VI SA/Wa 2083/11

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Andrzej Czarnecki Sędziowie Sędzia WSA Henryka Lewandowska-Kuraszkiewicz Sędzia WSA Danuta Szydłowska (spr.) Protokolant ref. staż. Monika Piotrowska po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 8 lutego 2012 r. sprawy ze skargi M. W. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] sierpnia 2011 r. nr [...] w przedmiocie zwrotu kosztów leczenia oddala skargę Zaskarżoną decyzją z dnia [...] sierpnia 2011 r. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, na podstawie art. 138 § 1 pkt 1 kpa, w zw. z art. 102 ust. 5 pkt 24 w zw. z art. 109 ust. 5 art. ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, ze zm.), po rozpatrzeniu odwołania M.W., utrzymał w mocy decyzję Dyrektora M. Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] lipca 2011 r. odmawiającą zwrotu kosztów leczenia. W uzasadnieniu swojego rozstrzygnięcia organ wyjaśnił, iż w dniu [...] maja 2011 roku wpłynął do M. Oddziału Wojewódzkiego NFZ wniosek M. W., spadkobierczyni, po T. W. o zwrot kosztów świadczeń medycznych przeprowadzonych na rzecz T. W. w Klinice Chirurgii Ogólnej, Trzewnej Transplantacyjnej Szpitala C. w B. udzielonego w terminie od dnia [...] kwietnia 2010 r. do dnia [...] maja 2010 r. Organ odwoławczy wskazał, iż w obowiązującym stanie prawnym zakres i warunki udzielania świadczeń określa ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Na podstawie art. 15 ust. 1 w/w ustawy, świadczeniobiorcy mają, na zasadach określonych w ustawie, prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, których celem jest zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie, pielęgnacja oraz zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczanie. Zgodnie z art. 25 ust. 1 ustawy o świadczeniach, Fundusz finansuje koszty leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju, udzielonych zgodnie z przepisami o koordynacji, oraz wynikające z art. 26. Z kolei art. 25 ust. 2 powyższej ustawy stanowi, iż Prezes Funduszu wydaje świadczeniobiorcy, osobie uprawnionej do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji lub osobie, o której mowa w art. 12a, na wniosek wnioskodawcy, jego przedstawiciela ustawowego lub małżonka, instytucji właściwej, instytucji miejsca zamieszkania, instytucji miejsca pobytu lub instytucji łącznikowej w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej lub w państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA), zgodę na przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych albo kontynuację leczenia lub badań diagnostycznych w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej lub w państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA), w przypadkach o których mowa w przepisach o koordynacji, którymi są, stosownie do treści art. 5 pkt. 32 ustawy, rozporządzenie Rady (EWG) nr 1408/71 z dnia 14 czerwca 1971 r. w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie oraz rozporządzenie Rady (EWG) nr 574/72 z dnia 21 marca 1972 r. w sprawie wykonywania rozporządzenia (EWG) nr 1408/71 w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie. W dniu 1 maja 2010 r. weszły w życie Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie systemów zabezpieczenia społecznego (Dz.U.UE.L.2009.284.43, ze zm.), Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 987/2009 z dnia 16 września 2009 r. dotyczące wykonywania rozporządzenia (WE) nr 883/2004 w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego (Dz.U.UE.L.09.284.1), zmieniające dotychczasowe regulacje obowiązujące w zakresie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego. Kierowanie osób ubezpieczonych na leczenie poza granicami kraju odbywa się zgodnie z przepisami rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz. U. z 2007 r. Nr 249 poz. 1867, ze zm.), które określa tryb składania i rozpatrywania oraz wzór wniosku o wydanie zgody przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia m.in. na przeprowadzenie poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w kraju. Prezes NFZ podkreślił, iż zasadą obowiązującą w przypadku leczenia poza granicami kraju była i pozostaje konieczność uzyskania uprzedniej zgody Prezesa NFZ na takie leczenie. W przypadku udzielenia przez Prezesa NFZ zgody na leczenie planowane Narodowy Fundusz Zdrowia finansuje jego koszty poza granicami kraju. Uzyskanie zwrotu kosztów leczenia - na wniosek osoby, która poddała się leczeniu możliwe jest jedynie w sytuacji przewidzianej w art. 22 ust. 1 lit. a rozporządzenia Rady (EWG) Nr 1408/71 (obecnie art. 20 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie systemów zabezpieczenia społecznego) w zw. z art. 34 rozporządzenia wykonawczego Nr 574/72 (obecnie art. 25 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 987/2009 z dnia 16 września 2009 r. dotyczącego wykonywania rozporządzenia (WE) nr 883/2004 w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia) tj. sytuacji, gdy w trakcie pobytu na terytorium innego państwa członkowskiego zaistniała potrzeba przeprowadzenia leczenia niezbędnego biorąc pod uwagę czas i charakter pobytu w danym kraju i jednocześnie nie było możliwe dopełnienie stosownych formalności w trakcie tego pobytu. Organ stwierdził, iż w dniu 18 maja 2010 r. do M. Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia wpłynął wniosek T. W. do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia o przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju. Ze względu na uchybienia formalne w trakcie procedowania sprawy M. Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia wielokrotnie wzywał wnioskodawcę do uzupełnienia powyższego wniosku. W odpowiedzi na pismo M. Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 19 kwietnia 2011 r. M. W. przesłała w załączeniu rachunek za wykonaną operację oraz "kompletny wniosek do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia o zwrot kosztów poniesionych przez mojego męża T. W. za wykonaną operację ratującą życie przeprowadzoną w B. M. Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia pismem z dnia 20 maja 2011 r. poinformował M. W., iż nadesłany przez nią wniosek dotyczy wyrażenia przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia zgody na przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju, a nie zwrotu poniesionych kosztów leczenia w innym państwie członkowskim. Wobec powyższego w załączeniu powyższego pisma zwrócił wniosek o wyrażenie zgody na przeprowadzenie leczenia i przesłał wniosek o zwrot kosztów leczenia poniesionych w innym państwie członkowskiemu/EFTA. M. W. pismem z dnia 31 maja 2011 r. przesłała wypełniony wniosek o zwrot kosztów leczenia poniesionych w innym państwie członkowskim/EFTA, a także kopię postanowienia Sądu Rejonowego w L. Wydział I Cywilny z dnia [...] kwietnia 2011 r. sygn. akt [...] stwierdzającego nabycie spadku po T. W. Organ stwierdził, iż z dokumentacji zgromadzonej w przedmiotowej sprawie wynika, iż T. W. był hospitalizowany w dniach od [...] marca 2010 r. do [...] marca 2010 r. na Pododdziale Hepatologii i Transplantacji Wątroby Samodzielnego Publicznego Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w S. z rozpoznaniem nowotworu dróg żółciowych - najprawdopodobniej cholangiocarcinoma - w stadium nieoperacyjnym z uwagi na stopień zaawansowania zmiany. Prezes ustalił, iż leczenie chorób nowotworowych, wymagających resekcji częściowej wątroby jest świadczeniem gwarantowanym zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (procedura: 50.221; 50.229; 50.31; 50.32; 51.691; 51.692), zabieg operacyjny w przypadku raka wewnątrzwątrobowych przewodów żółciowych jest leczeniem ratującym życie i zabieg nie był możliwy do wykonania w żadnym ośrodku w Polsce. Z dokumentacji zgromadzonej w przedmiotowej sprawie, tj. z informacji z leczenia T. W. w Klinice Chirurgii Ogólnej, Trzewnej i Transplantacyjnej Szpitala C. w B. wynika, iż od dnia 29 kwietnia do dnia 22 maja 2010 r. był on leczony w tej klinice w trybie stacjonarnym. Wniosek do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia wpłynął do M. Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, w dniu 18 maja 2010 r. tj. po wykonanym zabiegu operacyjnym, który miał miejsce w dniu 30 kwietnia 2010 r. Prezes zauważył, iż zabieg operacyjny został wykonany w trybie planowym bez uzyskania uprzedniej zgody Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, co potwierdza karta z przeprowadzonego leczenia w Klinice Chirurgii Ogólnej, Trzewnej i Transplantacyjnej Szpitala C. w B., Prezes stwierdził, iż ustawa o świadczeniach, nie przewiduje możliwości zwrotu, na wniosek świadczeniobiorcy, kosztów leczenia. Podmiotem uprawnionym do wystąpienia do organu Funduszu z żądaniem wynagrodzenia za świadczenie opieki zdrowotnej udzielone świadczeniobiorcy jest wyłącznie świadczeniodawca a nie świadczeniobiorca. W skardze złożonej do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie, M. W., zwana dalej skarżącą, wniosła o uchylenie zaskarżonej decyzji wraz z decyzją organu I instancji i pozytywne załatwienie sprawy. W uzasadnieniu skargi skarżąca stwierdziła, m.in., iż mąż miał 33 lata, kiedy zdiagnozowano u chorobę nowotworową w stadium nieoperacyjnym. Według polskich lekarzy nie było dla niego ratunku, rokowania były bardzo złe i powiedziano, że jego życie to może być kwestia kilku tygodni. Wtedy z rodziną skarżąca znalazła lekarzy w B., którzy podjęli się operacji usunięcia nowotworu. Mąż udał się do kliniki C. w B., gdzie w trybie pilnym