II GSK 2234/16

Naczelny Sąd Administracyjny w składzie: Przewodniczący sędzia NSA Andrzej Kisielewicz (spr.) sędzia NSA Gabriela Jyż sędzia del. WSA Urszula Wilk Protokolant Mateusz Rogala po rozpoznaniu w dniu 9 stycznia 2018 r. na rozprawie w Izbie Gospodarczej skargi kasacyjnej J. K. od wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 1 grudnia 2015 r. sygn. akt VI SA/Wa 2010/15 w sprawie ze skargi J. K. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] czerwca 2015 r. nr [...] w przedmiocie odmowy zmiany decyzji dotyczącej odmowy zwrotu kosztów leczenia poza granicami kraju 1. oddala skargę kasacyjną; 2. zasądza od J. K. na rzecz Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia kwotę 360 (trzysta sześćdziesiąt) złotych tytułem zwrotu kosztów postępowania kasacyjnego. Zaskarżonym wyrokiem z dnia 1 grudnia 2015 r. sygn. akt VI SA/Wa 2010/15 Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie oddalił skargę J. K. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] czerwca 2015 r. nr [...] w przedmiocie odmowy zmiany decyzji ostatecznej odmawiającej przyznania prawa do zwrotu kosztów leczenia poza granicami kraju. Ze stanu faktycznego sprawy przyjętego przez Sąd I instancji wynika, że w dniu [...] stycznia 2009 r. do [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia wpłynął wniosek o refundację kosztów leczenia poniesionych przez J. K. w [...]. Decyzją z dnia [...] lutego 2009 r. Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ odmówił stronie przyznania prawa do zwrotu kosztów leczenia w [...]. W uzasadnieniu organ podniósł, że wykonane w daniach od [...] lipca do [...] sierpnia 2008 r. leczenie miało charakter planowany i było udzielone z pominięciem procedury wynikającej z obowiązujących przepisów o leczeniu planowanym. Od decyzji tej nie zostało wniesione odwołanie. Następnie w dniu [...] maja 2014 r., strona złożyła wniosek o zmianę, na podstawie art. 154 § 1 i § 2 k.p.a., decyzji ostatecznej z dnia [...] lutego 2009 r. Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ decyzją z dnia [...] sierpnia 2014 r. odmówił zmiany decyzji. W uzasadnieniu organ podkreślił, że w postępowaniu prowadzonym na podstawie art. 154 k.p.a. organy nie są uprawnione do badania prawidłowości decyzji ostatecznej wydanej uprzednio w zwykłym postępowaniu, bowiem naruszyłoby to zasadę dwuinstancyjności. Organy administracji, oceniając przesłanki z art. 154 k.p.a., w postaci interesu społecznego, czy też słusznego interesu strony, muszą mieć na uwadze, że słuszny interes strony nie może prowadzić do obchodzenia przepisów prawa. Po rozpatrzeniu odwołania strony od powyższej decyzji Prezes NFZ decyzją z dnia [...] czerwca 2015 r. utrzymał ją w mocy. Organ uznał, że decyzja ostateczna z dnia [...] lutego 2009 r. nie jest sprzeczna z interesem społecznym lub słusznym interesem strony. J. K. złożył na decyzję z dnia [...] czerwca 2015 r. skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie, zarzucając organowi m.in. niewyjaśnienie stanu faktycznego sprawy, brak wnikliwego zbadania sprawy i uwzględnienia dokumentów medycznych przedłożonych przez stronę, a także naruszenie art. 154 k.p.a., poprzez odmowę usunięcia z obrotu prawnego decyzji, która sprzeczna jest z interesem społecznym i słusznym interesem strony oraz jest sprzeczna z zakreśloną linią postępowania w sprawach dotyczących zwrotu kosztów leczenia w przypadkach nagłych i narusza prawo wspólnotowe. Skarżący podniósł, że jego sytuacja zdrowotna wymagała działania szybkiego i związana była ze stanem nagłym, którego leczenie wymagało natychmiastowej reakcji medycznej. Oczekiwanie na zgodę Prezesa NFZ wydłużyłoby postępowanie i narażałoby skarżącego na utratę nie tylko zdrowia, ale i życia. Skarżący nie mógł być w tym zakresie leczony na terytorium RP z uwagi na brak możliwości uzyskania świadczenia opieki zdrowotnej w terminie niezbędnym. Nie można też podzielić stanowiska NFZ, że leczenie ambulatoryjne w klinice w W. było leczeniem zaplanowanym. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie oddalił skargę wyrokiem z dnia 1 grudnia 2015 r., działając na podstawie art. 151 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2012 r., poz. 270 ze zm.), zwanej dalej: "p.p.s.a." W uzasadnieniu wyroku Sąd I instancji, stwierdził, że zastosowanie art. 154 § 1 k.p.a. wymaga przeprowadzenia postępowania administracyjnego mającego na celu jedynie zbadanie łącznego spełnienia dwóch przesłanek: po pierwsze, czy decyzja ostateczna nie tworzy praw dla żadnej ze stron postępowania, po drugie, czy za uchyleniem lub zmianą decyzji przemawia interes społeczny lub słuszny interes strony. Sąd I instancji powołał się następnie na stanowisko sądów administracyjnych, zgodnie z którym w postępowaniach prowadzonych w nadzwyczajnych trybach wzruszenia decyzji administracyjnej, jak postępowanie prowadzone na podstawie art. 154 k.p.a., organy administracji nie są uprawnione do badania prawidłowości decyzji ostatecznej wydanej uprzednio w zwykłym postępowaniu, bowiem naruszyłoby to zasadę dwuinstancyjności. Postępowanie prowadzone na podstawie art. 154 k.p.a. jest samodzielnym postępowaniem administracyjnym, a jego celem jest jedynie ustalenie, czy zachodzą przesłanki do uchylenia lub zmiany decyzji ostatecznej określone w tym przepisie. Tymczasem w rozpoznawanej sprawie zarzuty skarżącego sprowadzają się do zakwestionowania ustaleń dokonanych w decyzji I instancji w postępowaniu zwykłym, co nie jest w świetle brzmienia art. 154 k.p.a. przedmiotem nadzwyczajnego trybu wzruszenia decyzji ostatecznej poprzez jej zmianę lub uchylenie. Zdaniem Sądu I instancji, skarżący domagał się ponownego rozpoznania sprawy zakończonej ostateczną decyzją administracyjną. Powoływane przez skarżącego dowody mają na celu potwierdzenie okoliczności faktycznych odmiennych od przyjętych przez organ jako podstawy rozstrzygnięcia zawartego w decyzji z dnia [...] lutego 2009 r. W istocie rzeczy zatem skarżący, wnosząc, na podstawie art. 154 k.p.a., o zmianę decyzji z dnia [...] lutego 2009 r., domagał się rozpatrzenia sprawy niejako "w kolejnej instancji". Sąd I instancji podkreślił, że ewentualne istnienie słusznego interesu strony, jak i interesu społecznego związanego z zapewnieniem niesprzeczności decyzji z dnia [...] lutego 2009 r. z prawem wspólnotowym i z linią postępowania w sprawach tego rodzaju co rozpatrywana sprawa, uzależnione jest od przyjęcia przez organ za podstawę rozstrzygnięcia ustaleń faktycznych przedstawianych przez skarżącego. Jednak w postępowaniu prowadzonym w trybie art. 154 k.p.a., organy orzekające nie mogły dokonać nowych ustaleń faktycznych, bowiem nadzwyczajny tryb wzruszenia decyzji ostatecznej nie może zastąpić postępowania odwoławczego w trybie zwykłym. J. K. złożył od wyroku WSA w Warszawie z dnia 1 grudnia 2015 r., sygn. akt VI SA/Wa 2010/15 skargę kasacyjną, zaskarżając go w całości. Skarżący wniósł o uchylenie w całości zaskarżonego wyroku i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania Sądowi I instancji, a także o zasądzenie kosztów postępowania. Skarżący zarzucił zaskarżonemu wyrokowi: 1. niedostrzeżenie przez Sąd I instancji naruszenia przepisów postępowania przez organ II instancji, tj. art. 7 oraz art. 154 § 1 k.p.a., które to naruszenie w sposób istotny wpłynęło na wynik sprawy, a polegało na ich niezastosowaniu podczas gdy z okoliczności sprawy wynika, iż za zmianą decyzji Prezesa NFZ przemawia słuszny interes strony, bowiem znajduje on oparcie w obowiązujących przepisach prawa unijnego (art. 22 rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71 z dnia 14.06.1971 r.), z których wynika, iż pacjent może podjąć leczenie za granicą bez uzyskania uprzedniej zgody instytucji krajowej, na koszt tejże instytucji, o ile uzyskanie takowej zgody mogłoby być na tyle długotrwałe, że w sposób niekorzystny wpłynęłoby na szansę powrotu do zdrowia pacjenta, a zasada praworządności wyrażona w art. 6 k.p.a. zobowiązuje organy administracji do działania na podstawie przepisów prawa; 2. niedostrzeżenie przez Sąd I instancji naruszenia przez