VII SA/Wa 1137/12

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Włodzimierz Kowalczyk (spr.), Sędzia WSA Jolanta Augustyniak-Pęczkowska, Sędzia WSA Elżbieta Zielińska-Śpiewak, Protokolant ref. staż. Bartłomiej Grzybowski, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 8 sierpnia 2012 r. sprawy ze skargi Przychodni Lekarzy Specjalistów [...] Sp. z o. o. z siedzibą w [...] na decyzję Rzecznika Praw Pacjenta z dnia [...] lutego 2012r. znak: [...] w przedmiocie uznania praktyk za naruszające zbiorowe prawa pacjenta I. uchyla zaskarżoną decyzję; II. stwierdza, że zaskarżona decyzja nie podlega wykonaniu do czasu uprawomocnienia się niniejszego wyroku; III. zasądza od Rzecznika Praw Pacjenta na rzecz skarżącej Przychodni Lekarzy Specjalistów [...] Sp. z o. o. z siedzibą w [...] kwotę 200 zł (dwieście złotych) tytułem zwrotu kosztów postępowania sądowego. Rzecznik Praw Pacjenta postanowieniem Nr [...] z dnia [...].01.2012 r., działając na podstawie art. 62 i 65 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2009 r. Nr 52, poz. 417, z późn. zm.) oraz w zw. z art. 123 § 1 Kodeksu postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071, z późn. zm.) zwanej dalej Kpa. postanowił wszcząć postępowanie w sprawie stosowania praktyk naruszających zbiorowe prawa pacjentów przez Przychodnię Lekarzy Specjalistów "[...]" Spółkę z ograniczoną odpowiedzialnością w [...] w postaci bezprawnych, zorganizowanych działań mających na celu pozbawienie pacjentów praw do świadczeń zdrowotnych lub ograniczenie tych praw. W uzasadnieniu swego rozstrzygnięcia organ wskazał, że powodem wszczęcia przedmiotowego postępowania są informacje własne wskazujące, że od dnia 2 stycznia 2012 r., podczas udzielania pacjentom świadczeń zdrowotnych przez lekarzy wykonujących zawód medyczny w Przychodni Lekarzy Specjalistów "[...]" Spółce z ograniczoną odpowiedzialnością w [...] są wystawiane recepty, w których: nie był oznaczony poziom refundacji, w przypadku leku stosowanego w różnych wskazaniach; nie był oznaczany status ubezpieczenia; nie był oznaczany symbol oddziału Narodowego Funduszu Zdrowia; zawarta była tylko informacja o nazwie leku, dawkowaniu oraz pieczątka "Refundacja do decyzji NFZ". Powyższe, zdaniem organu skutkowało możliwością realizacji recepty tylko i wyłącznie za 100 % odpłatnością, a w efekcie pacjenci nie byli w stanie zaopatrzyć się w przepisane produkty lecznicze. Mając na uwadze fakt, że świadczenia zdrowotne powinny być udzielane z zachowaniem prawa do leków refundowanych ze środków publicznych, a recepta jest elementem świadczenia zdrowotnego, Rzecznik Praw Pacjenta stwierdził, iż w podległym Pani podmiocie leczniczym, mogły mieć miejsce bezprawne, zorganizowane działania mające na celu pozbawienie pacjentów praw do świadczeń zdrowotnych lub ograniczenie tych praw. Organ zaznaczył, że recepta uprawniająca pacjenta do uzyskania świadczeń gwarantowanych powinna być sporządzona w sposób zgodny z obowiązującymi przepisami, w tym z przepisami rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 23 grudnia 2011 r. w sprawie recept lekarskich (Dz. U. Nr 294, poz. 1739). Decyzją z dnia [...].02.2012 r. nr [...] Rzecznik Praw Pacjenta na podstawie art. 64 ust. 3 i 4, art. 65 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2009 r. Nr 52, poz. 417, z późn. zm). w związku z art. 104 Kpa. uznał praktyki stosowane, w okresie od 2 stycznia 2012 r. do 15 stycznia 2012 r., przez Przychodnię Lekarzy Specjalistów "[...]" Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością z siedzibą w [...] (zwaną dalej "Przychodnią") za praktyki naruszające zbiorowe prawa pacjentów i stwierdził zaniechanie ich stosowania z dniem 16 stycznia 2012 r. W uzasadnieniu swego rozstrzygnięcia organ wskazał, że pismem z dnia 17 stycznia 2012 r. Rzecznik Praw Pacjenta wystąpił do Przychodni z żądaniem przedstawienia informacji związanych z prowadzonym postępowaniem, które miały dotyczyć m. in.: 1) prowadzenia tzw. "protestu pieczątkowego" wraz z opisaniem na czym on polegał (w okresie 2-10 stycznia br. oraz 11-18 stycznia br.), 2) wskazania ilości pacjentów przyjętych w okresach, o których mowa w pkt 1, 3) wskazania ilości pacjentów, którzy nie zgodzili się na przyjęcie recept nieprawidłowo wystawionych w okresach, o których mowa w pkt 1; 4) wskazania ilości pacjentów, którzy złożyli skargę - bezpośrednio u lekarza – w związku z nieprawidłowo wystawioną receptą w okresach, o których mowa w pkt 1; 5) wskazania ilości pacjentów, którzy złożyli skargę - u Prezesa Zarządu Przychodni, kierownika Przychodni lub osoby przez nich upoważnionych w okresach, o których mowa w pkt 1. W odpowiedzi na powyższe żądanie, Prezes Zarządu Przychodni poinformowała, że w okresie od 2 do 10 stycznia 2012 r. Przychodnia przyjęła około 986 pacjentów, natomiast w okresie od 11 do 18 stycznia 2012 r. przyjęła 1070 pacjentów. Poinformowała także m.in. o rzekomych rozbieżnościach związanych z elektroniczną kartą poświadczającą uprawnienia pacjentów do korzystania ze świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych oraz wyjaśniła, że nie potrafi jednoznacznie oświadczyć, czy Przychodnia brała udział w tzw."proteście pieczątkowym". Wskazała ponadto wyraźnie, że " W sytuacji, w której nie byli (lekarze) całkowicie pewni, iż dany pacjent posiada takowe uprawnienie, nie wpisywali poziomu refundacji ani kodu Oddziału NFZ (co byłoby potwierdzeniem ubezpieczenia pacjenta), w to miejsce przybijając pieczęć o treści: "Refundacja do decyzji NFZ" oraz "przychodnia gotowa jest udzielać świadczeń pacjentom nawet takim, których dowód ubezpieczenia nie jest jednoznaczny. Sankcją w tym zakresie jest bowiem jedynie nie otrzymanie zapłaty za dane świadczenie z NFZ. W sytuacji jednak, w której sankcją takową jest nie tylko brak zapłaty za świadczenia, ale również konieczność zwrotu nienależenie udzielonej refundacji - nasze działania musiały być adekwatne do ryzyka z faktem tym związanego". Ponadto Prezes Zarządu Przychodni wyjaśniła, że w podległym jej podmiocie "w okresie 11.01.2012 r. - 18.01.2012 r. zatrudnieni w Przychodni Zdrowie lekarze postępują zgodnie ze stosownymi przepisami prawa (...). Natomiast poczynając od około 16.01.2012 r. zaprzestali przybijania pieczęci (w sytuacji, w których nie byli w stanie ustalić prawa do świadczeń) o treści: " Refundacja leku do decyzji NFZ. ". W toku prowadzonego postępowania Rzecznik Praw Pacjenta wystąpił również do [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ o udzielenie informacji w przedmiocie złożonych skarg na Przychodnię w związku z nieprawidłowo wystawioną receptą. Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ dwukrotnie udzielił wyjaśnień w przedmiotowym zakresie, zgodnie z którymi do oddziału - na dzień sporządzania pisma - nie wpłynęła żadna skarga dotycząca nieprawidłowego wystawiania recept. Organ wskazał, że prawidłowo wystawiona recepta jest elementem świadczenia zdrowotnego. Ponadto należy wskazać, że stosownie do art. 15 ust. 2 pkt 14 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z późn. zm.) świadczeniobiorcy przysługują świadczenia gwarantowane z zakresu leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych dostępnych w aptece na receptę. Organ dodał, że obowiązujące przepisy prawa określają dokładnie sposób i tryb wystawiania recept lekarskich, nie pozwalają w tym zakresie na dowolność. Zaznaczył, że żaden przepis nie pozwala na zamieszczanie dowolnych - według uznania lekarza - dodatkowych danych, niż te, które powinny być na recepcie umieszczone zgodnie z rozporządzeniem. Organ zaznaczył, iż zgodnie z art. 59 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta przez praktykę naruszającą zbiorowe prawa pacjentów rozumie się bezprawne zorganizowane działania lub zaniechania podmiotów udzielających świadczeń zdrowotnych, mające na celu pozbawienie pacjentów praw lub ograniczenie tych praw, w szczególności podejmowane celem osiągnięcia korzyści majątkowej. Organ wskazał, że dla stwierdzenia naruszenia zbiorowych praw pacjentów istotne jest ustalenie, czy konkretne działanie podmiotu leczniczego nie ma