został zakwalifikowany na operację i na drugi dzień zoperowany. Po operacji mąż złożył wniosek do Prezesa NFZ oddział w K.w sprawie zwrotu kosztów przebytej operacji z pismem informującym, że operacja została wykonana w B. Wniosek został przyjęty i był rozpatrywany przez jedenaście miesięcy. Zdaniem skarżącej NFZ lekceważy okoliczność, iż niejednokrotnie w pismach do NFZ skarżąca podnosiła, że nie było możliwości uzyskania zgody, dlatego, że od momentu uzyskania informacji z kliniki z B. do momentu wykonania operacji upłynęło kilka dni. Każdy dzień zwłoki pogarszał stan zdrowia męża. Podniosła także, że w dokumentacji zgromadzonej przez NFZ są opinie dwóch konsultantów wojewódzkich, którzy w jednoznaczny i kategoryczny sposób stwierdzili, że operacji nie można przeprowadzić w Polsce i zasadnym było jej przeprowadzenie w Niemczech. Opinia Z. konsultanta została złożona wraz z wnioskiem w maju 2010 r. i również w jednoznaczny sposób mówiła o konieczności przeprowadzenia operacji w Niemczech. Za skandaliczne skarżąca uważa podane w uzasadnieniu decyzji NFZ przykłady wyroków sadowych w rzekomo podobnych sprawach, gdzie odmówiono zwrotu kosztów leczenia bez uprzedniej zgody Prezesa NFZ. Pominięto, bowiem, bardzo istotną kwestię, a mianowicie, że mąż nie miał czasu na ubieganie się o tę zgodę, bo czas działał na jego niekorzyść. Po złożeniu wniosku i przyjęciu go, przez NFZ mąż żył nadzieją, że niebawem otrzyma zwrot poniesionych kosztów za przeprowadzona operację i będzie miał środki na dalsze leczenie w B. Niestety opieszałość NFZ, przewlekłość postępowania, wyszukiwanie coraz to nowych braków, błędy w prowadzeniu i rozpatrywaniu wniosku a także brak informacji ze strony NFZ o innych możliwościach uzyskania zwrotu kosztów, bardzo negatywnie wpływały i pogarszały stan zdrowia męża, albowiem nie miał środków na dalsze leczenie za granicą. Skarżąca wskazała na wyrok Europejskiego Trybunał Sprawiedliwości w sprawie Y. W., gdzie stwierdzono, że interpretacji art. 49 WE należy dokonywać w ten sposób, że nie stoi on na przeszkodzie temu, by pokrycie kosztów opieki szpitalnej, która ma być udzielona w ośrodku położonym na terytorium innego państwa członkowskiego, było uzależnione od uzyskania uprzedniej zgody instytucji właściwej. W odpowiedzi na skargę Prezes Narodowego Funduszy Zdrowia wnosząc o jej oddalenie podtrzymał dotychczasową argumentację. Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył co następuje: Skarga nie zasługuje na uwzględnienie, albowiem zaskarżona decyzja nie narusza prawa w stopniu mogącym mieć wpływ na treść rozstrzygnięcia. W działaniu organu rozstrzygającego w niniejszej sprawie Sąd nie dopatrzył się nieprawidłowości, zarówno, gdy idzie o ustalenie stanu faktycznego sprawy, jak i o zastosowanie do jego oceny przepisów prawa. Wyjaśnione zostały motywy podjętego rozstrzygnięcia, a przytoczona na ten temat argumentacja jest wyczerpująca. Stosownie do art. 145 § 1 p.p.s.a. Sąd uwzględnia skargę tylko wówczas, jeżeli stwierdzi naruszenie prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy (1a), naruszenie prawa dające podstawę do wznowienia postępowania administracyjnego (1b), inne naruszenie przepisów postępowania, jeżeli mogło ono mieć istotny wpływ na wynik sprawy (1c), a także wówczas, gdy stwierdza nieważność decyzji (postanowienia) z przyczyń określanych w art. 156 k.p.a. lub w innych przepisach bądź z tych przyczyn stwierdza wydanie decyzji (postanowienia) z naruszeniem prawa. Podkreślenia wymaga również, iż stosownie do powołanych wyżej przepisów Sąd nie bada zaskarżonej decyzji pod względem jej celowości czy słuszności. Warunki udzielania i zakres świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz zasady i tryb finansowania tych świadczeń określa ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2008 Nr 164 poz. 1027). Zgodnie z art. 5 u.ś.o.z. pojęcie świadczenia opieki zdrowotnej obejmuje świadczenie zdrowotne, świadczenie zdrowotne rzeczowe i świadczenie towarzyszące. Świadczenia zdrowotne rzeczowe to związane z procesem leczenia, leki, wyroby medyczne, w tym wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi, i środki pomocnicze. Artykuł 15 ust. 1 u.