VI SA/Wa 1898/12

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Pamela Kuraś - Dębecka Sędziowie Sędzia WSA Jolanta Królikowska-Przewłoka Sędzia WSA Danuta Szydłowska (spr.) Protokolant st. sekr. sąd. Jadwiga Rytych po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 9 stycznia 2013 r. sprawy ze skargi małoletniego M. S. reprezentowanego przez przedstawiciela ustawowego A. S na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] lipca 2012 r. nr [...] w przedmiocie zgody na przeprowadzenie konsultacji, [...] poza granicami kraju oddala skargę Zaskarżaną decyzją z dnia [...] lipca 2012 r. nr [...] Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej jako "Prezes NFZ") na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 oraz art. 26 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2008 r., nr 164, poz. 1027 ze zm.) dalej jako "ustawa o świadczeniach", § 8 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz.U. nr 249, poz. 1867 ze zm.) dalej jako "rozporządzenie z dnia 27 grudnia 2007 r." oraz art. 104 § 1 K.p.a. - nie wyraził zgody na przeprowadzenie konsultacji, angiografii DSA oraz ewentualnie embolizacji malformacji naczyniowej wewnątrzczaszkowej na rzecz małoletniego M. S. poza granicami kraju w I., R., [...] T. Avenue, [...] W., NY [...], N., Stany Zjednoczone Ameryki. W uzasadnieniu organ podał, że przedstawiciel ustawowy małoletniego M. S. wniósł za pośrednictwem [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia o wyrażenie zgody na przeprowadzenie poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w Polsce, tj. konsultacji, angiografii DSA oraz ewentualnie embolizacji malformacji naczyniowej wewnątrzczaszkowej M. S. [...], w ośrodku zagranicznym I., R., [...] T. Avenue, [...] W., NY [...], N. w Stanach Zjednoczonych Ameryki. Zgodnie z zawartą w przedmiotowym wniosku opinią lekarz wnioskującej, dr hab. n. med. E. K. - kierownika Zakładu Radiologii Lekarskiej i Radiodiagnostyki Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego Nr [...] w [...], u małoletniego M. S. rozpoznano wadę rozwojową układu żylnego: zatok żylnych wewnątrzczaszkowych, brak zatok esowatych, opuszek żył szyjnych i żył szyjnych wewnętrznych. Organ dodał również, że lekarz wnioskująca opisując rozpoznanie kliniczne oraz aktualny stan zdrowia dziecka szczegółowo opisała wyniki badania MR wykonanego w dniu [...] października 2008 r. (tj. w [...] dniu życia dziecka) oraz badania wykonanego w dniu [...] listopada 2011 r. (tj. w wieku [...] lat). Następnie, jak dalej organ podnosił, lekarz we wniosku wskazała również, że rozpoznana u chłopca malformacja naczyniowa cechuje się nieprawidłowym odpływem krwi z OUN nieprawidłowymi naczyniami, krążeniem obocznym, poszerzeniem żył powierzchownych i deformacją twarzy. W przyszłości, z powodu nieprawidłowego drenażu żylnego i zaburzeń przepływu krwi mogą wystąpić zawały żylne, patologie naczyniopochodne w OUN oraz, związane z obecnością patologicznych naczyń w oczodołach oraz uciskiem nerwów wzrokowych i gałek ocznych, zaburzenia widzenia. W opinii dr hab. n. med. E. K., konieczne jest dla podjęcia dalszych decyzji terapeutycznych wykonanie badania naczyniowego (angiografia DSA), tym bardziej, że u dziecka nie ma cech wady rozwojowej OUN, a dziecko rozwija się prawidłowo, w związku z czym podjęcie decyzji o dalszej diagnostyce i rozważenie sposobu celowości terapii cewnikowej jest istotne. Lekarz uznała za konieczne, w przypadku małoletniego M. S., przeprowadzenie poza granicami kraju konsultacji, angiografii DSA oraz po jej wykonaniu rozważenie bądź podjęcie decyzji o wykonaniu embolizacji wewnątrzczaszkowej malformacji naczyniowej, wskazując jednocześnie, że terapia cewnikowa i embolizacja złożonych malformacji naczyniowych OUN u małych dzieci nie jest obecnie możliwa w kraju, oraz że terapia ta wymaga odpowiedniego zaplecza szpitalnego oraz dużego doświadczenia w leczeniu tego typu wad. Ponadto organ wskazał, że przedmiotowy wniosek został zaopiniowany także w części IVb przez konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie radiologii i diagnostyki obrazowej dla województwa [...] - dr n. med. J. G., która oceniając możliwość przeprowadzenia wnioskowanego leczenia w kraju stwierdziła, że w Polsce nie ma ośrodka o znacznym doświadczeniu w leczeniu wad układu naczyniowego ośrodkowego układu nerwowego. Do wniosku dołączono również opinie sporządzone przez: 1) prof. dr. hab. med. J. W. - konsultanta krajowego w dziedzinie radiologii i diagnostyki obrazowej z dnia [...] czerwca 2012 r., zdaniem którego nie ma w Polsce i w Europie ośrodka o tak dużym doświadczeniu w zakresie leczenia dzieci z wadami naczyniowymi OUN jak ośrodek amerykański kierowany przez prof. A. B. Przy czym, zdaniem wskazanego specjalisty w przedmiotowej sprawie decydująca jest opinia neurochirurga, 2) prof. dr hab. M. S. - kierownika Zakładu Radiologii Zabiegowej i Neuroradiologii Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego Nr [...] w [...] z dnia [...] czerwca 2012 r. która podkreśliła, że w kierowanym przez nią zakładzie leczenie dzieci z przetoką szyjno-jamistą nie jest przeprowadzane; niemniej jednak dokładne rozpoznanie można postawić na podstawie badania angiograficznego tętnic szyjnych, 3) dr. hab. n. med. M. M. (dodatkowa część Illb wniosku wypełniona w dniu [...] czerwca 2012 r.), w ocenie którego ośrodki w Polsce i w Europie nie mają odpowiedniego doświadczenia w leczeniu tego typu złożonych wad. Kierując się wskazaniami prof. dr. hab. med. J. W. - konsultanta