II GSK 1338/12

Naczelny Sąd Administracyjny w składzie: Przewodniczący Sędzia NSA Jan Bała Sędziowie NSA Ludmiła Jajkiewicz Wojciech Kręcisz (spr.) Protokolant Michał Sikora po rozpoznaniu w dniu 10 grudnia 2013 r. na rozprawie w Izbie Gospodarczej skargi kasacyjnej N. L. od wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 15 marca 2012 r. sygn. akt VI SA/Wa 118/12 w sprawie ze skargi N. L. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] października 2011 r. nr [...] w przedmiocie odmowy wyrażenia zgody na leczenie poza granicami kraju oddala skargę kasacyjną Wyrokiem z dnia 15 marca 2012 r., sygn. akt VI SA/Wa 118/12, Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie, oddalił skargę N. L. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w przedmiocie umorzenia postępowania w sprawie zwrotu kosztów leczenia. Sąd I instancji orzekał w następującym stanie sprawy: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ) decyzją z dnia [...] października 2011 r., po analizie dokumentacji medycznej i zapoznaniu się z opinią lekarza wnioskującego, pełniącego jednocześnie funkcję konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu dla województwa [...] (dalej: lekarz wnioskujący), opinią specjalisty z zakresu ortopedii i traumatologii narządu ruchu z Kliniki Ortopedii i Traumatologii Dziecięcej Ortopedyczno-Rehabilitacyjnego Szpitala Klinicznego Uniwersytetu Medycznego im. [...] w P. (dalej: lekarz specjalista) oraz opinią konsultanta krajowego w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu (dalej: konsultant krajowy), nie wyraził zgody na wykonanie ortez na kończyny dolne wraz z dopasowanym obuwiem na rzecz małoletniej N. L. (dalej: małoletnia) poza granicami kraju, w [...] Orthopadische Kinderklinik, [...], Republika Federalna Niemiec przy współpracy z Pohlig GmbH, Traunstein, Republika Federalna Niemiec. W uzasadnieniu tej decyzji wskazano, że [...] Oddział Wojewódzki NFZ w dniu [...] sierpnia 2011 r. przekazał wniosek małoletniej o przeprowadzenie poza granicami kraju leczenia. Lekarz wnioskujący poinformował, że w kwietniu 2010 r. w niemieckim ośrodku w A. przeprowadzono jednoczasową operacyjną korekcję stóp z zaopatrzeniem w krótkie kortezy do kolan. Ortezy te jednak - ze względu na wzrost pacjentki - przestały spełniać swą funkcję, utrudniając jednocześnie lokomocję dziecka. Wskazał on na konieczność wykonania nowych ortez wraz z obuwiem do nich dostosowanym oraz ustalenia planu dalszej rehabilitacji, celem pionizacji i samodzielnego poruszania się pacjentki. Ma to istotne znaczenie dla metabolizmu tkanki kostnej oraz rozwoju mięśniowo-szkieletowego pacjentki, a także dla układu krążeniowego oraz oddechowego. Zaprzestanie kontynuacji dotychczasowego kompleksowego leczenia stwarza ryzyko pogorszenia stanu zdrowia małoletniej, przyczyniając się do pogłębienia niepełnosprawności dziecka. Ponadto lekarz wnioskujący podkreślił, iż nie zna krajowego ośrodka prowadzącego kompleksowe leczenie w zakresie sformułowanym we wniosku, a zaopatrzenie ortopedyczne wykonane w kraju nie spełniło w przypadku małoletniej funkcji pozwalającej na samodzielną lokomocję dziecka. Mając na uwadze powyższe, konsultant krajowy w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu, na wniosek Prezesa NFZ, po przeprowadzeniu konsultacji medycznej w Katedrze i Klinice Ortopedii i Traumatologii Dziecięcej UM w P., wydał opinię z dnia [...] września 2011 r. w której wskazał na konieczność zastosowania specjalistycznego zaopatrzenia ortopedycznego typu KAFO i poinformował, iż aktualnie istnieje możliwość wykonania przedmiotowego zaopatrzenia w krajowych placówkach opieki medycznej. Ponowny wniosek Prezesa NFZ skutkował potwierdzeniem powyższej opinii (pismo z dnia [...] września 2011 r.). Prezes NFZ, biorąc pod uwagę powyższe opinie, a także treść art. 26 i art. 15 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2008 r., nr 164, poz.1027 ze zm., dalej "ustawa o świadczeniach"), które stanowią że dla udzielenia zgody na leczenie poza granicami kraju na podstawie art. 26 ust. 1 ww. ustawy konieczne