ś.o.z. stanowi jednoznacznie, że świadczeniobiorcy mają, na zasadach określonych w ustawie, prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. Z kolei art. 25 ust. 2 powyższej ustawy stanowi, iż Prezes Funduszu wydaje świadczeniobiorcy, osobie uprawnionej do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji lub osobie, o której mowa w art. 12a, na wniosek wnioskodawcy, jego przedstawiciela ustawowego lub małżonka, instytucji właściwej, instytucji miejsca zamieszkania, instytucji miejsca pobytu lub instytucji łącznikowej w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej lub w państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA), zgodę na przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych albo kontynuację leczenia lub badań diagnostycznych w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej lub w państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA), w przypadkach, o których mowa w przepisach o koordynacji. Przepisy o koordynacji, o których mowa w art. 25, to zgodnie z art. 5 pkt 32 przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego w zakresie udzielania rzeczowych świadczeń zdrowotnych, określone w: - rozporządzeniu Rady (EWG) nr 1408/71 z dnia 14 czerwca 1971 r. w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie, - rozporządzeniu Rady (EWG) nr 574/72 z dnia 21 marca 1972 r. w sprawie wykonywania rozporządzenia (EWG) nr 1408/71 w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie, - rozporządzeniu Rady (WE) nr 859/2003 z dnia 14 maja 2003 r. rozszerzającym przepisy rozporządzenia (EWG) nr 1408/71 i rozporządzenia (EWG) nr 574/72 na obywateli państw trzecich, którzy nie są jeszcze objęci tymi przepisami wyłącznie ze względu na ich obywatelstwo oraz decyzje wydane na podstawie przepisów powyższych rozporządzeń. W dniu 1 maja 2010 r. weszły w życie Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie systemów zabezpieczenia społecznego (Dz.U.UE.L.2009.284.43, ze zm.) oraz Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 987/2009 z dnia 16 września 2009 r. dotyczące wykonywania rozporządzenia (WE) nr 883/2004 w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego (Dz.U.UE.L.09.284.1), zmieniające dotychczasowe regulacje obowiązujące w zakresie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego. Prawo Unii Europejskiej nie harmonizuje systemów opieki zdrowotnej państw członkowskich. Państwa te zachowały kompetencje w zakresie organizacji i sposobu finansowania swych systemów zdrowotnych. Co do zasady usługi zdrowotne są uznawane za objęte wspólnotową swobodą świadczenia usług (art. 49 i n. TWE), a leki i inne wyroby medyczne za objęte swobodnym przepływem towarów (art. 28 i n. TWE). Z tych swobód orzecznictwo ETS wywodzi prawo do korzystania z towarów i usług medycznych na terytorium całej Unii z zachowaniem zabezpieczenia, do którego należy zainteresowany. Zgodnie z art. 22 ust. 1 lit. b i c rozporządzenia 1408/71, instytucja właściwa może wyrazić zgodę ubezpieczonemu m.in. na udanie się za granicę na planowane leczenie odpowiednie do stanu zdrowia. Z kolei w drugim akapicie art. 22 ust. 2 rozporządzenia 1408/71 stwierdza się, że udzielenia zgody wymaganej na podstawie ust. 1 lit. c nie można odmówić, jeżeli leczenie, o którym mowa, należy do świadczeń przewidzianych w ustawodawstwie państwa członkowskiego, na którego terytorium zamieszkuje zainteresowana osoba i jeżeli nie może ona zostać poddana takiemu leczeniu w czasie, jakiego na ogół wymaga zapewnienie takiego leczenia w państwie członkowskim zamieszkania, z uwzględnieniem jej aktualnego stanu zdrowia i prawdopodobnego przebiegu choroby. Ustawa przewidziała możliwość wyrażenia zgody na leczenie w ramach koordynacji zarówno w sytuacji, w której w myśl rozporządzenia zgody nie można odmówić (art. 22 ust. 2), jak również w sytuacji, gdy zgoda ta nie ma charakteru obowiązkowego (art. 22 ust. 1 lit. c). W myśl art. 20 ust. 1 i 2 rozporządzenia 883/2004 ubezpieczony udający się do innego państwa członkowskiego w celu uzyskania świadczeń rzeczowych w czasie tego pobytu ubiega się o zezwolenie właściwej instytucji. Ubezpieczony, który uzyskał zezwolenie właściwej instytucji na udanie się do innego państwa członkowskiego w celu poddania się leczeniu odpowiedniemu do jego stanu, otrzymuje świadczenia rzeczowe udzielane, w imieniu instytucji właściwej, przez instytucję miejsca pobytu, zgodnie z przepisami stosowanego przez nią ustawodawstwa, tak jakby był on ubezpieczony na mocy wspomnianego ustawodawstwa. Zezwolenie zostaje wydane, jeżeli przedmiotowe leczenie należy do świadczeń przewidzianych przez ustawodawstwo państwa członkowskiego, w którym zainteresowany ma miejsce zamieszkania, oraz jeżeli nie może on uzyskać takiego leczenia w terminie uzasadnionym z medycznego punktu widzenia, z uwzględnieniem jego aktualnego stanu zdrowia oraz prawdopodobnego przebiegu choroby. Wydanie zgody na leczenie planowe kończy się wydaniem formularza E 112. Koszty świadczeń udzielonych na podstawie tego formularza rozliczane są pomiędzy instytucją właściwą a instytucją miejsca leczenia. Sposób realizacji powyższych postanowień rozporządzenia określony został w wydanym na podstawie art. 26a u.