II GSK 479/13

Naczelny Sąd Administracyjny w składzie: Przewodniczący Sędzia NSA Zofia Przegalińska Sędzia NSA Marzenna Zielińska Sędzia del. WSA Zbigniew Czarnik (spr.) Protokolant Karolina Mamcarz po rozpoznaniu w dniu 1 kwietnia 2014 r. na rozprawie w Izbie Gospodarczej skargi kasacyjnej Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia od wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w W. z dnia 13 listopada 2012 r. sygn. akt VI SA/Wa 1407/12 w sprawie ze skargi M. R. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] lutego 2012 r. nr [...] w przedmiocie ustalenia prawa do świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych 1. oddala skargę kasacyjną; 2. zasądza od Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na rzecz M. R. 180 (sto osiemdziesiąt) złotych tytułem kosztów postępowania kasacyjnego. Wojewódzki Sąd Administracyjny W. (dalej: WSA w W. lub Sąd I instancji) wyrokiem z dnia 13 listopada 2012 r., sygn. akt VI SA/Wa 1407/12 po rozpoznaniu sprawy ze skargi M. R. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: Prezes NFZ) z dnia [...] lutego 2012 r., nr [...] odmawiającą ustalenia prawa do świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych, uchylił zaskarżoną decyzję oraz stwierdził, że decyzja ta nie podlega wykonaniu. I Z uzasadnienia wyroku wynika, że Sąd I instancji przyjął za podstawę rozstrzygnięcia następujące ustalenia. Wnioskiem z dnia [...] listopada 2011 r. M. R. wystąpiła do [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ o ustalenie prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, obejmującego świadczenie w ramach chemioterapii niestandardowej z zastosowaniem preparatu [...]. Decyzją z dnia [...] grudnia 2011 r., nr [...] Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ w B. odmówił M. R. ustalenia prawa do korzystania z finansowanego przez NFZ świadczenia w ramach programu chemioterapii niestandardowej z zastosowaniem produktu leczniczego [...]. Organ I instancji wskazał, że u M. R. rozpoznano nowotwór złośliwy zgięcia esiczno-odbytniczego, a podczas leczenia zastosowano m.in. lek [...]. Centrum Onkologii w B. (świadczeniodawca leczący wnioskodawczynię) złożyło wniosek do Dyrektora [...] Oddziału NFZ w B. o rozpoczęcie terapii w ramach chemioterapii niestandardowej przy użyciu leku o nazwie międzynarodowej [...] i nazwie handlowej [...]. Konsultant Krajowy w dziedzinie Onkologii Klinicznej w piśmie z dnia [...] września 2011 r. wyraził negatywną opinię o leczeniu M. R. tym lekiem z uwagi na sytuację kliniczną. Uzasadniając rozstrzygnięcie organ I instancji stwierdził, że kierował się stanowiskiem Rady Konsultacyjnej nr [...] z dnia [...] września 2010 r. oraz nr [...] z dnia [...] sierpnia 2011 r., rekomendacją nr [...] Prezesa Agencji Oceny Technologii Medycznych z dnia [...] sierpnia 2011 r., projektem rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 12 października 2011 r., a także negatywną opinią Konsultanta Krajowego w dziedzinie Onkologii Klinicznej, który podkreślił, że wartość [...] stosowanego u chorych na zaawansowanego raka jelita grubego po niepowodzeniu wcześniejszego leczenia z udziałem [...] nie została określona, co w przypadku identycznego mechanizmu działania obu leków nie uzasadnia sekwencyjnego ich stosowania w tym przypadku. Decyzją z dnia [...] lutego 2012 r. Prezes NFZ działając na podstawie art. 138 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (t.j.: Dz. U. z 2013 r., poz. 267), dalej: k.p.a. w zw. z art. 109 ust. 5 oraz art. 102 ust. 5 pkt 24 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j.: Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 ze zm.), dalej: u.