II GSK 304/12

Naczelny Sąd Administracyjny w składzie: Przewodniczący Sędzia NSA Anna Robotowska Sędzia NSA Joanna Kabat - Rembelska Sędzia NSA Małgorzata Rysz (spr.) Protokolant Sebastian Gajewski po rozpoznaniu w dniu 9 kwietnia 2013 r. na rozprawie w Izbie Gospodarczej skargi kasacyjnej Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia od wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 17 listopada 2011 r. sygn. akt VI SA/Wa 1622/11 w sprawie ze skargi P.G. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia ... maja 2011 r. nr ... w przedmiocie zgody na przeprowadzenie kontrolnych konsultacji poza granicami kraju oraz zgody na pokrycie kosztów transportu 1) oddala skargę kasacyjną; 2) zasądza od Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na rzecz P. G. kwotę 120 (sto dwadzieścia) złotych tytułem zwrotu kosztów postępowania kasacyjnego. Wojewódzki Sąd Administracyjny w W. wyrokiem z dnia 17 listopada 2011 r., sygn. akt VI SA/Wa 1622/11 po rozpoznaniu skargi P. G. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: Prezes NFZ) z dnia [...] maja 2011., nr [...] w przedmiocie niewyrażenia zgody na przeprowadzenie kontrolnych konsultacji poza granicami kraju oraz pokrycia kosztów transportu uchylił zaskarżoną decyzję oraz stwierdził, iż uchylona decyzja nie podlega wykonaniu i zasądził od Prezesa NFZ na rzecz skarżącego zwrot kosztów postępowania. Wojewódzki Sąd Administracyjny za podstawę rozstrzygnięcia przyjął następujące ustalenia: P. G. zwrócił się do Prezesa NFZ o wyrażenie zgody na przeprowadzenie kontrolnych konsultacji po uprzednim leczeniu operacyjnym poza granicami kraju w Ludwig Maximilians Universität M. [...] w Republice Federalnej Niemiec. W przedmiotowej sprawie lekarze (prof. dr hab. n. med. K. K. – kierownik Kliniki Traumatologii i Oddziału Zakażeń Narządu Ruchu CSK MON WIM w W. oraz prof. nadzw. dr hab. n. med. J. D. – Konsultant Wojewódzki w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu dla województwa [...]) wnioskujący o sfinansowanie przez NFZ badań kontrolnych stwierdzili, że konsultacje pokontrolne powinny być przeprowadzone przez lekarzy operujących w Ludwig Maximilians Universität M. [...] w Republice Federalnej Niemiec, w której przeprowadzono operację. Z opinii prof. dr hab. n. med. K. K. wynika, że ze względu na wysoki stopień trudności operacji i powikłań pooperacyjnych wskazane jest przeprowadzenie kontrolnych konsultacji w Klinice, w której wykonano operację. Z opinii prof. nadzw. dr hab. n. med. J. D. wynika, że w kraju brak jest ośrodka medycznego, który podjąłby się wykonania badania rezonansu magnetycznego (MRI) w przypadku obecności w miejscu zajętym chorobą, tak dużej ilości implantów stabilizujących miednicę po resekcji guza. Niemieccy lekarze prowadzący leczenie pacjenta, dr med. P. S., dr med. S. S., prof. n. med. H. R. D., zaznaczyli, iż wskazane byłoby przeprowadzenie konsultacji pokontrolnych w placówce, która wykonywała operację. Prezes NFZ zasięgnął opinii Konsultanta Krajowego w dziedzinie chirurgii onkologicznej – docenta dr hab. n. med. W. R., w zakresie wnioskowanego leczenia. Krajowy Konsultant stwierdził, że dla powodzenia wykonanego i zakończonego leczenia nie są konieczne regularne kontrole stanu pacjenta w Klinice w M. Wskazał, że dla oceny skuteczności wykonanego leczenia wymagane są: zdjęcia klatki piersiowej w celu wykluczenia przerzutów do płuc oraz przeglądowe zdjęcia miednicy w celu wykluczenia wznowy miejscowej nowotworu lub powikłań wygajania protezy stawu biodrowego. W opinii podkreślono, że badania mogą być