ze środków publicznych na zasadach i w zakresie określonych w ustawie. Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej określa kryteria zakwalifikowania świadczeń opieki zdrowotnej jako świadczeń gwarantowanych (art. 31a) oraz wyznacza ministra właściwego do spraw zdrowia do dokonania tej kwalifikacji. Określa także tryb usuwania danego świadczenia z wykazu świadczeń gwarantowanych, jak i dokonywania zmian i sposobu finansowania lub warunków realizacji świadczenia gwarantowanego (art. 31e ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej). Wprowadza także w art. 16 ust. 1 pkt 2 zasadę, że świadczeniobiorcy na podstawie ustawy nie przysługują świadczenia opieki zdrowotnej niezakwalifikowane jako gwarantowane. Przepis art. 15 ust. 2 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej zawiera zamknięty katalog świadczeń gwarantowanych przysługujących świadczeniobiorcy. W zakresie istotnym dla rozpoznawanej skargi kasacyjnej stanowi on o świadczeniach gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (pkt 4), programów zdrowotnych (pkt 13) oraz leków (pkt 14 i 15). Poza sporem pozostaje, że w stanie prawnym wiążącym w tej sprawie leczenie stwardnienia rozsianego lekiem Tysabri nie było objęte świadczeniem gwarantowanym z zakresu programu zdrowotnego obejmującego leczenie tej choroby, jak i to, że lek ten nie był refundowany. Tej okoliczności autor skargi kasacyjnej nie kwestionuje. Z uzasadnienia skargi kasacyjnej wynika także, że jej autor zgadza się z poglądem Sądu I instancji, iż art. 109 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej – "mający charakter kompetencyjny - nie stanowi samodzielnej podstawy do przyznania świadczeniobiorcy prawa do świadczenia, jeśli prawa tego nie przewidują przepisy prawa materialnego" (uzasadnienie skargi kasacyjnej). W myśl art. 109 ust.1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej przepisu dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu rozpatruje indywidualne sprawy z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego. Do indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego zalicza się sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym i ustalenia prawa do świadczenia. Różnica pomiędzy stanowiskiem zawartym w uzasadnieniu zaskarżonego wyroku a poglądem prezentowanym w skardze kasacyjnej sprowadza się do możliwości oparcia decyzji ustalającej prawo do leczenia lekiem Tysabri w ramach hospitalizacji na przepisie art. 35 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej. Zgodnie z tym przepisem, w zakresie istotnym dla rozważanego problemu, świadczeniobiorcy przyjętemu do szpitala zapewnia się bezpłatnie leki i wyroby medyczne, jeśli są one konieczne do wykonania świadczenia. Wykładając art. 35 ustawy o świadczeniach zdrowotnych Sąd I instancji przyjął, że przedmiotem decyzji administracyjnej nie może być ustalenie konkretnej terapii, czy wskazań terapeutycznych, które są związane z diagnozą medyczną. Naczelny Sąd Administracyjny w pełni podziela pogląd Sądu I instancji. Dodaje nadto, że z treści art. 35 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej nie można wywieść podstawy materialnoprawnej dla decyzji administracyjnej ustalającej, w oparciu o przepis art. 109 ust.1 tej ustawy, świadczeniobiorcy prawo do leczenia podczas hospitalizacji jakimkolwiek lekiem, niezależnie od tego czy lek (leczenie określonego schorzenia konkretnym lekiem) jest objęty świadczeniem gwarantowanym, czy też jest lekiem spoza "koszyka" świadczeń gwarantowanych. Z jasnej treści art. 35 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej wynika, że ciążący na szpitalu, a ściślej rzecz ujmując świadczeniodawcy, obowiązek zapewnienia świadczeniobiorcy leków i wyrobów medycznych, obejmuje te leki i wyroby, które są konieczne do wykonania świadczenia. Nie powinno budzić wątpliwości, że ocena w tym zakresie należy do lekarza, a nie do organów Narodowego Funduszu Zdrowia. Ta sama uwaga obejmuje ocenę konieczności leczenia szpitalnego świadczeniobiorcy. Naczelny Sąd Administracyjny nie znajduje żadnego uzasadnienia prawnego dla tezy postawionej w skardze kasacyjnej, że omawiany przepis obejmuje prawo "do uzyskania terapii konkretnym lekiem w ramach hospitalizacji". Wskazany na poparcie tej tezy argument, że w efekcie to od organów Narodowego Funduszu Zdrowia zależy zgoda na finansowanie szpitalowi leczenia pacjenta lekiem, w żadnej mierze nie stwarza po stronie świadczeniobiorcy prawa do żądania ustalenia leczenia określonym lekiem podczas hospitalizacji. Świadczeniobiorcy przyjętemu do szpitala przysługuje prawo do bezpłatnych leków koniecznych do wykonania świadczenia, a świadczeniodawca ma obowiązek ich zapewnienia. Ta konstatacja wynikająca wprost z art. 35 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej prowadzi do oczywistego wniosku, że podmiotem uprawnionym do żądania wynagrodzenia za poniesione na pacjenta koszty leczenia szpitalnego, obejmującego również podane leki jest świadczeniodawca. Dlatego też świadczeniobiorca nie jest podmiotem uprawnionym do żądania ustalenia, że podawane mu podczas pobytu szpitalnego leki będą w istocie refundowane świadczeniodawcy przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Z przedstawionych powodów Naczelny Sąd Administracyjny na podstawie art. 184 p.p.s.a. orzekł jak w sentencji.