VIII SA/Wa 778/13

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Leszek Kobylski (sprawozdawca), Sędziowie Sędzia WSA Artur Kot, Sędzia WSA Justyna Mazur, Protokolant Specjalista Ilona Obara, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 10 grudnia 2013 r. sprawy ze skargi B. C. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] lipca 2013 r. nr [...] w przedmiocie odmowy zwrotu kosztów leczenia 1) uchyla zaskarżoną decyzję oraz poprzedzającą ją decyzję Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] kwietnia 2013 r. nr [...]; 2) stwierdza, że zaskarżona decyzja nie podlega wykonaniu w całości do chwili uprawomocnienia się niniejszego wyroku; 3) zasądza od Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na rzecz skarżącej B. C. kwotę [...] ([...]) złotych tytułem zwrotu kosztów postępowania sądowego. Zaskarżoną decyzją nr [...] z dnia [...] lipca 2013 r. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej określany jako "Prezes NFZ"), powołując w podstawie prawnej art. 102 ust. 5 pkt 24 w związku z art. 109 ust. 5 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. nr 164 poz. 1027 z późn. zm., dalej określana jako "ustawa o świadczeniach") oraz art. 138 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2013 r. poz. 267, dalej określany jako "kpa"), po rozpatrzeniu odwołania B. C. od decyzji nr [...] Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ z dnia [...] kwietnia 2013 r. w sprawie odmowy zwrotu kosztów leczenia poniesionych poza granicami kraju – utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję. Decyzja Prezesa NFZ została wydana w następujących okolicznościach stanu faktycznego i prawnego sprawy: W dniu [...] lipca 2009 r. B. C. (dalej określana również jako "skarżąca") złożyła w Delegaturze w R. M. OW NFZ "Wniosek o przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju". Ponieważ ww. wniosek zawierał braki, organ wezwał wnioskodawcę do jego uzupełnienia. W dniu [...] sierpnia 2009 r. skarżąca ponownie złożyła przedmiotowy wniosek, który również został zakwalifikowany jako niespełniający wymogów formalnych i ww. została wezwana do jego uzupełnienia. Wezwanie to pozostało bez odpowiedzi. Następnie w dniu [...] stycznia 2010 r. B. C. złożyła w [...] OW NFZ wniosek o zwrot kosztów leczenia poniesionych w innym państwie członkowskim UE. Z treści wniosku wynikało, że ww. w dniach [...]-[...] lipca 2009 r. przebywała w Klinice Uniwersyteckiej w E. w N. Do wniosku dołączony został rachunek na kwotę [...] EUR. Dyrektor [...] OW NFZ rozpatrując ww. wniosek, decyzją nr [...] z dnia [...] lipca 2010 r. odmówił zwrotu kosztów leczenia poniesionych poza granicami kraju, uzasadniając powyższe tym, że wniosek został złożony po wykonanym zabiegu. Od powyższej decyzji skarżąca złożyła odwołanie do Prezesa NFZ, który po jego rozpoznaniu decyzją nr [...] z dnia [...] września 2010 r. uchylił zaskarżoną decyzję i przekazał sprawę do ponownego rozpatrzenia przez organ I instancji. Odrębnie toczyło się postępowanie sądowe w przedmiocie bezczynności organów NFZ, które zostało zakończone postanowieniem WSA w Warszawie z dnia 20 września 2012 r. sygn. akt VIII SA/Wa 38/12 o umorzeniu postępowania. W rezultacie ponownego rozpoznania sprawy Dyrektor OW NFZ decyzją nr [...] z dnia [...] kwietnia 2013 r. odmówił zwrotu kosztów leczenia poniesionych poza granicami kraju, wskazując na brak podstaw prawnych do dokonania refundacji kosztów leczenia poniesionych przez B. C . Nie zgadzając się ze stanowiskiem organu skarżąca złożyła odwołanie od powyższej decyzji. Wspomnianą wyżej decyzją z dnia [...] lipca 2013 r. Prezes NFZ utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję nie znajdując podstaw prawnych do jej uchylenia, bądź zmiany. W uzasadnieniu swojego stanowiska Prezes NFZ powołał się na art. 15 ust. 1, art. 25 ust. 1 i 2 oraz art. 26 ustawy o świadczeniach oraz rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu, które określa tryb składania i rozpatrywania wniosku o wydanie zgody przez Prezesa NFZ na przeprowadzenie w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej lub państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) leczenia lub badań diagnostycznych – w przypadku leczenia lub badań diagnostycznych, które przeprowadza się w kraju, a także na pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielenia świadczeń. Wskazano również art. 22 ust. 1 rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71 w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie, art. 20 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 w sprawie systemów zabezpieczenia społecznego oraz art. 25 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 987/2009 dotyczącego wykonywania rozporządzenia (WE) nr 883/2004 w sprawie koordynacji systemów ubezpieczenia. W celu uzyskania zgody na przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju należy złożyć do Prezesa NFZ za pośrednictwem oddziału wojewódzkiego NFZ stosowny wniosek, którego wzór określa ww. rozporządzenie. W ocenie organu odwoławczego, w sprawie bezsporne jest, że skarżąca przed rozpoczęciem leczenia w Klinice w E. w N. nie złożyła do NFZ żadnego dokumentu w tej sprawie, wbrew obowiązującej zasadzie, zgodnie z którą w przypadku leczenia poza granicami kraju konieczne jest uprzednie uzyskania zgody Prezesa NFZ na takie leczenie. Skarżąca, wyjeżdżając na leczenie do N., nie uzyskała zgody Prezesa NFZ i zaświadczenia E 112 PL uprawniającego do leczenia finansowanego przez NFZ. Prezes NFZ uznał, że w przedmiotowej sprawie nie może mieć zastosowania wyrok ETS z dnia 16 maja 2006 r. C-372/04 w sprawie Yvonne