wykonane w szpitalu najbliższym miejsca zamieszkania wnioskującego. Prezes NFZ po analizie dokumentacji medycznej i zapoznaniu się z opinią Konsultanta Krajowego wydał decyzję z dnia [...] grudnia 2008 r., nr [...], w której nie wyraził zgody na przeprowadzenie kontrolnych konsultacji po uprzednim leczeniu operacyjnym poza granicami kraju. Po wniesieniu przez P. G. skargi na powyższą decyzję Wojewódzki Sąd Administracyjny w W. wyrokiem z dnia 19 maja 2009 r., sygn. akt VII Sa/Wa 324/09 uchylił zaskarżoną decyzję i stwierdził, że zaskarżona decyzja nie podlega wykonaniu do czasu uprawomocnienia się wyroku. Sąd podkreślił, iż brak jest ustosunkowania się organu oraz Konsultanta Krajowego do opinii prof. nadzw. dr hab. n. med. J. D. oraz opinii prof. dr hab. n. med. K. K.. Sąd zobowiązał organ przy ponownym rozpoznawaniu sprawy do dokładnego rozpatrzenia sprawy i materiału w niej zebranego oraz dokonania jego oceny i szczegółowego uzasadnienia podjętego orzeczenia. Skargę kasacyjną od powyższego wyroku wniósł Prezes NFZ, żądając uchylenia zaskarżonego orzeczenia i przekazania sprawy do ponownego rozpoznania Sądowi I instancji, bądź ewentualnie uchylenia orzeczenia i oddalenia skargi. Naczelny Sąd Administracyjny, w pełni podzielając stanowisko Sądu I instancji w zakresie uchybień formalnych organu administracji publicznej, wyrokiem z dnia 12 sierpnia 2010 r., wydanym w sprawie o sygn. akt II GSK 710/09, oddalił skargę kasacyjną Prezesa NFZ. Wobec powyższego, Prezes NFZ zwrócił się do prof. dr hab. n. med. K. K. - lekarza wnioskującego o sprecyzowanie wniosku skarżącego oraz do Konsultanta Krajowego w dziedzinie chirurgii onkologicznej oraz do Konsultanta Krajowego w dziedzinie radiologii i diagnostyki, o zajęcie stanowiska w przedmiotowej sprawie. Lekarz wnioskujący stwierdził, że przedmiotem wniosku o leczenie zagraniczne jest kontrolne badanie pooperacyjne (tomografia komputerowa oraz rezonans magnetyczny) wykonane w tym samym ośrodku medycznym z zastosowaniem tych samych warunków aparatury, zgodnie z zaleceniami niemieckiego zespołu operacyjnego. Konsultanci Krajowi stwierdzili, że przeprowadzenie badań obrazowych jest możliwe w kraju – w Klinice w L. oraz w Centrum Onkologii w W. Po przeprowadzeniu postępowania dowodowego Prezes NFZ wydał decyzję z dnia [...] maja 2011 r., nr [...], którą odmówił wyrażenia zgody na przeprowadzenie kontrolnych konsultacji poza granicami kraju oraz pokrycia kosztów transportu. P. G. złożył do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w W. skargę na decyzję Prezesa NFZ domagając się jej uchylenia i zasądzenia kosztów postępowania. Sąd I instancji uznał, iż skarga jest zasadna. Sąd ten wskazał, iż wniosek P. G. o przeprowadzenie poza granicami kraju badań diagnostycznych został należycie umotywowany przez prof. dr hab. n. med. K. K. oraz prof. nadzw. dr hab. n. med. J. D. Prezes NFZ odwołując się do opinii lekarzy – doc. dr hab. n. med. W. R., prof. dr hab. n. med. K. H., prof. dr hab. n. med. T. M. oraz prof. dr hab. n. med. A. G., stwierdził, że wykonanie badań diagnostycznych w kraju jest możliwe, zatem nie było podstaw do wyrażenia zgody na ich przeprowadzenie w ośrodku medycznym w M. Sąd I instancji pokreślił, iż lekarz A. G. – Konsultant Krajowy - uznał zasadność przeprowadzenia tych badań w M. w przypadku wyrażenia takiej opinii przez Ludwig Maximilians Universität M. [...] lub polski ośrodek prowadzący kontrole pacjenta. Prof. T. M. podkreślił także, że konsultacje chorego powinien przeprowadzić ośrodek medyczny, w którym wykonywana była operacja (podobnie