krajowego w dziedzinie radiologii i diagnostyki obrazowej o konieczności wyrażenia stanowiska przez neurochirurga, a także działając na podstawie § 8 ust. 3 rozporządzenia z dnia 27 grudnia 2007 r. w dniu [...] lipca 2012 r. Prezes NFZ zwrócił się do lekarzy specjalistów z Instytutu [...] w W. prof. dr. hab. M. R. - kierownika Kliniki Neurochirurgii oraz dr hab. n. med. G. B. - kierownika Pracowni Cewnikowania Serca i Angiografi o zajęcie stanowiska w sprawie wnioskowanego leczenia oraz o wydanie jednoznacznej opinii w zakresie możliwości przeprowadzenia wnioskowanego leczenia na terenie kraju. Ponadto w dniu [...] lipca 2012 r. organ przesłał wymienionym specjalistom z Instytutu [...] w W. - zaopiniowaną przez prof. dr. hab. H. M. - konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie neurochirurgii dla województwa [...] - część IVb wniosku, złożoną przez stronę. W opinii tej prof. dr hab. H. M. stwierdził, że brak bardzo dokładnej diagnostyki cewnikowej przetoki szyjno-jamistej, dodał, że nie ma w kraju ośrodka radiologii interwencyjnej ani specjalistycznej jednostki neurochirurgicznej zajmującej się leczeniem tego typu wady, a także, że nikt w kraju nie chce się podjąć leczenia, gdyż nie ma tak dużego doświadczenia w tym zakresie. Następnie organ wskazał że prof. dr hab. M. R. w piśmie z dnia [...] lipca 2012 r. poinformował, że na bieżącym etapie leczenia dziecka nie można jednoznacznie rozpoznać przetoki tętniczo-żylnej w obrębie naczyń wewnątrzczaszkowych - obraz badania MRI przemawia raczej za istnieniem wady wrodzonej (lub zmian nabytych) związanych z niedrożnością obu żył szyjnych wewnętrznych, które są główną drogą odpływu krwi z przestrzeni wewnątrzczaszkowej i mózgu. Zastępczo wykształcone zostały drogi odpływu poprzez istniejące anatomiczne połączenia żylnego układu wewnątrz- i zewnątrzczaszkowego. Jednym z tych połączeń jest droga poprzez zatokę jamistą żyłę oczną i żyłę kątową do naczyń na twarzy, dlatego też wydaje się, że głównym odpływem krwi z mózgu u pacjenta pozostaje odpływ poprzez żyłę oczną lewą i wykształcenie się objawu "meduzy" na twarzy chorego. Dodatkowo w opinii profesora za tego typu mechanizmem przemawia postępujący zanik mózgu związany z nadciśnieniem żylnym w układzie wewnątrzczaszkowym i tzw. wodogłowiem zanikowym (ex vacuo). Ponadto prof. dr hab. M. R. stwierdził, że w przypadku dziecka konieczne jest wykonanie angiografii naczyń mózgowych w celu potwierdzenia diagnozy, oraz że prawdopodobnie nie ma wskazań do zabiegów embolizacyjnych. Organ dodał także, że opinia prof. dr. hab. M. R. została wydana po analizie dokumentacji, w której nie było wyniku badania sonografii dopplerowskiej tętnic szyjnych i kręgowych z dnia [...] lipca 2012 r., bowiem matka dziecka dołączyła wynik badania dopiero w dniu [...] lipca 2012 r. Mając powyższe na uwadze, pismem z dnia [...] lipca 2012 r. Prezes NFZ wystąpił do prof. dr. hab. T. T. - konsultanta krajowego w dziedzinie neurochirurgii o jednoznaczną opinię w zakresie możliwości przeprowadzenia angiografii oraz ewentualnej embolizacji malformacji naczyniowych wewnątrzczaszkowych w ośrodkach krajowych oraz konieczności przeprowadzenia wnioskowanego leczenia poza granicami kraju - w szczególności o odniesienie się do możliwości i konieczności wykonania angiografii mózgowej w ośrodkach krajowych w celu postawienia diagnozy, umożliwiający sprecyzowanie niezbędnego dla dziecka zakresu leczenia. W piśmie z dnia [...] lipca 2012 r. prof. dr hab. T. T. podzielił pogląd prof. dr. hab. M. R. o konieczności zdiagnozowania - przed podjęciem decyzji o sposobie leczenia - istoty wady naczyniowej przy pomocy badania angiograficznego. Zdaniem powołanego konsultanta wszystkie opinie zawarte w dokumentacji opierają się na niepełnym rozpoznaniu, zaś badanie angiograficzne mózgu wykonywane jest w wielu ośrodkach radiologii w Polsce i dopiero po jego wykonaniu właściwe będzie ustalenie sposobu leczenia. W dalszej części wniosku prof. dr hab. T. T. stwierdził, że leczenie, w tym dzieci, na drodze embolizacji wad naczyniowych mózgu prowadzone jest na bardzo wysokim poziomie w wielu ośrodkach krajowych. Dodał także, że uzyskanie dużego doświadczenia w zakresie leczenia rzadkich chorób, w tym wad naczyniowych mózgu u dzieci przez ośrodki krajowe jest możliwe po wskazaniu kilku ośrodków i kierowanie do nich pacjentów do leczenia. Leczenie chorych poza granicami kraju dodatkowo utrwala zdaniem konsultanta różnicę w doświadczeniu ośrodków. Wnioski o leczenie w Nowym Yorku zawarte w dokumentacji uzasadniane są jedynie dużym doświadczeniem tego ośrodka. W ocenie konsultanta, jeżeli doświadczenie ośrodka - trudno wymierne - ma stanowić podstawę do kierowania tam chorych, to należy stwierdzić również , że we wszystkich dziedzinach medycyny istnieją ośrodki o większym "doświadczeniu" niż ośrodki, w których leczeni są polscy pacjenci. W opinii prof. dr. hab. T. T. brak jest badań spełniających wymogi medycyny opartej na faktach (EBM) porównujących skuteczność leczenia w różnych ośrodkach. Rozpatrując przedmiotową sprawę Prezes NFZ podkreślił, że lekarzami opiniującymi w sprawie byli zarówno lekarze specjaliści z zakresu radiologii i diagnostyki obrazowej, jak i lekarze specjaliści z zakresu neurochirurgii. Analiza pozyskanych w sprawie opinii zdaniem organu prowadzi do wniosku, że decydująca w sprawie jest - wskazywana zarówno przez lekarzy specjalistów z dziedziny radiologii i diagnostyki obrazowej jak i lekarzy specjalistów z dziedziny neurochirurgii - konieczność