ś.o.z. utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję. W uzasadnieniu decyzji organ odwoławczy przytoczył stan prawny obowiązujący od dnia 1 stycznia 2012 r. i stwierdził, że żaden akt prawny nie wymienia produktu leczniczego [...] wśród leków objętych refundacją oraz że ostateczna decyzja dotycząca wydania zgody bądź odmowy dofinansowania leczenia tym lekiem należy wyłącznie do kompetencji dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ i Prezes NFZ nie ingeruje w treść tej decyzji. W skardze do WSA w W. M. R. wniosła o uchylenie obu decyzji wydanych w tej sprawie i zasądzenie kosztów postępowania według norm prawem przepisanych. Argumentowała, że z materiału sprawy jednoznacznie wynika, że powinna być leczona lekiem [...]. W odpowiedzi na skargę Prezes NFZ wniósł o jej oddalenie podtrzymując argumentację wyrażoną w zaskarżonej decyzji. Wyrokiem z dnia 13 listopada 2012 r. WSA w W. skargę uwzględnił. Sąd I instancji uznał, że organ odwoławczy nie rozpoznał odwołania M. R. przez co naruszył wyrażoną w art. 15 k.p.a. zasadę dwuinstancyjności postępowania administracyjnego, ponieważ w treści uzasadnienia decyzji zawarł stwierdzenie, że "ostateczna decyzja dotycząca wydania zgody bądź odmowy finansowania przedmiotowego leczenia należy wyłącznie do kompetencji dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ i Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia nie ingeruje w treść tych decyzji". W ocenie Sądu I instancji zupełnie niezrozumiałe jest twierdzenie Prezesa NFZ, że "nie ingeruje w ostateczną decyzję dotyczącą wydania zgody bądź odmowy finansowania przedmiotowego leczenia i, że zależy ona wyłącznie od kompetencji oddziału wojewódzkiego NFZ". Jest to sprzeczne z art. 109 u.ś.o.z., który w ust. 1 stanowi, że dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu rozpatruje indywidualne sprawy z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego. Do indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego zalicza się sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym i ustalenia prawa do świadczeń. W ust. 5 przewidziano, że odwołanie od decyzji wnosi się do Prezesa Funduszu w terminie 7 dni od dnia jej otrzymania. Z kolei z ust. 6 wynika, że w tych sprawach w zakresie nieregulowanym u.ś.o.z. stosuje się przepisy k.p.a. Nie budzi wątpliwości, że ta sprawa dotyczy ustalenia prawa do świadczenia. Oznacza to, że postępowanie jest dwuinstancyjne, a organ odwoławczy miał rozpoznać odwołanie i zgodnie z art. 107 § 3 k.p.a. odnieść się do zarzutów odwołującej. To decyzja Prezesa NFZ jest ostateczna, a nie jak twierdzi Prezes NFZ decyzja dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ. Prezes NFZ nie ma racji wskazując, że "nie ingeruje w ostateczną decyzję dotyczącą wydania zgody bądź odmowy finansowania przedmiotowego leczenia i, że należy ona wyłącznie do kompetencji dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ". Ponieważ w uzasadnieniu decyzji Prezesa NFZ nie ma żadnych ustaleń faktycznych, niezrozumiałe są dla strony oczekującej rozpatrzenia odwołania powołane w jego treści regulacje prawne dotyczące stanu prawnego obowiązującego po 1 stycznia 2012 r., mimo że decyzja organu I instancji wydana została w dniu 2 grudnia 2011 r. Sąd I instancji wskazał, że organ odwoławczy przyznał jednak, że świadczenie z zastosowaniem produktu leczniczego [...] może odbywać się na zasadach ujętych w opisie programu zdrowotnego "Program leczenia w ramach świadczenia chemioterapii niestandardowej". Powołał się na uregulowania stanowiące o trybie i zasadach leczenia i kwalifikacji pacjentów do leczenia w ramach chemioterapii niestandardowej, czyli wydane w oparciu o art. 31d u.ś.o.z. rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 30 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych (Dz. U. Nr 140, poz. 1148 ze zm.), dalej: rozporządzenie MZ z dnia 30 sierpnia 2009 r. i Zarządzenie Nr [...] Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] stycznia 2010 r. zmieniające zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie terapeutyczne programy zdrowotne – załącznik nr 41 (dalej: Zarządzenie). Oprócz wskazania tych uregulowań organ odwoławczy nie odniósł ustalonego stanu faktycznego sprawy pod konkretną normę prawa materialnego stanowiącą podstawę do wydania negatywnego dla strony rozstrzygnięcia. Skoro organ II instancji nie dokonał zindywidualizowanych do sprawy ustaleń faktycznych i nie odniósł ich do stanu prawnego, to nie można przyjąć, że rozpoznał odwołanie zgodnie z zasadą dwuinstancyjności. Powołanie się organu na procedurę określoną załącznikiem do Zarządzenia musi być odniesione do okoliczności tej sprawy. Formułując wskazania co do dalszego postępowania Sąd polecił organowi odwoławczemu ustalić wszystkie okoliczności faktyczne istotne dla rozstrzygnięcia sprawy, a w szczególności te, które zostały objęte odwołaniem i wydać decyzję. Z wymienionych powodów WSA w W. działając na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. c) ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t.j.: Dz. U. z 2012 r., poz. 270 ze zm.), dalej: p.p.s.a. uchylił objętą skargą decyzję oraz na podstawie art. 152 p.p.s.a. orzekł o jej niewykonywaniu. II Skargę kasacyjną złożył Prezes NFZ. Wyrok zaskarżył w całości. Wniósł o jego uchylenie i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania Sądowi I instancji, a ewentualnie o uchylenie wyroku i oddalenie skargi. Wnoszący skargę kasacyjną zaskarżonemu wyrokowi zarzucił naruszenie: I. przepisów postępowania mogące mieć istotny wpływ na wynik sprawy, o którym mowa w art. 174 pkt 2 p.p.s.a. polegające na naruszeniu art. 145 § 1 pkt 1 lit. c) p.p.s.a. oraz art. 1 § 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. Nr 153, poz. 1269 ze zm.), dalej: p.u.s.a. i uchyleniu zaskarżonej decyzji Prezesa NFZ w oparciu o niezgodne ze stanem faktycznym i prawnym ustalenie wyroku w zakresie naruszenia przez organ art. 77 i 107 § 3 oraz art. 15 k.p.a i błędne przyjęcie, że Prezes NFZ: – przeprowadził postępowanie administracyjne i wydał decyzję bez wszechstronnego zbadania sprawy pod względem faktycznym i prawnym oraz bez dokonania zindywidualizowanych do niniejszej sprawy ustaleń faktycznych i odniesienia ich do zastosowanego stanu prawnego, uznając, że akceptacja przez dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ wniosku świadczeniodawcy o sfinansowanie leczenia w ramach chemioterapii niestandardowej ma charakter rozstrzygnięcia ostatecznego, a zatem organ nie rozpoznał odwołania zgodnie ze standardami dwuinstancyjnego postępowania administracyjnego, podczas gdy na podstawie zebranego w sprawie materiału dowodowego – co wynika z treści dokumentów – Prezes NFZ prawidłowo ustalił, że: – wnioskowane leczenie nie było leczeniem refundowanym na zasadach określonych w art. 63 u.ś.o.z. wydawanym świadczeniobiorcy z apteki w ramach częściowej odpłatności, której granice określił Minister Zdrowia w wydanych na podstawie u.ś.o.z. rozporządzeniach, ani nie jest leczeniem refundowanym na zasadach określonych ustawą z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. Nr 122, poz. 696 ze zm.), lecz świadczenie z zastosowaniem wnioskowanego produktu leczniczego jest leczeniem, które może być zastosowane w ramach i na zasadach ustalonych dla programu zdrowotnego "Program leczenia w ramach świadczenia chemioterapii niestandardowej", którego tryb i zasady leczenia oraz kwalifikacji pacjentów do leczenia w ramach tej terapii reguluje, wydane w oparciu o art. 31d u.