VII SA/Wa 2854/16

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Izabela Ostrowska, , Sędzia WSA Jolanta Augustyniak – Pęczkowska (spr.), Sędzia WSA Maria Tarnowska, Protokolant Spec. Eliza Jędrasik, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 10 marca 2017 r. sprawy ze skargi Wojewódzkiego Szpitala [...] na decyzję Rzecznika Praw Pacjenta z dnia [...] października 2016 r. znak: [...] w przedmiocie nałożenia kary pieniężnej oddala skargę Rzecznik Praw Pacjenta decyzją z dnia [...] października 2016 r. ([...]), na podstawie art. 68 w zw. z art. 65, art. 70, art. 71 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, dalej "ustawa" w zw. z art. 104 § 1 i 2, art. 105 § 1 k.p.a. I. nałożył na Wojewódzki Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w [...], dalej "Szpital" karę pieniężną w wysokości 210 000 zł za: 1) niepodjęcie działań niezbędnych do zaniechania stosowania praktyk naruszających zbiorowe prawa pacjentów polegających na: a) braku stosowania u pacjentów indywidualnych programów terapeutycznych na: I Oddziale Psychiatrycznym Ogólnym, II Oddziale Psychiatrii Sądowej Zabezpieczenie Podstawowe i III Oddziale Psychiatrycznym Ogólnym z Pododdziałem Terapii Uzależnień od Alkoholu oraz pozbawieniu nowo przyjętych pacjentów I Oddziału Psychiatrycznego Ogólnego udziału w terapii grupowej, b) braku zapewnienia stałej obsady personalnej Izby Przyjęć, c) braku spełniania wymogów dotyczących dostępu do łóżek pacjentów z trzech stron, w tym dwóch długich, na I Oddziale Psychiatrycznym Ogólnym; II Oddziale Psychiatrii Sądowej Zabezpieczenie Podstawowe, III Oddziale Psychiatrycznym Ogólnym z Pododdziałem Terapii Uzależnień od Alkoholu, d) zwracaniu się przez personel do pacjentów z pominięciem form grzecznościowych, e) prowadzeniu dokumentacji medycznej pacjentów bez pełnych danych osób zlecających leki w Indywidualnych Kartach Zleceń Lekarskich oraz osób realizujących zlecenie, ponumerowanych, chronologicznie uporządkowanych kart, oświadczeń pacjentów o upoważnieniu do uzyskiwania informacji o stanie zdrowia i dokumentacji medycznej, oznaczeń podmiotu leczniczego oraz danych pacjentów, czytelnych wpisów, kodów jednostek chorobowych w historii choroby, f) nieudostępnianiu dokumentacji medycznej pacjentom poprzez wydanie oryginału za pokwitowaniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu, g) sporządzaniu kopii, odpisu, wyciągu w terminie co najmniej trzech dni roboczych; 2) niepodjęcie działań w celu usunięcia skutków naruszeń zbiorowych praw pacjentów, poprzez: a) chronologiczne uporządkowanie i ponumerowanie stron dokumentacji medycznej pacjentów, uzupełnienie danych osób zlecających i realizujących zlecone leki w Indywidualnych Kartach Zleceń Lekarskich, przez pobranie od pacjentów oświadczeń o upoważnieniu do uzyskania informacji o stanie zdrowia i dokumentacji medycznej, uzupełnienie oznaczeń podmiotu leczniczego i danych pacjentów, wpisaniu kodów jednostek chorobowych oraz załączenie do dokumentacji medycznej zawierającej nieczytelne wpisy jej odpisów, umożliwiających odczytanie, (powyższe dotyczyło dokumentacji medycznej wytworzonej od dnia 5 czerwca 2009 r., tj. wejścia w życie ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta), b) złożenie oświadczenia o przeproszeniu pacjentów za zwracanie się przez personel Szpitala z pominięciem form grzecznościowych i udostępnieniu pacjentom ww. oświadczenia na piśmie w formie ogłoszenia formatu A4, gdzie treść przedstawiono czcionką Arial lub Times New Roman o wielkości co najmniej 14 punktów, na białym tle, poprzez - w terminie określonym w decyzji Rzecznika z dnia [...] kwietnia 2016 r. II. umorzył postępowanie w sprawie nałożenia kary pieniężnej na Szpital za niepodjęcie działań niezbędnych do zaniechania praktyk naruszających zbiorowe prawa pacjentów polegających na: a) podawaniu pacjentom: I Oddziału Psychiatrycznego Ogólnego, II Oddziału Psychiatrii Sądowej Zabezpieczenie Podstawowe; III Oddziału Psychiatrycznego Ogólnego z Pododdziałem Terapii Uzależnień od Alkoholu leków psychotropowych (tabletek) w formie zawiesiny, b) braku