przeprowadzenia u małoletniego M. S. badania diagnostycznego - angiografii i dopiero na podstawie jej wyniku postawienie diagnozy medycznej oraz zaplanowanie niezbędnego dla dziecka leczenia, w tym również ewentualnej konieczności terapii naczyniowej. Z przeprowadzonego postępowania wyjaśniającego zdaniem organu wynika, że badanie angiograficzne mózgu jest wykonywane w wielu ośrodkach radiologii Polsce, a także leczenie dzieci na drodze embolizacji wad naczyniowych mózgu prowadzone jest na bardzo wysokim poziomie w wielu ośrodkach krajowych. W związku z powyższym oraz mając na względzie wskazówkę prof. dr hab. J. W. - konsultanta krajowego w dziedzinie radiologii i diagnostyki obrazowej w opinii z dnia [...] czerwca 2012 r., że w niniejszej sprawie decydująca jest opinia neurochirurga, Prezes NFZ podzielił stanowiska lekarzy specjalistów z dziedziny neurochirurgii, tj. prof. dr hab. T. T. - konsultanta krajowego w dziedzinie neurochirurgii oraz prof. dr hab. M. R. - kierownika Kliniki Neurochirurgii Instytutu [...] w W., co do konieczności wykonania - przed podjęciem decyzji o sposobie leczenia - wnioskowanego badania diagnostycznego - angiografii mózgu, która może być przeprowadzona w placówkach specjalistycznej opieki medycznej na terenie kraju, w tym w Instytucie [...] w W. lub w Samodzielnym Publicznym Szpitalu Klinicznym Nr [...] w [...]. Przy czym organ podkreślił, że z opinii prof. dr hab. M. R. wynika, iż prawdopodobnie nie ma wskazań do zabiegów embolizacyjnych, niemniej jednak aby potwierdzić powyższe konieczne jest wykonanie angiografii mózgu - co jest możliwe w ośrodkach krajowych. Jednocześnie opinie innych lekarzy specjalistów, formułowane w sytuacji braku jednoznacznego rozpoznania (diagnozy) oraz oceny tego rozpoznania - o konieczności wykonania terapii embolizacji naczyń mózgu organ uznał za niewiarygodne. W ocenie organu ustalenie i wdrożenie właściwego dla dziecka sposobu leczenia będzie możliwe wyłącznie po wcześniejszym właściwym zdiagnozowaniu pacjenta. Dopiero postawiona diagnoza będzie stanowiła podstawę do ewentualnego rozważenia zasadności wykonania proponowanej we wniosku terapii. Odnosząc się do kwestii doświadczenia ośrodka medycznego, organ stwierdził, że bezspornym w sprawie jest fakt, że wniosek małoletniego M. S. o przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju uzasadniany jest przede wszystkim doświadczeniem ośrodka amerykańskiego, a nie brakiem możliwości wykonania zarówno wnioskowanego badania diagnostycznego - angiografii jak i embolizacji naczyniowej w kraju. Podkreślił, że pojęcie "dużego" doświadczenia ośrodka leczącego pacjentów jest pojęciem nad wyraz ocennym. Ustalenie tego stanu wymagałoby przyjęcia określonego modelu "doświadczenia" jako punktu odniesienia do ustalenia ewentualnej skali tego "doświadczenia" oraz ewentualnych przewidywań co do jego osiągnięcia - stosowanego przez wszystkie ośrodki opieki medycznej na świecie. Organ dodał, że według opinii prof. dr hab. T. T. brak jest badań spełniających wymogi medycyny opartej na faktach (EBM) porównujących skuteczność leczenia w różnych ośrodkach. Wobec tego organ stwierdził, że w sytuacji braku możliwości porównania skuteczności leczenia, czy też doświadczenia ośrodków leczących pacjentów, wskazywanie na skuteczność leczenia czy też doświadczenie ośrodka jako uzasadnienia dla wniosku o leczenie poza granicami kraju jest nieuprawnione. Podkreślił także, że rozpatrując wniosek o przeprowadzenie badania diagnostycznego oraz ewentualnego leczenia poza granicami kraju, Prezes NFZ prowadzi postępowanie wyjaśniające w zakresie istnienia przesłanek, o których mowa w treści art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach tj. brak możliwości przeprowadzenia leczenia lub badań diagnostycznych na terenie kraju oraz niezbędność udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy. Organ stwierdził również, że dopiero brak możliwości przeprowadzenia wnioskowanego leczenia lub badań diagnostycznych na terenie kraju jest punktem wyjścia do dokonywania dalszych ustaleń w sprawie. Wywodził także, że jedną z zasad, na których opiera się ustawa o świadczeniach, jest zasada pozytywnego katalogu świadczeń gwarantowanych tj. świadczeń opieki zdrowotnej, które są finansowane lub współfinansowane ze środków publicznych. Dodał także, że wykazy świadczeń gwarantowanych w poszczególnych zakresach świadczeń zostały określone w rozporządzeniach Ministra Zdrowia wydanych na podstawie art. 31 d ustawy o świadczeniach. Organ zwrócił uwagę, że w myśl art. 16 ust. 1 pkt 2 ustawy o świadczeniach świadczeniobiorcy nie przysługują świadczenia opieki zdrowotnej niezakwalifikowane jako gwarantowane. Zatem ustawodawca krajowy wprowadzając pozytywny katalog świadczeń - "koszyk" uznał, że dla udzielenia zgody na leczenie poza granicami kraju na podstawie art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach konieczne jest łączne spełnienie dwóch przesłanek tj.: po pierwsze wnioskowane leczenie aktualnie nie może zostać przeprowadzone w kraju, a po drugie jest ono świadczeniem gwarantowanym tj. objętym jednym z wykazów świadczeń gwarantowanych zawartych w rozporządzeniach Ministra Zdrowia wydanych na podstawie art. 31 d ustawy o świadczeniach. Następnie organ stwierdził, że w rozpoznawanej sprawie wnioskowane badanie diagnostyczne zostało wykazane w wykazie świadczeń gwarantowanych w przypadku badań diagnostycznych stanowiącym załącznik Nr 2 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 maja 2011 