VI SA/Wa 2815/13

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Dorota Wdowiak Sędziowie Sędzia WSA Izabela Głowacka-Klimas (spr.) Sędzia WSA Andrzej Wieczorek Protokolant st. ref. Paulina Stylińska po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 23 kwietnia 2014 r. sprawy ze skargi M. S. na decyzję Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] sierpnia 2013 r. nr [...] w przedmiocie umorzenia postępowania oddala skargę Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej "Prezes NFZ") decyzją z dnia [...] sierpnia 2013 r. nr [...], działając na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 w związku z art. 109 ust.5 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 ze zm.), zwanej dalej "ustawą o świadczeniach" oraz art. 138 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (Dz.U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071 ze zm.), zwanej dalej "Kpa.", po rozpatrzeniu odwołania wniesionego przez M. S. (dalej "skarżący") od decyzji Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ (dalej "Dyrektor Oddziału Wojewódzkiego") z dnia [...] czerwca 2013 r. nr [...] umarzającej postępowanie w sprawie zwrotu kosztów wykonania operacji zaćmy metodą fakoemulsyfikacji w kwocie 3.000 złotych oraz kwalifikacji do wszczepu soczewki sferycznej w kwocie 1.000 złotych, utrzymał w mocy decyzję organu I instancji. Do wydania powyższych rozstrzygnięć doszło w następującym stanie faktycznym i prawnym. Skarżący pismem z dnia [...] listopada 2012 r. wystąpił do Dyrektora Oddziału Wojewódzkiego z wnioskiem o "dofinansowanie (zwrotu kosztów)" przyszłego zabiegu usunięcia zaćmy metodą fakoemulsyfikacji, którą, jak podał, musi wykonać w prywatnej klinice, ze względu na długi czas oczekiwania w placówkach posiadających umowę z NFZ w przedmiotowym zakresie. Na ww. wniosek udzielono odpowiedzi pismem z [...] listopada 2012 r., wskazując, że w ramach ubezpieczenia zdrowotnego świadczenie usunięcia zaćmy można wykonać tylko w placówce udzielającej świadczeń na podstawie umowy z NFZ. Wyjaśniono, że za świadczenia udzielone poza systemem ubezpieczenia zdrowotnego Narodowy Fundusz Zdrowia nie zwraca poniesionych kosztów, ponieważ nie jest to możliwe na podstawie obowiązujących przepisów prawa. Skarżący pismem z dnia [...] stycznia 2013 r. złożył wniosek o ponowne rozpatrzenie sprawy i zwrot poniesionych kosztów leczenia, podnosząc między innymi, że całe życie opłaca składki na ubezpieczenie zdrowotne i liczy w związku z tym na bezzwłoczne i bezpłatne leczenie. Pismem z [...] stycznia 2013 r. wystąpiono do skarżącego z prośbą o uzupełnienie dokumentacji medycznej i złożenie wyjaśnienia, czy zgłosił się do lekarza prowadzącego o przyspieszenie terminu i czy próbował wyznaczyć termin u innego świadczeniodawcy. Skarżący przedłożył między innymi kopię wyznaczenia terminu przez C. Sp. z o.o. do zabiegu usunięcia zaćmy "4595", nie przekazując pisemnych wyjaśnień dotyczących przyspieszenia terminu zabiegu u lekarza prowadzącego. Nadto Dyrektor Oddziału Wojewódzkiego poczynił ustalenia, z których wynika, że skarżący zapisał się na listę oczekujących w SPZOZ [...] nr [...] w dniu [...] sierpnia 2012 r. Wyjaśnił, że na podstawie skierowania, które było pozbawione adnotacji wskazującej na konieczność pilnego wykonania zabiegu, został skarżącemu wyznaczony termin zabiegu na dzień [...] kwietnia 2015 r., a pacjent nie złożył wniosku o udzielenie świadczenia w terminie wcześniejszym. Dodatkowo ustalono, że skarżący został