organizowania pacjentom wyjść poza Szpital w trakcie hospitalizacji na I Oddziale Psychiatrycznym Ogólnym. II Oddziale Psychiatrii Sądowej Zabezpieczenie Podstawowe; III Oddziale Psychiatrycznym Ogólnym z Pododdziałem Terapii Uzależnień od Alkoholu, c) braku zapewniania pacjentom hospitalizowanym na wszystkich oddziałach Szpitala dostępu do świadczeń w zakresie leczenia stomatologicznego finansowanych ze środków publicznych, d) braku zapewnienia pacjentom odpowiednich warunków w pomieszczeniach sanitarno-higienicznych na wszystkich oddziałach Szpitala. e) niestosowaniu parawanów, zasłaniających pacjentów od innych hospitalizowanych, podczas udzielania świadczeń zdrowotnych na sali chorych, a także których łóżka usytuowane są na korytarzach, f) zmuszaniu pacjentów IV Oddziału Terapii Uzależnień od Alkoholu i I Oddziału Psychiatrycznego Ogólnego do wykonywania prac mogących uchodzić za ciężkie oraz czynności porządkowych należących do obowiązków personelu Szpitala, g) braku dostatecznego zabezpieczenia prowadzonej dokumentacji medycznej, h) braku stosowania i wydawania pacjentom kart depozytowych, i) braku umieszczenia informacji o prawach pacjenta w formie pisemnej na Izbie Przyjęć w miejscu ogólnodostępnym dla pacjentów Szpitala, adresie i numerze bezpłatnej infolinii Biura Rzecznika Praw Pacjenta w formie pisemnej na IV Oddziale Terapii Uzależnień od Alkoholu w miejscu ogólnodostępnym dla pacjentów Szpitala, rodzaju i zakresie świadczeń zdrowotnych udzielanych przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych na Izbie Przyjęć w miejscu ogólnodostępnym dla pacjentów Szpitala. Rzecznik wskazał m.in., że decyzją z dnia [...] kwietnia 2016 r. uznał wskazane w decyzji praktyki stosowane przez Szpital za naruszające zbiorowe prawa pacjentów do informacji o rodzaju i zakresie świadczeń zdrowotnych udzielanych przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych, o którym mowa w art. 12 ustawy i nakazał ich zaniechanie oraz zobowiązał do usunięcia skutków ww. naruszenia, wskazując sposób ich usunięcia. Decyzję doręczono adresatowi 25 kwietnia 2016 r. W odpowiedzi, w piśmie z dnia 23 maja 2016 r., Szpital w większości zanegował jej ustalenia i zalecenia. Wnioskiem z 25 maja 2016 r. Szpital wniósł o stwierdzenie nieważności decyzji z dnia [...] kwietnia 2016 r. Decyzją z dnia [...] września 2016 r. organ odmówił stwierdzenia nieważności decyzji z dnia [...] kwietnia 2016 r. Szpital w zakreślonym terminie nie przekazał informacji o wykonaniu ww. nakazów (rygor natychmiastowej wykonalności), jak i o usunięciu skutków naruszenia (uporządkowanie dokumentacji medycznej, przeproszenie pacjentów). W dniu 10 października 2016 r. do akt wpłynęły kopie protokołu i wystąpienia pokontrolnego przeprowadzonej w dniach 17-19 maja 2016 r. przez kierownika Oddziału Kontroli Wydziału Zdrowia [...] Urzędu Wojewódzkiego w [...] kontroli doraźnej (art. 111 ust. 1 ustawy o działalności leczniczej) co do zgodności wykonywanej działalności leczniczej z przepisami określającymi warunki jej wykonywania i realizacji "wniosków pokontrolnych z kontroli Rzecznika, który stwierdził naruszenie przez podmiot leczniczy praw pacjenta. Czynności w zakresie realizacji zaleceń "pokontrolnych" Rzecznik przeprowadził przy współudziale Konsultanta Wojewódzkiego w dziedzinie psychiatrii oraz Konsultanta Wojewódzkiego w dziedzinie pielęgniarstwa psychiatrycznego. Kontrolujący ustalili, iż stan realizacji "wniosków pokontrolnych, wynikających z kontroli z 1 - 4 marca 2016 r. wygląda następująco: 1. ostateczne zaniechanie rozpuszczania/rozkruszania leków w stałej postaci farmaceutycznej przed ich podaniem pacjentowi - zalecenie jest realizowane. 2. ostateczne zaniechanie (niepowracanie) do praktyki pobierania opłat za korzystanie przez pacjentów z energii elektrycznej - zalecenie zostało zrealizowane. 3. opracowanie i stosowanie u pacjentów indywidualnych programów terapeutycznych, a także dostosowanie form terapii i zajęć rehabilitacyjnych do obowiązujących przepisów w tym zakresie - zalecenie nie zostało wykonane. 