jak prof. dr hab. n. med. K. K. oraz prof. nadzw. dr hab. n. med. J. D.). Sąd I instancji uznał także, że Prezes NFZ naruszył przepisy art. 7, art. 8, art. 77 § 1 oraz art. 80 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. – Kodeks postępowania administracyjnego (t.j. Dz. U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071 ze zm. – zwaną dalej "k.p.a.") w części odmowy przeprowadzenia dowodu z opinii ośrodka medycznego w M.. Sąd podkreślił jednocześnie, iż w sprawie nie chodziło o opinię jeszcze jednej z kliniki z M., czy o opinię jeszcze jednego lekarza. Istotne było to, że opinia kliniki leczącej skarżącego, co do konsultacji, została całkowicie pominięta w postępowaniu prowadzonym przez organ, przez co nie można wykluczyć realnych skutków dla strony. Skargę kasacyjną od powyższego wyroku złożył Prezes NFZ. Zaskarżył powyższy wyrok w całości wnosząc o jego uchylenie i przekazanie sprawy Sądowi I instancji do ponownego rozpoznania, ewentualnie o uchylenie zaskarżonego wyroku w całości i oddalenie skargi P. G. Zaskarżonemu wyrokowi zarzucił : I. Naruszenie przepisów postępowania mogące mieć istotny wpływ na wynik sprawy o którym mowa w art. 174 pkt 2 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t.j.: Dz. U. z 2012 r. poz. 270, dalej: p.p.s.a.) polegające na naruszeniu art. 145 par. 1 pkt 1 lit. c) p.p.s.a. oraz art. 1 § 1 ustawy - Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U Nr 153, poz. 1269 e zm., dalej: p.u.s.a.) i uchyleniu decyzji Prezesa NFZ w oparciu o niezgodne ze stanem faktycznym i prawnym ustalenie wyroku w zakresie: 1. naruszenia przez organ art. 7, 77 par. 1, 80 i 107 par. 3 k.p.a. i błędne przyjęcie, że Prezes NFZ: - przeprowadził postępowanie administracyjne w sprawie bez dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego sprawy oraz bez wyczerpującego zebrania i rozpatrzenia całego materiału dowodowego w szczególności nie uwzględnił stanowiska kliniki w M. dot. rekomendacji przeprowadzenia badań kontrolnych w tej właśnie placówce; - nie odniósł się do opinii lekarzy, którzy opiniowali sprawę badania P. G. w klinice w M., w szczególności sugerujących zasadność badania kontrolnego w klinice w której przeprowadzono leczenie operacyjne; podczas gdy na podstawie zebranego w sprawie materiału dowodowego – co wynika z treści dokumentów – Prezes NFZ prawidłowo ustalił, że: - badanie kontrolne P. G. można przeprowadzić w kraju, co wynika bezpośrednio z opinii lekarzy opiniujących wniosek ubezpieczonego, co nawet przy rekomendacji przeprowadzenia takiego badania w klinice w M., nie wyłącza zasadności przeprowadzenia takiego badania także w kraju, a żądana z opinii lekarskich wydanych w sprawie nie deprecjonuje w sensie merytorycznym ani ze względu na cel poprawy stanu zdrowia pacjenta ośrodka krajowego który tak samo jak klinika w M., w równie profesjonalny sposób może wykonać badanie kontrolne u P. G.; - możliwość przeprowadzenia badania P. G. w kraju pozytywnie zaopiniowali lekarz specjaliści, w trybie przewidzianym prawem i na zasadach określonych w art. 26 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych ( Dz.U. z 2008r. Nr 164, poz. 1027 ze zm., dalej: ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej) oraz rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie wniosku o leczenie lub badanie diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu. 2. naruszenie art. 107 par. 3 k.p.a., co było rezultatem błędnego przyjęcia, że w wydanej decyzji Prezes NFZ nie uzasadnił dokładnie wszystkich okoliczności sprawy pomimo tego, że w decyzji Prezes