poinformowany przez świadczeniodawcę, tj. C. o czasie oczekiwania na operację zaćmy w tej placówce wynoszącym 2,5 roku. Jak wynika z ustaleń Dyrektora Oddziału Wojewódzkiego, skarżący z powodu zaćmy w oku lewym podjął świadomą decyzję o wykonaniu operacji zaćmy oka w ww. placówce poza listą oczekujących. Z kolei po wizycie kontrolnej w dniu [...] marca 2013 r. zmieniono choremu kwalifikację do zabiegu fakoemulsyfikacji oka prawego w ramach Funduszu z trybu planowego na pilny, wskazując termin udzielenia świadczenia na październik 2013 r. Przy tak poczynionych ustaleniach faktycznych Dyrektor Oddziału Wojewódzkiego decyzją z dnia [...] czerwca 2013 r., nr [...], umorzył postępowanie w sprawie zwrotu kosztów wykonania operacji zaćmy metodą fakoemulsyfikacji w kwocie 3.000 złotych oraz kwalifikacji do wszczepu soczewki asferycznej w kwocie 1.000 złotych. W uzasadnieniu wydanej decyzji Dyrektor Oddziału Wojewódzkiego wskazał, że zgodnie z obowiązującymi przepisami, tj. ustawą o świadczeniach oraz rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 26 września 2005 r. w sprawie kryteriów medycznych, jakimi powinni kierować się świadczeniodawcy, umieszczając świadczeniobiorców na listach oczekujących na udzielenie świadczenia opieki zdrowotnej (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 ze zm.), udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w ramach ubezpieczenia zdrowotnego powinno odbywać się według kolejności zgłoszenia, w dniach i godzinach ich udzielania przez placówkę medyczną. W sytuacji braku możliwości udzielenia świadczenia w dniu zgłoszenia się pacjenta do placówki medycznej, pacjent umieszczany jest - na podstawie oceny stanu zdrowia - na liście oczekujących na udzielenie świadczenia opieki zdrowotnej. Umieszczenie pacjenta na liście oczekujących powinno odbyć się w oparciu o kwalifikację lekarską. Lekarz po badaniu ocenia stan zdrowia pacjenta jako "przypadek pilny" albo jako "przypadek stabilny" (pacjenci ocenieni jako "przypadek pilny" umieszczani są na liście oczekujących przed pacjentami o statusie "przypadek stabilny"). Jak podano, w przypadku pogorszenia stanu zdrowia pacjenta, lekarz może zmienić kwalifikację i ewentualnie skorygować termin udzielenia świadczenia, jednakże, na co zwrócił uwagę Dyrektor Oddziału Wojewódzkiego, wniosek o udzielenie świadczenia w terminie wcześniejszym nie został przez skarżącego złożony. Nadto wskazano, że pomimo wyznaczenia terminu udzielenia świadczenia w ramach umowy z NFZ, skarżący zdecydował się na wykonanie operacji poza systemem ubezpieczenia zdrowotnego. Z zebranego materiału dowodowego nie wynika również, by starał się on o przyspieszenie wykonania zabiegu w ramach ubezpieczenia zdrowotnego, poprzez zmianę jego kwalifikacji przez lekarza prowadzącego (na "przypadek pilny"). Dyrektor Oddziału Wojewódzkiego uznał, że świadczenie nie może zostać zrefundowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia, bowiem ustawa o świadczeniach nie przewiduje możliwości zwrotu kosztów świadczeń bezpośrednio na rzecz ubezpieczonego. Ponadto NFZ nie posiada uprawnień do dokonywania merytorycznej oceny postępowania medycznego, nie ma możliwości ingerencji w ordynację lekarską oraz dokonywania jej oceny. Jak przypomniał Dyrektor Oddziału Wojewódzkiego, powyższe świadczenie zostało zrealizowane poza systemem ubezpieczenia zdrowotnego, pomimo wyznaczenia terminu udzielenia świadczenia w ramach umowy z NFZ. W związku z tym, jak podkreślono, świadczenie to nie może