ś.o.z. rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz. U. Nr 249, poz. 1867 ze zm.). W myśl powyższych przepisów w sytuacji, gdy ubezpieczony przebywa na terenie kraju podstawę przeprowadzenia leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju stanowi pozytywnie rozpatrzony przez Prezesa NFZ wniosek i wydanie wnioskodawcy stosownego zaświadczenia. Zwrot kosztów poniesionego leczenia nie dotyczy jednak leczenia planowanego. Przepisy rozporządzenia 1408/71 oraz u.ś.o.z. nie przewidziały możliwości następczej refundacji kosztów leczenia, w przypadku, gdy pacjent udał się na leczenie na terytorium innego państwa członkowskiego UE. W wyroku z dnia 16 maja 2006 r. w sprawie C-372/04 Yvonne Watts v. Bedford Primary Care Trust Secretary of State for Health (Zb. Orz. 2006, s. I-04325) nie mającym zastosowania w rozpatrywanej sprawie, albowiem skarżąca nie wystąpiła o wyrażenie zgody na leczenie, podczas gdy Yvonne Watts wystąpiła o udzielenie zgody na leczenie się za granicą na podstawie zaświadczenia E 112 PL, jednak zgody takiej organ krajowy jej nie udzielił, ETS potwierdził dotychczasowe orzecznictwo, że świadczenia medyczne udzielane za wynagrodzeniem wchodzą w zakres stosowania przepisów dotyczących swobodnego świadczenia usług (pkt 86). Okoliczność, że zwrot kosztów rozpatrywanej opieki szpitalnej jest żądany później od krajowej służby zdrowia, nie może spowodować odstąpienia od stosowania zasad swobodnego świadczenia usług gwarantowanych traktatem. Trybunał orzekł, że świadczenie medyczne nie traci swojego przymiotu świadczenia usług w rozumieniu art. 49 TWE, dlatego że pacjent, zapłaciwszy wynagrodzenie za opiekę usługodawcy zagranicznemu, ubiega się również o pokrycie kosztów tej opieki przez krajową służbę zdrowia (pkt 89 uzasadnienia). Trybunał potwierdził również, że zgodnie z utrwalonym orzecznictwem art. 49 TWE stoi na przeszkodzie stosowaniu wszelkich przepisów krajowych, które świadczenie usług pomiędzy państwami członkowskimi czynią trudniejszym niż świadczenie usług wyłącznie wewnątrz jednego państwa członkowskiego (pkt 94 - wyrok z dnia 5 października 1994 r. w sprawie C-381/93 Komisja v. Republika Francuska, pkt 17 (Zb. Orz. 1994, s. I-05145), wyrok z dnia 28 kwietnia 1998 r. w sprawie C-158/96 Raymond Kohl v. Union des caisses de maladie (Zb. Orz. 1998, s. I-01931), pkt 33, wyrok z dnia 12 lipca 2001 r. w sprawie C-157/99B.S.M. Geraets-Smits v. Stichting Ziekenfonds VGZ i H.T.M. Perbooms v. Stichting CZ Groep Zorgverzekeringen (Zb. Orz. 2001, s. I-05473). Pomimo tych zastrzeżeń Trybunał w pkt 71 uzasadnienia dał wyraz swoim obawom o możliwości ekonomiczne państw członkowskich dotyczące finansowania świadczeń uzyskiwanych w sposób niekontrolowany w innych państwach członkowskich oraz wskazał na duże koszty opieki szpitalnej i ograniczone zasoby środków przeznaczonych na usługi zdrowotne. Migracja pacjentów w celu uzyskania świadczeń szpitalnych "postawiłaby pod znakiem zapytania cały wysiłek związany z planowaniem i racjonalizacją, podjęty przez właściwe państwo członkowskie w tak ważnym obszarze jak opieka zdrowotna w celu uniknięcia problemów z nadmiernymi możliwościami opieki szpitalnej, brakiem równowagi w podaży szpitalnej opieki medycznej oraz logistycznym i finansowym marnotrawstwem". W pkt 103-105 uzasadnienia wyroku przypomniano, że ETS orzekł już w przeszłości, iż nie można wykluczyć, że ryzyko poważnego naruszenia równowagi finansowej systemu zabezpieczenia społecznego może stanowić nadrzędną przesłankę interesu ogólnego, zdolną usprawiedliwić przeszkodę w swobodnym świadczeniu usług (ww. wyroki w sprawie Kohll, pkt 41; w sprawie Smits i Peerbooms, pkt 72, jak również wyrok z dnia 13 maja 2003 r. w sprawie C-385/99V.G. Müller-Fauré v. Onderlinge Waarbormaatschappij OZ Zorgverzekeringen UA i E.E.M.van Riet v. Onderlinge Waarborgmaatschappij ZAO Zorgerzekeringen, pkt 73 (Zb. Orz. 2003, s. I-04509). Kluczowe jest stwierdzenie zawarte w pkt 110 uzasadnienia, że w tej podwójnej perspektywie wymóg polegający na przedstawieniu uprzedniej zgody na pokrycie przez krajowy system kosztów finansowych opieki szpitalnej, która ma być udzielona w innym państwie członkowskim, okazuje się środkiem koniecznym i racjonalnym. ETS przyjął, że "Wykładni art. 49 WE należy dokonać w ten sposób, że nie stoi on na przeszkodzie temu, aby pokrycie kosztów opieki szpitalnej, która ma być udzielona w ośrodku położonym na terytorium innego państwa członkowskiego było uzależnione od uzyskania uprzedniej zgody instytucji właściwej". W polskim ustawodawstwie brak jednak jakichkolwiek przepisów powszechnie obowiązujących, które regulowałyby procedurę zwrotu kosztów leczenia planowego w trybie art. 49 TWE. Zasadne jest zatem wskazanie na normę wyrażoną w art. 25 ust. 1 u.