ocenił wszystkie złożone w sprawie opinie medyczne, w tym opinie lekarzy specjalistów o możliwości przeprowadzenia badania kontrolnego w kraju, podczas gdy rekomendacja zagranicznego świadczeniodawcy jakim jest klinika w M. nie spełnia kryteriów opinii, która byłaby wiążąca w sprawie w świetle prawa polskiego – w postępowaniu o skierowaniu na badanie za granica. II. Naruszenie prawa materialnego, o którym mowa w art. 174 pkt 1 p.p.s.a, poprzez błędną wykładnię art. 26 ust. 1 i 2 ustawy oświadczeniach opieki zdrowotnej oraz par. 8 ust. 3 i 4 rozporządzenia Ministra Zdrowia z 27 grudnia 2007r. w sprawie wniosku o leczenie lub badanie diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu( Dz.U. Nr 249, poz. 1867 ze zm. dalej: rozporządzenie MZ) i przyjęciu, że Prezes NFZ powinien kierować się także opinią ośrodka zagranicznego, choć prawo polskie nie przewiduje takiej procedury oraz pomimo tego, iż w sprawie dokonano nie budzących wątpliwości ustaleń, że badanie kontrolne może zostać przeprowadzone w kraju, natomiast przepis ten nie postuluje w żadnym stopniu ważenia opinii wydawanych w innej jurysdykcji, brak jest pewności na ile są one wiążące w świetle prawa miejscowego, jakie wywołują skutki prawne w świetle procedur transgranicznych i w jakim zakresie świadczeniodawca zagraniczny odpowiada za ich treść. Uzasadniając zarzuty wnoszący skargę kasacyjną stwierdził, że przesłanką do wyrażenia zgody na badania poza granicami kraju jest brak możliwości leczenia lub badań w kraju, przy założeniu, że służy to poprawie zdrowia pacjenta, czego w odniesieniu do placówek polskich w sprawie nie zanegowano – jest zatem warunkiem sine qua non do skierowania do świadczeniodawcy zagranicznego. W przedmiotowej sprawie Prezes NFZ wydał decyzję w granicach prawa . Postępowanie w sprawie skierowania na badania za granicą jest postępowaniem formularzowym, w którym nie przewidziano zasięgania opinii u świadczeniodawcy zagranicznego. W związku z tym brak jest podstaw aby uznać za wiążącą rekomendację kliniki w M. dotyczącą badań kontrolnych. Istotną i wiążącą dla Prezesa NFZ była informacja od polskich lekarzy specjalistów, że badania te mogła być wykonane w kraju. Żadna z tych opinii nie deprecjonowała zdolności polskich placówek w tym zakresie jako gorszych od zdolności przeprowadzenia badań kontrolnych przez klinikę w M.. Prezes NFZ odwołując się do opinii lekarzy – doc. dr hab. n. med. W. R., prof. dr hab. n. med. K. H., prof. dr hab. n. med. T. M., stwierdził, że wykonanie badań diagnostycznych w kraju jest możliwe, zatem nie było podstaw do wyrażenia zgody na ich przeprowadzenie w ośrodku medycznym w M.. Podstawą do kierowania na badania za granicą jest brak możliwości przeprowadzenia takich badań w kraju a nie rekomendacje idące w kierunku definiowania placówki zagranicznej, jako względniejszej niż krajowej, gdyż Prezes NFZ nie ma narzędzi do tego by w sposób miarodajny ocenić który świadczeniodawca, krajowy czy zagraniczny, jest względniejszy w zakresie wykonywania tych samych badań. W przedmiotowej sprawie brak było spełnienia przesłanek wynikających z art. 26 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Naczelny Sąd Administracyjny zważył, co następuje: Skarga kasacyjna nie zasługuje na uwzględnienie z uwagi na brak usprawiedliwionych podstaw. Zgodnie z art. 183 § 1 p.p.s.a. Naczelny Sąd Administracyjny rozpoznaje sprawę w granicach skargi kasacyjnej, z urzędu zaś bierze pod rozwagę jedynie nieważność postępowania. Z akt sprawy nie wynika, by zaskarżone orzeczenie zostało wydane w warunkach nieważności, której