zostać zrefundowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia. W świetle ustawy o świadczeniach nie ma możliwości zapłaty za przedmiotowe świadczenie bezpośrednio firmie "C." Sp. z o. o. ex post. W ocenie organu, żaden przepis ww. ustawy nie przyznaje świadczeniobiorcom prawa do żądania zwrotu środków poniesionych na opiekę zdrowotną poza systemem, określonym w tej ustawie, czyli prywatnie. W tym zakresie nie istnieje zatem stosunek administracyjnoprawny pomiędzy osobą domagającą się refundacji, a którymkolwiek z organów Narodowego Funduszu Zdrowia. Od powyższej decyzji Dyrektora Oddziału Wojewódzkiego skarżący wniósł odwołanie, podtrzymując swój wniosek o zwrot kosztów wykonania operacji zaćmy. W piśmie z dnia [...] sierpnia 2013 r. skarżący opisał stan swojego wzroku i okoliczności oczekiwania na planowany zabieg, wyraził jednocześnie gotowość na poddanie się badaniu wzroku. Jak podał, ratowanie wzroku stało się dla niego stanem najwyższej konieczności i dlatego zdecydował się na odpłatny zabieg. Prezes NFZ w wyniku złożonego odwołania ponownie rozpoznał sprawę skarżącego. Zwrócił uwagę, że świadczenia medyczne wykonane u skarżącego miały charakter komercyjny, bowiem odbyły się za pełną odpłatnością, a tym samym poza systemem świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Jak podał Prezes NFZ, decyzja o przeprowadzeniu zabiegu operacyjnego poza systemem świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, z pominięciem listy oczekujących, została podjęta przez skarżącego ze względu na długi okres oczekiwania na wykonanie zabiegu w ramach ubezpieczenia zdrowotnego, a także z uwagi na postępujący przebieg choroby. Prezes NFZ podkreślił, że żaden przepis ustawy o świadczeniach, nie przyznaje osobom objętym jej działaniem prawa do żądania zwrotu środków poniesionych na opiekę zdrowotną poza systemem ww. ustawy. W tym zakresie nie istnieje więc stosunek administracyjnoprawny pomiędzy osobą domagającą się refundacji, a którymkolwiek z organów wymienionych w ustawie. Nie ma też żadnych podstaw do tego, aby wywieść istnienie takiego stosunku z ogólnej normy kompetencyjnej zawartej w art. 109 ustawy o świadczeniach, czy też wywodzić taki skutek z systemowej wykładni ustawy w kontekście regulacji art. 68 Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej. W konsekwencji Prezes NFZ uznał, że żądanie zwrotu poniesionych kosztów opieki zdrowotnej uzyskanej poza zakresem systemu powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego lub też z pominięciem warunków określonych w ustawie o świadczeniach jest żądaniem niemieszczącym się w granicach tej ustawy. Jak wskazał Prezes NFZ, czym innym jest bowiem ustalenie prawa do świadczeń, w trybie opisanym w ustawie, czym innym zaś żądanie zwrotu poniesionych nakładów na ochronę zdrowia realizowaną poza warunkami określonymi w ustawie. Powyższe oznacza, że decyzja w przedmiocie zwrotu poniesionych kosztów opieki zdrowotnej uzyskanych z pominięciem warunków określonych w ustawie nie miałaby umocowania w żadnym przepisie ustawy. Nadto wskazano, że Narodowy Fundusz Zdrowia przy wykonywaniu swoich zadań zarządza środkami publicznymi na rzecz ubezpieczonych w granicach określonych prawem. Podstawa finansowania świadczeń opieki zdrowotnej wynika bezpośrednio z przepisów ustawy o świadczeniach lub przepisów wykonawczych, które nie przewidują możliwości zwrotu poniesionych kosztów finansowania świadczeń zdrowotnych na zasadach słuszności i uznania. W związku z powyższym