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (Dz.U. nr 11, poz. 653 ze zm.) w części VIII tego załącznika, pod pozycją: 19: Angiografia bez kontrastu - RM; 20: Angiografia z kontrastem - RM. Ponadto organ dodał, że wykaz świadczeń gwarantowanych, stanowiący załącznik nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz.U. nr 140, poz. 1143 ze zm.) w części I tego załącznika, tj. "Świadczenia scharakteryzowane procedurami medycznymi" zawiera procedurę wskazaną we wniosku: 39.723 Endowaskularny zabieg naprawczy, embolizacja lub zamknięcie malformacji naczyń mózgowych przy użyciu innego wszczepu lub substancji. W konkluzji Prezes NFZ uznał, że w niniejszej sprawie nie zachodzą przesłanki do wyrażenia zgody na przeprowadzenie na rzecz małoletniego M. S. wnioskowanego leczenia - angiografii oraz po jej wykonaniu rozważenia ewentualnej embolizacji malformacji naczyniowej wewnątrzczaszkowej, w ośrodku zagranicznym I. [...], R., [...] T. Avenue, [...] W., NY [...], N. w Stanach Zjednoczonych Ameryki, bowiem brak wyniku badania angiograficznego - możliwego do przeprowadzenia w ośrodkach krajowych - uniemożliwia zdiagnozowanie istoty wady naczyniowej oraz jej ocenę, w szczególności pod kątem ustalenia właściwego dalszego sposobu leczenia małoletniego, w tym rozważenia zasadności przeprowadzenia embolizacji. W skardze do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie na decyzję Prezesa NFZ z dnia [...] lipca 2012 r. małoletni M. S. zwany dalej "skarżącym" zaskarżonej decyzji zarzucił naruszenie: 1. art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach poprzez stwierdzenie, że nie zachodzi przesłanka określona w art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach pozwalająca na skierowanie skarżącego na badania poza granicami kraju; 2. art. 7, art. 77 § 1, art. 80 i art. 107 § 3 k.p.a. oraz art. 10 k.p.a, które mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy poprzez: • pominięcie opinii dr hab. n. med. E. K., kierownika Zakładu Radiologii Lekarskiej i Radiodiagnostyki Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego nr [...] w [...], dr n. med. J. G., konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie radiologii i diagnostyki obrazowej dla województwa [...], prof. dr hab. M. S., kierownika Zakładu Radiologii Zabiegowej i Neuroradiologii Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego nr [...] w [...], prof. dr. hab. med. J. W., konsultanta krajowego w dziedzinie radiologii i diagnostyki obrazowej, dr hab. n. med. M. M.y, specjalisty neurochirurga z Poradni Neurochirurgicznej G. [...] w [...] i prof. dr hab. H. M., konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie neurochirurgii dla województwa [...]; • niewskazanie przyczyn leżących u podstaw pominięcia powołanych opinii, które wskazywały na konieczność wykonania badań kontrolnych poza granicami kraju; • przeprowadzenie postępowania w sprawie bez dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego sprawy oraz bez wyczerpującego zebrania i rozpatrzenia całego materiału dowodowego. W oparciu o tak sformułowane zarzuty skarżący wniósł o: 1. uchylenie decyzji Prezesa NFZ z dnia [...] lipca 2012 r.; 2. zasądzenie od organu kosztów postępowania, w tym kosztów zastępstwa procesowego, według norm przepisanych; 3. rozpoznanie sprawy na rozprawie także pod nieobecność skarżącego. Rozwijając w uzasadnieniu zarzuty skargi skarżący wskazał, że ze stanowiska Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 31 sierpnia 2010 r. w sprawie o sygn. akt II GSK 760/10 wynika, że językowa wykładnia przepisu art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach nie wyklucza możliwości skierowania wnioskodawcy na leczenie poza granicami kraju, ze względu na sam fakt, że określone badania przeprowadza się w kraju, gdyż niezbędne jest wykazanie, iż takie leczenie umożliwi poprawę stanu zdrowia wnioskodawcy. Zarzucił, że organ odmówił wiarygodności większości lekarzom specjalistom. Podkreślił, że w przedmiotowej sprawie wypowiedziało się czterech specjalistów z zakresu neurochirurgii i tylko jeden z nich tj. prof. dr hab. T. T. - konsultant krajowy w dziedzinie neurochirurgii stwierdził, że leczenie dzieci na drodze embolizacji wad naczyniowych mózgu prowadzone jest w wielu ośrodkach krajowych. Zdaniem pozostałych, tj. dr hab. M. M. specjalisty neurochirurga z Poradni Neurochirurgicznej G. [...] w [...] oraz prof. dr hab. H. M., konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie neurochirurgii dla województwa [...] - ośrodki w Polsce i Europie nie mają odpowiedniego doświadczenia w leczeniu tego typu złożonych wad. Skarżący podnosił również, że organ wydając decyzję o odmowie przeprowadzenia w ośrodku amerykańskim przedmiotowej konsultacji i ewentualnej embolizacji, wydaje się, że skupiał się bardziej na uzyskaniu doświadczenia przez ośrodki w Polsce i rozwoju polskiej medycyny dzięki podjęciu badań na małoletnim M. S., niż na celu złożonego wniosku o przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju – tj. wyleczeniu wnioskodawcy. Skarżonej decyzji zarzucał także oparcie się przy badaniu przesłanek do udzielenia zgody - wyłącznie na przesłance braku możliwości przeprowadzenia takiego leczenia lub badania w kraju, pomijając niezbędność udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy. Nie zgadzając się z takim rozumowaniem organu, skarżący wywodził, że organ przede wszystkim musi ustalić, czy uzyskanie poprawy stanu zdrowia jest możliwe w Polsce. Powołując się na orzecznictwo sądowoadministracyjne