4. organizowanie pacjentom hospitalizowanym w Oddziałach wyjść poza Szpital (na teren zewnętrzny podmiotu leczniczego) - zalecenie jest realizowane. 5. zapewnienie adekwatnej i zgodnej z przepisami obsady personelu na Izbie Przyjęć - zalecenie zostało zrealizowane Kontrolujący jednak ustalili, iż w dni powszednie w godz. od 15.05 do 7.30 oraz w dni wolne od pracy, niedziele i święta w godz. od 7.30 do 7.30 jeden lekarz pełni dyżur na terenie całego szpitala, również na izbie przyjęć. 6. zapewnienie dostępu do łóżek pacjentów z trzech stron, w tym dwóch długich - zalecenie nie zostało zrealizowane. 7. dostosowanie pomieszczeń do wymagań jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą, w tym stałe wyposażenie łazienek w mydło w płynie i ręczniki jednorazowego użytku oraz w papier toaletowy - zalecenie na bieżąco jest realizowane. 8. umożliwienie pacjentom korzystania z pryszniców bez konieczności uprzedniego proszenia o zgodę na otwarcie pomieszczenia przez personel - zalecenie nie zostało wykonane. 9. stosowanie parawanów zasłaniających pacjentów od innych hospitalizowanych, podczas udzielania świadczeń zdrowotnych - zalecenie zostało zrealizowane. 10. odstąpienie od wykonywania przez pacjentów prac ciężkich oraz czynności porządkowych należących do obowiązków personelu - zrealizowano. 11. stosowanie i wydawanie pacjentom kart depozytowych oraz prowadzenie dokumentacji związanej z depozytem zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa - jest w trakcie realizacji. 12. chronologiczne uporządkowanie i ponumerowanie stron w dokumentacji medycznej pacjentów - zalecenie w trakcie realizacji - jednak, kontrolujący ustalili, że z analizowanych historii chorób wynika ,iż w dalszym ciągu nie wszystkie dokumenty są chronologicznie poukładane, strony ponumerowane. Z informacji wynika, że niedociągnięcia są korygowane przed oddaniem dokumentacji przy wypisie pacjenta. Kontrolujący stwierdzili, że w dalszym ciągu w kartach indywidualnych zleceń lekarskich brak czytelnego podpisu pielęgniarki wykonującej dane zlecenie. Wykonane zlecenia są autoryzowane nieczytelnym podpisem pielęgniarki. 13. złożenie oświadczenia o przeproszeniu pacjentów za zwracanie się do nich przez personel Szpitala z pominięciem form grzecznościowych, za zmuszanie pacjentów do wykonywania prac ciężkich oraz za czynności porządkowe należące do obowiązków personelu Szpitala, za niestosowanie parawanów - zlecenia w całości nie zrealizowano - nie stwierdzono oświadczenia przepraszającego pacjentów na żadnym z kontrolowanych oddziałów. Zwrócono uwagę personelowi, aby w stosunku do pacjentów używać właściwych form grzecznościowych. 14. przeprowadzenie szkoleń personelu Oddziałów - zalecenie zrealizowano. 15. umieszczenia pisemnej informacji o prawach pacjenta na Izbie Przyjęć w miejscu ogólnodostępnym dla pacjentów oraz rodzaju i zakresie udzielanych świadczeń zdrowotnych na Izbie Przyjęć w miejscu ogólnodostępnym dla pacjentów Szpitala i adresie i numerze bezpłatnej infolinii Biura Rzecznika Praw Pacjenta w formie pisemnej na IV Oddziale Terapii Uzależnień od Alkoholu w miejscu ogólnodostępnym dla pacjentów Szpitala - zalecenie zrealizowano. Przed podpisaniem protokołu Dyrektor Szpitala nie zgłosiła zastrzeżeń i nie wniosła też zastrzeżeń co do sposobu przeprowadzenia kontroli oraz ustaleń zawartych w protokole. Kontrolujący stwierdzili, że nie zrealizowano opracowania i stosowania u pacjentów indywidualnych programów terapeutycznych, dostosowania form terapii i zajęć rehabilitacyjnych do obowiązujących przepisów, dostępu do łóżek pacjentów z trzech stron,. Ponadto, Szpital uniemożliwia pacjentom korzystanie z pryszniców bez konieczności proszenia o zgodę na otwarcie pomieszczenia przez personel. Wobec niezrealizowania ww. "wniosków pokontrolnych", kontrolujący zalecili opracować i stosować u pacjentów indywidualne programy terapeutyczne, a także umożliwić pacjentom bardziej swobodne korzystanie z pryszniców. Dyrektora Szpitala zobowiązano, stosownie do art. 112 ust. 7 pkt 2 cyt. ustawy do zapewnienia dostępu do łóżek pacjentów z trzech stron, w tym dwóch długich. Pismem z