przesłanki określa art.183 § 2 p.p.s.a., zatem rozważania Naczelnego Sądu Administracyjnego ograniczają się do zarzutów naruszenia wskazanych w skardze kasacyjnej przepisów. Skargę kasacyjną Prezes NFZ oparł na obydwu podstawach określonych w art. 174 p.p.s.a., przy czym zarzut naruszenia przepisów prawa materialnego dotyczył błędnej wykładni art. 26 ust. 1 i 2 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej oraz § 8 ust. 3 i 4 rozporządzenia Ministra Zdrowia. Wobec takiej konstrukcji skargi kasacyjnej, w ocenie NSA w pierwszej kolejności należało ustosunkować się do sformułowanego w skardze kasacyjnej zarzutu błędnej wykładni art. 26 ustawy o świadczeniach Dokonywanie ustaleń faktycznych powinno bowiem poprzedzać wyznaczenie normy prawnej, znajdującej zastosowanie w sprawie. Z zasady prawdy obiektywnej, wyrażonej w art. 7 k.p.a., wywieść należy, iż podjęcie wszelkich kroków niezbędnych do dokładnego wyjaśnienia oraz załatwienia sprawy wymaga w pierwszym rzędzie rozważenia, jakie fakty mają w sprawie znaczenie. O tym decyduje zaś norma prawa materialnego (v. B. Adamiak, J. Borkowski – "Kodeks postępowania administracyjnego. Komentarz" 8.wydanie; Wydawnictwo C.H. Beck; Warszawa 2006 str. 69, teza 2). Zgodnie z treścią art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych Prezes Funduszu może na wniosek wnioskodawcy, o którym mowa w art. 25, jego przedstawiciela ustawowego lub małżonka, skierować wnioskodawcę do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w kraju, kierując się niezbędnością udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy. Z kolei ustęp drugi tego artykułu stanowi, że w przypadkach określonych w ust. 1 Prezes Funduszu może wydać wnioskodawcy zgodę na pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielenia świadczeń. Prezes NFZ w uzasadnieniu skargi kasacyjnej wskazał, że art. 26 ustawy o świadczeniach zdrowotnych dopuszcza skierowanie świadczeniobiorcy na badania za granicą tylko w tych przypadkach, gdy badań takich nie przeprowadza się w kraju, jeżeli zatem badania można przeprowadzić w kraju, brak jest ustawowej przesłanki do wydania decyzji administracyjnej o skierowaniu na leczenie w kraju. Sąd pierwszej instancji, wskazał natomiast, że zgodnie z art. 26 ust. 1 ustawy - w świetle jednoznacznej językowej wykładni tego przepisu - nie wyklucza możliwości skierowania wnioskodawcy na przeprowadzenie leczenia sam fakt, że określone badania przeprowadza się w kraju, lecz niezbędna jest wykazanie, że takie leczenie umożliwi poprawę stanu zdrowia wnioskodawcy. Ten pogląd, ma zastosowanie do badań ( konsultacji) poza granicami kraju, gdyż zarówno w sytuacji skierowania wnioskodawcy na leczenie zagraniczne, jak i skierowania na konsultacje istotne jest dążenie do poprawy zdrowia chorego. W świetle takiego, prawidłowego i zgodnego z orzecznictwem Naczelnego Sądu Administracyjnego rozumienia tego przepisu (por. cytowany w zaskarżonym orzeczeniu wyrok NSA z 31 sierpnia 2010 r., sygn. akt II GSK 760/10; wyrok NSA z dnia 19 maja 2009 r., sygn. II GSK 930/08) okoliczność, iż brak jest możliwości leczenia w kraju jest elementem istotnym, lecz niewystarczającym do uznania, iż wnioskodawca nie wymaga leczenia (przeprowadzenia badań kontrolnych) poza granicami kraju. Zatem prawidłowa wykładnia art. 26 ust. 1 dokonana przez Sąd pierwszej instancji ustawy przesądziła, iż w niniejszej sprawie ustalenia wymagało nie tyko to czy wykonanie danych badań w kraju, jest możliwe, ale również, czy jest to możliwe w przypadku skarżącego i czy spełni główny cel takich badań