jest łączne spełnienie dwóch przesłanek, tj.: 1) wnioskowane leczenie aktualnie nie może zostać przeprowadzone w kraju, 2) wnioskowane leczenie jest świadczeniem gwarantowanym, tj. objętym jednym z wykazów świadczeń gwarantowanych zawartych w rozporządzeniach Ministra Zdrowia wydanych na podstawie art. 31d wyżej powołanej ustawy, wydał decyzję odmawiającą skierowania małoletniej na leczenie poza granicami kraju. Ze skargą na powyższą decyzję wystąpił do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie pełnomocnik małoletniej pacjentki wnosząc o jej uchylenie w całości i przekazanie sprawy Prezesowi NFZ do ponownego rozpoznania. Pełnomocnik małoletniej zarzucił, iż organ nie odniósł się merytorycznie do opinii lekarza wnioskującego, nie zbadał jego motywacji, nie porównał ortez typu KAFO z ortezami typu POHLING, ani zaproponowanych metod leczenia. Dodatkowo organ nie wziął pod uwagę słusznego interesu małoletniej, podkreślonego przez lekarza wnioskującego, ani nie zasięgnął opinii biegłych pomimo rozbieżnego stanowiska opiniujących. W odpowiedzi na skargę, Prezes NFZ wniósł o jej oddalenie. W uzasadnieniu organ przytoczył motywy będące podstawą wydania przedmiotowej decyzji, uzupełniając je o wskazanie, iż zgodnie z art. 10 ust. 2 pkt 6 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o konsultantach w ochronie zdrowia (Dz. U. z 2009 r. Nr 52, poz. 419, ze zm.) — do zadań konsultanta krajowego należy m. in. opiniowanie wniosków o skierowanie pacjenta do przeprowadzenia leczenia lub badań diagnostycznych za granicą. Powyższe upoważnienie daje konsultantowi krajowemu pełne prawo do oceny merytorycznej wniosku - w tym oceny zasadności skierowania na leczenie poza granicami kraju - stanowiąc tym samym merytoryczną pomoc dla Prezesa NFZ przy podejmowaniu decyzji o konieczności skierowania na leczenie za granicą. Odnośnie do zarzutu, iż zastosowane uprzednio w przypadku małoletniej zaopatrzenie ortopedyczne wykonane w Polsce nie spełniło swojej funkcji, Prezes NFZ podał, że nie znalazł - z wyjątkiem znajdującego się w części IV b wniosku zapisu lekarza wnioskującego - żadnej dokumentacji medycznej potwierdzającej powyższe stwierdzenie. Analiza porównawcza nie została przeprowadzona z uwagi na brak wiedzy odnośnie do rodzaju ortez "typu Pohlig", o które wnioskuje strona skarżąca i nieprzedstawienie żadnej dokumentacji wskazującej na ich parametry, ani cechy indywidualne. Wojewódzki Sąd Administracyjny oddalił skargę od powyższej decyzji, uznając zarzuty strony skarżącej za nieuzasadnione. W ocenie Sądu, zarzut niepowołania biegłych do oceny wniosku skarżącej nie znajduje uzasadnienia. Zgodnie z art. 9 pkt 1 ustawy o konsultantach w ochronie zdrowia, konsultanci m.in. wykonują zadania opiniodawcze, doradcze i kontrolne dla organów administracji rządowej, czy podmiotów tworzących w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej Narodowego Funduszu Zdrowia i Rzecznika Praw Pacjenta. Zgodnie z art. 10 ust. 2 pkt 6 do zadań konsultantów krajowych należy opiniowanie wniosków o skierowanie pacjenta do przeprowadzenia leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej w trybie określonym w przepisach odrębnych. Konsultanci krajowi i wojewódzcy dysponują w tego rodzaju sprawach wiadomościami specjalnymi, o których mowa w art. 84 k.p.a., co czyni powoływanie w tych sprawach biegłych niecelowym. Sąd I instancji za właściwe uznał zwrócenie się Prezesa NFZ, po otrzymaniu wniosku lekarza wnioskującego, do konsultanta krajowego w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu z prośbą o zajęcie stanowiska wobec wnioskowanego leczenia oraz o wydanie opinii w zakresie możliwości skutecznego przeprowadzenia wnioskowanego świadczenia w krajowych placówkach opieki medycznej, a następnie ponownie zwrócenie się do konsultanta krajowego w przedmiotowej dziedzinie o ponowne zajęcie stanowiska w tej kwestii. Zarzut braku rozważenia motywacji lekarza wnioskującego, jak i interesu skarżącej, Sąd również uznał za niezasadny. Lekarz specjalista zajmując stanowisko, uwzględnił aktualny stan zdrowia pacjentki