Watts dotyczący zwrotu kosztów leczenia poniesionego za granicą kraju, gdyż pani Watts, zwróciła się z wnioskiem o wydanie formularza E-112 ze względu na długi czas oczekiwania i nie uzyskania zgody na realizację świadczenia opieki zdrowotnej poza granicami swojego państwa. W przypadku pani Yvonne Watts nie nastąpił fakt pominięcia określonej przepisami prawa procedury, a jedynie odmowa zgody na sfinansowanie świadczeń w ramach procedury. W sprawie nie miał zastosowania również wyrok ETS z dnia 12 lipca 2001 r. C-157/99 w sprawie H.T.M. Peerbooms, gdyż w tej sprawie zwrócono się o zwrot kosztów za świadczenia, które mogły zostać uzyskane w kraju jako leczenie eksperymentalne, przy czym H.T.M. Peerbooms, nie miałby dostępu do takiej terapii, z uwagi na ograniczenia wiekowe do zastosowania tej terapii. Nadto organ odwoławczy podkreślił, że ustawa o świadczeniach, nie przewiduje możliwości zwrotu na wniosek świadczeniobiorcy, kosztów leczenia. Podmiotem uprawnionym do wystąpienia do organu Funduszu z żądaniem wynagrodzenia za świadczenie opieki zdrowotnej udzielone świadczeniobiorcy jest wyłącznie świadczeniodawca, a nie świadczeniobiorca. Żaden przepis ustawy o świadczeniach nie przyznaje, osobom objętym jej działaniem, prawa do żądania zwrotu środków poniesionych na opiekę zdrowotną poza systemem ww. ustawy. W tym zakresie nie istnieje więc stosunek administracyjnoprawny pomiędzy osobą domagającą się refundacji, a którymkolwiek z organów wymienionych w ustawie. Powołując się m.in. na wyrok Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie, z dnia 24 kwietnia 2007 r., sygn. akt VII SA/Wa 302/07 oraz wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 20 listopada 2008 r. sygn. akt II GSK 514/08, jak również stanowisko zawarte w Komentarzu do art. 25 ustawy o świadczeniach (K. Baka, G. Machulak, A. Pietraszewska-Macheta, A. Sikorko, Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Komentarz, ABC, 2010), Prezes NFZ stwierdził, że nie ma żadnych podstaw do tego, aby wywieść istnienie takiego stosunku z ogólnej normy kompetencyjnej zapisanej w art. 109 ustawy o świadczeniach, czy też wywodzić taki skutek z systemowej wykładni ustawy w kontekście regulacji art. 68 Konstytucji RP. Prezes NFZ podkreślił, że w uzasadnieniu decyzji organu I instancji szczegółowo wyjaśniono, iż NFZ przy wykonywaniu swoich zadań zarządza środkami publicznymi na rzecz ubezpieczonych w granicach prawem określonych. Podstawa finansowania świadczeń opieki zdrowotnej musi wynikać bezpośrednio z przepisów ustawy, która nie przewiduje możliwości finansowania świadczeń opieki zdrowotnej na zasadach słuszności i uznaniowości. Na powyższą decyzję skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie pismem z dnia [...] sierpnia 2013 r. złożyła skarżąca, wnosząc o uchylenie zaskarżonej decyzji oraz poprzedzającej ja decyzji Dyrektora [...] OW NFZ, a także zasądzenie na jej rzecz kosztów postępowania sądowego. Zaskarżonej decyzji zarzuciła: a) bezzasadne przyjęcie, że jej wyjazd do kliniki w E. miał na celu podjęcie leczenia, b) pominięcie faktu, iż potrzeba przeprowadzenia leczenia ujawniła się podczas pobytu w klinice w E., oraz dokonanie sprzecznych w tym zakresie ustaleń w oparciu o informacje udzielone przez dr B. R. –D., c) pominięcie faktu, iż Klinika Okulistyki i Onkologii Okulistycznej w K. jest jedynym ośrodkiem w Polsce zajmującym się leczeniem w zakresie onkologii okulistycznej, d) pominięcie faktu, że zgodnie ze stanowiskiem konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie okulistyki - dr hab. I. G. – L., zachodziła potrzeba przeprowadzenia dalszych badań, przy jednoczesnym ustaleniu, iż podczas wizyty w Klinice w K. dniu [...] czerwca 2009 r. żadnych badań jej nie przeprowadzono, wyznaczając jedynie kolejny termin wizyty po ponad czterech miesiącach i uwzględniając powyższe, zarzuciła naruszenie przepisów postępowania, tj. art. 7 oraz art. 80 kodeksu postępowania administracyjnego, poprzez niewyjaśnienie najistotniejszej w sprawie okoliczności, a mianowicie tego, czy stan jej zdrowia w miesiącach czerwcu i lipcu 2009 r. wymagał przeprowadzenia zabiegu medycznego, a także dokonanie ustaleń nieznajdujących oparcia w zgromadzonym materiale dowodowym, iż leczenie jej schorzenia mogło zostać przeprowadzone w Polsce w odpowiednim terminie. W uzasadnieniu skargi skarżąca podkreśliła, że z oczywistym naruszeniem elementarnych przepisów postępowania (art. 7 kpa), organy obu instancji, nie wyjaśniły okoliczności związanych z ujawnioną podczas jej pobytu w Klinice w E., pilną koniecznością przeprowadzenia leczenia. Mianowicie organy obu instancji ograniczyły się w tym zakresie do analizy twierdzeń Pani doktor B. R. - D. Tymczasem przecież, dokonując w tym zakresie ustaleń, nie można pominąć faktu, że była pacjentką Pani doktor, która nie zaleciła żadnego leczenia, a jedynie obserwację. Trudno zatem racjonalnie rzecz ujmując oczekiwać obecnie, aby Pani doktor w tej sprawie zajęła inne stanowisko. Skoro sprawa sprowadza się w istocie rzeczy do swoistego "sporu" co do prawidłowości działań m.in. Pani doktor, to ustalenia w zakresie potrzeby leczenia jej schorzenia nie powinny być dokonywane w oparciu o stanowisko Pani doktor, gdyż pozbawione jest ono niezbędnej cechy obiektywizmu. Natomiast, jak to wynika również z uzasadnienia zaskarżonej decyzji, ustalenia w zakresie potrzeby leczenia, oparte zostały na stanowisku konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie, która stwierdziła, że wymagane było przeprowadzenie badań i po tych badaniach zdecydowanoby o sposobie leczenia. Oznacza to więc, że przeprowadzenie badań