VI SA/Wa 1547/11

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Małgorzata Grzelak Sędziowie Sędzia WSA Zbigniew Rudnicki Sędzia WSA Waldemar Śledzik (spr.) Protokolant ref. staż. Katarzyna Smaga po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 29 września 2011 r. sprawy ze skargi A. K. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] maja 2011 r. nr [...] w przedmiocie wyrażenia zgody na przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju oddala skargę Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: Prezes NFZ, organ) decyzją z [...] maja 2011 r. nr [...] działając na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 w związku z art. 26 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r., Nr 164, poz. 1027 ze zm.) – dalej ustawa o świadczeniach, a także § 8 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz. U. Nr 249, poz. 1867 ze zm.) – dalej rozporządzenie w sprawie wniosku oraz art. 104 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071 ze zm.), po analizie przedstawionej dokumentacji medycznej i zapoznaniu się z opinią lekarza wnioskującego, prof. dr. hab. med. C. S. - kierownika Kliniki [...] Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego w [...] pełniącego jednocześnie funkcję konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie otolaryngologii dla województwa [...], opinią lek. med. D. F. - kierownika Oddziału Radioterapii Szpitala [...] im. [...] w [...] oraz opinią prof. dr. hab. J. J. - konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie radioterapii onkologicznej dla województwa [...], a także opinią prof. dr. hab. M. R. konsultanta krajowego w dziedzinie radioterapii onkologicznej, nie wyraził zgody na przeprowadzenie radioterapii metodą IMRT oraz napromieniania jonami węgla na rzecz A. K. (skarżącej w niniejszej sprawie) poza granicami kraju. Do wydania powyższej decyzji doszło w następującym stanie faktycznym i prawnym. W dniu 17 marca 2011 r. do Kancelarii Centrali Narodowego Funduszu Zdrowia wpłynęło pismo [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 11 marca 2011 r., przy którym został przesłany wniosek skarżącej o przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju – zgodnie z rozporządzeniem w sprawie wniosku. Rozpatrując powyższy wniosek Prezes NFZ oparł się o przepisy ustawy o świadczeniach, ustawy – Kodeks postępowania administracyjnego, zwanej dalej Kpa. oraz przepisy rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie wniosku. W uzasadnieniu swojego rozstrzygnięcia Prezes NFZ podał, że przedmiotem wniosku wskazanym w części I w pkt 2.1 było przeprowadzenie poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w Polsce, w zakresie radioterapii metodą IMRT oraz napromieniania jonami węgla w ośrodku zagranicznym Universitätsklinikum [...], Radiologische Klinik Im N. w Niemieczech. Organ rozpatrując sprawę kierował się informacjami zawartymi we wniosku skarżącej, dołączonej do niego dokumentacji medycznej oraz opiniami lekarzy specjalistów. Podał, że jak wynika z opinii prof. dr. hab. med. C. S., u skarżącej rozpoznano guz prawej jamy nosa. Pomimo, iż w kwietniu 2010 r. skarżąca została poddana endoskopowej operacji usunięcia zmiany, w styczniu 2011 r. wynik badania histopatologicznego wykazał nawrót choroby w jamie nosa oraz w oczodole po stronie prawej. Zdaniem lekarza wnioskującego, konieczne było u skarżącej przeprowadzenie leczenia polegającego na zastosowaniu radioterapii metodą IMRT oraz napromienianiu jonami węgla. Zastosowanie takiej terapii nie było możliwe, w ocenie ww. lekarza, w ośrodkach krajowych, a zaniechanie leczenia doprowadzi do dalszego rozwoju nowotworu. Ponadto leczenie przy użyciu techniki IMRT oraz jonów węgła jest w przypadku tego typu nowotworów, leczeniem skutecznym oraz pozwala precyzyjnie modulować wiązki promieniowania z zaoszczędzeniem narządu wzroku. W związku z powyższym, prof. dr hab. med. C. S. zaproponował skierowanie skarżącej do niemieckiego ośrodka w H. Prezes NFZ wskazał, że ze względu na fakt, iż zakresem leczenia wskazanym we wniosku jest leczenie radioterapeutyczne, a lekarzem wypełniającym wniosek jest specjalista w dziedzinie otolaryngologii, w dniu 2 marca 2011 r. [...] Oddział Wojewódzki NFZ zwrócił się do prof. dr. hab. med. J. J. – konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie medycyny