ściśle określonego adresata, lecz jest kierowane do nieoznaczonego z góry kręgu podmiotów. Przy czym adresatem takiego bezprawnego działania podmiotu leczniczego może być zarówno każdy pacjent lub potencjalny pacjent. Oznacza to, że nie ilość faktycznych, potwierdzonych naruszeń, ale przede wszystkim ich charakter, a w związku z tym możliwość (chociażby tylko potencjalna) wywołania negatywnych skutków wobec określonej zbiorowości przesądza o naruszeniu zbiorowego interesu. Mając na uwadze powyższe ustalenia faktyczne dokonane w toku prowadzonego postępowania oraz obowiązujący stan prawny organ wskazał, że: 1) Przychodnia jest podmiotem udzielającym świadczeń zdrowotnych w rozumieniu art. 59 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, 2) W Przychodni stosowane były w okresie od dnia 2 stycznia 2012 r. do dnia 15 stycznia 2012 r., przez zatrudnionych w niej lekarzy, praktyki przybijania na receptach pieczęci "Refundacja leku do decyzji NFZ"; 3) Stosowane przez zatrudnionych w Przychodni lekarzy praktyki były co najmniej akceptowane przez pracodawcę - Prezesa Zarządu Przychodni, która zaniechała - nie podjęła bowiem żadnych kroków w kierunku zobowiązania zatrudnionych w przychodni lekarzy do wystawiania recept w sposób zgodny z prawem, pomimo, że mogła przewidzieć dany stan rzeczy; 4) Stosowane praktyki przybijania na receptach pieczęci "Refundacja leku do decyzji NFZ" były praktykami bezprawnymi - sprzecznymi z przepisami rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 23 grudnia 2011 r. w sprawie recept lekarskich, 5) Wskutek stosowanych praktyk pacjenci otrzymując nieprawidłowo wypełnione recepty nie byli w stanie zrealizować recepty z przysługującą im refundacją. Skutkiem podjętych działań była możliwość realizacji recepty tylko i wyłącznie za 100 % odpłatnością (o ile pacjent posiadał wystarczające środki finansowe), a w efekcie zostały ograniczone prawa pacjentów, w tym prawo do świadczeń zdrowotnych oraz prawo do nabycia leku z przysługującą refundacją (zniżką); 6) Stosowane przez Przychodnię praktyki nie były adresowane do konkretnego pacjenta lecz były wymierzone w każdego pacjenta, w tym również potencjalnego pacjenta, który był zagrożony otrzymaniem recepty wystawionej w sposób niegodny z obowiązującymi przepisami, 7) W dniu 16 stycznia 2012 r. zaprzestano stosowania przedmiotowych praktyk, o czym poinformowała Prezes Zarządu Przychodni; przedmiotowe wyjaśnienia nie budzą zastrzeżeń i należy je uznać za udowodnione. Skargę na powyższą decyzję do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie wniosła Przychodnia Lekarzy Specjalistów "[...]" Sp. z o. o. w [...] wnosząc o uchylenie zaskarżonej decyzji w całości. Skarżąca podniosła, że zaskarżona decyzja została wydana z naruszeniem prawa, niezgodnie z zebranym w postępowaniu materiałem dowodowym. Ponadto wskazała, że organ dopuścił się w prowadzonym postępowaniu szeregu uchybień proceduralnych. Wskazał, że z sentencji decyzji z dnia [...].02.2012 r. nie wynika, jakie to praktyki stosowane przez skarżącego naruszały zbiorowe prawa pacjenta. Podniosła, że okoliczności tej można się domyślać z lektury uzasadnienia decyzji, ale fakt ten musi stanowić o naruszeniu postanowień kpa. Skarżąca bowiem nie jest w stanie z treści uzasadnienia decyzji jednoznacznie, precyzyjnie określić jakie jej działania uznano za wadliwe. Skarżąca dodała, iż decyzja organu administracji wydana została w zasadzie wyłącznie na podstawie treści pisma skarżącej z dnia 20.01.2012 r., będącego odpowiedzią na pismo Rzecznika Praw Pacjenta z dnia 17.01.2012 r. Podkreśliła, iż w toku postępowania [...] Oddział NFZ, na stosowne pytanie Rzecznika zaprzeczył, by jakikolwiek pacjent składał w stosunku do skarżącej skargę do tegoż Oddziału, w szczególności w zakresie uczestnictwa skarżącego w tzw. "proteście pieczątkowym". Skarżąca podniosła, że skoro jako jedyną bezprawną czynność skarżącego należy uznać zezwolenie na przybijanie przez lekarzy pieczęci o treści "Refundacja leku do decyzji NFZ", rozważyć należy, czy czynność ta - jak