organ II instancji podstawowych zasad postępowania administracyjnego, tj. art. 7, 8, 10, 12 k.p.a. przez niewyjaśnienie stanu faktycznego sprawy, brak wnikliwego zbadania sprawy i brak uwzględnienia dokumentów medycznych przedłożonych przez stronę (w tym także dokumentu złożonego na rozprawie przed Sądem I instancji w dniu 1 grudnia 2015 r., który znajdował się w aktach NFZ, bowiem był dołączony do wniosku z dnia [...] kwietnia 2014 r. o zmianę decyzji w trybie 154 k.p.a. oraz tłumaczenia wypisu z leczenia w W.), a wskazujących, że leczenie skarżącego w okresie [...].07. - [...].08.2008 r. w [...] w W. związane było ze stanem nagłym w rozumieniu art. 5 pkt 33 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, którego leczenie wymagało natychmiastowej reakcji medycznej, a polegało na usunięciu infekcji - martwiczego zapalenia powięzi w stawie biodrowym; nadto nie ustalono, czy proces leczenia ww. stanu mógł odbywać się na terenie RP i czy skarżący miał możliwość, z uwagi na stan zdrowia, uzyskać uprzednią zgodę Prezesa NFZ na wykonanie zabiegu, 3. niedostrzeżenie przez Sąd I instancji naruszenia przez organ II instancji przepisów postępowania administracyjnego, tj. art. 107 § 3 k.p.a., przez brak wskazania w uzasadnieniu decyzji, na jakiej podstawie ustalono, że świadczenia udzielone skarżącemu w okresie [...].07. - [...].08.2008 r. w [...] w W. miały charakter planowany skoro z dokumentacji medycznej złożonej do akt sprawy wynika, iż infekcja w stawie pojawiła się nagle tj. na 2-3 dni przed dokonaną operacją i zagrażała bezpośrednio życiu pacjenta (w sprawie nie jest sporne, że dokumentacja ta została złożona do akt sprawy - potwierdzają to wydane decyzje - sporna jest jedynie interpretacja tego stanu przez organ II instancji, którą to interpretację podzielił Sąd I instancji), 4. niedostrzeżenie przez Sąd I instancji naruszenia przez organ II instancji przepisów postępowania administracyjnego, tj. art. 107 § 3 k.p.a., przez brak wskazania w uzasadnieniu decyzji, na jakiej podstawie ustalono - bez dopuszczenia dowodu ze specjalistycznej opinii biegłych lekarzy, że martwicze zapalenie powięzi wskazane w wypisie ze szpitala z W. rzekomo nie powodowało zagrożenia życia pacjenta (wg organu było stanem pilnym, a nie nagłym zagrażającym życiu), organ kwestionuje, że skarżący został zarażony gronkowcem i wystąpiła u niego wysoka gorączka (choć potwierdza to wypis z W. wskazujący na rodzaj choroby oraz karta konsultacyjna z [...] w K. - "chory gorączkuje 38,5 st" załączona do wniosku), podczas gdy jak wynika z literatury medycznej "stan martwiczego zapalenia powięzi cechuje się śmiertelnością, na poziomie 25-30%; powodzenie terapii zależy w głównej mierze od szybkości interwencji chirurgicznej, a nie jak wskazuje organ antybiotykoterapii, istnieje też trudność w postawieniu właściwej diagnozy, która spowodowana jest stosunkowo rzadkim występowaniem necrotizing fasciitis; np. w Stanach Zjednoczonych zapada na nią rocznie ok. 1000 osób, przyczyny wzrostu liczby notowanych incydentów pozostają niewyjaśnione, osoby, które przeżyły martwicze zapalenie powięzi, cierpią często z powodu komplikacji, do najpowszechniejszych zalicza się: inne zakażenia szpitalne (76%), zespoły niewydolności oddechowej (29%) oraz ostrą niewydolność nerek (32%), odsetek amputacji kształtuje się na poziomie 15%, pacjenci potrzebują długiego okresu rekonwalescencji; wyróżnia się też trzy zasadnicze odmiany martwiczego zapalenia powięzi - podstawą podziału jest gatunek bakterii odpowiedzialnych za chorobę - w przypadku wnioskodawcy był to tzw. Typ II: czynnikiem etiologicznym jest Streptococcus pyogenes (grupa A), samodzielnie albo łącznie z gronkowcem złocistym (Staphylococcus aureus). Cechami wyróżniającymi ten rodzaj zakażenia są: występowanie zespołu wstrząsu toksycznego, możliwość obecności pozaszpitalnych szczepów MRSA o zwiększonej wirulencji, lokalizacja ogniska na kończynie (przypadek skarżącego). Ofiarami zostają zdrowi, młodzi ludzie, czasem po przebyciu w bliskiej przeszłości