dnia 10 października 2016 r. Członek Zarządu Województwa [...] przekazał, zatwierdzone wystąpienie pokontrolne z kontroli w zakresie "Przestrzeganie zbiorowych praw pacjentów", przeprowadzonej w Szpitalu. Dnia 14 października 2016 r. Rzecznik złożył raport z wizytacji Szpitala 8-9 września 2016 r., w której uczestniczył Z-ca Rzecznika, ekspert z zakresu psychiatrii lekarz medycyny, którego wnioski włączono do Raportu. Kontrolujący zwrócili uwagę, iż w dniach wizytacji dwóch pacjentów ulokowano na korytarzu Oddziału II, a nie w salach chorych, mimo braku pełnego obłożenia, co narusza ich prawo do godności. W opinii ekspertów Krajowego Mechanizmu Prewencji wpisy w historiach chorób, a więc i obserwacje pacjentów, wykonywane są zbyt rzadko. Ekspert stwierdził brak opisu badania stanu somatycznego przy przyjęciu do oddziału. W niektórych historiach choroby nie było opisu badania stanu psychicznego po przyjęciu na oddział lub opis wykonywano po kilku miesiącach pobytu w oddziale, nawet po roku. W historiach chorób nie wpisywano też zaleceń co do leczenia i planu terapeutycznego. Ujawniono też brak opisu stanu somatycznego, stanu psychicznego, brak wpisu lekarza pierwszy wpis po czterech latach pobytu w szpitalu. Wizytujący zalecili więc badanie stanu somatycznego i psychicznego pacjenta w dniu przyjęcia. Ponadto zalecili zwrócenie szczególnej uwagi na właściwe prowadzenie dokumentacji medycznej indywidualnej dot. dokumentowania procesu diagnostyczno-leczniczego. Podczas indywidualnych rozmów z pacjentami ustalono, że korzystają oni z terapii zajęciowej, jednak oferta jest mało atrakcyjna. Podczas zajęć pacjenci mogą oglądać TV, grać w karty, gry planszowe, czytać prasę, robić zakupy, wyjść na spacer czy uczestniczyć w zajęciach plastycznych. W opinii rozmówców, wachlarz zajęć jest niezmienny i nie odpowiada ich zainteresowaniom. Wartym rozważenia jest zatem zweryfikowanie terapii zajęciowej. Organ wskazał, że Szpital zatrudnia 4 terapeutów zajęciowych oraz 1 pomoc, a także 3 instruktorów terapii zajęciowej. Dodatkowo "oferta terapeutyczna" nie obejmuje zajęć w weekendy, tj. wbrew § 6 ust. 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 kwietnia 2014 r. w sprawie zajęć rehabilitacyjnych organizowanych w szpitalach psychiatrycznych w godzinach popołudniowych i w dni wolne od pracy pacjentom zapewnia się również dostęp do zorganizowanych form aktywności usprawniających ich adaptację społeczną. Dlatego zalecono rozszerzenie oferty zajęć także w dni wolne od pracy. Wszyscy pacjenci, z którymi przeprowadzono rozmowę stwierdzili, że rola psychologa sprowadza się wyłącznie do wywiadów, opinii psychologicznych oraz pomocy doraźnej. Nikt nie potrafił wskazać zajęć psychologa, tak w formie indywidualnej, jak i grupowej, a Szpital zatrudnia 5 psychologów. W ocenie wizytujących leczenie pacjentów, oprócz farmakoterapii, powinno polegać na stosowaniu innych oddziaływań terapeutycznych, w tym zajęć z psychologiem. Dyrektorowi Szpitala zalecono zintensyfikowanie oddziaływań psychologicznych, a także motywowanie pacjentów do noszenia odzieży adekwatnej do pory dnia. Stwierdzono, że w Oddziale II sale są wieloosobowe (największa 12-osobowa), z niewielką przestrzenią między łóżkami, co powoduje wbrew § 18 i 19 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 26 czerwca 2012 r. w sprawie szczegółowych wymagań, jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą, że łóżka pacjentów nie były dostępne z trzech stron. Ponadto, pacjent na wózku inwalidzkim poinformował, iż mimo umieszczenia na niższym oddziale, poza niego nie wychodzi. Skorzystanie z sali terapii na parterze, czy ze spacerów, wymaga pokonania schodów, bo nie ma windy. Natomiast zgodnie z przyjętą 1 sierpnia 1997 r. przez Sejm RP Kartą Praw Osób Niepełnosprawnych, osoby niepełnosprawne mają prawo życia w środowisku wolnym od barier funkcjonalnych. Polska ratyfikowała również 6 września 2012 r., przyjętą 13 grudnia 2006 r. przez Zgromadzenie ONZ Konwencję o prawach osób niepełnosprawnych, zgodnie z którą należy umożliwić osobom niepełnosprawnym, niezależne życie i