oraz dotychczasowy przebieg leczenia - konsultacja medyczna potwierdziła konieczność przeprowadzenia leczenia operacyjnego w zakresie nastawienia stawów biodrowych oraz zaopatrzenia w specjalistyczny sprzęt ortopedyczny typu KAFO, ale ze względu na możliwość wykonania wnioskowanego świadczenia na terenie kraju, zaproponował on przeprowadzenie przedmiotowego leczenia w Katedrze i Klinice Ortopedii i Traumatologii Dziecięcej UM w P. Sąd I instancji za nieuzasadniony uznał także zarzut braku porównania ortez typu KAFO z ortezami POHLING, ponieważ strona, na etapie oceny wniosku przez Prezesa NFZ, nie dostarczyła żadnej dokumentacji dotyczącej ortez produkowanych przez firmę Pohling. Jednocześnie jednak, podczas przeprowadzonej przez lekarza specjalistę konsultacji medycznej z udziałem pacjentki ww. lekarz miał okazję zapoznać się z posiadanym aktualnie zaopatrzeniem wykonanym przez firmę POHLING, którego funkcjonalność została wzięta pod rozwagę przy końcowym formułowaniu opinii, co do możliwości wnioskowanego leczenia w kraju. Reasumując, Prezes NFZ dokonał oceny wniosku o leczenie poza granicami kraju w prawidłowy sposób, opierając się na obowiązujących przepisach prawa. N. L. zaskarżyła powyższy wyrok Sądu I instancji w całości, wnosząc o jego uchylenie w całości i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania WSA w Warszawie. Zaskarżonemu wyrokowi Skarżąca zarzuciła naruszenie przepisów postępowania, tj.: 1.art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz.U. 2012, poz. 270, dalej "p.p.s.a."), art. 7 ustawy z 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz.U. 2013, poz. 267, dalej "k.p.a."), art. 77 § 1 k.p.a. i art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, wynikające z niezauważenia i nierozważenia przez Sąd, że Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia przeprowadził postępowanie w sprawie z rażących uchybieniem normom, 2.art. 7 k.p.a, art. 77 § 1 k.p.a. i art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, gdyż pytania zawarte w tym postępowaniu prof. M. J. oraz prof. P. M. zostały sformułowane w taki sposób, aby w zakresie oczekiwanej od tych specjalistów odpowiedzi nie mieściła się możliwość porównania ortez typu Pohling z ortezami typu Kafo, co do skuteczności leczenia każdym z tych typów ortez, oraz, aby ci specjaliści wyłącznie potwierdzili możliwość leczenia skarżącej ortezami typu Kafo, a które to wadliwe pytania implikowały udzielenie przez tych specjalistów odpowiedzi, które są niepełne, gdyż z tych opinii nie wiadomo, czy leczenie ortezami Kafo jest ekwiwalentne do leczenia ortezami pohling, czy nie, oraz nie wiadomo, czy, a jeśli tak, to które z tych ortez są skuteczniejsze i lepiej służą poprawie stanu zdrowia małoletniej skarżącej. Naczelny Sąd Administracyjny zważył, co następuje: Skarga kasacyjna nie została oparta na usprawiedliwionych podstawach i nie zasługuje na uwzględnienie. Na wstępie przypomnienia wymaga, że zgodnie z art. 183 § 1 p.p.s.a., Naczelny Sąd Administracyjny rozpoznaje sprawę w granicach skargi kasacyjnej, biorąc jednak z urzędu pod rozwagę nieważność postępowania, a mianowicie sytuacje enumeratywnie wymienione w § 2 tego przepisu. Skargę kasacyjną, w granicach której operuje Naczelny Sąd Administracyjny, zgodnie z art. 174 p.p.s.a., można oprzeć na podstawie naruszenia prawa materialnego przez błędną jego wykładnię lub niewłaściwe zastosowanie oraz na podstawie naruszenia przepisów postępowania, jeżeli uchybienie to mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy. Zmiana lub rozszerzenie podstaw kasacyjnych ograniczone jest, określonym w art. 177 § 1 p.p.s.a., terminem do wniesienia skargi kasacyjnej. Rozwiązaniu temu towarzyszy równolegle uprawnienie strony postępowania do przytoczenia nowego uzasadnienia podstaw kasacyjnych sformułowanych w skardze. Z powyższego wynika, że wywołane skargą kasacyjną postępowanie przed Naczelnym Sądem Administracyjnym podlega zasadzie dyspozycyjności i nie polega na ponownym rozpoznaniu sprawy w jej całokształcie, lecz ogranicza się do rozpatrzenia poszczególnych