ś.o.z. rozporządzenie MZ z dnia 30 sierpnia 2009 r. Ponadto materię tę reguluje Zarządzenie; stosownie do wyżej wymienionych regulacji Fundusz finansuje świadczenia z zastosowaniem wnioskowanego produktu leczniczego na wiosek świadczeniodawcy, a nie świadczeniobiorcy. Akceptacja wniosku bądź odmowa jej udzielenia jest wydawana przez dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu w formie pisemnej. Rozporządzenie nie nadaje temu rozstrzygnięciu dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu charakteru decyzji administracyjnej ani nie przewiduje możliwości zaskarżenia tego rozstrzygnięcia do organu wyższego stopnia czy też jego zatwierdzenia przez taki organ. Decyzja dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu co do akceptacji wniosku bądź jej odmowy ma więc charakter ostateczny; – wnioskowane leczenie można przeprowadzić w ośrodkach udzielających świadczeń z zakresu onkologii klinicznej, hematologii, hematoonkologii dziecięcej lub ginekologii onkologicznej, zapewniających świadczeniobiorcy dostęp do niezbędnych badań oraz specjalistycznej opieki lekarskiej i pielęgniarskiej, w trybie ambulatoryjnym lub jednodniowym lub hospitalizacji pacjenta, jednakże Fundusz nie ustala prawa do procedur leczenia i stosowanych środków i leków w ramach leczenia konkretnego pacjenta, ponieważ prawo to jest realizowane w ramach procedur i wskazań medycznych i na zasadach określonych w rozporządzeniu; II. prawa materialnego, o którym mowa w art. 174 pkt 1 p.p.s.a. poprzez błędną wykładnię art. 109 u.ś.o.z. polegającą na przyjęciu, że w ramach tego przepisu NFZ może ustalić prawo do świadczenia, które jest stosowane oraz finansowane na odrębnych zasadach ustalonych przez ustawodawcę tj. w ramach i na zasadach ustalonych dla programu zdrowotnego "Program leczenia w ramach świadczenia chemioterapii niestandardowej" w rozporządzeniu MZ z dnia 30 sierpnia 2009 r. Uzasadniając zarzuty wnoszący skargę kasacyjną Prezes NFZ przedstawił argumentację prawną przemawiającą za ich zasadnością. M. R. skorzystała z prawa do wniesienia odpowiedzi na skargę kasacyjną i wniosła o jej oddalenie oraz zasądzenie kosztów postępowania według norm prawem przepisanych. III Naczelny Sąd Administracyjny zważył, co następuje. Stosownie do treści art. 183 § 1 p.p.s.a. Naczelny Sąd Administracyjny (dalej: NSA lub Sąd II instancji) rozpoznaje sprawę w granicach skargi kasacyjnej, biorąc z urzędu pod uwagę przyczyny nieważności postępowania sądowoadministracyjnego. W rozpoznawanej sprawie nie wystąpiły okoliczności skutkujące nieważnością postępowania wymienione w treści art. 183 § 2 p.p.s.a., zatem istnieją podstawy do rozpoznania skargi kasacyjnej. Zgodnie z treścią art. 174 pkt 1 i 2 p.p.s.a. skargę kasacyjną można oprzeć na naruszeniu przepisów prawa materialnego, które może polegać na jego błędnej wykładni albo niewłaściwym zastosowaniu lub na naruszeniu przepisów postępowania, jeżeli mogło mieć ono istotny wpływ na wynik sprawy. Skarga kasacyjna Prezesa NFZ wskazuje jako podstawę oba rodzaje naruszeń wymienione w treści art. 174 p.p.s.a. Z tego powodu Sąd II instancji jest zobowiązany do rozpoznania w pierwszej kolejności zarzutów procesowych, gdyż ustalenie, że w tym zakresie wyrok WSA w W. nie narusza przepisów prawa daje podstawę do oceny sposobu kontroli dokonanej przez ten Sąd w zakresie stosowania prawa materialnego przez organy NFZ. W ocenie NSA skarga kasacyjna Prezesa NFZ nie ma usprawiedliwionych podstaw. Z tego powodu nie mogła być uwzględniona. Organ wnoszący skargę kasacyjną stoi na stanowisku, że wyrok WSA w W. narusza art. 145 § 1 pkt 1 lit. c) p.p.s.a. w zw. z art. 1 § 1 p.u.s.a., gdyż uchyla decyzję Prezesa NFZ z powołaniem się na naruszenie art. 77 w zw. z art. 107 § 3 k.p.a. i art. 15 tej ustawy w sytuacji, gdy organ nie naruszył tych przepisów, co oznacza, że nie było podstaw do uwzględnienia skargi ze względu na te uchybienia proceduralne. Trafność takiego stanowiska wspiera Prezes NFZ argumentacją, że materiały dowodowe zebrane przez organy w trakcie prowadzonego postępowania wskazują jednoznacznie, że do skarżącej M. R. nie miał zastosowania art. 63 u.