tzn. będzie służyło w szerokim tego słowa znaczeniu poprawie zdrowia chorego. Przechodząc do oceny zarzutów skargi kasacyjnej dotyczącej naruszenia przepisów postępowania stwierdzić należy, że Sąd I instancji uchylił zaskarżoną decyzję, jako wydaną z naruszeniem art. 7 i art. 77 § 1 i art. 80 k.p.a. co jego zdaniem w konsekwencji doprowadziło również do naruszenia art. 103 § 1 k.p.a. z uwagi na brak dokładnego wyjaśnienia i rozważenia ww. przesłanki, to jest możliwości efektywnego przeprowadzenia wnioskowanych badań kontrolnych pooperacyjnych w kraju. Naczelny Sąd Administracyjny podziela stanowisko i wątpliwości Sądu I instancji w zakresie kompletności i prawidłowości dokonanej przez organ oceny zebranego w sprawie materiału dowodowego. Zgodnie z art. 7 k.p.a. organ administracji publicznej stojąc na straży praworządności podejmuje wszelkie kroki niezbędne do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego oraz do załatwienia sprawy, mając na względzie interes społeczny i słuszny interes obywateli. Z kolei w art. 77 § 1 k.p.a. ustawodawca nałożył na organ obowiązek wyczerpującego zebrania i rozpatrzenia całego materiału dowodowego. W art. 80 k.p.a. została zaś zawarta zasada swobodnej oceny dowodów, zgodnie z którą organ administracji publicznej ocenia na podstawie całokształtu materiału dowodowego, czy dana okoliczność została udowodniona. Rezultaty postępowania przeprowadzonego w zgodzie ze wskazanymi zasadami powinny znaleźć odzwierciedlenie w treści uzasadnienia decyzji administracyjnej. Zgodnie z art. 107 § 3 k.p.a. uzasadnienie faktyczne decyzji powinno w szczególności zawierać wskazania faktów, które organ uznał za udowodnione, dowodów na których się oparł, oraz przyczyn, z powodu których innym dowodom odmówił wiarygodności i mocy dowodowej, zaś uzasadnienie prawne – wyjaśnienie podstawy prawnej decyzji, z przytoczeniem przepisów prawa. Naczelny Sąd Administracyjny podziela stanowisko Sądu i instancji, że w sprawie konieczne było wyjaśnienie zasadności przeprowadzenia badań kontrolnych przez ośrodek w M., który wykonywał u skarżącego operację. Jak stwierdził, prof. dr. hab.med. A. G. – konsultant krajowy w dziedzinie ortopedii i traumatologii możliwe jest realizowanie w Polsce badań kontrolnych oraz przeprowadzenie ich oceny według wskazań kliniki w M., wskazał on jednak również, iż zasadne będzie wysłanie P. G. na konsultację kontrolną do kliniki w M., w przypadku wyrażenia takiej opinii przez ośrodek w M. lub polski ośrodek prowadzący kontrolę pacjenta. Także prof. dr hab. med. T. M., jakkolwiek jednoznacznie stwierdził, że jest w stanie dokonać oceny badań kontrolnych skarżącego, to w piśmie z [...] 2011r. wyraził pogląd, że każdy chory leczony z powodu nowotworu kości powinien być kontrolowany w ośrodku, w którym był operowany. Tak więc trafnie uznał Wojewódzki Sąd Administracyjny, że w tym wypadku odmowa przeprowadzenia dowodu z opinii kliniki w M. narusza ww. wymienione przepisy regulujące postępowanie dowodowe przed organem administracji. Nie chodzi przy tym o jeszcze jedną, kolejną opinię lecz o opinię kliniki, która przeprowadziła u skarżącego operację i leczącej go w dalszym ciągu. Jednocześnie lakoniczne stwierdzenie w skarżonej decyzji, iż organ nie uznał za konieczne zasięgania opinii ośrodka w M., gdyż jednoznacznie ustalił, iż ośrodkiem, który może przejąć dalszą opiekę nad wnioskodawcą jest ośrodek krajowy w L. oraz, że ośrodek w M. nie jest kompetentny do wypowiadania się w kwestii leczenia pacjenta w kraju słusznie (wobec konieczności ustalenia przesłanki efektywności