skarżący zarzucił, że organ wydając przedmiotową decyzję dokonał błędnej wykładni przepisu art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach poprzez uznanie, że możliwość podjęcia jakiegokolwiek leczenia w kraju wyklucza zasadność wniosku o zgodę na leczenie za granicą, także w sytuacji, gdy dotychczasowe leczenie w kraju nie przyniosło poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy. Jego zdaniem organ powinien się skupić na tym, czy rzeczywiście możliwe jest w Polsce takie leczenie M. S., które przyniesie poprawę stanu jego zdrowia. Cecha dużego doświadczenia szpitala w przeprowadzaniu tego typu badań i leczenia, zbagatelizowana przez Prezesa NFZ, ma w ocenie skarżącego jednak zasadnicze znaczenie. Ponadto skarżący zarzucił, że organ wydając skarżoną decyzję nie uwzględnił zaawansowania schorzenia i ewentualnych negatywnych konsekwencji niepodjęcia szybkich konsultacji i leczenia. Podkreślił, że dr hab. n. med. E. K. wskazała, że malformacja naczyniowa wskazuje na nieprawidłowy odpływ krwi z OUN nieprawidłowymi naczyniami, krążeniem obocznym, poszerzeniem żył, deformacją twarzy. W przyszłości, z powodu nieprawidłowego drenażu żylnego i zaburzeń przepływu krwi mogą wystąpić zawały żylne, patologie naczyniopochodne w OUN, oraz związane z obecnością patologicznych naczyń w oczodołach oraz uciskiem nerwów wzrokowych i gałek ocznych, zaburzenia widzenia. Opinia ta, jego zdaniem wskazywała, że wnioskowane świadczenie było niezbędne dla poprawy stanu zdrowia pacjenta. Termin bowiem konsultacji i badań w szpitalu w Nowym Jorku został wyznaczony na lipiec/sierpień 2012 r., tymczasem Prezes NFZ nie odniósł się w żaden sposób również do ewentualnego czasu przeprowadzenia badań w Polsce. Kwestia czasu wydaje się być w niniejszej sytuacji kwestią kluczową, a szybkość podjęcia jakichkolwiek badań w Polsce może budzić uzasadnione wątpliwości. Skarżący wyjaśnił również, że angiografię wykonuje się przez zabiegiem embolizacji. Jest to badanie bardzo inwazyjne, a w przypadku M. S. obarczone ponadto dodatkowym ryzykiem powikłań z powodu wadliwie zbudowanych żył (cienkie ścianki) oraz w związku z tym ryzykiem krwotoku. Ponadto, zgodnie z opinią dr A. B. z I. [...], R. w N., który podjął się leczenia M. S. - badanie angiograficzne wykonuje się przed operacją, a nie dla samego badania. Dlatego rozłączne traktowanie całego zabiegu konsultacji, badań i leczenia przez Prezesa NFZ stanowi w tym przypadku dużą nieprawidłowość. W kontekście tego Prezes NFZ powinien uwzględnić całokształt leczenia - przeprowadzenie konsultacji, angiografii i embolizacji, gdyż jedynie powyższe umożliwi poprawę stanu zdrowia wnioskodawcy. Tymczasem w polskich ośrodkach M. S. od trzech lat jest diagnozowany bez rezultatu. Należy jedynie przypomnieć, że cierpi on na trzy schorzenia - malformację żylną, malformacją kapilarną skóry oraz podwyższone ciśnienie w oku. W związku z niemożnością udzielenia pomocy w Polsce, zwrócono się do najbliższej specjalistycznej kliniki w Berlinie, która jednak odmówiła podjęcia się leczenia wnioskodawcy. Kliniką, która podjęła się leczenia M. S. jest szpital w Nowym Jorku, co daje jedyną szansę na poprawę stanu zdrowia wnioskodawcy. Zbytnie upraszczanie i spłycanie poważnej sytuacji wyłącznie do konieczności przeprowadzenia inwazyjnych badań angiograficznych, a następnie zadecydowanie, co dalej, oznacza pozbawienia M. S. możliwości podjęcia jedynych konsultacji i leczenia, które umożliwią poprawę jego stanu zdrowia, a w konsekwencji oznacza naruszenie art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach. W ocenie skarżącego materiał dowodowy nie został wyczerpująco zebrany i wszechstronnie oceniony, a co za tym idzie ustalenia będące podstawą wydania zaskarżonej decyzji są wadliwe. Jego zdaniem rozpoznając wniosek Prezes NFZ zdawał się jedynie skupić na opinii prof. dr hab. T. T., pomijając opinie dr hab. n. med. E. K., dr n. med. J. G., prof. dr hab. med. J. W., prof. dr hab. M. S., dr. hab. n. med. M. M., prof. dr hab. H. M., którzy wskazali jednoznacznie, że przeprowadzenie badań poza granicami kraju jest konieczne, embolizacja złożonych malformacji naczyniowych OUN u małych dzieci nie jest obecnie możliwa w kraju, w Polsce nie ma ośrodka o znacznym doświadczeniu w leczeniu wad układu naczyniowego ośrodkowego układu nerwowego, ośrodki w Polsce i Europie nie mają odpowiedniego doświadczenia w leczeniu tego typu złożonych wad. Za niewystarczające zdaniem skarżącego należy uznać powołanie się przy rozpatrywaniu materiału dowodowego na stwierdzenie prof. dr hab. T. T., że leczenie na drodze embolizacji wad naczyniowych mózgu jest prowadzone na bardzo wysokim poziomie w wielu ośrodkach krajowych. Rzeczywistość i doświadczenia M. S. są w tym zakresie odmienne - jak zostało to już wspomniane, od trzech lat polskie ośrodki nie są w stanie wydać prawidłowej diagnozy i podjąć skutecznego leczenia. Za błędne zdaniem skarżącego uznać należy ograniczenie się przez Prezesa NFZ jedynie do opinii konsultanta krajowego, przyjmując bezkrytycznie jego uwagi, a pomijając opinie innych specjalistów z określonej dziedziny nauk medycznych. Należy podkreślić w jego ocenie, że nie tylko neurochirurdzy, ale także specjaliści z zakresy neuroradiologii zajmują się leczeniem takich schorzeń, na które cierpi M.