było konieczne, czego jednak podczas jej pobytu w Klinice w K. nie przeprowadzono, ani też nie zalecono ich pilnego przeprowadzenia. Tymczasem badania takie przeprowadzone zostały podczas jej pobytu w Klinice w E. i na podstawie tych wyników, stwierdzony został [...] [...] wymagający natychmiastowego leczenia, czego dowodzi pismo Kliniki Uniwersyteckiej w E., z dnia [...] listopada 2009 r. Skarżąca wskazała, że organy obu instancji w żaden sposób nie odniosły się do stanowczego wniosku płynącego z tego pisma, o konieczności natychmiastowego leczenia, z zasygnalizowaniem wyjątkowo poważnych i nieodwracalnych skutków zaniechania leczenia. Biorąc dodatkowo pod uwagę, że z przytoczonego na stronie 10 uzasadnienia zaskarżonej decyzji stanowiska konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie okulistyki wynika, iż proponowane we wniosku leczenie jest obecnie od lutego tego roku (a zatem od 2011 roku, gdyż pismo pochodzi z [...] lutego 2011 r.) dostępne w Polsce, a zarazem, że czas oczekiwania z powodu dopiero co rozpoczętej procedury jest wydłużony, to nie można twierdzić, że miała ona możliwość przeprowadzenia leczenia w kraju w roku 2009, kiedy to ujawniło się jej schorzenie. Reasumując powyższe, skarżąca uważa, iż decyzje organów obu instancji są niezgodne z prawem, gdyż podczas wizyty w Klinice w K., nie postawiono odpowiedniej diagnozy, nie przeprowadzono niezbędnych badań, nie zaordynowano koniecznego leczenia, a konieczność leczenia ujawniona została podczas jej pobytu na badaniach w Klinice w E. i tam dopiero ujawniła się potrzeba natychmiastowego leczenia, które w efekcie tam przeprowadzono. W odpowiedzi na skargę Prezes NFZ wniósł o oddalenie skargi, podtrzymując w całości zaprezentowane wcześniej stanowisko. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje: Na wstępie wyjaśnić należy, iż zgodnie z przepisem art. 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. Nr 153, poz. 1269, ze zm.), kontrola sądowa zaskarżonych decyzji, postanowień bądź innych aktów, wymienionych w art. 3 § 2 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2012 r., poz. 270 ze zm.) - dalej: "p.p.s.a.", sprawowana jest przez sądy administracyjne w oparciu o kryterium zgodności z prawem. W związku z tym, aby wyeliminować z obrotu prawnego akt wydany przez organ administracji publicznej konieczne jest stwierdzenie, że doszło w nim do naruszenia bądź przepisu prawa materialnego w stopniu mającym wpływ na wynik sprawy, bądź przepisu postępowania w stopniu mogącym mieć istotny wpływ na rozstrzygnięcie, albo też przepisu prawa dającego podstawę do wznowienia postępowania, lub ewentualnie ustalenie, że decyzja lub postanowienie organu dotknięte jest wadą nieważności (art. 145 § 1 lit. a-c p.p.s.a.). Zgodnie z art. 134 § 1 p.p.s.a., Sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy, nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną w niej podstawą prawną. Wykładnia powołanego przepisu wskazuje, że Sąd ma nie tylko prawo, ale i obowiązek dokonania oceny zgodności z prawem zaskarżonego aktu administracyjnego, nawet wówczas, gdy dany zarzut nie został w skardze podniesiony. Z drugiej jednak strony, granicą praw i obowiązków Sądu, wyznaczoną w art. 134 § 1 p.p.s.a. jest zakaz wkraczania w sprawę nową. Granice te zaś wyznaczone są dwoma aspektami, mianowicie: legalnością działań organu oraz całokształtem aspektów prawnych tego stosunku prawnego, który był objęty treścią zaskarżonego rozstrzygnięcia. Rozpoznając skargę według powyższych kryteriów należy uznać, że skarga skarżącej jest zasadna. Należy przy tym zaznaczyć, iż od dnia wejścia w życie Traktatu Akcesyjnego z dnia 16 kwietnia 2003 r. (Dz. U. z 2004 r. Nr 90, poz. 864), na mocy którego Polska stała się państwem członkowskim Unii Europejskiej, kontrola sądu administracyjnego obejmuje również zgodność rozstrzygnięć organów administracji publicznej z prawem wspólnotowym (prawem Unii Europejskiej), rozumianym jako całokształt dorobku prawnego Wspólnoty Europejskiej, w tym zasad ogólnych prawa wspólnotowego, interpretowanych oraz stosowanych w sposób jednolity na całym obszarze Unii Europejskiej. Podkreślenia wymaga również fakt, iż stosownie do powołanych wyżej przepisów ustawy – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi, Sąd nie bada zaskarżonej decyzji pod względem jej celowości, czy też słuszności. Mając powyższe na względzie, Sąd uznał, iż Prezes NFZ, wydając zaskarżoną decyzję, dopuścił się mającego wpływ na wynik sprawy naruszenia przepisów postępowania administracyjnego, a w szczególności art. 7 kpa, art. 77 § 1 kpa, art. 80 kpa, art. 84 kpa, a także art. 107 § 3 kpa - polegającego na niewyjaśnieniu wszystkich okoliczności istotnych dla prawidłowego i pełnego rozstrzygnięcia sprawy oraz na dokonaniu dowolnej oceny dowodów, bez wyraźnego wskazania przyczyn nieuwzględnienia twierdzeń i zarzutów skarżącej. Tym samym organ ten dopuścił się naruszenia przepisu art. 8 kpa i wyrażonej w nim zasady pogłębiania zaufania obywateli do organów Państwa. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie oceniając decyzję, będącą przedmiotem skargi, uznał przede wszystkim, że wskazane wyżej naruszenia procedury administracyjnej miały swój ścisły związek z ewidentnym naruszeniem przez Prezesa NFZ unormowań prawa materialnego, tj. przede wszystkim przepisów wspólnotowych (prawa Unii Europejskiej), w tym art. 22 rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71, a także przepisów krajowych, w tym głównie art. 25 i art. 26 ustawy o świadczeniach. Należy wskazać, iż podstawę prawną zaskarżonej decyzji Prezesa NFZ stanowił m.in. przepis art. 25 ust. 1 ustawy o świadczeniach, który przewiduje, że Fundusz finansuje koszty leczenia poza granicami kraju udzielonego zgodnie z przepisami o koordynacji. Niewątpliwie, jak słusznie wskazał organ, w świetle unormowań krajowych, warunkiem finansowania kosztów leczenia za granicą jest - co do zasady - uprzednie wyrażenie przez Narodowy Fundusz Zdrowia zgody na finansowanie. Artykuł 15 ust. 1 ustawy o świadczeniach, stanowi jednoznacznie, że świadczeniobiorcy mają, na zasadach określonych w ustawie, prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. Z kolei art. 25 ust. 2 cyt. ustawy stanowi, iż Prezes Funduszu wydaje świadczeniobiorcy, osobie uprawnionej do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji lub osobie, o której mowa w art. 12a, na wniosek wnioskodawcy, jego przedstawiciela ustawowego lub małżonka, instytucji właściwej, instytucji miejsca zamieszkania, instytucji miejsca pobytu lub instytucji łącznikowej w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej lub w państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA), zgodę na przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych albo kontynuację leczenia lub badań diagnostycznych w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej lub w państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA), w przypadkach, o których mowa w przepisach o koordynacji. Należy zauważyć, iż w wyroku z dnia 31 maja 2011 r., sygn. akt II GSK 305/10 oraz w wyroku z dnia 6 grudnia 2012 r., II GSK 82/11, (dostępne na: www.orzeczenia.nsa.gov.pl), Naczelny Sąd Administracyjny, powołując się na stosowne regulacje wspólnotowe (prawo Unii Europejskiej) oraz właściwe przepisy prawa krajowego, a także na orzecznictwo zarówno Trybunału Sprawiedliwości UE, jak i krajowych sądów administracyjnych – dokonał wszechstronnej oceny prawnej dotyczącej przesłanek refundacji poniesionych przez pacjentów kosztów leczenia przeprowadzonego za granicą, z którą skład Sądu orzekający w niniejszej sprawie w pełni się zgadza i przyjmuje za swoją. W uzasadnieniu powołanego wyroku Naczelny Sąd Administracyjny stwierdził, iż podstawą prawną do uzyskania świadczeń zdrowotnych przez ubezpieczonych na obszarze Unii Europejskiej stanowią przepisy rozporządzeń wspólnotowych, a przede wszystkim rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71 z dnia 14 czerwca 1971 r. w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie (Dz.U. UE L. z dnia 5 lipca 1971 r.; Dz.U. UE – sp.05-1-35 ze zm.). Zgodnie z art. 22 ust. 1 cyt. rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71 osoba, która spełnia warunki wymagane przez ustawodawstwo państwa właściwego w celu uzyskania świadczeń, której instytucja właściwa udzieliła zgody na udanie się na terytorium innego Państwa Członkowskiego w celu uzyskania tam odpowiedniej opieki ma prawo do: uzyskania świadczeń rzeczowych udzielanych przez instytucję miejsca pobytu na rachunek instytucji właściwej. Zgodnie z art. 22 ust. 2 przedmiotowego rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71, nie można odmówić zgody na leczenie na terytorium innego państwa, gdy leczenie to jest jednym ze świadczeń przewidzianych przez ustawodawstwo Państwa Członkowskiego, na terenie którego zainteresowany zamieszkuje i jeżeli osoba ta nie może być w swoim kraju poddana leczeniu w terminie zwykle niezbędnym dla uzyskania leczenia, uwzględniając aktualny stan zdrowia i prawdopodobny dalszy przebieg choroby. Warto zauważyć, iż NSA wskazał w swoim wyroku z dnia 31 maja 2011 r., iż szczegółowej wykładni powołanego art. 22 cyt. rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71 dokonał Trybunał Sprawiedliwości w wyroku z dnia 16 maja 2006 r. (C-372/04) w sprawie Yvonne Watts, w którym wyjaśnił m.in., że nie jest sprzeczne z art. 49 TWE wymaganie uprzedniej zgody instytucji właściwej na podjęcie leczenia za granicą, jednak odmowa tej zgody jest uzależniona od uprzedniego ustalenia, że termin oczekiwania na leczenie w kraju nie przekracza terminu możliwego do przyjęcia w świetle obiektywnej oceny medycznej potrzeb klinicznych zainteresowanego. Konieczne jest zatem określenie, czy opieka medyczna w kraju może być udzielona w stosownym czasie. Mając na względzie powyższe normy wspólnotowe, w tym przede wszystkim przepis art. 22 rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71, oraz sposób ich interpretacji w orzecznictwie Trybunału Sprawiedliwości WE, a także biorąc pod uwagę zarówno obowiązującą zasadę prowspólnotowej wykładni przepisów krajowych, jak również normę prawną wyrażoną w przepisie art. 68 Konstytucji RP, Naczelny Sąd Administracyjny uznał w konsekwencji we wspomnianym wyżej orzeczeniu, że aby móc odmówić zgody na leczenie za granicą należy bezwzględnie ustalić, czy termin uzyskania świadczenia w kraju nie przekracza terminu możliwego do przyjęcia w świetle obiektywnej oceny medycznej ubezpieczonego. Należy więc przyjąć, że odmowa zgody, która nie uwzględnia faktu, iż termin oczekiwania na leczenie w kraju nie jest dostosowany do potrzeb klinicznych pacjenta, nie stoi na przeszkodzie żądaniu refundacji. NSA uznał jednocześnie, że jeżeli w określonych sytuacjach nawet odmowa zgody nie czyni żądania refundacji bezzasadnym, to tym bardziej za dopuszczalną, co do zasady, należy uznać refundację kosztów leczenia, które ze względu na stan zdrowia pacjenta podjęte zostało bez oczekiwania na zakończenie procedury w kwestii zgody i do odmowy nie doszło. Dopuszczalność takiej refundacji, jak wskazał NSA, będzie jednak uzależniona od okoliczności konkretnego przypadku, z których musi wynikać, że usprawiedliwiony był pogląd ubezpieczonego