pełny udział we wszystkich jego sferach. Tak Karta, jak i Konwencja dotyczą też osób pozbawionych wolności oraz środowiska stworzonego w miejscu ich osadzenia. Organ podał, że Szpital z tytułu realizacji umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zawartej z NFZ osiągnął przychód 7 463 153, 42 zł (wartość zapłaconych rachunków w 2015 r. - stan na 5 września 2016 r.). Rzecznik wskazał, że podstawą nałożenia kary pieniężnej na mocy art. 68 ustawy (obligatoryjnie), jest niepodjęcie działań określonych w decyzji, o której mowa w art. 64 ust. 1, w terminie w niej określonym. Szpital miał trzydzieści dni na poinformowanie o stopniu realizacji działań niezbędnych do zaniechania stosowania praktyk naruszających zbiorowe prawa pacjentów. Mimo iż decyzji nadany rygor natychmiastowej wykonalności, Szpital nie wyeliminował wszystkich nieprawidłowości po wydanej [...] kwietnia 2016 r. decyzji. Nie podjął też wszystkich działań niezbędnych do zaniechania ww. praktyk oraz do usunięcia ich skutków. Dalej wskazał, że Szpital nie opracował i nie stosuje indywidualnych programów terapeutycznych. Nadal nie zapewnia adekwatnej obsady personalnej Izby Przyjęć i nie przeprosił pacjentów za niewłaściwe zwracanie się personelu (nadal uważa, że grzecznościowe zwracanie się do pacjentów jest akceptowalną praktyką). W Szpitalu (23 maja 2016 r.) na żadnym z oddziałów nie zauważono przeprosin, co potwierdzili pacjenci i personel medyczny. Kontrolerzy z [...] Urzędu Wojewódzkiego, w trakcie kontroli (17-19 maja 2016 r.), także nie stwierdzili takiego oświadczenia. Mimo zastrzeżeń kilku organów wizytujących Szpital, nie uporządkowano dokumentacji medycznej, która nadal jest prowadzona sprzecznie z przepisami. Dyrektor Szpitala, przyznała we wniosku o stwierdzenie nieważności decyzji z [...] kwietnia 2016 r., iż dokumentacja ta ewentualnie winna zostać uporządkowana w takim zakresie, co do którego ingerencja w jej treść "do tyłu" nie budzi wątpliwości natury etycznej i prawnej. Za ww. deklaracją nie poszły żadne działania, co ustalono podczas kolejnych kontroli. Do wydania decyzji nie wpłynęły informacje o zmianie Regulaminu Organizacyjnego Szpitala w [...], który byłby zgodny z obowiązującymi przepisami oraz orzecznictwem NSA. Nadal Szpital nie zapewnia pacjentom dostępu do łóżek z trzech stron, mimo braku przepełnienia. Organ podkreślił, że mimo, iż Dyrektora Szpitala periodycznie informowano o naruszeniach praw pacjentów przez niezależne organy (Rzecznik Praw Pacjenta, Rzecznik Praw Obywatelskich, [...] Urząd Wojewódzki), nadal pozostawał w bezczynności (pomimo rygoru natychmiastowej wykonalności decyzji) . Szpital mógł wystąpić do WSA w Warszawie z wnioskiem o wstrzymanie wykonalności decyzji, czego nie uczynił. Szpital nie zaskarżył uprzedniej decyzji do WSA. Odnosząc się do wyników kontroli Marszałka Województwa [...], o której mowa w wystąpieniu pokontrolnym 6 października 2016 r organ wskazał na brak kompetencji Zarządu Województwa w tym zakresie (art. 59 ust. 1 pkt 1 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta). To Rzecznik, jako centralny organ administracji rządowej właściwy w sprawach ochrony praw pacjentów określonych w ww. ustawie oraz w przepisach odrębnych, wydaje decyzje w sprawach praktyk naruszających zbiorowe prawa pacjenta. Żaden inny organ pozasądowy nie ma uprawnień do kwestionowania ustaleń Rzecznika. Takie decyzje podlegają jedynie kontroli sądów administracyjnych. Następnie podkreślił, że kara pieniężna jest nakładana, bez względu na to, czy Szpital nie wykonał nakazu celowo, czy nieumyślnie. Jednak nie ulega wątpliwości, na co wskazuje materiał dowodowy, że Dyrekcja Szpitala świadomie zaniechała wskazanych działań, a uwagę skupiła na polemice z Rzecznikiem. Organ zaznaczył, że podjął działania w celu wykonania decyzji z [...] kwietnia 2016 r. Pismem z 4 lipca 2016 r. wystąpił do Marszałka Województwa [...] z wnioskiem o zastosowanie środków przewidzianych w przepisach prawa w ramach przyznanych Samorządowi Województwa kompetencji, jako podmiotowi tworzącemu Szpital. Niemniej, do dnia wydania decyzji