właściwej dla wnioskowanego leczenia, z prośbą o zajęcie stanowiska wobec zakresu wnioskowanego świadczenia. W odpowiedzi na powyższe, ww. konsultant wojewódzki w dziedzinie radioterapii onkologicznej wskazał, iż skarżąca została poddana zabiegowi operacyjnemu z powodu nowotworu jamy nosowej. Jego zdaniem zabieg ten był niedoszczętny, co oznacza, że skarżąca wymagała zastosowania pooperacyjnej radioterapii, na którą nie otrzymała skierowania. Jak wskazał Prezes NFZ, z dalszych informacji konsultanta wynikało, że u skarżącej doszło do nawrotu miejscowego i chora z własnej inicjatywy podjęła próbę znalezienia ośrodka, w którym można przeprowadzić radioterapię. Jak wynika z informacji przedstawionych przez ww. specjalistę, skarżąca zdecydowała się na leczenie przy użyciu techniki IMRT oraz jonów węgla (carbon ion therapy) w ośrodku w H. W powyższej opinii podkreślono dodatkowo, iż chora nie była konsultowana przez specjalistę radioterapii, a taka konsultacja pozwoliłaby znacznie wcześniej ustalić właściwy plan leczenia. W opinii ww. konsultanta wojewódzkiego, nie było podstaw do kierowania chorej na zaproponowany drugi etap leczenia, bowiem napromienianie jonami węgla jest terapią o bardzo wąskich zastosowaniach, do których nie należy przypadek skarżącej. Prezes NFZ, mając na uwadze stanowisko prof. dr. hab. J. J., wskazał, że w trakcie procedowania wniosku zobowiązany jest do przeprowadzenia postępowania wyjaśniającego nie pozostawiającego żadnych wątpliwości. W związku z powyższym, korzystając z przysługującego mu upoważnienia wynikającego z zapisu § 8 ust. 3 rozporządzenia w sprawie wniosku, zgodnie z którym może zasięgnąć opinii konsultanta krajowego w dziedzinie medycyny właściwej dla wnioskowanego leczenia lub badań diagnostycznych oraz opinii innych osób lub podmiotów posiadających profesjonalną wiedzę w zakresie wnioskowanego leczenia lub badań diagnostycznych, w piśmie z dnia 18 marca 2011 r. Prezes NFZ zwrócił się do prof. dr. hab. M. R. – konsultanta krajowego w dziedzinie medycyny właściwej dla wnioskowanego leczenia, tj. radioterapii onkologicznej, z prośbą o zajęcie stanowiska wobec świadczenia, o którym mowa we wniosku oraz o wydanie jednoznacznej opinii w zakresie możliwości przeprowadzenia wnioskowanego leczenia u skarżącej w Polsce, jak również o ewentualne wskazanie krajowych placówek przeprowadzających tego typu leczenie. W odpowiedzi na powyższe prof. dr hab. M. R. poinformował, iż popiera opinię prof. dr. hab. n. med. J. J. wyrażoną w piśmie z dnia 11 marca 2011 r., podkreślając jednocześnie, iż leczenie, o które wnioskuje skarżąca, jest leczeniem dostępnym w ośrodkach krajowych, m.in. w ośrodkach radioterapii w województwie [...], które wymienia w swojej opinii prof. dr hab. med. J. J. Jak podał Prezes NFZ, po otrzymaniu powyższego stanowiska, skierował w dniu 25 marca 2011 r. pismo do prof. dr. hab. J. J. oraz lek. med. D. F. – kierownika Oddziału Radioterapii Szpitala [...] im. [...] w [...], z prośbą o potwierdzenie możliwości przeprowadzenia leczenia przy użyciu techniki IMRT u skarżącej, a także o wskazanie ewentualnego terminu, w którym to leczenie mogłoby zostać przeprowadzone. Pierwszą opinią potwierdzającą możliwość przeprowadzenia niezbędnego dla skarżącej leczenia na terenie kraju była, jak podał organ, opinia lek. med. D. F., która w piśmie z dnia 29 marca 2011 r. poinformowała, iż leczenie skarżącej w zakresie radioterapii IMRT może zostać zrealizowane w [...] Centrum Onkologii w Oddziale Radioterapii. Lekarz ten wskazał, że termin przyjęcia chorej do ww. ośrodka został wyznaczony na dzień 11 kwietnia 2011 r., po uprzednim zgłoszeniu się na konsultację dotyczącą przedmiotowego leczenia. Kolejną okolicznością potwierdzającą możliwość leczenia skarżącej na terenie kraju była, co zauważył w swoim rozstrzygnięciu Prezes NFZ, opinia prof. dr. hab. J. J., w której ww. specjalista wskazał, że jeśli chora będzie mogła być leczona w trybie ambulatoryjnym, to napromienianie można rozpocząć w przeciągu kilku dni. W tym celu ww. specjalista poprosił o zgłoszenie się chorej ze skierowaniem lekarskim do Pracowni Teleterapii Kliniki Onkologii i Radioterapii [...] w [...]lub w Zakładzie Radioterapii [...] Centrum Onkologii Szpitala [...] im. [...] w [...]