ś.o.z., zatem jej leczenie nie mogło być refundowane w zakresie procedury medycznej, o sfinansowanie której wystąpiła skarżąca. Ten zarzut jest formalnie poprawny, ale merytorycznie nietrafny. WSA w W. w uzasadnieniu wyroku objętego skargą kasacyjną wskazał, że decyzja Prezesa NFZ wydana została z naruszeniem art. 107 § 3 w zw. z art. 15 k.p.a., gdyż organ nie rozpoznał odwołania, bowiem z uzasadnienia jego decyzji nie wynika, żeby poddał kontroli decyzję Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ z punktu widzenia zarzutów podniesionych w odwołaniu M. R. Z treści uzasadnienia decyzji organu odwoławczego wynika tylko, że w zakresie objętym postępowaniem przed organami NFZ obowiązują określone przepisy. W żadnej mierze uzasadnienie nie odnosi się do treści odwołania, zwłaszcza nie wyjaśnia żądań strony z punktu widzenia przywołanej argumentacji. NSA podkreśla, że art. 107 § 3 k.p.a. określa treść uzasadnienia. Uzasadnienie decyzji Prezesa NFZ nie posiada tych elementów, zatem narusza treść wskazanego przepisu. Zdaniem Sądu II instancji wyrok WSA w W. trafnie przyjmuje, że braki tego rodzaju są istotnym uchybieniem w zakresie stosowania przepisów proceduralnych i z tego powodu należało uchylić decyzję będącą przedmiotem skargi. Dodać należy, że uzasadnienie decyzji administracyjnej pełni przede wszystkim funkcję gwarancyjną, bo ma zabezpieczać poprawność działania organu, który władczo kształtuje sferę praw i obowiązków podmiotu podlegającego władztwu administracyjnemu. Zatem poprawność uzasadnienia decyduje o jakości ochrony praw kształtowanych przez administrację, co oznacza, że organy nie mogą uzasadniać swoich rozstrzygnięć z naruszeniem art. 107 § 3 k.p.a. Z tego też powodu nie do przyjęcia jest argumentacja skargi kasacyjnej, w której Prezes NFZ twierdzi, że z całokształtu materiałów dowodowych zgromadzonych w sprawie wynika, że ten organ rozpoznał merytorycznie odwołanie, a tym samym nie naruszył art. 15 k.p.a. Zgromadzenie materiału dowodowego w sprawie nie jest usprawiedliwieniem dla wadliwego sporządzenia uzasadnienia decyzji. Sąd I instancji wyraźnie wskazał, że Prezes NFZ miał rozpoznać odwołanie i odnieść się do jego zarzutów, przy czym takie działanie byłoby możliwe, gdyby organ odwoławczy w ogóle określił jakie są podstawy faktyczne jego orzekania i te ustalenia wskazał w uzasadnieniu. Brak takich elementów uzasadnienia decyzji może co najwyżej prowadzić do domniemania przyjętych okoliczności, a to nie spełnia warunków określonych w art. 107 § 3 k.p.a. Wreszcie przyjąć należy, jak czyni to trafnie Sąd I instancji, że stanowisko zaprezentowane przez Prezesa NFZ w uzasadnieniu własnej decyzji prowadzi do wniosku, że organ naruszył treść art. 15 k.p.a. skoro organ stwierdza, że Prezes NFZ nie ingeruje w treść decyzji wydawanych przez organy pierwszej instancji w sprawach zgody lub odmowy finansowania leczenia. Z tego powodu nie można uznać za zasadny poglądu prezentowanego w uzasadnieniu skargi kasacyjnej, że Sąd I instancji naruszył przepisy postępowania, gdyż niezasadnie przyjął, że decyzja objęta skargą wydana została z naruszeniem art. 15 k.p.a. Przecież z uzasadnienia decyzji wynika, że Prezes NFZ nie ingeruje w treść takich decyzji, a to oznacza, że nie rozpoznaje merytorycznie odwołania, co miało miejsce w sprawie ze skargi M. R., a trafnie zostało podniesione przez WSA w W. W ocenie NSA nietrafny jest także zarzut skargi kasacyjnej Prezesa NFZ wskazujący na naruszenie przepisu prawa materialnego, art. 109 u.ś.o.z. Brak zasadności tego zarzutu wynika z tego, że jest on przedwczesny. Skoro Prezes NFZ wydał decyzję z naruszeniem art. 107 § 3 k.p.a., nieuzasadniając prawidłowo przyczyn odmowy ustalenia prawa do korzystania z terapii finansowanej przez NFZ, to nie można ocenić poprawności stosowania przepisu art. 109 u.ś.o.z. Zresztą Sąd I instancji nie odnosił się do treści tego przepisu, a przez to nie mógł naruszyć jego dyspozycji. Mając na uwadze powyższe oraz treść art. 184 p.p.s.a. NSA oddalił skargę kasacyjną. O kosztach postępowania orzeczono stosownie do treści art. 204 pkt 2 p.p.s.a.