o niemożności podjęcia koniecznego leczenia w kraju, w terminie wymaganym względami medycznymi. Inaczej mówiąc, NSA uznał, że refundacja możliwa jest tylko wtedy, gdy zostanie wykazane, że niezbędne i usprawiedliwione było podjęcie decyzji o niezwłocznym leczeniu za granicą, bowiem leczenie w kraju nie było dla ubezpieczonego dostępne w wymaganym terminie. Ponadto należy zauważyć, iż Naczelny Sąd Administracyjny wskazał w uzasadnieniu wyroku z dnia 31 maja 2011 r., że przy ocenie zasadności żądania refundacji kosztów leczenia przeprowadzonego przed wydaniem decyzji w przedmiocie zgody należy brać pod uwagę czas trwania procedur w przedmiocie zgody, stopień pilności leczenia w świetle stanu zdrowia pacjenta oraz zakres informacji, które pacjent uzyskał od placówek ubezpieczenia zdrowotnego, co do możliwości i terminu przeprowadzenia leczenia w kraju. Zdaniem NSA, badać należy nie tylko obiektywną i znaną Prezesowi Funduszu w momencie rozpoznawania wniosku o refundację możliwość leczenia w kraju, lecz tę możliwość leczenia, która została wskazana pacjentowi w chwili, gdy to leczenie było niezbędne. Istotna jest zatem dostępność leczenia. To pacjent ma wiedzieć, czy, gdzie i w jakim terminie może się leczyć w kraju, czy też dla ratowania życia musi szukać pomocy w placówce zagranicznej. Mając na względzie wskazania NSA zawarte w powołanym powyżej wyroku należy uznać, iż oceniając wniosek refundacyjny skarżącej, organ zobowiązany był ustalić i ocenić, czy w okolicznościach konkretnej sprawy w świetle faktów i dokumentów istniejących w dacie przeprowadzenia leczenia za granicą, zasadne i usprawiedliwione było podjęcie tego leczenia bez oczekiwania na decyzję w przedmiocie zgody i czy ubezpieczona (skarżąca) miała prawo sądzić, na podstawie przekazanych jej informacji, że leczenie w kraju nie jest możliwe. W tej sytuacji należy - zdaniem Sądu - uznać, iż wydając zaskarżoną decyzję, organ nie wyjaśnił powyższych okoliczności istotnych dla prawidłowego i pełnego rozstrzygnięcia sprawy. W ocenie Sądu, Prezes NFZ zamiast wyjaśnić istotne dla sprawy okoliczności, ograniczył się przede wszystkim do stwierdzenia, iż przed rozpoczęciem leczenia w N. do Narodowego Funduszu Zdrowia wpłynął od skarżącej niespełniający wymogów formalnych wniosek dotyczy leczenia za granicą w tej sprawie oraz że skarżąca wyjeżdżając na leczenie, w klinice w E. w N., nie uzyskała stosownej zgody Prezesa NFZ, uprawniającej do leczenia finansowanego przez Narodowy Funduszu Zdrowia. Zdaniem Sądu powyższe stanowisko Prezesa NFZ jest wadliwe i wynika przede wszystkim z wadliwej interpretacji zarówno przepisów unijnych, jak i regulacji krajowych. W ocenie Sądu organy nie odniosły się do argumentów strony skarżącej, że zasadnicze znaczenie miał upływający czas, ponieważ w każdej chwili mogło dojść do pogorszenia stanu zdrowia. Konieczne było podejmowanie decyzji w krótkich odstępach czasu. Dlatego Skarżąca natychmiast po uzyskaniu stanowiska Kliniki w K. wyjechała do E. w N. by tam skorzystać z ostatniej szansy ratowania chorego oka. Przed wyjazdem zdołała złożyć niekompletny wniosek dotyczy leczenia za granicą. W ocenie Sądu należy uznać bowiem, iż z art. 26 ustawy o świadczeniach nie wynika wprost, że skierowanie nie może być wydane w trakcie leczenia lub nawet po jego przeprowadzeniu. Istota rzeczy polega przecież na tym, że Prezes NFZ decyduje o tym, że wnioskowane leczenie będzie finansowane ze środków publicznych. Wszystkie wymogi zawarte w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz. U. Nr 249, poz. 1867 ze zm.) mają na celu zapewnienie z jednej strony przejrzystości i rzetelności procedur, zaś z drugiej strony uniknięcie nieuzasadnionych żądań, przekraczających niezbędne potrzeby pacjentów i możliwości finansowe Państwa. Prezes NFZ kierując na leczenie poza granicami kraju ma na względzie zarówno potrzeby wnioskodawców, jak i możliwości finansowe budżetu. Brak jednak uzasadnienia prawnego dla uznania, że decyzja o zgodzie na finansowanie leczenia za granicą nie może być wydana także po jego przeprowadzeniu. Jeżeli stwierdzone zostanie ponad wszelką wątpliwość i w stosowny sposób spełnienie przesłanek materialnoprawnych skierowania na leczenie za granicą i finansowania tego leczenia ze środków publicznych, to fakt, że leczenie już przeprowadzono nie stoi na przeszkodzie podjęciu decyzji o jego sfinansowaniu ze środków publicznych (tak również: Naczelny Sąd Administracyjny w wyroku z dnia 6 grudnia 2011 r., sygn. akt II GSK 82/11, dostępny na: www.orzeczenia.nsa.gov.pl). Z art. 68 Konstytucji RP wynika prawo każdego obywatela do ochrony zdrowia. Obywatel może zatem, realizując to prawo, podejmować wszelkie działania prawem dozwolone, mające na celu realizację tego prawa konstytucyjnie chronionego. Nieuprawniona jest zatem taka wykładnia aktów prawnych niższego rzędu, która pozbawia obywatela uprawnienia do ubiegania się o pomoc Państwa z tego tylko względu, że sam podjął już zgodne z prawem działania dla ochrony swego zdrowia. W ocenie Sądu, prawidłowo i zgodnie z art. 68 Konstytucji RP wykładane przepisy krajowe, tj. art. 25 i art. 26 ustawy o świadczeniach, pozwalają na zgodne z prawem rozwiązanie sytuacji prawnych wyjątkowych i finansowanie ze środków publicznych także świadczeń już wykonanych, jeżeli są spełnione przesłanki takiego finansowania. Naczelny Sąd Administracyjny w powołanym wyżej wyroku z dnia 6 grudnia 2011 r. stwierdził, że w orzecznictwie wielokrotnie wyjaśniano, że powołany przepis Konstytucji nie stanowi źródła roszczeń refundacyjnych (por. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 21 grudnia 2004 r., sygn. akt I CK 320/04, LEX nr 369249; wyrok Sądu Najwyższego z dnia 15 grudnia 2004 r., sygn. akt IV CK 361/04). NSA stwierdził jednocześnie, iż powołany przepis Konstytucji nie stoi jednak na przeszkodzie takiej interpretacji art. 26 ustawy o świadczeniach, która wyklucza możliwość finansowania świadczeń już udzielonych (w ogóle nieopłaconych lub opłaconych ze środków wnioskodawcy). Skoro każdy ma prawo do ochrony zdrowia, to – jak stwierdził NSA - obywatel, który podjął natychmiastowe i niezbędne działania dla ratowania swego życia i zdrowia, nie traci uprawnienia do wystąpienia o zgodę na finansowanie ze środków publicznych leczenia już wykonanego, albowiem jego sytuacja nie powinna być ani lepsza, ani gorsza niż tego, kto z rozpoczęciem leczenia czeka na zgodę Prezesa NFZ. Należy zgodzić się z uwagą NSA zawartą w uzasadnieniu ww. orzeczenia, iż bywają sytuacje, w których stan zdrowia nie pozwala na oczekiwanie, a wykazanie aktywności dla ratowania swego zdrowia jest prawem obywatela zagwarantowanym Konstytucją. Korzystając z tego prawa obywatel ryzykuje, że środki, które sam wyłożył nie będą pokryte z funduszy publicznych, nie zostaje jednak pozbawiony prawa do ubiegania się o taką pomoc. Jak w każdej innej sprawie tego rodzaju, decyzję merytoryczną uzależnioną od wykazania spełnienia przesłanek materialnoprawnych podejmuje Prezes Funduszu. Przypomnieć należy, że za prokonstytucyjną wykładnią art. 25 ustawy o świadczeniach wypowiedział się już Naczelny Sąd Administracyjny w wyroku z dnia 30 kwietnia 2009 r., sygn. akt I OSK 1407/08 (dostępny na: www.orzeczenia.nsa.gov.pl). W orzeczeniu tym NSA wyjaśnił, że istnieją wyjątki od reguły, iż uzyskanie zgody jest warunkiem uzyskania prawa do podjęcia leczenia poza granicami kraju (finansowanego następnie ze środków publicznych). Podobnie wypowiedział się Naczelny Sąd Administracyjny we wskazanym już wcześniej wyroku z dnia 31 maja 2011 r. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie, w składzie orzekającym w niniejszej sprawie, przedstawiony pogląd Naczelnego Sądu Administracyjnego w pełni podziela i wyraża przekonanie, że mogą istnieć wyjątkowe i nagłe przypadki, w których pierwszeństwo będzie miało podjęcie działań leczniczych, a nie procedur prawnych, co nie pozbawia wnioskodawcy prawa do ubiegania się o zgodę na sfinansowanie wykonanych już świadczeń. W związku z tym Sąd stwierdza, że przyczyną wadliwego rozstrzygnięcia sprawy była ewidentnie błędna wykładnia prawa materialnego, albowiem organy nie znalazły podstaw do finansowania kosztów leczenia po pierwsze z uwagi na to, że skarżąca nie złożyła stosownego wniosku i nie uzyskała wymaganej zgody Funduszu, a po drugie – z uwagi na to, że wystąpiła o refundację już wykonanego zabiegu, co – zdaniem organów – nie znajduje podstawy w obowiązujących przepisach prawa. Z uwagi na wadliwą ocenę materialnoprawną, organy w sposób niewłaściwy uznały za nieistotne okoliczności dotyczące zasadniczych przyczyn zaistniałej sytuacji, która zmusiła skarżącą do skorzystania z pomocy ośrodka medycznego w N., a to w konsekwencji spowodowało wydanie wadliwego rozstrzygnięcia. Zdaniem Sądu, z treści przepisów ustawy o świadczeniach wynika, iż mowa jest w nich ściśle o możliwości "skierowania" wnioskodawcy do przeprowadzenia leczenia lub badań diagnostycznych, których "nie przeprowadza się w kraju" przy kierowaniu się "niezbędnością takiego świadczenia" w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy. Jest więc jasne, że podstawową, ale nie jedyną przesłanką zadecydowania o wskazanym skierowaniu jest to, czy określonego rodzaju leczenie bądź badania diagnostyczne przeprowadza się w kraju (tak również: Naczelny Sąd Administracyjny m.in. w wyroku z dnia 19 maja 2009 r., sygn. akt II GSK 930/08). Ponadto przyjąć należy, iż w świetle unormowań krajowych zawartych w ustawie z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach, celem leczenia za granicą jest poprawa stanu zdrowia wnioskodawcy, zatem organ, badając istnienie przesłanek do udzielenia zgody musi ustalić, czy uzyskanie poprawy stanu zdrowia jest możliwe w Polsce. Jednocześnie przyjąć należy, że oceniając wniosek refundacyjny należy jednoznacznie ustalić i w sposób wszechstronny ocenić, czy w okolicznościach konkretnej sprawy, w świetle faktów i dokumentów istniejących w dacie przeprowadzenia leczenia za granicą, zasadne i usprawiedliwione było podjęcie tego leczenia bez oczekiwania na decyzję w przedmiocie zgody i czy ubezpieczony miał prawo sądzić na podstawie przekazanych mu informacji, że leczenie w kraju w wymaganym terminie nie jest możliwe. Mając powyższe na względzie, Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie, dokonując oceny legalności zaskarżonej decyzji Prezesa NFZ uznał, że przy jej wydawaniu zabrakło ustaleń, które pozwoliłyby ocenić, czy wyjazd skarżącej na leczenie za granicę, pomimo braku wydania zgody, mógł być uzasadniony. Skarżąca w toku postępowania podkreśliła wyraźnie, iż w jej przypadku chodzi o finansowanie leczenia, którego nie mogła uzyskać w Polsce na poziome zapewniającym jej skuteczność, bezpieczeństwo i brak późniejszych powikłań, uzasadniając przy tym swoje stanowisko nieprawidłowościami, jakie wobec skarżącej miały miejsce w Klinice Okulistyki i Onkologii Okulistycznej CMUJ, który według informacji uzyskanej przez skarżącą miał być jedynym ośrodkiem w Polsce, w którym istniała możliwość przeprowadzenia specjalistycznego leczenia [...] oka z podejrzeniem [...]