nie wpłynęły jakiekolwiek informacje wskazujące, iż Szpital podjął skuteczne działania. Zdaniem Rzecznika przy ustaleniu wysokości kary można uwzględnić przychód podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych, gdyż art. 70 ustawy zawiera otwarty katalog przesłanek. Ustalając wymiar kary pieniężnej Rzecznik ocenił stopień naruszenia przepisów ustawy i na tej podstawie ustalił kwotę stanowiącą podstawę do dalszych ustaleń wysokości kary, a następnie - w oparciu o okoliczności mające wpływ na wysokość kary - dokonał gradacji kwoty bazowej. Rzecznik wyróżnił trzy stopnie naruszenia przepisów ustawy: a) bardzo poważne, w szczególności naruszenia prawa do świadczeń zdrowotnych powodujące zagrożenie życia lub zdrowia pacjentów lub skutkujące pozbawieniem życia pacjentów albo rozstrojem zdrowia (np. stosowanie metod leczniczych niezgodnych z aktualną wiedzą medyczną powodujące rozstrój zdrowia lub powikłania); b) poważne, w szczególności naruszenia prawa do informacji, do wyrażenia zgody do dokumentacji medycznej, niepowodujące bezpośrednio zagrożenia dla życia lub zdrowia pacjentów ale jest istotne z uwagi na dostęp do świadczeń bądź sposób lub czas ich realizacji; c) pozostałe - o mniejszej wadze zasadne było zastosowanie poniższego schematu obliczeń kwot bazowych: a) 50 tyś - 150 tys. dla naruszeń bardzo poważnych; b) 10 tyś - 50 tys. dla naruszeń poważnych; c) 500 zł - 10 tys. dla naruszeń pozostałych. Następnie Rzecznik wziął pod uwagę wysokość przychodu w roku poprzedzającym wydanie decyzji o nałożeniu kary i na tej podstawie zwiększa się lub zmniejsza wysokość kwoty bazowej. Organ uznał, że należy zwiększyć kwotę bazową w przypadku długotrwałości stosowania praktyki naruszającej zbiorowe prawa pacjentów, która prowadzi do zwielokrotnienia jej negatywnych skutków, w szczególności, gdy wpływa na wysokość korzyści podmiotu naruszającego lub szkody pacjentów. Jako długotrwałe potraktował naruszenia trwające dłużej niż rok. Jako okoliczności łagodzące uwzględnia się zaniechanie praktyk przed wydaniem decyzji o nałożeniu kary pieniężnej i dobrowolne usunięcie skutków naruszenia po wszczęciu postępowania, w tym dobrowolną rekompensatę szkody, współpracę, przyczynienie do sprawnego przeprowadzenia postępowania. Mając na uwadze wyniki przekrojowej analizy działań Szpitala, po wydanej w dniu [...] kwietnia 2016 r. decyzji, organ uznał, że nie ma okoliczności łagodzących przemawiających za zmniejszeniem kary pieniężnej. Uwzględniając okres, stopień i okoliczności naruszenia organ wskazał, że nadal utrzymuje się stan naruszania. Jako okoliczności obciążające traktowane jest osiągnięcie znacznych korzyści w związku ze stosowaniem ww. praktyk jak i brak ich zaniechania po upływie terminu wskazanego w decyzji. Wysokość kary pieniężnej, o której mowa w art. 68 ustawy, nie może przekroczyć 500 000 zł. Stwierdzone naruszenia organ ocenił jako poważne i określił wysokość kwoty bazowej kary (w każdym przypadku w najniższym wymiarze, tj. 10 000 zł) za poszczególne zaniechania. Oceniając okres naruszenia przyjął, że zachowanie podmiotu w poszczególnych przypadkach jest długotrwałe, bo trwa co najmniej od 2013 r., dlatego zwiększył kwotę bazową o 100%. Art. 70 ustawy określa, że przy ustalaniu wysokości kary pieniężnej, o której mowa w art. 68 ustawy, należy uwzględnić oprócz okresu, stopnia oraz okoliczności naruszenia przepisów ustawy, także uprzednie naruszenie przepisów ustawy. Szpital nie był uprzednio adresatem takich decyzji , lecz zgodnie z protokołem z 2013 r., w okresie wcześniejszym naruszył przepisy w przedmiocie praw pacjenta. Wobec tego uwagi na fakt, iż nie została wydana decyzja w przedmiocie naruszenia zbiorowych Rzecznik odstąpił od zwiększenia kwoty bazowej o 10 000 zł. za każde naruszenie. Wysokość przychodu, jak ustalił wyżej, wynosi 7 463 153, 42 zł., co uzasadnia zwiększenie kwoty bazowej o 20%. Brak zaniechania naruszeń po upływie zakreślonego w decyzji, a przed wydaniem decyzji o nałożeniu kary, organ uwzględnił jako okoliczność obciążającą, co uzasadnia zwiększenie kwoty bazowej o 25%. W świetle