. Prof. dr hab. J. J. potwierdził również, że w przedmiotowym przypadku nie ma wskazań do zastosowanie terapii jonami węgla, bowiem z powodzeniem całe leczenie można przeprowadzić przy użyciu wiązki fotonowej. Ponadto ww. specjalista podkreślił, że sytuacja pacjentki jest wynikiem zaniedbania polegającego na nieskierowaniu jej na pooperacyjne napromienianie po pierwotnym leczeniu operacyjnym. Prezes NFZ wskazał, że w dniu, w którym zostało skierowane pismo do ww. specjalistów z prośbą o potwierdzenie możliwości przeprowadzenia niezbędnego dla skarżącej leczenia, dodatkowo skierowano pismo do lekarza wypełniającego wniosek - prof. dr. hab. med. C. S., zwracając się z prośbą o ponowne ustosunkowanie się do konieczności skierowania skarżącej na przeprowadzenie wnioskowanego leczenia w Universitätsklinikum H. w Niemczech, w świetle uzyskanych w trakcie procedowania wniosku opinii, a zwłaszcza w świetle informacji, że leczenie techniką IMRT jest możliwe do przeprowadzenia na terenie kraju oraz, że brak jest podstaw do kierowania chorej na przeprowadzenie drugiego etapu leczenia polegającego na napromienianiu węgla, bowiem przypadek skarżącej nie kwalifikuje do leczenia taką metodą. W odpowiedzi prof. dr hab. med. C. S. poinformował, że po zapoznaniu się z opiniami specjalistów z dziedziny radioterapii onkologicznej, wycofuje swoje poparcie dla wniosku o leczenie skarżącej za granicą. Wyjaśnił dodatkowo, że wcześniejsza akceptacja wniosku spowodowana była faktem, że pacjentka odmówiła leczenia w Polsce oraz, że chora nawiązała kontakt z ośrodkiem onkologicznym w H. Prezes NFZ, przytaczając treść art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach podał, że główną przesłanką wyrażenia zgody na przeprowadzenie leczenia lub badania diagnostycznego poza granicami kraju jest brak możliwości przeprowadzenia takiego leczenia lub badania w kraju. Powyższe oznacza, zdaniem organu, że rozpatrując wnioski o przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju, Prezes NFZ prowadzi postępowanie wyjaśniające wyłącznie w zakresie istnienia przesłanek, o których mowa w treści ww. przepisu, tj. braku możliwości przeprowadzenia leczenia lub badań na terenie kraju oraz niezbędności udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy. Podkreślił nadto, iż podstawowa przesłanka orzekania w niniejszej sprawie zawiera się w sformułowaniu art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach "których nie przeprowadza się w kraju", więc dopiero brak możliwości przeprowadzenia wnioskowanego leczenia lub badań diagnostycznych na terenie kraju jest podstawą i wyjściem do dokonywania dalszych ustaleń w sprawie. Jedną z zasad, na których opiera się ustawa o świadczeniach, co podkreślił Prezes NFZ, jest zasada pozytywnego katalogu świadczeń gwarantowanych, tj. świadczeń opieki zdrowotnej, które są finansowane lub współfinansowane ze środków publicznych. Wykazy świadczeń gwarantowanych, w poszczególnych zakresach świadczeń, zostały określone w rozporządzeniach Ministra Zdrowia wydanych na podstawie art. 31 d ustawy o świadczeniach. Organ uznał, że ustawodawca krajowy wprowadzając pozytywny katalog świadczeń – "koszyk" przyjął, iż dla udzielenia zgody na leczenie poza granicami kraju na podstawie art. 26 ustawy o świadczeniach konieczne jest łączne spełnienie dwóch przesłanek, tj. wnioskowane leczenie aktualnie nie może zostać przeprowadzone w kraju i jest ono świadczeniem gwarantowanym, tzn. objętym jednym z wykazów świadczeń gwarantowanych zawartych w rozporządzeniach Ministra Zdrowia wydanych na podstawie art. 31 d ustawy o świadczeniach. Prezes NFZ, mając na uwadze powyższe okoliczności wskazał, że w sprawie skarżącej nie zostały spełnione przesłanki niezbędne do wydania decyzji pozytywnej. Stwierdził, że o ile świadczenie, o które wnioskuje skarżąca zostało zakwalifikowane do grupy świadczeń gwarantowanych, należy ono do świadczeń, którym może ona zostać poddana na terenie kraju w okresie niezbędnym dla jej stanu zdrowia. Organ podkreślił, że wszystkie opinie dotyczące wniosku skarżącej uzyskane w trakcie procedowania sprawy zostały wydane przez osoby posiadające duże doświadczenie w zakresie radioterapii onkologicznej, stąd nie było podstaw do ich kwestionowania. Fakt, iż stwierdzono możliwość przeprowadzenia leczenia skarżącej w ośrodkach krajowych świadczy, co podkreślił organ, o braku przesłanki do wyrażenia zgody na przeprowadzenie wnioskowanego leczenia w klinice