ś.o.z., zgodnie z którą Fundusz finansuje koszty leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju, udzielonych zgodnie z przepisami o koordynacji. Całokształt ustawodawstwa regulującego kwestie świadczeń opieki zdrowotnej pozwala na stwierdzenie, że polski ustawodawca, mając na względzie art. 46 TWE, przyjął zasadę uzyskiwania zgody uprzedniej przed uzyskaniem leczenia planowego za granicą jako warunek sfinansowania tych świadczeń. Przemawia za tym również treść rozporządzenia Ministra Zdrowia, w którym dokonano transpozycji wspomnianych powyżej warunków, które zdaniem Trybunału umożliwiają ustanowienie zasady uprzedniej zgody przy leczeniu szpitalnym W przedmiotowej sprawie T. W. był hospitalizowany w dniach od 21 marca 2010 r. do 23 marca 2010 r. na Pododdziale Hepatologii i Transplantacji Wątroby Samodzielnego Publicznego Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w S. (karta informacyjna leczenia szpitalnego z dnia 23 marca 2010 r.) Przeprowadzone badania wykazały nowotwór dróg żółciowych w stadium nieoperacyjnym. Diagnoza została zatem postawiona podczas hospitalizacji. Do Kliniki Chirurgii Ogólnej, Trzewnej i Transplantacyjnej Szpitala C. w B. chory został przyjęty w dniu 29 kwietnia 2010 r. a leczenie operacyjne zmiany nowotworowej zostało przeprowadzone w Klinice w dniu 30 kwietnia 2010 r. Poza sporem pozostaje, iż skarżąca nie złożyła w trybie przepisów ww. rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. wniosku o wydanie zgody przez Prezesa NFZ na leczenie poza granicami kraju, sporządzonego na wzorze określonym w omawianym rozporządzeniu. Wniosek wpłynął do [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, w dniu 18 maja 2010 r. tj. już po wykonanym zabiegu operacyjnym. W świetle powyższego zasadnym było niewyrażenie zgody na zwrot kosztów leczenia poza granicami kraju. Mając na uwadze stan faktyczny rozpatrywanej sprawy, można postawić tezę, że chory uzyskałby wymaganą prawem zgodę, albowiem bezspornym jest, że wnioskowane leczenie (zabieg operacyjny w przypadku raka wewnątrzwątrobowych przewodów żółciowych) było leczeniem ratującym życie, nie było wykonywane w Polsce i znajduje się w wykazie świadczeń gwarantowanych stanowiących załącznik nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009 r. Jednakże wymagany prawem wniosek o wyrażenie zgody nie został złożony przed wykonaniem operacji. Odnosząc się do stanowiska skarżącej, iż nie było możliwości uzyskania zgody na leczenie, albowiem każdy dzień zwłoki pogarszał stan zdrowia chorego, należy przypomnieć, iż od chwili rozpoznania do chwili wykonania operacji upłynął ponad miesięczny okres czasu. Zgodnie z art. art. 35 § 1 kpa organy administracji publicznej obowiązane są załatwiać sprawy bez zbędnej zwłoki. Niezwłocznie powinny być załatwiane sprawy, które mogą być rozpatrzone w oparciu o dowody przedstawione przez stronę łącznie z żądaniem wszczęcia postępowania lub w oparciu o fakty i dowody powszechnie znane albo znane z urzędu organowi, przed którym toczy się postępowanie, bądź możliwe do ustalenia na podstawie danych, którymi rozporządza ten organ (§ 2). Zgodnie zaś z § 3 załatwienie sprawy wymagającej postępowania wyjaśniającego powinno nastąpić nie później niż w ciągu miesiąca, a sprawy szczególnie skomplikowanej - nie później niż w ciągu dwóch miesięcy od dnia wszczęcia postępowania, zaś w postępowaniu odwoławczym - w ciągu miesiąca od dnia otrzymania odwołania. W myśl art. 37 § 1 kpa na niezałatwienie sprawy w terminie określonym w art. 35, w przepisach szczególnych, ustalonym w myśl art. 36 lub na przewlekłe prowadzenie postępowania stronie służy zażalenie do organu wyższego stopnia, a zatem w konsekwencji, również zażalenie na bezczynność do Sądu Administracyjnego. Dodatkowo podkreślić należy, że od decyzji wydanych na podstawie art. 25 i art. 26 ustawy oświadczeniach regulujących kwestię wyrażenia przez Prezesa NFZ zgody na przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych albo kontynuację leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju przysługuje bezpośrednio skarga do wojewódzkiego sądu administracyjnego. Należy także zauważyć, iż Europejski Trybunał Sprawiedliwości uznaje możliwość domagania się refundacji kosztów leczenia w przypadku wydania decyzji odmownej, której bezzasadność została następnie wykazana. Jak już wyżej wskazano, procedura uzyskania wymaganej przepisami prawa zgody na leczenie poza granicami kraju, w ogóle nie została zainicjowana. Wniosek o przeprowadzenie leczenia został złożony w dniu 18 maja 2010 r. a zatem już po wykonanej operacji, natomiast prawidłowo wypełniony wniosek o refundację poniesionych kosztów leczenia skarżąca, będąca na mocy postanowienia sądu z dnia 14 kwietnia 2011 r., następcą prawnym po zmarłym w dniu 10 kwietnia 2011 r. T.W., złożyła ostatecznie w dniu 