Prezes NFZ stwierdził, że brak jest podstaw prawnych do rozstrzygania w przedmiocie zwrotu kosztów wykonania operacji zaćmy u skarżącego i utrzymał w mocy decyzję organu I instancji. W skardze na decyzję Prezesa NFZ skarżący wniósł o uchylenie tej decyzji oraz decyzji Dyrektora Oddziału Wojewódzkiego, wniósł też o ich zmianę i przyznanie mu łącznej kwoty 4.000 złotych, wydanej w związku z przeprowadzoną operacją. Skarżący podtrzymał dotychczas zajęte stanowisko i zwrócił uwagę na dyrektywę unijną, nie określając jej numeru ani publikatora, nakazującą NFZ, w jego ocenie, dokonywanie zwrotu kosztów operacji wykonywanych "gdzie indziej". W odpowiedzi na skargę Prezes NFZ wniósł o jej oddalenie, podtrzymując argumentację zaprezentowaną w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji. Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje: Zgodnie z art. 1 § 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. Nr 153 poz. 1269 ze zm.) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym w świetle § 2 powołanego wyżej artykułu, kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. Innymi słowy, sądy administracyjne sprawują kontrolę aktów i czynności z zakresu administracji publicznej pod względem ich zgodności z obowiązującym w dacie ich wydania prawem materialnym i przepisami procesowymi. Zgodnie z art. 134 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. Nr 153 poz. 1270 ze zm.), dalej zwanej p.p.s.a., Sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy i nie jest związany zarzutami skargi ani jej wnioskami. Rozpoznając skargę w świetle powołanych wyżej kryteriów, Sąd uznał, iż nie zasługuje ona na uwzględnienie. Dokonując analizy ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych skład orzekający w niniejszej sprawie w pełni podzielił stanowisko organów obu instancji, iż przepis kompetencyjny zawarty w art. 109 ustawy o świadczeniach, upoważniający dyrektora OW NFZ do orzekania w zakresie indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego, do których zalicza się sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym oraz ustalenia prawa do świadczeń, nie może stanowić podstawy do orzekania w sprawie bezpośredniego zwrotu świadczeniobiorcy poniesionych opłat za wykonane świadczenie. W ocenie Sądu, żaden przepis cyt. ustawy nie przyznaje osobom objętym jej działaniem prawa do żądania zwrotu środków poniesionych na opiekę zdrowotną poza systemem tej ustawy. We wskazanym zakresie nie istnieje bowiem stosunek administracyjnoprawny pomiędzy osobą domagającą się refundacji, a którymkolwiek z organów wymienionych w ustawie o świadczeniach. NFZ rozlicza koszty ze świadczeniodawcą, co znaczy że, jedynym podmiotem uprawnionym do wystąpienia do organu Funduszu z żądaniem zapłaty za świadczenie opieki zdrowotnej udzielonej świadczeniobiorcy jest świadczeniodawca, gdyż ustawa o świadczeniach nie zna instytucji refundacji kosztów leczenia bezpośrednio świadczeniobiorcy. Reasumując, ustawa o świadczeniach nie przewiduje zwrotu kosztów leczenia bezpośrednio ubezpieczonemu (świadczeniobiorcy). Przenosząc powyższe na grunt niniejszej sprawy należało uznać, iż organu obu instancji właściwie oceniły treść wniosku skarżącej i stosownie do obowiązujących przepisów ustawy o świadczeniach, prawidłowo przeprowadziły postępowanie administracyjne. Jak już wskazano, warunki udzielania i zakres świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych określa ustawa o świadczeniach. Zgodnie z treścią art. 29 oraz art. 