zagranicznej. W skardze na powyższą decyzję skarżąca wniosła o jej uchylenie. Zarzuciła temu rozstrzygnięciu brak jakichkolwiek ustaleń i ocen, w tym stanowiska konsultantów, w odniesieniu do kwestii dotyczących rzeczywistego przedmiotu wniosku, jak podała skarżąca, o jedną, łączną procedurę medyczną. Zarzuciła też organowi brak ustaleń w przedmiocie ryzyka utraty wzroku przez skarżącą w przypadku oferowanego w kraju leczenia wyłącznie metodą IMRT oraz możliwości eliminacji ryzyka utraty wzroku w przypadku wnioskowanego leczenia w Niemczech. Zdaniem skarżącej powyższe braki w działaniu organu stanowią naruszenie przepisów art. 7 i art. 77 § 1 Kpa. W rezultacie, jak wskazała skarżąca, nie wystąpiły przesłanki dla przyjęcia, że wnioskowane leczenie jest leczeniem, które winno być przeprowadzone wyłącznie w kraju, a w konsekwencji, jak podała, uwzględniając treść przepisów art. 25 i art. 26 ustawy o świadczeniach, nie wystąpiły przesłanki dla odmowy uwzględnienia jej wniosku. Skarżąca wskazała, że leczenie w dniach od 22 marca do 9 maja 2011 r. nastąpiło przed wydaniem zaskarżonej decyzji. Jej zdaniem, w tej sytuacji wystąpiła przesłanka do wznowienia postępowania z art. 145 § 1 pkt 5 Kpa. w postaci ujawnienia "nowych istotnych dla sprawy okoliczności faktycznych lub nowych dowodów istniejących w dniu wydania decyzji, nie znanych organowi, który wydał decyzję". Raport z przeprowadzonego leczenia, o którego uwzględnienie skarżąca wnosiła, potwierdził, jej zdaniem, że zastosowane leczenie stanowiło skojarzoną procedurę medyczną, w której metoda IMRT stanowiła element niewyłączny, nie gwarantujący skuteczności tej procedury. Leczenie (powyższa procedura), w przeciwieństwie do ryzyka wynikającego z samej techniki IMRT, nie spowodowało uszczerbku dla wzroku pacjentki, a obecny stan gałki ocznej i nerwu wzrokowego nie odbiega od stanu sprzed tego leczenia. Zdaniem skarżącej, cytowane stanowisko prof. dr. hab. J. J., iż "napromienianie jonami węgla, jest terapią o bardzo wąskich zastosowaniach, do których nie należy przypadek Pani A. K." pozostaje w sprzeczności z praktyką leczniczą renomowanej europejskiej kliniki medycznej, a leczenie metodą zastosowaną w klinice w H. okazało się bardziej efektywne, niż metoda leczenia oferowana w kraju. Skarżąca dodała, że wprawdzie dotychczasowe koszty leczenia pokryła przed uzyskaniem zgody Prezesa NFZ na przedmiotowe leczenie, to jednak, zgodnie z wyrokiem ETS z dnia 16 maja 2006 r. w sprawie Yvonne Watts (sprawa C-372) stanowiącego wykładnię prawa wspólnotowego, skarżącej przysługuje prawo domagania się refundacji kosztów leczenia w przypadku wydania decyzji odmawiającej, której bezzasadność została następnie wykazana. W odpowiedzi na skargę Prezes NFZ wniósł o jej oddalenie, podtrzymując argumentację zaprezentowaną w zaskarżonej decyzji. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje. Zgodnie z przepisem art. 1 § 1 i 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. – Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. z 2002 r. Nr 153, poz. 1269) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. W świetle powołanego przepisu ustawy Wojewódzki Sąd Administracyjny w zakresie swojej właściwości ocenia zaskarżoną decyzję administracyjną z punktu widzenia jej zgodności z prawem materialnym i przepisami postępowania administracyjnego, według stanu faktycznego i prawnego obowiązującego w dacie wydania tego aktu. Ponadto, co wymaga podkreślenia, Sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną (art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - Dz. U. z 2002 r. Nr 153, poz. 1270 ze zm.; dalej także: p.p.s.a.). Rozpoznając sprawę w świetle powołanych wyżej kryteriów, skarga nie zasługuje na uwzględnienie. Przedmiotem rozpoznania jest skarga na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z [...] maja 2011 r. odmawiającą wyrażenia zgody na przeprowadzenie radioterapii metodą IMRT oraz napromieniania jonami węgla na rzecz skarżącej poza granicami kraju w Universitätsklinikum H., Radiologische Klinik Im [...] w Niemczech. Prezes NFZ rozpatrując sprawę na skutek wniosku skarżącej o przeprowadzenie leczenie w powyższym zakresie poza granicami kraju, kierował się informacjami przedstawionymi przez skarżącą, nadesłaną przez nią dokumentacją oraz opiniami następujących specjalistów, a