Ś. Tymczasem Prezes NFZ w uzasadnieniu swej decyzji przywołał wydane w sprawie M. S. opinie - dr hab. n. med. E. K., kierownika Zakładu Radiologii Lekarskiej i Radiodiagnostyki Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego nr [...] w [...], dr n. med. J. G., konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie radiologii i diagnostyki obrazowej dla województwa [...], prof. dr hab. M. S., kierownika Zakładu Radiologii Zabiegowej i Neuroradiologii Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego nr [...] w [...], prof. dr. hab. med. J. W., konsultanta krajowego w dziedzinie radiologii i diagnostyki obrazowej, a następnie zupełnie pominął je przy podjęciu decyzji. Podobnie wyglądała sytuacja z opiniami dr hab. n. med. M. M. i prof. dr hab. H. M. Prezes NFZ uznał za decydującą wprawdzie opinię neurochirurga, jednak podzielił wyłącznie stanowisko dwóch z nich - prof. dr hab. T. T. i prof. dr hab. M. R. W odpowiedzi na skargę organ podtrzymał w całości dotychczasową argumentację oraz wniósł o oddalenie skargi. Na rozprawie w dniu pełnomocnik organu złożył do akt plik opinii wydanych w innych sprawach prowadzonych przez NFZ na potwierdzenie swojego stanowiska i braku potrzeby wykonywania badania za granicą. Dodatkowo okazał oryginał artykułu prasowego na temat wykonania u skarżącego angiografii, która wykazała, że embolizacja nie jest konieczna. Jednocześnie pełnomocnik organu złożył do akt kserokopię przedmiotowego artykułu prasowego. Wojewódzki Sąd Administracyjny w zważył, co następuje: Skarga nie zasługuje na uwzględnienie, albowiem zaskarżona decyzja nie narusza prawa w stopniu mogącym mieć wpływ na treść rozstrzygnięcia. Stosownie do art. 145 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (tekst jedn. Dz.U. z 2012 r. poz. 270 dalej jako p.p.s.a.) sąd uwzględnia skargę tylko wówczas, jeżeli stwierdzi naruszenie prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy (1a), naruszenie prawa dające podstawę do wznowienia postępowania administracyjnego (1b), inne naruszenie przepisów postępowania, jeżeli mogło ono mieć istotny wpływ na wynik sprawy (1c), a także wówczas, gdy stwierdza nieważność aktu z przyczyń określonych w art. 156 K.p.a. lub w innych przepisach bądź z tych przyczyn stwierdza wydanie decyzji (postanowienia) z naruszeniem prawa. Ponadto co należy podkreślić w rozpoznawanej sprawie, Sąd stosownie do powołanych przepisów nie bada zaskarżonej decyzji według kryteriów słusznościowych. Zgodnie z art. 68 ust. 2 Konstytucji RP, obywatelom, niezależnie od ich sytuacji materialnej, władze publiczne zapewniają równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych. W drugim zdaniu tego przepisu zawarto konstytucyjną zasadę, że warunki i zakres udzielania świadczeń określa ustawa. W ustawie z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2008 r. nr 164 poz. 1027 ze zm.). ustawodawca uregulował warunki udzielania i zakres świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz zasady i tryb finansowania tych świadczeń, w tym również kwestię finansowania ze środków publicznych świadczeń zdrowotnych udzielanych za granicą. W myśl art. 15 ust. 1 ustawy o świadczeniach świadczeniobiorcy mają na zasadach określonych w ustawie, prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, których celem jest zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie, pielęgnacja oraz zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczanie. Z brzmienia art. 15 ustawy o świadczeniach wyraźnie wynika, że świadczeniobiorcom przysługują tylko świadczenia gwarantowane, których wykaz został określony w rozporządzeniach ministra właściwego do spraw zdrowia wydanych na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach. Celem wykazu świadczeń gwarantowanych jest zapewnienie dostępności do świadczeń zdrowotnych lub procedur medycznych najważniejszych z punktu widzenia zdrowotności społeczeństwa, o udowodnionej efektywności klinicznej, najbardziej opłacalnych z opcjonalnych lub alternatywnych oraz możliwych do sfinansowania w ramach dostępnych środków. Dla pacjenta stanowi źródło informacji o tym, jakie świadczenia opieki zdrowotnej będą finansowane w ramach środków publicznych lub za które będzie zobowiązany w części zapłacić. Ustawa o świadczeniach określa warunki i zakres świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz zasady i tryb finansowania świadczeń opieki zdrowotnej jako świadczeń gwarantowanych w zakresie enumeratywnie określonym w art. 15 ust. 2. Zgodnie z art. 31 b ustawy kwalifikacji świadczenia opieki zdrowotnej jako świadczenia gwarantowanego w zakresie o którym mowa w art. 15 ust. 2 ustawy dokonuje minister właściwy do spraw zdrowia, po uzyskaniu rekomendacji Prezesa Agencji Oceny Technologii Medycznych, biorąc pod uwagę kryteria określone w art. 31 a ust. 1 ustawy (art. 31 b ustawy). Rekomendację prezes Agencji Oceny Technologii Medycznych wydaje na podstawie opinii konsultantów krajowych z danej dziedziny medycyny, prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia i stanowiska Rady Konsultacyjnej. W myśl natomiast art. 16 ust. 1 pkt 2 ustawy o świadczeniach, świadczeniobiorcy nie przysługują świadczenia opieki zdrowotnej niezakwalifikowane jako gwarantowane. Zgodnie z art. 26 ust. 1 ustawy oświadczeniach Prezes NFZ może - na wniosek skierować pacjenta do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w kraju. Prezes NFZ podejmując decyzje w takich sprawach, kieruje się niezbędnością udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia pacjenta. Powołany przepis wyposaża Prezesa NFZ w uprawnienienie (możliwość), a nie obowiązek wyrażenia zgody na skierowanie pacjenta na leczenie za granicę w sytuacji łącznego wystąpienia dwóch przesłanek warunkujących