31 maja 2011 r. Sąd w składzie rozpoznającym sprawę podziela pogląd WSA w Warszawie. wyrażony w wyroku z dnia 24 kwietnia 2007 r., sygn. VII SA/Wa 302/07, że "jeśli zachodzi daleko idące prawdopodobieństwo, że zainteresowany uzyskałby zaświadczenie uprawniające do korzystania w innym państwie z leczenia lub badań diagnostycznych (formularz E112), ale nie wystąpił z wnioskiem o wydanie stosownego dokumentu i poddał się leczeniu za granicą we własnym zakresie i na własny koszt, to w świetle ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach (...) nie ma prawa do żądania zwrotu środków poniesionych na opiekę zdrowotną". Ustosunkowując się do kwestii stanu bezpośredniego zagrożenia życia należy wskazać, iż zgodnie z art. 5 pkt 33 ustawy o świadczeniach stan nagły to stan, o którym mowa w art. 3 pkt 8 ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym (Dz. U. Nr 191, poz. 1410) (stan nagłego zagrożenia zdrowotnego - stan polegający na nagłym lub przewidywanym w krótkim czasie pojawieniu się objawów pogarszania zdrowia, którego bezpośrednim następstwem może być poważne uszkodzenie funkcji organizmu lub uszkodzenie ciała lub utrata życia, wymagający podjęcia natychmiastowych medycznych czynności ratunkowych i leczenia). Ustawową definicję stanu nagłego zagrożenia zdrowotnego, będącą formalną podstawą do podjęcia natychmiastowych medycznych czynności ratunkowych i leczenia, zawartą w art. 3 pkt 8 u.PRM, należy interpretować w powiązaniu z treścią przepisu art. 28 ust. 1 u.z.o.z., który przyjmuje, że obok nagłego zachorowania lub nagłego pogorszenia stanu zdrowia, powodujących zagrożenie życia, pogotowie ratunkowe udziela świadczeń zdrowotnych w razie wypadku, urazu, porodu. Choroba nowotworowa jest bezsprzecznie stanem, który zagraża życiu. Jednak, aby uznać zgodnie z ww. definicją, że zaistniał stan nagłego zagrożenia zdrowotnego powinien on wymagać zarówno podjęcia natychmiastowych medycznych czynności ratunkowych i leczenia. Tymczasem w niniejszej sprawie leczenie operacyjne miało charakter planowy na co wskazuje fakt, że odbywało się ono po upływie ponad miesiąca od zdiagnozowania przyczyny. Potrzeba udzielenia świadczenia nie zaistniała zatem w trakcie pobytu na terytorium innego Państwa Członkowskiego, co oznaczało, że nie spełniała ona przesłanki warunkującej zastosowanie art. 22 ust. 1 lit a) rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71. Zdaniem Sądu w związku z brakiem podstaw do zastosowania tego przepisu nie zachodziła konieczność ustalenia przez Prezesa NFZ czy świadczenie udzielone T. W. w klinice w B. miało charakter świadczenia w stanie nagłym w rozumieniu art. 5 pkt 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej. W przedmiotowej sprawie skarżąca złożyła wniosek o zwrot kosztów leczenia przeprowadzonego poza granicami kraju, dlatego prawidłowo zastosowano tryb przewidziany w art. 109 ustawy o świadczeniach. Analiza przepisów ustawy zdrowotnej o finansowaniu świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych zawartych w rozdziale 1 wykazuje, że ustawa nie przewiduje możliwości zwrotu na wniosek ubezpieczonego kosztów leczenia. Możliwość refundacji wprowadzono wprawdzie w art. 36 ust. 4a tej ustawy, ale wyłącznie odnośnie leków. Zwrot kosztów świadczeń przewiduje też art. 14 a, który jednak odnosi się do roszczenia przysługującego podmiotowi zobowiązanemu do finansowania świadczeń ze środków publicznych. Ponadto przepis art. 136 pkt 4 wskazuje, że przewidziane ustawą rozliczenia finansowe związane z udzielaniem świadczeń opieki zdrowotnej dotyczą uprawnień świadczeniodawcy wynikających z umowy zawartej pomiędzy nim a dyrektorem oddziału wojewódzkiego Funduszu, która to umowa jest podstawą udzielania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Zdaniem Sądu, artykuł 109 omawianej ustawy, będący podstawą rozstrzygnięcia administracyjnego, jest podstawą do orzekania w zakresie indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego, do których zalicza się sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym oraz ustalenia prawa do świadczeń, ale nie uzasadnia sfinansowania poniesionych kosztów opieki zdrowotnej uzyskanej poza zakresem świadczeń określonych w ustawie lub też z pominięciem warunków określonych w ustawie. Użyte przez ustawodawcę sformułowanie "do których zalicza się sprawy (...)" wskazuje wyraźnie granice indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia społecznego, natomiast nie przewiduje możliwości sfinansowania, na wniosek świadczeniobiorcy (ubezpieczonego), kosztów leczenia. W tym stanie rzeczy żądanie sfinansowania poniesionych kosztów opieki zdrowotnej uzyskanej poza zakresem świadczeń określonych w ustawie lub też z pominięciem warunków określonych w ustawie nie