mianowicie, prof. dr. hab. med. C. S. - lekarza wnioskującego, kierownika Kliniki [...] U. w [...] pełniącego jednocześnie funkcję konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie otolaryngologii dla województwa [...], lek. med. D. F. - kierownika Oddziału Radioterapii Szpitala [...] im. [...] w [...] , prof. dr. hab. J. J. - konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie radioterapii onkologicznej dla województwa [...] oraz prof. dr. hab. M. R. - konsultanta krajowego w dziedzinie radioterapii onkologicznej. W konsekwencji odmówił wydania zgody na przeprowadzenie poza granicami kraju leczenia w zakresie sformułowanym przez skarżącą we wniosku. Ze względu na fakt, iż przedmiotem wniosku wskazanym przez skarżącą była konieczność wykonania poza granicami kraju świadczenia, którego nie przeprowadza się w Polsce, Prezes NFZ wydał decyzję Nr [...] zgodnie z obowiązującymi przepisami art. 26 ustawy o świadczeniach. Przepis art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach - wskazany między innymi jako podstawa prawna zaskarżonej decyzji, stanowi, że Prezes Funduszu może na wniosek wnioskodawcy, o którym mowa w art. 25, jego przedstawiciela ustawowego lub małżonka, skierować wnioskodawcę do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w kraju, kierując się niezbędnością udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy. Wydana decyzja oparta została również na przepisach § 8 ust. 1 rozporządzenia w sprawie wniosku, w myśl którego Prezes Funduszu, po przeprowadzeniu postępowania wyjaśniającego, wydaje wnioskodawcy zgodę lub odmowę na przeprowadzenie albo kontynuację leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielenia świadczeń. W bezpośrednim odniesieniu do zawartych w przedmiotowej skardze zarzutów, na wstępie należy odnieść się do powodów, dla których skarżąca złożyła do Prezesa NFZ wniosek o przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju. Z informacji zawartych w treści przedmiotowej skargi, a także w dołączonej do dokumentacji opinii prof. dr. hab. med. J. J., skarżąca została w 2010 r. w U. w [...] poddana leczeniu, tj. niedoszczętnemu zabiegowi operacyjnemu nowotworu jamy nosowej, po przeprowadzeniu którego niezbędne było zastosowanie pooperacyjnej radioterapii, na którą chora nie otrzymała skierowania. Powyższa sytuacja sprawiła, jak podał organ, że skarżąca poczuła się "zaniedbana" przez polskich lekarzy, co z kolei prawdopodobnie było przyczyną utraty zaufania do polskich placówek opieki medycznej. W konsekwencji skarżąca z własnej inicjatywy zdecydowała się na prowadzenie dalszego leczenia poza granicami kraju w klinice w Niemczech. Zauważenia wymaga przy tym, że jednym z argumentów skarżącej była okoliczność, iż zaproponowana jej w Centrum Onkologii w [...] radioterapia techniką IMRT, związana była z cyt. "graniczącym z pewnością ryzykiem utraty wzroku w prawym oku". Podkreślić należy jednocześnie, że organ procedując wniosek nie miał możliwości wzięcia tego aspektu pod uwagę, bowiem ani z informacji zawartych we wniosku, ani dołączonej do niego dokumentacji medycznej, ani też w żadnej z opinii uzyskanych w trakcie badania sprawy przez organ, powyższe nie zostało potwierdzone. Organ nie miał również wiedzy na temat stanowiska kliniki w H. wobec metody leczenia IMRT + Carbon Ion Boost. Zauważyć wypada, że nawet gdyby przyjąć, iż do wniosku została dołączona dokumentacja potwierdzająca wyżej opisane okoliczności, w istocie organ mógłby mieć wątpliwości, czy uznać je za przekonujące, bowiem żadna z opinii uzyskanych na wniosek Prezesa NFZ nie potwierdziła informacji, że leczenie skarżącej w Polsce naraziłoby ją na ryzyko. Wręcz przeciwnie, w uzyskanych opiniach organ znalazł stwierdzenia, że leczenie "z powodzeniem" można przeprowadzić w ośrodkach krajowych (opinia prof. dr. hab. J. J. z dnia 31 marca 2011 r.). Pomysł zatem leczenia w ośrodku w H. zrodził się po stronie skarżącej, a nie lekarza, który wypełniał wniosek. Podsumowując fakt, że skarżąca wybrała możliwość leczenia poza granicami kraju, w sytuacji gdy została "zaniedbana" przez specjalistów z U. w [...] nie oznacza, że organ, dysponujący środkami publicznymi, miał obowiązek finansowania świadczeń opieki zdrowotnej wykonanych poza granicami kraju, zwłaszcza w sytuacji, gdy dalsze leczenie mogło być prowadzone w kraju, o czym skarżąca, jak sama przyznaje, była