podjęcie decyzji pozytywnej, tj. gdy leczenia lub badań diagnostycznych nie przeprowadza się w kraju, a także, gdy skierowanie na leczenie jest niezbędne dla ratowania życia lub poprawy zdrowia pacjenta. Oceniając prawidłowość działania organu w postępowaniu zakończonym kontrolowaną decyzję należy mieć na względzie, że postępowanie o skierowanie na leczenie za granicą jest sformalizowane. Procedurę jego prowadzenia określa rozporządzenie Ministra Zdrowia z 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badanie diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycia kosztów transportu (Dz.U. nr 249 z 2007 r. poz. 1867). Wniosek o skierowanie na leczenie za granicą wypełniają specjaliści z danej dziedziny medycyny z tytułami profesora lub stopniami naukowymi doktora habilitowanego (§ 4 ust. 1 rozporządzenia z dnia 27 grudnia 2007 r.). Specjaliści ci oceniają możliwość wnioskowanego leczenia w kraju oraz niezbędność świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy (§ 4 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia z dnia 27 grudnia 2007 r.) Stosownie do § 8 ust. 1 rozporządzenia z dnia 27 grudnia 2007 r. stanowiącego również podstawę prawną skarżonej decyzji, Prezes NFZ, po przeprowadzeniu postępowania wyjaśniającego, wydaje decyzję w sprawie wydania lub odmowy wydania wnioskodawcy zgody na przeprowadzenie albo kontynuację leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielenia świadczeń. Przedmiotem wniosku w niniejszej sprawie jest przeprowadzenie poza granicami kraju badania diagnostycznego - angiografii DSA oraz ewentualnej embolizacji malformacji naczyniowej wewnątrzczaszkowej. W rozpoznawanej sprawie nie jest sporne, że wnioskowane badanie zostało umieszczone w wykazie świadczeń gwarantowanych w przypadku badań diagnostycznych stanowiącym załącznik Nr 2 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 maja 2011 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (Dz. U. Nr 11, poz. 653 z późn. zm.), w części VIII tego załącznika, pod pozycją: 19: Angiografia bez kontrastu - RM; 20: Angiografia z kontrastem - RM. Również wskazana we wniosku procedura lecznicza - embolizacja malformacji naczyniowej wewnątrzczaszkowej zawarta jest w koszyku świadczeń gwarantowych. Mianowicie wykaz świadczeń gwarantowanych, stanowiący załącznik nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. Nr 140, poz. 1143 z późn. zm.), w części I tego załącznika, tj. "Świadczenia scharakteryzowane procedurami medycznymi" zawiera procedurę: 39.723 Endowaskularny zabieg naprawczy, embolizacja lub zamknięcie malformacji naczyń mózgowych przy użyciu innego wszczepu lub substancji. Sporna jest natomiast rzeczywista możliwość przeprowadzenia w kraju diagnostyki istoty wady naczyniowej na jaką cierpi małoletni skarżący przy pomocy badania angiograficznego, a także możliwość jej leczenia w ośrodkach krajowych przez wykonanie embolizacji wewnątrzczaszkowej malformacji naczyniowych. Zdaniem Prezesa NFZ badanie angiograficzne mózgu jest wykonywane w wielu ośrodkach radiologii w Polsce oraz leczenie dzieci na drodze embolizacji wad naczyniowych mózgu prowadzone jest na bardzo wysokim poziomie w wielu ośrodkach krajowych. W ocenie skarżącego polskie ośrodki od trzech lat nie są w stanie postawić prawidłowej diagnozy oraz podjąć skutecznego leczenia co przeczy stanowisku organu o możliwości wykonania w kraju przedmiotowego badania diagnostycznego, a także embolizacji malformacji naczyniowej. Jego zdaniem skoro dotychczasowe wyniki leczenia w kraju są całkowicie niezadowalące to zachodzi w jego przypadku zasadność wniosku o wyrażenie zgody na leczenie za granicą ze względu na jego niezbędność w celu uzyskania poprawy stanu zdrowia, skoro osiągnięcie go w kraju nie jest możliwe. Zdaniem Sądu w składzie rozpoznającym niniejszą sprawę organ rozpatrując wniosek o udzielenie zgody na leczenie poza granicami kraju - związany przesłankami określonymi w art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach zasadnie nie wyraził zgody na przeprowadzenie w amerykańskim ośrodku u małoletniego skarżącego angiografii DSA oraz ewentualnej embolizacji malformacji naczyniowej wewnątrzczaszkowej. Z opinii specjalistów z dziedziny neurochirurgii (kierownika Kliniki Neurochirurgii w Instytucie [...], a także Konsultanta Krajowego w dziedzinie Neurochirurgii) w sposób niebudzący wątpliwości wynika, że badanie angiograficzne mózgu wykonywane jest w wielu ośrodkach w Polsce. Jednocześnie specjaliści ci - uznając za przedwczesne ustalenia co do sposobu leczenia – stwierdzili, że znajdujące się w aktach sprawy - opinie co do sposobu leczenia oparte są na niepełnych rozpoznaniach. Zdaniem Konsultanta Krajowego w dziedzinie Neurochirurgii, dopiero po przeprowadzeniu badania angiograficznego mózgu możliwy będzie wybór właściwego sposobu leczenia. Oparcie się przez organ na opiniach powołanych specjalistów, również w kontekście wskazania konsultanta krajowego w dziedzinie radiologii i diagnostyki obrazowej o niezbędności wyrażenia stanowiska przez neurochirurga – w ocenie Sądu nie narusza reguł swobodnej oceny dowodów wyrażonej w przepisie art. 80 K.p.a. Załączone do wniosku o przeprowadzenie badania - opinie specjalistów istotnie dotyczą w szczególności możliwości terapeutycznych (nie diagnostycznych) w ośrodkach krajowych, np. kierownika Zakładu Radiologii Zabiegowej i Neuroradiologii Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego nr [...] w [...], dr hab. N. Med. M. M., konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie neurochirurgii dla woj. [...]