ww. okoliczności wysokość kary pieniężnej organ ustalił za poszczególne naruszenia: Ad 1b) sentencji decyzji z dnia [...] kwietnia 2016 r. (art. 8 ustawy). Rzecznik uznał stopień naruszenia praw pacjentów za poważny. Kwota bazowa kary - 10 000 zł. Okres naruszenia prawa - dłuższy niż rok (Organ odniósł się do wyników zbadania sprawy w Szpitalu w 2013 r.). Obligatoryjne zwiększenie kwoty bazowej 10000 o 100% (za długi okres stosowania praktyki), co stanowi kwotę 20 000 zł. Zwiększony przychód z tytułu umowy z NFZ powoduje obligatoryjne zwiększenie kwoty bazowej 20 000 zł. o 20% co daje 24 000 zł.). Ad 1d) sentencji decyzji z dnia [...] kwietnia 2016 r. (art. 8 ustawy). Rzecznik uznał stopień naruszenia praw pacjentów za poważny. Kwota bazowa kary pieniężnej - 10 000 zł (najniższa kwota bazowa przewidziana dla naruszeń poważnych). Okres naruszenia prawa - dłuższy niż rok (Organ odniósł się do wyników badania w Szpitalu w 2013 r.). Obligatoryjne zwiększenie kwoty bazowej 10 000 zł o 100% (ze względu na długi okres stosowania praktyki), co stanowi kwotę 20 000 zł. Zwiększony przychód z tytułu umowy z NFZ powoduje obligatoryjne zwiększenie kwoty bazowej 20 000 zł o 20%, co daje 24 000 zł. Ad 1f) sentencji decyzji z dnia [...] kwietnia 2016 r. (art. 8 ustawy). Rzecznik uznał stopień naruszenia praw pacjentów za poważny. Kwota bazowa kary - 10 000 zł (najniższa kwota bazowa przewidziana dla naruszeń poważnych). Zwiększony przychód z tytułu zawartej umowy z NFZ powoduje obligatoryjne zwiększenie kwoty bazowej 10 000 zł o 20%, co daje 12 000 zł.  Ad 3) sentencji decyzji Rzecznika Praw Pacjenta z dnia [...] kwietnia 2016 r. (art. 20 ust. 1 ustawy. Kwota bazowa kary pieniężnej - 10 000 zł (najniższa kwota bazowa przewidziana dla naruszeń poważnych). Okres naruszenia prawa - dłuższy niż rok (Organ odniósł się do wyników zbadania sprawy w Szpitalu w 2013 r.). Obligatoryjne zwiększenie kwoty bazowej 10 000 zł o 100% (ze względu na długi okres stosowania praktyki), co stanowi kwotę 20 000 zł. Zwiększony przychód z tytułu zawartej umowy z Narodowym Funduszem powoduje obligatoryjne zwiększenie kwoty bazowej 20 000 zł o 20%, co daje kwotę w wysokości 24 000 zł (słownie: dwadzieścia cztery tysiące zł.). Ad 4 a) sentencji decyzji z dnia [...] kwietnia 2016 r. (art. 23 ust. 1, art. 24 ust. 1, art. 26 ust. 1 ustawy) Rzecznik uznał stopień naruszenia praw pacjentów za poważny. Kwota bazowa kary pieniężnej - 10 000 zł (najniższa kwota bazowa przewidziana dla naruszeń poważnych). Okres naruszenia dłuższy niż rok (Organ odniósł się do wyników zbadania sprawy w Szpitalu w 2013 r.). Obligatoryjne zwiększenie kwoty bazowej 10 000 zł o 100% (ze względu na długi okres stosowania praktyki), co stanowi kwotę 20 000 zł. Zwiększony przychód z tytułu zawartej umowy z Narodowym Funduszem powoduje obligatoryjne zwiększenie kwoty bazowej 20 000 zł o 20% tj. 24 000 zł.  Ad 4 b) sentencji decyzji z dnia [...] kwietnia 2016 r. (art. 27 pkt 3 ustawy). Rzecznik uznał stopień naruszenia praw pacjentów za poważny. Kwota bazowa kary pieniężnej - 10 000 zł (najniższa kwota bazowa dla naruszeń poważnych). Zwiększony przychód z tytułu umowy z NFZ powoduje obligatoryjne zwiększenie kwoty bazowej 10 000 zł o 20%, co daje 12 000 zł. Ad 4 c) sentencji z dnia 21 kwietnia 2016 r. (§ 78 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresie i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania ). Rzecznik Praw Pacjenta uznał stopień naruszenia praw pacjentów za poważny. Kwota bazowa kary pieniężnej - 10 000 zł (najniższa kwota bazowa przewidziana dla naruszeń poważnych). Zwiększony przychód z tytułu zawartej umowy z Narodowym Funduszem powoduje obligatoryjne zwiększenie kwoty bazowej 10 000 zł o 20%, co daje kwotę w wysokości 12 000 zł. Ad 7 a) i) sentencji decyzji Rzecznika Praw Pacjenta z dnia [...] kwietnia 2016 r.: Stopień naruszenia praw pacjentów - poważny. Kwota bazowa kary pieniężnej - 10 000 zł (najniższa kwota bazowa przewidziana dla naruszeń poważnych). Okres naruszenia prawa - dłuższy niż rok (Organ odniósł się do wyników zbadania sprawy na miejscu