poinformowana. W odniesieniu do zawartego w części I skargi zarzutu dotyczącego braku odniesienia w zaskarżonej decyzji do rzeczywistego przedmiotu wniosku, tj. odniesienia do leczenia jako jednej, łącznej procedury - a nie etapowej, wyjaśnić należy, że uznanie wnioskowanego leczenia, jako dwuetapowego ma swoje uzasadnienie, które sprawia, że powyższy zarzut staje się niezasadny. Wskazać bowiem należy, że Prezes NFZ rozpatrując wnioski, których przedmiotem jest przeprowadzenie poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w Polsce, zobowiązany jest prowadzić postępowanie wyjaśniające w zakresie istnienia przesłanek, o których mowa w treści art. 26 ustawy o świadczeniach. Powyższe oznacza zatem, że Prezes NFZ może wyrazić zgodę na skierowanie wnioskodawcy do zagranicznego świadczeniodawcy na wykonanie wnioskowanego leczenia, gdy w przypadku tego wnioskodawcy spełnione zostaną dwa warunki, tj.: 1. wnioskowane leczenie będzie niezbędne celem poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy, 2. wnioskowane świadczenie należy do świadczeń niewykonywanych w kraju. Powyższe oznacza, że brak możliwości leczenia wnioskodawcy w kraju jest warunkiem niezbędnym do skierowania go do zagranicznego świadczeniodawcy na wykonanie leczenia. Prezes NFZ zobowiązany jest zatem do ustalenia w trakcie procedowania wniosku, czy wskazane powyżej warunki w danym przypadku zostały spełnione, do dokonania takich ustaleń organ zobowiązany był więc również w przypadku wniosku skarżącej. Mając na uwadze treść ww. przepisu oraz fakt, że Prezes Funduszu nie posiada wiedzy merytorycznej z zakresu dziedziny medycyny obejmującej przedmiot wnioskowanego leczenia i nie może ocenić zasadności oraz skuteczności wnioskowanego świadczenia, korzystając z przysługującego mu upoważnienia - na podstawie § 8 ust. 3 rozporządzenia w sprawie wniosku, zwraca się do lekarzy specjalistów lub innych podmiotów posiadających profesjonalną wiedzę w zakresie wnioskowanego leczenia z prośbą o zajęcie stanowiska wobec konkretnego przypadku. Jeżeli opinie powołanych w trakcie procedowania wniosku lekarzy specjalistów jednoznacznie potwierdzą, że leczenie lub badania diagnostyczne, o których mowa we wniosku można przeprowadzić w kraju oraz, że leczenie to przyniesie poprawę stanu zdrowia wnioskodawcy, brak jest ustawowej przesłanki do wydania decyzji administracyjnej o skierowaniu na leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju. Podkreślić należy, że Prezes NFZ w trakcie prowadzenia postępowania wyjaśniającego dokonał wszechstronnej analizy materiału dowodowego mającego znaczenie dla sprawy, stanowiącego podstawę do dokładnego wyjaśnienia, czy niezbędne do wydania decyzji pozytywnej ww. ustawowe warunki w przedmiotowym przypadku zostały spełnione. Organ dokonał wnikliwej analizy informacji zawartych zarówno we wniosku, jak i w dołączonej do niego dokumentacji, następnie podjął kroki mające na celu wyjaśnienie wszystkich informacji, które były niejednoznaczne i wątpliwe. Zgodnie z treścią § 4 ust. 1 rozporządzenia w sprawie wniosku wnioskodawca, po wypełnieniu części I wniosku przekazuje wniosek lekarzowi ubezpieczenia zdrowotnego – specjaliście właściwej dziedziny medycyny, posiadającemu tytuł naukowy profesora lub stopień naukowy doktora habilitowanego nauk medycznych. We wniosku skarżąca wskazała, iż niezbędnym leczeniem w jej przypadku jest radioterapia metodą IMRT wraz z naświetlaniem jonami węgla. Zatem bezspornie wniosek dotyczy leczenia z zakresu radioterapii onkologicznej. W powyższym kontekście zasadnym wydaje się podkreślenie, iż dziedziną medycyny, w której specjalizuje się lekarz wnioskujący jest otolaryngologia, a więc dziedzina niewłaściwa dla wnioskowanego leczenia. Zgodnie z ww. przepisem, powyższe należałoby uznać za brak formalny wniosku, co oznacza, że oddział Funduszu, w chwili procedowania sprawy na jego etapie, winien był zwrócić się do osoby wnioskującej o usunięcie tych braków (§ 6 rozporządzenia w sprawie wniosku), jednakże [...] OW NFZ uznał, iż wniosek winien być dalej procedowany i po uzyskaniu dodatkowej opinii w sprawie od prof. dr. hab. J. J. - konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie radioterapii onkologicznej dla województwa [...], przekazał wniosek do Centrali Funduszu, celem dalszego procedowania. W tym miejscu podkreślić należy, że to