to wskazuje Rzecznik Praw Pacjenta w swej decyzji prowadziła do naruszenia praw pacjenta. Prawa te miały bowiem być naruszone przez to, iż "pacjenci otrzymując nieprawidłowo wypełnione recepty nie byli w stanie zrealizować recepty z przysługującą im refundacją", mogąc je realizować jedynie za stuprocentową odpłatnością. Zdaniem skarżącej, interpretacja Rzecznika Praw Pacjenta jest błędna. Receptę z pieczęcią otrzymywali bowiem jedynie pacjenci, co do których nie było możliwym określenie tego, czy mają prawo do świadczeń refundowanych. Zgodnie z przepisami prawa w takiej sytuacji mogli oni wykupić lek tylko za pełną odpłatnością. To, czy na recepcie była przybita pieczęć - czy nie - nie miało znaczenia, nadal bowiem taka recepta mogła być zrealizowana w aptece, a pieczęć ta niczego nie zmieniała. Z tego względu, w ocenie skarżącej nawet przy założeniu, że przybijanie pieczęci było niezgodne z przepisami prawa, okoliczność ta nie miała znaczenia dla możliwości realizacji recepty. Była ona w taki sam sposób realizowana czy to z pieczęcią - czy bez niej. Trudno w takiej sytuacji uznać, że jej przybicie godziło w prawa pacjenta, a na pewno nie prowadziło - jak to wskazuje Rzecznik Prawa Pacjenta do zmiany prawa pacjenta do leków refundowanych. Zaznaczyła, że ani [...] NFZ, ani też skarżąca nie otrzymała jakichkolwiek skarg pacjentów dotyczących działań skarżącego i zatrudnionych u niego lekarzy. W odpowiedzi na skargę organ podtrzymał swoje stanowisko zawarte w zaskarżonej decyzji i wniósł o oddalenie skargi. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje : Stosownie do dyspozycji art. 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. z 2002 r. Nr 153, poz. 1269 ze zm.) sądy administracyjne sprawują kontrolę działalności administracji publicznej jedynie pod względem zgodności z prawem, a więc prawidłowości zastosowania przepisów obowiązującego prawa oraz trafności ich wykładni. Uwzględnienie skargi następuje tylko w przypadku stwierdzenia przez Sąd naruszenia przepisów prawa materialnego lub istotnych wad w prowadzonym postępowaniu (art. 145 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi – tekst jedn. Dz. U. z 2012 r. Nr 270, zwana dalej p.p.s.a.). Skarga jest zasadna, gdyż zaskarżona decyzja wydana została z naruszeniem przepisów postępowania, mogącym mieć istotny wpływ na wynik sprawy. W toku postępowania organy administracji publicznej stoją na straży praworządności, z urzędu lub na wniosek stron podejmują wszelkie czynności niezbędne do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego oraz do załatwienia sprawy, mając na względzie interes społeczny i słuszny interes obywateli (art. 7 k.p.a.). Organ prowadzący postępowanie ma obowiązek zebrania i rozpatrzenia materiału dowodowego, aby ustalić stan faktyczny sprawy zgodny z rzeczywistością. W szczególności jest obowiązany dokonać wszechstronnej oceny okoliczności konkretnego przypadku na podstawie analizy całego materiału dowodowego, a stanowisko wyrażone w decyzji uzasadnić w sposób wymagany przez przepisy kodeksu postępowania administracyjnego. Z przywołanych unormowań wynika jednoznacznie, że to na organach administracji spoczywa obowiązek wyjaśnienia wszelkich okoliczności sprawy i ustalenia prawdy w sensie materialnym. Zakres postępowania administracyjnego wyznaczany jest treścią hipotezy normy prawnej mogącej być podstawą wydawanej decyzji. W niniejszej sprawie oznacza to, że organ odwoławczy powinny był ustalić w sposób nie budzący wątpliwości, czy skarżący posiada w sprawie interes prawny. Zgodnie z art. 59 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta przez praktykę naruszającą zbiorowe prawa pacjentów rozumie się bezprawne zorganizowane działania lub zaniechania podmiotów udzielających świadczeń zdrowotnych, mające na celu pozbawienie pacjentów praw lub ograniczenie tych praw, w szczególności podejmowane celem osiągnięcia korzyści majątkowej. Naruszenie zbiorowych praw pacjenta wymaga zatem spełnienia określonych przesłanek: bezprawności zorganizowanego działania lub zaniechania podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych, mające na celu pozbawienie pacjenta praw lub ich ograniczenie. Bezprawność to zachowanie sprzeczne z w/w ustawą i innymi ustawami określającymi prawa pacjenta i zobowiązania podmiotów udzielających świadczeń zdrowotnych lub niedopełnienie obowiązku wynikającego z norm określonych we wskazanych przepisach. Dopuszczalne jest przyjęcie, że odpowiedzialność na podstawie przywołanego przepisu zachodzi również w przypadku działania w innym celu i przewidywanie możliwości pozbawienia pacjenta praw lub ich ograniczenia. W przedmiotowej sprawie Rzecznik Praw Pacjenta ustalił stan faktyczny w oparciu o pismo Narodowego Funduszu Zdrowia [...] Oddział Wojewódzki w [...] a przede wszystkim odpowiedź Przychodni Lekarzy Specjalistów " [...]" Sp. z o.o. Z pierwszego pisma wynika, że w okresie objętym kontrolą nie wpłynęła żadna skarga pacjenta dotycząca nieprawidłowego wystawiania recept lekarskich przez w/w Przychodnię. W odpowiedzi zaś wskazano, że zatrudnieni w Przychodni lekarze zostali zobowiązani do ścisłego weryfikowania uprawnień pacjentów i dokumentów potwierdzających ich ubezpieczenie. W sytuacji braku pewności, iż dany pacjent posiada stosowne uprawnienia, nie wpisywali poziomu refundacji ani kodu oddziału NFZ, przybijając w to miejsce pieczęć o treści: "Refundacja do decyzji NFZ". Zatem zorganizowane działanie skarżącej Spółki miało polegać na ścisłym weryfikowaniu uprawnień pacjentów i dokumentów potwierdzających ich ubezpieczenie. Z pisma tego nie wynika aby zobowiązanie dotyczyło sposobu wypełniania recept. Poza tym postawienie pieczątki o treści "Refundacja do decyzji NFZ" miało być skutkiem braku możliwości potwierdzenia uprawnień do świadczeń z tytułu ubezpieczenia i w związku z tym poziomu refundacji leków. W ocenie Sądu takich działań nie można uznać za wyczerpujące normę określoną w art. 59 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Można przyjąć, że działanie skarżącej Spółki miało charakter zorganizowany jednak polecenie dokładnego weryfikowania uprawnień do świadczeń z tytułu opieki zdrowotnej nie może być uznane za bezprawne. Rzecznik Praw Pacjenta ustalił, że żadnych skarg dotyczących działania Spółki nie było. Nie ustalono również czy i jakich okolicznościach nieprawidłowo wypełniano druki recept, w szczególności czy takie fakty miały miejsce wobec osób, które posiadały prawo do świadczeń zdrowotnych i refundacji leków. Zdaniem Sądu orzekającego w niniejszej sprawie nie można też mówić o działaniu w celu pozbawienia lub ograniczenia praw pacjenta. Zalecenie sformułowane przez skarżącą Spółkę, jak wynika z treści przytoczonego wcześniej pisma miało na celu dokładne ustalenie uprawnień pacjenta a nie pozbawienie lub ograniczenie jego praw. Przy czym z poczynionych ustaleń nie wynika aby tak wypełnione recepty były przez kogokolwiek kwestionowane. Reasumując należy uznać, że zgromadzony w sprawie materiał dowodowy nie pozwala na przypisanie Przychodni Lekarzy Specjalistów "[...]" Sp. z o. o. w [...] działania określonego w art. 59 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Odnosząc się do zarzutu skargi dotyczącego błędnego sformułowania sentencji decyzji należy wskazać, że co do zasady decyzja organu powinna być na tyle precyzyjna aby nie wymagała dodatkowego wyjaśniania. Niemniej w razie wątpliwości co do treści rozstrzygnięcia ustaleniu jego rzeczywistej treści i innych konsekwencji prawnych decyzji służy uzasadnienie. W przedmiotowej sprawie sentencja wraz z uzasadnieniem wystarczająco wyjaśnia na czym miało polegać zachowanie wyczerpujące dyspozycję art. 59 w/w ustawy. Wobec powyższego należało uznać, że wada dotycząca sentencji decyzji nie była istotna. Mając na względzie charakter powyższych naruszeń postępowania administracyjnego, Sąd na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. c i art. 135 ustawy - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi uchylił decyzje organu. Orzeczenie o wstrzymaniu wykonania zaskarżonej decyzji wydano na mocy art. 152 ustawy.