. Pomimo powyższego zarzutu zgłaszanego przez skarżącą w całym toku postępowania, Prezes NFZ nie ustosunkował się do tej kwestii w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji. W ocenie Sądu, postępowanie dowodowe prowadzone przez organ w niniejszej sprawie w sposób całkowicie niezasadny skoncentrowało się na okolicznościach związanych z brakiem wydania Skarżącej zgody na leczenie za granicą, zamiast na ustaleniu, czy leczenie w kraju było w ogóle obiektywnie możliwe i dostępne dla pacjenta. Z dokumentacji medycznej dotyczącej leczenia skarżącej w klinice w E. wynika, że "pod względem medycznym leczenie było konieczne, aby zminimalizować, ewentualnie zapobiec dalszemu rozprzestrzenianiu się i możliwemu namnażaniu [...]. W związku ze złośliwością [...] [...] niezbędne było przeprowadzenie leczenia pod groźbą utraty oka". Jednocześnie konsultant wojewódzki w dziedzinie okulistyki dr hab. n. med. I. G.-L. wydając dla [...] OW NFZ opinię w sprawie stwierdziła, że "leczenie określone we wniosku jest dostępne w Polsce od lutego 2011 r., jednak czas oczekiwania z powodu wdrożenia procedury jest wydłużony oraz ww. procedura leczenia nie jest ujęta w koszyku świadczeń gwarantowanych. Biorąc pod uwagę, że termin składania wniosku był w 2010 r. powyższa procedura nie była dostępna w Polsce." W ocenie Sądu z powyższych opinii i ze zgromadzonego materiału wynika, że: 1) metoda leczenia zastosowana wobec skarżącej w klinice w E. stanowiło leczenie, którego nie przeprowadzało się w kraju w 2009 r. i w 2010 r., 2) leczenie w Klinice w E. było niezbędne dla ratowania życia i poprawy stanu zdrowia skarżącej. Rozpoznając sprawę niniejszą organ miał zatem pełną wiedzę na temat faktów mających istotne znaczenie dla ustalenia istnienia przesłanek materialnoprawnych zgody na finansowanie leczenia za granicą, o których mowa w art. 26 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Pozostaje do rozważenia, czy w sytuacji, gdy materiał dowodowy pozwala na ustalenie istnienia materialnoprawnych przesłanek skierowania wnioskodawcy na leczenie za granicą, możliwe jest udzielnie zgody na sfinansowanie ze środków publicznych kosztów leczenia, które już zostało przeprowadzone za granicą, a którego to leczenia nie przeprowadza się w kraju, zaś było ono niezbędne dla ratowania zdrowia i życia wnioskodawcy. Na tak postawione pytanie należy odpowiedzieć twierdząco. Na organie administracji ciąży obowiązek przeprowadzenia szczególnie wnikliwego i nie pozostawiającego wątpliwości postępowania dowodowego, z uwzględnieniem postanowień przepisu art. 10 kpa. W ocenie Sądu, w sprawie niniejszej materiał dowodowy, pozwalający na ocenę istnienia (bądź nie istnienia) ustawowych przesłanek wydania decyzji w kwestii wyrażenia zgody na refundację kosztów leczenia za granicą, nie został wyczerpująco zebrany i wszechstronnie oceniony, a co za tym idzie, ustalenia będące podstawą wydania spornych decyzji są wadliwe. Mając na względzie powyższe, uznać należy, że Prezes NFZ, działając z naruszeniem art. 77 § 1 kpa, nie rozważył należycie i wszechstronnie całokształtu zebranego materiału dowodowego, zaś w wyniku tych wadliwości postępowania - przedwcześnie, a zatem błędnie ustalił, że nie zachodziły przesłanki do leczenia skarżącej za granicą. W tej sytuacji Sąd uznał, że Prezes NFZ, dokonując analizy zgromadzonego materiału dowodowego, nie powinien ograniczać się tylko i wyłącznie do ogólnego stwierdzenia, że skarżąca nie uzyskała zgody na leczenie, lecz winien dokonać szczegółowej i pełnej oceny wszystkich okoliczności istotnych dla wykazania podstaw do wyrażenia zgody na refundację kosztów leczenia za granicą kraju, w tym przede wszystkim argumentów podniesionych przez stronę skarżącą w zakresie braku możliwości skorzystania z konkretnej metody leczniczej w kraju, a następnie nie tylko przedstawić ewentualnie dowody przeciwne do twierdzeń strony wnioskującej, ale również szczegółowo i precyzyjnie uzasadnić, dlaczego podważają one stanowisko tej strony. Taka całościowa analiza jest konieczna tym bardziej, jeśli zauważymy, że skarżąca wyraźnie wskazywała w toku postępowania, iż refundacja jest konieczna, gdyż niezbędne było podjęcie decyzji o niezwłocznym leczeniu za granicą, bowiem leczenie w kraju nie było dla ubezpieczonej dostępne w owym okresie, gdyż zabiegi którym się poddała w Niemczech w roku 2009, są w Polsce wykonywane dopiero od roku 2011. Związanie rygorami procedury administracyjnej oznacza, że Prezes NFZ zobowiązany był m.in. do przestrzegania zasady pogłębiania zaufania obywateli do organów Państwa (art. 8 kpa). Z zasady wyrażonej w art. 8 kpa wynika przede wszystkim wymóg praworządnego i sprawiedliwego prowadzenia postępowania i rozstrzygnięcia sprawy przez organ administracji publicznej, co jest zasadniczą treścią zasady praworządności. Tylko postępowanie odpowiadające takim wymogom i decyzje wydane w wyniku postępowania tak ukształtowanego, mogą wzbudzać zaufanie obywateli do organów administracji publicznej, nawet wtedy, gdy decyzje administracyjne nie uwzględniają ich żądań. Naczelny Sąd Administracyjny w wyroku z dnia 7 grudnia 1984 r., sygn. akt III SA 729/84, ONSA 1984, nr 2, poz. 117, podkreślił, że w celu realizacji tej zasady konieczne jest przede wszystkim ścisłe przestrzeganie prawa, zwłaszcza w zakresie dokładnego wyjaśnienia okoliczności sprawy, konkretnego ustosunkowania się do żądań i twierdzeń stron oraz uwzględnienia w decyzji zarówno interesu społecznego, jak i słusznego interesu obywateli. Organ administracji jest ponadto obowiązany w sposób wyczerpujący zebrać i ocenić cały materiał dowodowy (art. 7, art. 77 § 1 i art. 80 kpa) oraz uzasadnić swoje rozstrzygnięcie według wymagań określonych w przepisie art. 107 § 3 kpa. Należy wskazać, iż z zasady prawdy obiektywnej, wyrażonej