właśnie informacje zawarte w opinii konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie otolaryngologii, spowodowały, iż organ zobowiązany był do wyjaśnienia opisanych w niej faktów. Prezes NFZ podjął się stosownych wyjaśnień, kierując prośbę o wydanie opinii w powyższym zakresie przez prof. dr. hab. med. J. J., zgodnie z którą: - zabieg operacyjny, któremu chora została poddana w U. w [...], był niedoszczętny; - chora wymagała pooperacyjnej radioterapii, na którą nie otrzymała skierowania; - chora z własnej inicjatywy podjęła próbę znalezienia ośrodka, w którym będzie możliwe dalsze leczenie; - chora zdecydowała się na leczenie przy użyciu techniki IMRT oraz jonów węgla (Carbon Ion Therapy) w ośrodku w H.; - chora nie była konsultowana przez specjalistę radioterapii, a taka konsultacja pozwoliłaby znacznie wcześniej ustalić właściwy plan leczenia; - leczenie techniką IMRT jest metodą dostępną w dwóch ośrodkach radioterapii w województwie [...] m.in. w U. G. oraz [...] Centrum Onkologii; - ww. specjalista nie widzi podstaw do kierowania chorej na zaproponowany drugi etap leczenia, bowiem napromienianie jonami węgla, jest terapią o bardzo wąskich zastosowaniach, do których nie należy przypadek skarżącej; - ww. specjalista nie popiera przedmiotowego wniosku. Ze względu na fakt, że powyższa opinia nie potwierdziła stanowiska lekarza wnioskującego dr. hab. med. C. S. - konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie otolaryngologii, a jej autorem jest specjalista w dziedzinie radioterapii onkologicznej, a zatem dziedzinie właściwej dla wnioskowanego leczenia, Prezes Funduszu nie miał podstaw do kwestionowania zawartych w niej informacji i uznał je za wiarygodne. Niemniej jednak mając na uwadze dobro pacjentki oraz należyte wyjaśnienie sprawę, tj. ustalenie, czy przeprowadzenie leczenia, o którym mowa we wniosku będzie możliwe na terenie kraju, organ skierował pismo do konsultanta krajowego w dziedzinie radioterapii onkologicznej - prof. dr. hab. M. R., z prośbą o zajęcie stanowiska wobec świadczenia, o którym mowa we wniosku oraz o wydanie jednoznacznej opinii w zakresie możliwości przeprowadzenia wnioskowanego leczenia w Polsce w przypadku skarżącej, jak również o ewentualne wskazanie krajowych placówek przeprowadzających tego typu leczenie. W odpowiedzi na powyższe, prof. dr hab. M. R. poinformował, iż popiera opinię prof. dr. hab. n. med. J. J. wyrażoną w piśmie z dnia 11 marca 2011 r., podkreślając jednocześnie, iż leczenie, o które wnioskuje skarżąca, jest leczeniem dostępnym w ośrodkach krajowych, m.in. w ośrodkach radioterapii w województwie [...] , które wymienia w swojej opinii prof. dr hab. med. J. J. Zauważenia wymaga, że choć stanowisko prof. dr. hab. med. J. J. zostało poparte przez konsultanta krajowego w dziedzinie radioterapii onkologicznej, organ postanowił jeszcze raz, celem pozbycia się jakichkolwiek wątpliwości, skierować kolejne pismo do prof. dr. hab. med. J. J. z prośbą o rozszerzenie zawartego w opinii z dnia 11 marca 2011 r. stwierdzenia, że nie widzi podstaw do kierowania chorej na proponowane jako drugi etap leczenia napromienianie jonami węgla, bowiem jest to terapia o bardzo wąskich zastosowaniach, do których nie należy opisywany przypadek, przy jednoczesnym uwzględnieniu argumentacji lekarza wnioskującego, że leczenie przy użyciu techniki IMRT oraz jonów węgla jest w przypadku tego typu nowotworów leczeniem skutecznym. W odpowiedzi na zadane przez organ pytania, prof. dr hab. J. J. potwierdził możliwość przeprowadzenia leczenia w kierowanej przez niego Klinice Onkologii i Radioterapii U. w [...]. Ponadto ww. specjalista podkreślił ponownie, iż nie widzi w przypadku skarżącej wskazań do zastosowania terapii jonami węgla, bowiem z powodzeniem całe leczenie można przeprowadzić przy użyciu wiązki fotonowej. Ponadto ww. specjalista podkreślił, iż obecna sytuacja pacjentki jest wynikiem zaniedbania polegającego na nieskierowaniu chorej na pooperacyjne napromienianie po pierwotnym leczeniu operacyjnym. Ostatecznie przyjęto, że zdaniem specjalistów w dziedzinie radioterapii onkologicznej, w przypadku skarżącej nie ma wskazań do zastosowania terapii jonami węgla - skuteczne leczenie można przeprowadzić przy użyciu wiązki fotonowej, nadto niezbędne dla chorej leczenie, zdaniem prof. dr. hab. M. R. oraz prof. dr. hab. J. J. można