. W ocenie Sądu skoro rzeczone opinie dotyczyły zasadniczo możliwości przeprowadzenia w ośrodkach krajowych embolizacji, w sytuacji, gdy najpierw należało postawić diagnozę, czy istotnie zabieg ten w przypadku schorzenia skarżącego jest uzasadniony to zasadnie organ dał prymat opiniom tych specjalistów, którzy zasadniczo odnieśli się do możliwości przeprowadzenia w ośrodkach krajowych angiografii DSA. Przy czym wbrew zarzutom skargi, organ w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji wyjaśnił powody dla których rozstrzygając niniejszą sprawę wsparł się opinią kierownika Kliniki Neurochirurgii w Instytucie [...], a także Konsultanta Krajowego w dziedzinie Neurochirurgii oraz pominął opinie np. kierownika Zakładu Radiologii Zabiegowej i Neuroradiologii Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego nr [...] w [...], dr hab. N. Med. M. M., konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie neurochirurgii dla woj. [...]. Zaznaczyć również należy, że wbrew twierdzoniom skargi o niemożności traktowania badania angiografii rozłącznie, lecz jako etapu przedoperacyjnego – właśnie na konieczność takiego rozróżnienia – wskazywali powołani specjaliści z dziedziny neurochirurgii. Za pozbawione usprawiedliwionych podstaw uznać zatem należy zarzuty skargi naruszenia przez organ przepisów prawa procesowego, które mogły mieć istotny wpływ na wynik sprawy, a w szczególności pominięcie opinii wymienionych w skardze specjalistów. Jak to już bowiem wyżej zostało wskazane organ dokonał wszechstronnej oceny całości materiału dowodowego zebranego w sprawie. Wyjaśnił przyczyny jakimi się kierował przy jego ocenie, dokonując jej przy uwzględnieniu swojej wiedzy, doświadczenia oraz wewnętrznego przekonania, co znalazło wyraz w uzasadnieniu skarżonej decyzji. Kierując się opinią neurochirurgów według których dopiero po przeprowadzeniu badań diagnostycznych – wykonywanych w kraju – możliwe będzie ustalenie właściwych metod leczenia – zdaniem Sądu organ nie wyszedł poza granice swobodnej oceny dowodów, a będąc związany przesłankami enumeratywnie wymienionymi w przepisie art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach, odmawiając wyrażenia zgody na przeprowadzenie badania angiografii DSA oraz ewentualnie embolizacji, nie naruszył wspomianego przepisu. Należy także zauważyć, że w świetle cytowanego art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach, jak trafnie wskazał organ w skarżonej decyzji, powoływany przez stronę brak doświadczenia polskich placówek w przeprowadzaniu rzeczonej diagnostyki i leczenia, nie może stanowić podstawy do skierowania jej na leczenie poza granicami kraju. Przy czym fakt braku skuteczności dotychczasowego leczenia nie przesądza o wynikach leczenia w innych ośrodkach. Skoro zatem było możliwe przeprowadzenie diagnostyki w kraju to organ będąc związany art. 26 ustawy o świadczeniach zasadnie uznał, iż brak jest podstaw do wyrażenia zgody na leczenie we wskazanej zagranicznej klinice. Ponownego podkreślenia wymaga, że przepisy ustawy o świadczeniach wyłączają zarówno uznaniowość, jak i ocenę wniosku z punktu widzenia kryteriów słusznościowych. Sąd kontrolując decyzję również stosownie do art. 1 § 2 ustawy Prawo o ustroju sądów administracyjnych, nie ma możliwości uwzględnienia aspektu słusznościowego, czy zasad współżycia społecznego. Sąd dokonuje bowiem kontroli zaskarżonej decyzji wyłącznie pod względem legalności tj. zgodności z prawem, a w tym zakresie Sąd nie stwierdził naruszeń, które w świetle art. 145 § 1 p.p.s.a. winny skutkować uwzględnieniem skargi. Zważyć również należy, że zgodnie z poglądem wyrażonym przez Naczelny Sąd Administracyjny w wyroku z dnia 20 października 2011 r. w sprawie o sygn. akt II GSK 1038/10, LEX nr 984618 - wydanie decyzji o nie wyrażeniu zgody na przeprowadzenie leczenia operacyjnego poza granicami kraju, z zachowaniem terminu określonego tym przepisem, jak również przy uwzględnieniu kierunkowych dyrektyw wyboru określonych przepisem art. 26 ust. 1 ustawy z 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych nie może być kwalifikowane, jako jego naruszenie. Prezes NFZ, w zakresie powierzonych mu kompetencji wydaje, zdeterminowaną okolicznościami stanu faktycznego sprawy decyzję, na podstawie której wydaje lub odmawia wydania zgody na leczenie poza granicami kraju. W związku z tym, niekorespondujący z oczekiwaniami skarżącego kierunek rozstrzygnięcia, nie może być oceniany, jako naruszenie wskazanego przepisu postępowania. Zarzuty skargi - w świetle przytoczonych wyżej argumentów - pozostają bez wpływu na legalność kontrolowanej decyzji. Wskazać należy, że zakres opieki zdrowotnej realizowanej ze środków publicznych regulowany jest przepisami prawa powszechnie obowiązującego. Jest też wyrazem polityki zdrowotnej państwa. Dodatkowo Sąd zauważa, że argumentację organu opartą na opiniach specjalistów z dziedziny neurochirurgii o konieczności przeprowadzenia najpierw badań diagnostycznych, a następnie, w zależności od ich wyników - ustalenie sposobu leczenia - wspiera załączony do akt sądowych artykuł prasowy, z którego wynika, że z wykonanego poza systemem świadczeń finansowanych ze środków publicznych badania angiografii u M. S. w R. w Nowym Jorku wynika brak potrzeby przeprowadzenia przemiotowej operacji. W tym stanie rzeczy Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie na podstawie art. 151 ustawy - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi orzekł jak w sentencji.