w art. 7 kpa, uzupełnionej w przepisie art. 77 § 1 kpa - wynika, iż to organ administracji zobowiązany jest do podejmowania wszelkich kroków niezbędnych do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego oraz załatwienia sprawy, poprzez zebranie i rozpatrzenie całego materiału dowodowego. Organ winien jednocześnie dopuścić, jako dowód - wszystko, co może przyczynić się do wyjaśnienia istoty danej sprawy, z zastrzeżeniem, że nie jest to sprzeczne z obowiązującym prawem. Zdaniem Sądu, organ może - w ramach zasady określonej w art. 80 kpa - odmówić wiary określonym dowodom, jednakże dopiero po wszechstronnym ich rozpatrzeniu, wyjaśniając przyczyny takiej ich oceny, co winno mieć odzwierciedlenie w uzasadnieniu decyzji. Ma to szczególne znaczenie w przypadku występowania dowodów o przeciwstawnej treści (vide: wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 18 kwietnia 1984 r., sygn. akt III SA 113/84, ONSA 1984, nr 1, poz. 42). W sytuacji, gdy wyniki postępowania dowodowego zawierają sprzeczne ustalenia, organ ma obowiązek ustosunkować się do tych sprzeczności przez wskazanie dowodów, które przyjął, jako podstawę faktyczną rozstrzygnięcia, oraz uzasadnienie, dlaczego innym dowodom odmówił wiarygodności i mocy dowodowej. Organ zobowiązany jest przeprowadzić w uzasadnieniu decyzji jasny, logiczny i przekonywujący zarazem wywód odnośnie uwzględnienia jednego dowodu przy jednoczesnym odrzuceniu pozostałych dowodów. Biorąc powyższe na względzie należy stwierdzić, że dokonana przez Prezesa NFZ ocena materiału dowodowego była lakoniczna, a przy tym jednostronna i niepełna. Organ ten nie wyjaśnił bowiem w sposób precyzyjny, dlaczego pominął okoliczności podnoszone przez skarżącą w toku postępowania, z których wynikać miało, że tylko ośrodek w E. był w stanie zapewnić skarżącej zabieg przeprowadzony w sposób umożliwiający nie tylko poprawę jej stanu zdrowia, ale zapewniający bezpieczeństwo samego zabiegu, jak i brak powikłań po jego przeprowadzeniu. Ponadto należy uświadomić organom NFZ, że dowód z opinii lekarskiej sporządzony przez prof. R.-D., nie może być prawnie skuteczny, bowiem ww. opinia została wydana przez osobę, która nie może być uznana za bezstronną w sprawie, z uwagi na wykonane wobec skarżącej czynności medyczne, skutkujące zachodzeniem przesłanek wyłączenia, stosownie do art. 84 § 2 kpa. Z tej przyczyny należy uznać, iż uchybienia formalne poczynione w toku niniejszego postępowania przez organ administracyjny, uniemożliwiły Sądowi dokonanie prawidłowej, pełnej oceny legalności spornych decyzji i ustosunkowanie się do wszystkich zarzutów skargi. Wojewódzki Sad Administracyjny w Warszawie doszedł do przekonania, że uzasadnienie zaskarżonej decyzji również nie spełnia wymogów stawianych przez normę prawną zawartą w przepisie art. 107 § 3 kpa, albowiem motywy tego rozstrzygnięcia nie zawierają pełnych wyjaśnień tych wszystkich okoliczności, które winny być wzięte pod uwagę przy wydawaniu decyzji w przedmiocie zgody na refundację w przedmiotowej sprawie. W związku z powyższym w toku ponownego postępowania Prezes NFZ winien nie tylko dokonać wszechstronnej oceny całości zgromadzonego dotychczas materiału dowodowego oraz ustosunkować się szczegółowo do wszystkich argumentów podnoszonych przez skarżącą, mających świadczyć o występowaniu przesłanek do wyrażenia zgody na refundację kosztów leczenia poza granicami kraju, lecz winien również, będąc związany wykładnią prawa materialnego dokonaną przez Sąd, przedsięwziąć wszelkie możliwe działania dodatkowe, aby w sposób jednoznaczny wyjaśnić wszelkie wątpliwości w zakresie przesłanek udzielenia owej zgody. Ponownie rozpatrując sprawę organy powinny odnieść się do twierdzeń skarżącej, zweryfikować je opiniami lekarzy pełniących funkcję konsultantów w dziedzinie okulistyki, ewentualnie onkologii (z uwagi na charakter schorzenia na jakie była skarżąca leczona), w szczególności z uwzględnieniem stanowiska medycznego kliniki w E., co do charakteru udzielonych świadczeń medycznych i ich kwalifikacji w zakresie "pilności" przeprowadzonego zabiegu w sytuacji przypadku medycznego skarżącej. Zdaniem Sądu, dla oceny, czy w świetle powyższych okoliczności, wykonanie zabiegu za granicą było uzasadnione i usprawiedliwione, organ winien przy ponownym rozpoznaniu sprawy jednoznacznie ustalić, czy skarżąca rzeczywiście nie miała czasu na oczekiwanie na rozstrzygnięcie organu, jak twierdzi i czy z tego powodu nie mogła złożyć wniosku o sfinansowanie leczenia za granicą. Istotne jest uznanie w kontekście przesłanek spełnienia przez skarżącą bądź nie materialnych przesłanek z art. 26 ustawy o świadczeniach zdrowotnych. Chodzi przede wszystkim o niezbędność tego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy zdrowia wnioskodawcy. W realiach rozstrzyganej sprawy chodzi więc o to, czy stan zdrowia skarżącej, rzeczywiście wskazywał na niezbędność wykonania zabiegu w najkrótszym możliwym czasie. Ponadto organ powinien rozważyć, czy w sprawie stwierdzone zostało ponad wszelką wątpliwość i w stosowny sposób spełnienie wszystkich materialnoprawnych przesłanek skierowania na leczenie za granicą i finansowania tego leczenia ze środków publicznych, to fakt, że leczenie już przeprowadzono nie stoi na przeszkodzie podjęciu decyzji o jego sfinansowaniu ze środków publicznych. Biorąc powyższe pod uwagę, Sąd orzekł, jak w sentencji wyroku, działając na podstawie przepisu art. 145 § 1 pkt 1 lit. a) i c) w związku z art. 135 p.p.s.a. (pkt 1 wyroku). Orzeczenie z pkt 2 wyroku ma uzasadnienie w art. 152 p.p.s.a. O kosztach Sąd orzekł na podstawie art. 200 i art. 205 § 2 p.p.s.a.