przeprowadzić w ośrodkach krajowych. Mając na uwadze powyższe okoliczności stwierdzić należy, że wspomniany na wstępie zarzut braku odniesienia się organu do rzeczywistego przedmiotu wniosku nie zasługuje na uwzględnienie. Stanowisko organu w tym zakresie jest jak najbardziej uzasadnione bowiem, skoro lekarze specjaliści legitymujący się wiedzą z zakresu radioterapii onkologicznej - dziedziny właściwej dla wnioskowanego leczenia, wskazali na brak zasadności stosowania w przypadku skarżącej terapii naświetlania jonami węgla, a oczekiwaną skuteczność leczenia upatrywali w użyciu techniki IMRT, to organ nie miał podstaw do zlekceważenia tych informacji. Stanowisko Prezesa usprawiedliwia również fakt, że skarżąca ani razu nie była konsultowana u specjalistów z dziedziny radioterapii onkologicznej, co oznacza, że wskazane we wniosku przez lekarza wnioskującego informacje okazały się dla organu mniej przekonujące, niż te, o których mowa w opiniach uzyskanych na wniosek Prezesa. W odniesieniu do kolejnego zarzutu skarżącej, mianowicie zarzutu niedokonania przez organ ustaleń w przedmiocie ryzyka utraty wzroku przez pacjentkę w przypadku oferowanego w kraju leczenia wyłącznie techniką IMRT, podkreślić należy, że ani z informacji zawartych w przedmiotowym wniosku, ani z informacji zawartych w dołączonej do niego dokumentacji nie wynika, by zaproponowane w kraju chorej leczenie polegające na zastosowaniu radioterapii techniką IMRT, niosło ze sobą "graniczące z pewnością" ryzyko całkowitej utraty wzroku w prawym oku. Powyższe oznacza zatem, że organ nie miał wiedzy na temat ww. ryzyka, tym samym nie widział podstaw do dokonywania jakichkolwiek ustaleń ze specjalistami z dziedziny radioterapii onkologicznej, o których mowa powyżej, w zakresie różnicy w wysokości ryzyka leczenia wskazanego we wniosku, a leczenia zaproponowanego przez specjalistów z Polski. Prezes NFZ uznał, że argumentacja zawarta w dodatkowych opiniach jest na tyle uzasadniona i przekonująca, że nie ma podstaw do jej kwestionowania, bowiem ani prof. dr hab. J. J., ani prof. dr hab. M. R. nie wskazali na jakiekolwiek ryzyko związane z tymże leczeniem, a prof. dr hab. J. J. poinformował nawet, że całość leczenia skarżącej można przeprowadzić z powodzeniem przy użyciu wiązki fotonowej na terenie kraju. W tych warunkach podkreślenia wymaga również stanowisko lekarza wnioskującego - prof. dr. hab. med. C. S., który po zapoznaniu się z opiniami specjalistów w dziedzinie radioterapii onkologicznej, wycofał swoje poparcie dla wniosku skarżącej. Co istotne specjalista ten swoją wcześniejszą akceptację dla wniosku uzasadnił faktem, że pacjentka odmówiła zgody na leczenie w Polsce oraz, że sama zadecydowała o leczeniu w H. Podniósł, że decyzja skarżącej o leczeniu poza granicami kraju, w przypadku możliwości leczenia w ośrodkach krajowych, nie może stanowić podstawy do wydania zgody na wnioskowane przez nią leczenie w Niemczech. Ostatecznie zasadnie Prezes NFZ, mając na uwadze możliwość przeprowadzenia leczenia skarżącej w ośrodkach krajowych, stanowiska specjalistów z dziedziny radioterapii onkologicznej, którzy nie widzieli zasadności kierowania skarżącej na leczenia poza granicami kraju oraz wycofanie przez lekarza wnioskującego poparcia dla wniosku skarżącej, nie mógł wydać decyzji innej, niż odmawiającej wyrażenia zgody na przeprowadzenie wnioskowanego leczenie poza granicami kraju. W tym stanie rzeczy Sąd uznaje, że decyzja nie jest dotknięta wadą, która nakazywałaby wyeliminowanie jej z obrotu prawnego. Zdaniem Sądu należy jednocześnie uznać, iż organ wyczerpująco zbadał wszystkie istotne okoliczności faktyczne związane z niniejszą sprawą oraz przeprowadził dowody służące ustaleniu stanu faktycznego zgodnie z zasadami prawdy obiektywnej (art. 7 i art. 77 § 1 Kpa.). W ocenie Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie Prezes NFZ - rozstrzygając sprawę - oparł się na materiale prawidłowo zebranym w toku badania wniosku skarżącej, dokonując jego wszechstronnej oceny. Ponadto należy uznać, iż stanowisko wyrażone w zaskarżonej decyzji, uzasadnił w sposób wymagany przez normę prawa określoną w przepisie art. 107 § 3 Kpa. Z przytoczonych wyżej powodów Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie, na podstawie art. 151 ustawy – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi orzekł, jak w sentencji.