30 ustawy ubezpieczony ma prawo wyboru świadczeniodawcy udzielającego ambulatoryjnych świadczeń specjalistycznych lub szpitala spośród tych świadczeniodawców, którzy zawarli umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Podstawą udzielania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych przez NFZ, jest umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, zawarta pomiędzy świadczeniodawcą a dyrektorem OW NFZ (art. 132 ustawy). Od powyższych reguł ustawodawca przewidział wyjątki dotyczące wyłącznie tzw. stanów nagłych. Jak wynika z treści art. 19 ust. 2 ustawy świadczeniobiorca w stanie nagłym ma prawo do świadczenia opieki zdrowotnej w niezbędnym zakresie u świadczeniodawcy, który nie zawarł umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Ustawa nie przewiduje jednak możliwości bezpośredniej płatność za udzielone świadczenie przez świadczeniobiorcę, ustanawiając jako podmiot uprawniony do wystąpienia do NFZ z żądaniem wynagrodzenia wyłącznie świadczeniodawcę (ust.4 cyt. art.). Definicję stanu nagłego określa art. 5 pkt 33 ustawy o świadczeniach i polega on na nagłym lub przewidywanym w krótkim czasie pojawieniu się objawów pogarszania zdrowia, którego bezpośrednim następstwem może być poważne uszkodzenie funkcji organizmu lub szkodzenie ciała lub utrata życia, wymagającym podjęcia natychmiastowych medycznych czynności ratunkowych i leczenia. Rozpoznając przedmiotową sprawę organ wystąpił do skarżącego z prośbą o uzupełnienie dokumentacji medycznej i złożenie wyjaśnienia, czy zgłosił się do lekarza prowadzącego o przyspieszenie terminu i czy próbował wyznaczyć termin u innego świadczeniodawcy. Skarżący przedłożył między innymi kopię wyznaczenia terminu przez C. Sp. z o.o. do zabiegu usunięcia zaćmy "4595", nie przekazując pisemnych wyjaśnień dotyczących przyspieszenia terminu zabiegu u lekarza prowadzącego. Ponadto organy ustaliły ,ze skarżący posiadał skierowane na zabieg bez adnotacji ,,pilny,, i że zapisał się w kolejkę ,ale okres oczekiwania był długi. Powyższe świadczy o tym ,że skarżący był poinformowany o możliwości leczenia w ramach ubezpieczenia zdrowotnego oraz czasie oczekiwania na udzielenie świadczenia w ramach ubezpieczenia zdrowotnego. Usługa każdorazowo miała być wykonana planowo, co świadczy o tym, iż nie spełniono przesłanki stanu nagłego. Powyższe znajduje potwierdzenie w materiale dowodowym i wskazuje, iż skarżący podjęł decyzję o rezygnacji z leczenia w ramach ubezpieczenia zdrowotnego na rzecz wykonania zabiegu w trybie komercyjnym, w wybranych przez siebie terminach. Sprawa wniosku o refundację kosztów leczenia jest sprawą o charakterze administracyjnoprawnym, zaś organy Narodowego Funduszu Zdrowia, zobowiązane są bardzo wnikliwie zbadać wszystkie elementy zawarte w podaniu wniesionym przez stronę. Niemniej jednak po stwierdzeniu braku podstawy prawnej do orzeczenia o zwrocie kosztów leczenia organ powinien umorzyć prowadzone postępowanie administracyjne, co nastąpiło w niniejszej sprawie. Dlatego zarówno zaskarżoną decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia jak i wydaną w pierwszej instancji należy uznać za prawidłowe. Na marginesie należy wskazać ,że podobne sprawy były już procesowane w Wojewódzkim Sadzie Administracyjnym i skargi w nich zostały prawomocnie oddalone ( np. sygn. akt VI SA/Wa 1776/11 i II GSK 967/12) Z tych przyczyn, na podstawie art. 151 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2002 r. Nr 153, poz. 1270 ze zm.), Sąd skargę oddalił.