zarzutów przedstawionych w skardze kasacyjnej w ramach wskazanych podstaw kasacyjnych. Istotą tego postępowania jest bowiem weryfikacja zgodności z prawem orzeczenia wojewódzkiego sądu administracyjnego oraz postępowania, które doprowadziło do jego wydania. W rozpoznawanej sprawie skarga kasacyjna oparta została na podstawie określonej w art. 174 pkt 2 p.p.s.a., a mianowicie na podstawie naruszenia przepisów postępowania mogącego mieć istotny wpływ na wynik sprawy. Merytoryczną ocenę tych zarzutów, w kontekście uwzględniającym sposób, w jaki zostały one skonstruowane i uzasadnione przez autora skargi kasacyjnej, poprzedzić należy następującym, i koniecznym w rozpoznawanej sprawie, wyjaśnieniem. Mianowicie, o skuteczności zarzutów naruszenia przepisów postępowania formułowanych w ramach podstawy kasacyjnej określonej w art. 174 pkt 2 p.p.s.a., nie decyduje każde im uchybienie, lecz tylko i wyłącznie takie, które mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy. Przez "wpływ", o którym mowa na gruncie przywołanego przepisu, rozumieć należy istnienie związku przyczynowego pomiędzy uchybieniem procesowym stanowiącym przedmiot zarzutu skargi kasacyjnej, a wydanym w sprawie zaskarżonym orzeczeniem sądu administracyjnego I instancji, który to związek przyczynowy, jakkolwiek nie musi być realny, to jednak musi uzasadniać istnienie hipotetycznej możliwości odmiennego wyniku sprawy. Wynikającym z art. 176 p.p.s.a. obowiązkiem strony wnoszącej skargę kasacyjną jest więc, nie tylko wskazanie podstaw kasacyjnych, lecz również ich uzasadnienie, co w odniesieniu do zarzutu naruszenia przepisów postępowania powinno się wiązać z uprawdopodobnieniem istnienia wpływu zarzucanego naruszenia na wynik sprawy. Autor skargi kasacyjnej zobowiązany jest wykazać, że gdyby do zarzucanego naruszenia przepisów postępowania nie doszło, wyrok sądu administracyjnego I instancji byłby inny. Postawione w skardze kasacyjnej zarzuty adresowane są wobec faktycznych podstaw zaskarżonego wyroku Sądu I instancji. Nie mogą być one jednak uznane za oparte na usprawiedliwionych podstawach, a tym samym i za skuteczne. Z zarzutów tych oraz z ich uzasadnienia wynika, że wadliwości przeprowadzonej przez Sąd I instancji kontroli legalności zaskarżonej decyzji, którą odmówiono zgody na wykonanie leczenia poza granicami kraju oraz wadliwości rezultatu tej kontroli, autor skargi kasacyjnej upatruje w okoliczności nieprawidłowego – jego zdaniem – postawienia przez organ w toku prowadzonego postępowania pytań sformułowanych w pismach z dnia 18 sierpnia 2011 r. oraz z dnia 21 września 2011 r., których adresatami, odpowiednio, byli prof. M. J. z Kliniki Ortopedii i Traumatologii Dziecięcej UW w P. oraz prof. P. M. konsultant krajowy w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu. Wadliwie postawione pytania skutkować miały udzielaniem odpowiedzi, które nie odnosiły się do istoty problemu, a mianowicie relacji między jakością i funkcjonalnością ortez Kafo i ortez wykonywanych przez firmę Polhling. W tej mierze znamienne jest, że z uzasadnienia skargi kasacyjnej wynika, że u podstaw stanowiska o wadliwości tychże pytań legło – jak należałoby przyjąć - założenie o braku istnienia dobrej woli albo nawet braku kompetencji organu odnośnie do rozstrzygnięcia w sprawie wniosku o wyrażenie zgody na leczenie poza granicami kraju. Ograniczając się do tego rodzaju narracji i prezentowanego w niej sposobu podważania prawidłowości stanowiska Sądu I instancji odnośnie do zgodności z prawem zaskarżonej decyzji, autor skargi kasacyjnej nie wykazywał jednocześnie, aby wymienionym powyżej osobom nie była znana treść wniosku do Prezesa NFZ "o przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych albo kontynuację leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielania świadczeń" (nr identyfikacyjny 20/01/2011), który to wniosek inicjował postępowanie w rozpoznawanej sprawie i stanowił podstawę podejmowania konkretnych działań organu precyzyjnie uregulowanych w przepisach rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów leczenia. Autor skargi