operacji lub drobnego urazu. W uzasadnieniu skargi kasacyjnej skarżący podniósł, że zmiana wykładni prawa wspólnotowego wynikająca z wyroku ETS może stanowić przesłankę zmiany albo uchylenia decyzji na podstawie art. 154 lub 155 k.p.a., a następnie przytoczył argumenty dotyczące wadliwości decyzji z dnia [...] lutego 2009 r. Zdaniem skarżącego, w interesie społecznym jest, aby pacjenci cierpiący na choroby zagrażające poważnie ich zdrowiu i życiu mogli liczyć na refundację kosztów leczenia z Narodowego Funduszu Zdrowia. Organ nie skorzystał z uprawnienia do złożenia odpowiedzi na skargę kasacyjną. Naczelny Sąd Administracyjny zważył, co następuje: Zarzuty skargi kasacyjnej nie są uzasadnione i dlatego skarga nie została uwzględniona. Ma rację Sąd I instancji stwierdzając, że postępowanie nadzwyczajne prowadzone na podstawie art. 154 k.p.a. ma jedynie na celu zbadanie, czy zachodzą przesłanki zmiany ostatecznej decyzji administracyjnej określone w tym przepisie. Nie obejmuje natomiast ponownego rozpatrzenia sprawy rozstrzygniętej decyzją ostateczną. Rozważenie, czy za zmianą tej decyzji przemawia interes społeczny lub słuszny interes strony wymaga jednakże ustalenia, czy zmiana decyzji w sposób określony we wniosku o wszczęcie postępowania byłaby zgodna z prawem. Jest bowiem oczywiste, że granice interesu społecznego i słusznego interesu strony wyznacza obowiązujące prawo. Nie są uzasadnione zarzuty skargi kasacyjnej, że wnioskowana zmiana ostatecznej decyzji z [...] lutego 2009 r. polegająca na przyznaniu J. K. zwrotu kosztów leczenia przeprowadzonego w [...] bez odpowiedniego skierowania organu krajowego, w okresie od [...] lipca do [...] sierpnia 2008 r. znajduje oparcie w obowiązujących przepisach prawa unijnego (art. 22 rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71 z 14 czerwca 1971 r.), z których wynika, że pacjent może podjąć leczenie za granicą bez uzyskania uprzedniej zgody instytucji krajowej, na koszt tejże instytucji, o ile uzyskanie takiej zgody mogłoby być na tyle długotrwałe, że w sposób niekorzystny wpłynęłoby na szansę powrotu do zdrowia pacjenta. Po pierwsze, przywołane w skardze kasacyjnej rozporządzenie Rady (EWG) nr 1408/71 zostało zastąpione rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 z 29 kwietnia 2004 r. i przestało być stosowane od 1 maja 2010 r. Po drugie – zarówno z art. 22 ust. 1 i 2 rozporządzenia nr 1408/71, jak i art. 20 ust. 1 i 2 rozporządzenia nr 883/2004 dość jednoznacznie wynika, że możliwość pokrycia kosztów opieki szpitalnej, która ma być udzielona w ośrodku położonym na terytorium innego państwa członkowskiego niż państwo zamieszkania jest przede wszystkim uwarunkowana uprzednią zgodą na takie leczenie, udzieloną przez odpowiednią instytucję państwa zamieszkania. Nie jest również prawdziwe stwierdzenie, że prawo domagania się refundacji kosztów leczenia za granicą bez uzyskania uprzedniej zgody na leczenie zostało zaakceptowane w orzecznictwie Europejskiego Trybunału Sprawiedliwości (obecnie Trybunału Sprawiedliwości Unii Europejskiej). W przywołanym w skardze kasacyjnej wyroku z 16 maja 2006 r., w sprawie C-372/04 Trybunał stwierdził, że wymóg polegający na przedstawieniu uprzedniej zgody na pokrycie przez krajowy system kosztów finansowych opieki szpitalnej, która ma być udzielona w innym państwie członkowskim, okazuje się być środkiem zarazem koniecznym i racjonalnym (pkt 110). Prawo wspólnotowe, a w szczególności art. 49 TWE, nie stoi zatem na przeszkodzie temu, by prawo pacjenta do uzyskania opieki szpitalnej w innym państwie członkowskim na koszt systemu, do którego należy, było uzależnione od uprzedniej zgody (pkt 113). W tym orzeczeniu Trybunał dopuścił pewne odstępstwo od tego wymagania stwierdzając, że pacjent powinien być uprawniony do świadczeń rzeczowych udzielanych na rachunek instytucji właściwej (kraju zamieszkania) przez instytucję innego państwa członkowskiego, jednakże pod warunkiem że ubiegał się o udzielenie zgody na leczenie za granicą i spotkał się z odmową, a następnie