przeprowadzanych badań kontrolnych w niniejszej sprawie) zostały uznane przez Sąd pierwszej instancji za niewystarczające i naruszające art. 107 § 3 k.p.a. Odnosząc się w tym miejscu do zarzutów skargi podważających możliwość zwrócenia się kliniki zagranicznej o wyrażenie opinii ze względu na rodzaj postępowania z wniosku o skierowanie wnioskodawcy do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, należy jednoznacznie stwierdzić, że w postępowaniu tym nie zostały wyłączone żadne zasady dotyczące postępowania, w tym postępowania dowodowego przed organami administracji. W szczególności konieczne jest ustalenie w tym postępowaniu prawdy materialnej oraz stanu faktycznego w zakresie niezbędnym do rozstrzygnięcia sprawy. Należy przypomnieć, że niniejsza sprawa była już raz rozpoznawana przez Naczelny Sąd Administracyjny, a skarga kasacyjna od wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie uchylającego po raz pierwszy decyzję Prezesa NFZ została oddalona. W wyroku z dnia 12. 08.2010r. ( sygn. akt II GSK 710/09) Naczelny Sąd Administracyjny podkreślił, że opinie specjalistów z danych gałęzi nauk medycznych, w tym opinia Konsultanta Krajowego nie mają jakiegoś szczególnego waloru dowodowego, opinie te mają jedynie charakter środka dowodowego, który podlega ocenie organu zgodnie z przepisami określonymi w Kodeksie postępowania administracyjnego. Naczelny Sąd Administracyjny w obecnym składzie stwierdza zatem, że ocena Sądu pierwszej instancji uznająca za konieczne uzupełnienie postępowania dowodowego we wskazanym zakresie, dla należytego wyjaśnienia sprawy, była prawidłowa. Zgodnie z treścią art. 75 § 1 k.p.a. jako dowód należy dopuścić wszystko, co może przyczynić się do wyjaśnienia sprawy, a nie jest sprzeczne z prawem. Zwrócenie się o opinię do ośrodka w M. leczącego skarżącego, do czego zobowiązał organ WSA, powinno przyczynić się do wyjaśnienia sprawy i ustalenia stanu faktycznego w zakresie niezbędnym do wydania rozstrzygnięcia. Przy czym podkreślić należy, że wbrew sformułowaniom skargi kasacyjnej nie musi to być opinia wiążąca. Autor skargi kasacyjnej stwierdził, że brak jest podstaw, aby uznać za wiążącą rekomendację kliniki w M. dotyczącą miejsca przeprowadzenia badań kontrolnych i ze stwierdzeniem tym należy się zgodzić. Sąd pierwszej instancji nie sugerował jednak, że stanowisko placówki niemieckiej ma być wiążące dla organu. Dowód ten powinien zostać przeprowadzony dla wyjaśnienia sprawy, jednak po pierwsze nie można antycypować jeszcze przed jego przeprowadzeniem jaka będzie jego treść, po drugie będzie on podlegał ocenie zgodnie z zasadą swobodnej oceny dowodów, wyrażoną w art. 80 k.p.a. Nie podważa również tej oceny treść § 8 ust. 3 i 4 rozporządzenia MZ. Zgodnie z § 8 ust. 3 przed wydaniem decyzji Prezes NFZ może zasięgnąć opinii konsultanta krajowego w dziedzinie medycyny właściwej dla wnioskowanego leczenia lub badań diagnostycznych oraz opinii innych osób lub podmiotów posiadających profesjonalną wiedzę w zakresie wnioskowanego leczenia lub badań diagnostycznych, a ustęp czwarty reguluje termin wydania opinii przez konsultanta krajowego. Z przepisów tych wynika zatem uprawnienie organu do zasięgnięcia opinii wymienionych podmiotów i w żaden sposób nie da się z nich wyinterpretować, że nie może to być opinia placówki medycznej zagranicznej. Z uwagi na powyższe Naczelny Sąd Administracyjny uznał skargę kasacyjną za pozbawioną usprawiedliwionych podstaw, stąd też na podstawie art. 184 p.p.s.a. orzekł jak w sentencji. O kosztach postępowania orzeczono na podstawie art. 204 pkt 2 p.p.s.a.