kasacyjnej nie wykazywał tym samym, że "przedmiotowe świadczenie" i "wnioskowane świadczenia", do którego odwoływał się organ w przywołanych powyżej pismach, nie było świadczeniem leczniczym opisanym w wymienionym wniosku, w szczególności zaś w jego części II, części IIIb oraz w części IVb, odnośnie do którego, gdy chodzi o możliwość/brak możliwości jego przeprowadzenia w kraju, w trybie określonym w § 8 ust. 3 przywołanego rozporządzenia, wypowiadał się w rozpoznawanej sprawie konsultant krajowy oraz lekarz z Kliniki Ortopedii i Traumatologii Dziecięcej UW w P. W tym też kontekście podkreślenia wymaga, że poprzez stawiane zarzuty nie podważano ustalenia, że lekarz specjalista zapoznawał się z aktualnie posiadanym przez skarżącą zaopatrzeniem firmy Pohling biorąc pod uwagę jego funkcjonalność przy formułowaniu opinii odnośnie do możliwości przeprowadzenia wnioskowanego leczenia w placówce krajowej. W związku z powyższym, tj. w sytuacji, gdy z art. 7 k.p.a. wynika, że w toku postępowania organy administracji publicznej stoją na straży praworządności, z urzędu lub na wniosek stron podejmują wszelkie czynności niezbędne do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego oraz do załatwienia sprawy, mając na względzie interes społeczny i słuszny interes obywateli, zaś z art.77 § 1 k.p.a., że organ administracji publicznej jest obowiązany w sposób wyczerpujący zebrać i rozpatrzyć cały materiał dowodowy, a art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach stanowi, iż Prezes Funduszu może na wniosek wnioskodawcy, o którym mowa w art. 25, jego przedstawiciela ustawowego lub małżonka, skierować wnioskodawcę do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w kraju, kierując się niezbędnością udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy, stwierdzić należy, że brak jest korespondencji między zarzucanym w skardze kasacyjnej naruszeniem wymienionych przepisów k.p.a. oraz ustawy o świadczeniach, a przywołaną powyżej argumentacją, która sformułowana została w uzasadnieniu tego zarzutu. Wiążąc przy tym, naruszenie przywołanych powyżej przepisów z zarzutem naruszenia art. 134 § 1 p.p.s.a., autor skargi kasacyjnej nie wyjaśnił również na czym dokładnie miałoby – w jego ocenie - polegać naruszenie przez Sąd I instancji art. 134 § 1 p.p.s.a., ani też nie wykazał, na czym miałby polegać wpływ tego naruszenia na wynik sprawy. Oznacza to, ze zarzuty naruszenia wymienionych przepisów nie mogły być, w okolicznościach rozpatrywanej sprawy, uznane za skuteczne. Niezależnie od powyższego, o braku skuteczności zarzutów skargi kasacyjnej świadczy w szczególności to, że jej autor zupełnie pominął znaczenie tego elementu i etapu postępowania w rozpoznawanej sprawie, który wiązać należałoby po pierwsze, z dołączeniem do skargi wniesionej od decyzji odmawiającej wyrażenia zgody na przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju załącznika, w postaci uwierzytelnionego tłumaczenia z języka niemieckiego dokumentu omawiającego proces leczenia przy zastosowaniu ortez firmy Pohling po drugie zaś, zwłaszcza ze sposobem, w jaki Sąd I instancji odniósł się do tej (nowej) okoliczności. Opisana sytuacja tworzyła bowiem podstawę do rozważenia możliwości i zasadności postawienia zarzutu naruszenia art. 145 §1 pkt 1 lit. b) p.p.s.a lub/i zarzutu naruszenia art. 106 § 3 p.p.s.a., które przy odpowiednim i właściwym ich skonstruowaniu oraz uzasadnieniu mogłyby nie pozostawać bez wpływu na ocenę skuteczności wniesionego środka zaskarżenia. Tak się jednak w rozpoznawanej sprawie nie stało. W rekapitulacji oceny postawionych w skardze kasacyjnej zarzutów, podkreślić należy, że z uwagi na związanie sądu kasacyjnego granicami skargi kasacyjnej, Naczelny Sąd Administracyjny nie jest, nie tylko zobowiązany, ale wręcz nie jest uprawniony, do precyzowania i uzupełniania za stronę zarzutów skargi kasacyjnej, czy też do poszukiwania za nią naruszeń prawa, jakich mógł dopuścić się wojewódzki sąd administracyjny. Wobec powyższego, Naczelny Sąd Administracyjny, na podstawie art. 184 p.p.s.a. orzekł, jak w sentencji wyroku.