jest żądaniem mieszczącym się w granicach tej ustawy, nie stanowi zatem podstawy do orzekania w tej sprawie. Czym innym jest bowiem ustalenie prawa do świadczeń, w trybie opisanym w ustawie, czym innym zaś żądanie sfinansowania kosztów ochrony zdrowia realizowaną poza warunkami określonymi w ustawie. Zasadność postępowania zgodnie z zaprezentowanym powyżej stanowiskiem wskazał Naczelny Sąd Administracyjny w wyroku NSA z dnia 30 marca 2006 r. o sygn. akt II GSK 403/05 (ONSA i WSA 2006/5/144). W uzasadnieniu ww. wyroku NSA stwierdził, że art. 109 ustawy o świadczeniach, nie uzasadnia bezpośredniego lub pośredniego zwrotu świadczeniobiorcy poniesionych opłat za wykonane świadczenie, ponieważ ww. ustawa nie przewiduje możliwości zwrotu na wniosek ubezpieczonego kosztów leczenia. Zgodnie ze stanowiskiem Naczelnego Sądu Administracyjnego zajętym w wyżej przywołanym wyroku należy stwierdzić, że "podmiotem uprawnionym do wystąpienia do organu Funduszu Zdrowia z żądaniem wynagrodzenia ze świadczeń opieki zdrowotnej, w tym i refundacji leków, jest wyłącznie świadczeniodawca". Podkreślić należy, że Narodowy Fundusz Zdrowia przy wykonywaniu swoich zadań określonych w ustawie z 27 sierpnia 2004 r. zarządza środkami publicznymi na rzecz ubezpieczonych w granicach określonych prawem. Podstawa finansowania świadczeń opieki zdrowotnej musi wynikać bezpośrednio z przepisów ustawy, która nie przewiduje możliwości finansowania świadczeń na zasadach słuszności i uznaniowości. W świetle uregulowań krajowych brak jest podstaw refundacji kosztów leczenia nawet wykonanego w przypadkach nagłych, bezpośrednio ubezpieczonemu. Podmiotem uprawnionym do wystąpienia do organu Funduszu z żądaniem wynagrodzenia za świadczenia opieki zdrowotnej udzielone świadczeniobiorcy w stanie nagłym jest zawsze świadczeniodawca. Sąd w składzie rozpoznającym niniejszą sprawę podziela pogląd NSA wyrażony w wyroku z dnia 20 listopada 2008 r., II GSK 514/08, niepubl., iż "zarówno powołane przepisy u.ś.o.z., jak i przepisy rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71 (art. 22 ust. 1 lit. c) nie przewidują możliwości refundacji kosztów leczenia na terytorium innego Państwa Członkowskiego bez uzyskania zgody Prezesa Funduszu w trybie określonym w powołanym rozporządzeniu Ministra Zdrowia". W ocenie NSA "polski ustawodawca, mając na względzie przewidzianą w art. 46 TWE możliwość ograniczenia swobody świadczenia usług, przyjął zasadę uzyskiwania zgody uprzedniej na przeprowadzenie leczenia planowanego za granicą jako warunek sfinansowania tych świadczeń ze środków Funduszu". Wobec powyższego Sąd uznał, że Prezes NFZ wydając zaskarżoną decyzję nie naruszył przepisów prawa. Podejmując rozstrzygnięcie w sposób właściwy przeprowadził postępowanie, przeanalizował wszystkie okoliczności faktyczne i prawne związane z niniejszą sprawą. Nadto w uzasadnieniu decyzji Prezes NFZ podał motywy swojego rozstrzygnięcia. Należy przy tym podkreślić, iż wyłączona jest możliwość stosowania uznania administracyjnego przez organ, który mógłby wziąć pod uwagę sytuację osobistą lub rodzinną skarżącej jak i efekty leczenia. Również Sąd orzekając w niniejszej sprawie nie mógł się kierować wymienionymi kryteriami, bowiem w ramach swej kognicji sąd, jak na wstępie zaznaczono, może kontrolować zaskarżoną decyzję administracyjną jedynie z punktu widzenia jej zgodności z prawem (legalności). Nie może natomiast dokonywać kontroli zaskarżonego aktu pod względem jego słuszności, czy też celowości, jak również nie może rozpatrywać sprawy kierując się zasadami współżycia społecznego. Zarzuty skargi - w świetle przytoczonych wyżej argumentów - pozostają bez wpływu na legalność kontrolowanej decyzji. Sprowadzają się one bowiem do wyrazów niezadowolenia z obowiązującego porządku prawnego i niesprawiedliwego systemu opieki zdrowotnej. Wskazać jednak należy, że zakres opieki zdrowotnej realizowanej ze środków publicznych regulowany jest przepisami prawa powszechnie obowiązującego. Jest też wyrazem polityki zdrowotnej państwa. Ani organy, ani Sąd nie mają instrumentów do zmiany prawa. Sąd kontrolując legalność zaskarżonej decyzji nie może także dokonywać oceny obowiązującego porządku prawnego, gdyż stanowiłoby to niedopuszczalne wykroczenie poza meritum sprawy. Wobec niezasadności zarzutów skargi oraz niestwierdzenia przez Sąd z urzędu tego rodzaju uchybień, które mogłyby mieć wpływ na treść rozstrzygnięcia, które sąd ma obowiązek badać z urzędu - skargę należało oddalić. W tym stanie rzeczy Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie na podstawie art. 151 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r.-Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi ( Dz. U. nr 53, poz. 1270 ze zm.) orzekł jak w sentencji.