wykazano, że ta odmowa była bezzasadna (pkt 125). Można dodać, że stanowisko Trybunału wyrażone w tym wyroku jest zgodne z wypowiedziami zawartymi we wcześniejszych jego orzeczeniach, np. wyrok z 12 lipca 2001 r., C-368/98, wyrok z 23 października 2003 r., C-56/01. Po trzecie wreszcie, powoływanie się w tej sprawie na przytoczone wyżej przepisy unijne i na orzecznictwo ETS jest chybione, ponieważ dotyczą one wyłącznie świadczeń udzielanych na podstawie przepisów o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego. Nie budzi natomiast wątpliwości, że wnoszący skargę kasacyjną ubiegał się o zwrot kosztów leczenia za granicą w ramach tzw. świadczeń gwarantowanych. Te kwestie reguluje przede wszystkim ustawa z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Obowiązujący do 15 listopada 2014 r. art. 26 ust. 1 tej ustawy (obecnie art. 42j ust. 1) przewidywał możliwość przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych jedynie na podstawie skierowania odpowiedniego organu krajowego, w przypadku, gdy tych świadczeń nie udziela się w kraju i jeżeli jest to niezbędne w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy. W tym czasie nie przewidywano więc w ogóle zwrotu kosztów leczenia za granicą bezpośrednio na rzecz wnioskodawcy, w szczególności w sytuacji gdy leczenie zostało przeprowadzone bez skierowania odpowiedniego organu krajowego. Obowiązujący od 15 listopada 2014 r. art. 42b ust. 1 i 3 stanowią, że świadczeniobiorca jest uprawniony do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej (ust. 1). Warunkiem otrzymania zwrotu kosztów jest uzyskanie przez świadczeniobiorcę, przed skorzystaniem ze świadczenia, o którym mowa w ust. 1, podlegającego zwrotowi kosztów, odpowiedniego skierowania lub zlecenia na przejazd środkami transportu sanitarnego (ust. 3). Można dodać, że ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych implementuje dyrektywę Parlamentu Europejskiego i Rady z 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej, która w pkt 40 Preambuły stanowi m.in., że zgodnie z utrwalonym orzecznictwem Trybunału Sprawiedliwości państwa członkowskie mogą uzależniać od uprzedniej zgody pokrycie przez krajowy system kosztów opieki szpitalnej zapewnianej w innym państwie członkowskim. Trybunał Sprawiedliwości orzekł, że wymóg ten jest konieczny i uzasadniony, gdyż liczba szpitali, ich rozmieszczenie geograficzne, sposób ich organizacji oraz ich wyposażenie, a nawet rodzaj świadczeń medycznych, które są w stanie zaoferować poszczególne placówki, to obszary, w których powinno być możliwe planowanie, zazwyczaj mające zaspokoić zróżnicowane potrzeby. Natomiast według art. 8 dyrektywy państwo członkowskie ubezpieczenia może przewidzieć system udzielania uprzedniej zgody na zwrot kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej zgodnie z niniejszym artykułem oraz art. 9. System udzielania uprzedniej zgody, w tym jego kryteria i stosowanie tych kryteriów, oraz indywidualne decyzje o odmowie udzielenia uprzedniej zgody ograniczają się do tego, co jest konieczne i proporcjonalne do celu, jaki ma zostać osiągnięty, i nie mogą stanowić środka arbitralnej dyskryminacji ani nieuzasadnionej przeszkody w swobodnym przepływie pacjentów (ust. 1). Opieka zdrowotna, która może wymagać uprzedniej zgody jest ograniczona do opieki zdrowotnej, która m.in. obejmuje: pobyt danego pacjenta w szpitalu przez co najmniej jedną noc lub występuje konieczność użycia wysoce specjalistycznej i kosztownej infrastruktury medycznej lub aparatury medycznej (art. 8 ust. 2 pkt a ppkt i, j). Mając to wszystko na uwadze Naczelny Sąd Administracyjny uznaje, że podniesione w skardze kasacyjnej zarzuty naruszenia przepisów prawa procesowego nie są uzasadnione. Dlatego Też Sąd na podstawie art. 184 p.p.s.a. orzekł jak w sentencji. O kosztach NSA orzekł na podstawie art. 204 pkt 1 p.p.s.a. w zw. z § 14 ust. 1 pkt 2 lit. c) rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015 r. w sprawie opłat za czynności radców prawnych (Dz. U. z 2015 r., poz. 1804 ze zm.).