w Szpitalu w 2013 r.). Obligatoryjne zwiększenie kwoty bazowej 10 000 zł o 100% (ze względu na długi okres stosowania praktyki), co stanowi kwotę 20 000,00 zł. Zwiększony przychód z tytułu zawartej umowy z Narodowym Funduszem powoduje obligatoryjne zwiększenie kwoty bazowej 20 000 zł o 20%, co daje kwotę w wysokości 24 000 zł. Ad 7 a) ii) sentencji decyzji Rzecznika Praw Pacjenta z dnia [...] kwietnia 2016 r.: Kwota bazowa kary pieniężnej - 10 000 zł (najniższa kwota bazowa przewidziana dla naruszeń poważnych). Zwiększony przychód z tytułu zawartej umowy z Narodowym Funduszem powoduje obligatoryjne zwiększenie kwoty bazowej 10 000 zł o 20%, co daje kwotę w wysokości 12 000 zł. Biorąc powyższe pod uwagę Rzecznik ustalił wysokość sumy kwot bazowych na 168 000 zł. Uwzględnił brak zaniechania stosowania praktyk przed wydaniem decyzji. Dlatego też, kwota 168 000 zł została podwyższona o 25 %, co w sumie ostateczna karę pieniężną w wysokości 210 000 zł. Mieści się zatem w granicach określonych w art. 68 ustawy (mak. 500000 zł). Stanowi 42% kary maksymalnej i ok. 2.8% przychodu z tytułu realizacji umowy z NFZ za 2015 r. (stan na 5.09. 2016 r.). Orzeczona kara powinna - w ocenie Rzecznika - pełnić funkcję represyjną i stanowić dolegliwość dla Szpitala. Z drugiej strony ma mieć wymiar edukacyjny i wychowawczy i pozwala wyrazić nadzieję, że odniesie skutek w postaci zaniechania stosowania opisanych praktyk. Poza wymiarem indywidualnym kary, ma wymiar ogólny, funkcję odstraszającą w stosunku do innych podmiotów. Spełnia więc funkcję prewencyjną oraz dyscyplinująco-represyjną. Odnosząc się do pkt II sentencji decyzji organ wskazał, że w odniesieniu do naruszeń w 1a), 1), 1e), 1g), 2), 3), 4d), 5) oraz 6) decyzji z dnia [...] kwietnia 2016 r. uznał, że Szpital podjął działania niezbędne do zaniechania stosowania praktyk naruszających zbiorowe prawa pacjentów. W związku z tym w oparciu o art. 105 § 1kpa umorzył postępowanie w tym zakresie. Skargę na ww. decyzję złożył Szpital zaskarżając ją w części dot. punktu I., w ramach którego nałożono karę w kwocie 210 000 zł . Decyzji zarzucił naruszenie art. 68 i art. 70 cyt. ustawy art. 7 i art. 107 § 3 kpa i wniósł o jej uchylenie w zaskarżonej części, ponadto zawieszenie postępowania do prawomocnego rozstrzygnięcia skargi na decyzję z dnia [...].09.2016 r. w przedmiocie odmowy stwierdzenia nieważności decyzji Rzecznika z dnia [...] kwietnia 2016 r. Ponadto, wniesiono o dopuszczenie dowodu z dokumentacji kontrolnej Szpitala sporządzonej przez Rzecznika Praw Obywatelskich załączonej do skargi oraz o dołączenie do akt sprawy ze skargi Szpitala z 27 października 2016 r. na decyzję Rzecznika z dnia [...].09.2016 r., a także o zobowiązanie do dostarczenia pełnego wykazu dotychczas nałożonych kar na kontrolowane placówki z odpowiadającym im wykazem podstaw faktycznych i prawnych ukaranych naruszeń. W skardze opisano stan faktyczny sprawy i rozwinięto argumentację zarzutów naruszenia art. 68 i art. 70 ustawy oraz art. 7 i art. 107 § 3. k.p.a. Podniesiono, że wydając decyzję w zaskarżonej części organ dopuścił się naruszenia ww. przepisów, poprzez nałożenie kary w sposób dowolny i w wysokości rażąco niewspółmiernej do okoliczności faktycznych sprawy i tym samym z naruszeniem zasady praworządności, jak też poprzez nieprawidłowe wyjaśnienie podstawy prawnej decyzji oraz nieprzytoczenie jej wszystkich podstaw prawnych. Szpital wskazał, że art. 70 ustawy przewiduje przykładowy katalog przesłanek warunkujących wysokość kary pieniężnej. Jest on jednak wiążący dla RPP i powinien być uwzględniony przy ustalaniu wysokości kary w granicach do 500 000 zł. Ustawowe dyrektywy wymiaru kary obejmują w szczególności okres i stopień naruszeń oraz okoliczności naruszeń. Założeniem ustawodawcy jest zatem to, że ustalenie w sposób konkretny w szczególności długotrwałe, ciężkie i uzasadnione szczególnie negatywnymi okolicznościami naruszenie praw pacjenta, winno skutkować ustaleniem kary w maksymalnej ustawowej wysokości. Stwierdzenie, że w okolicznościach konkretnej sprawy doszło do naruszeń o mniejszym stopniu nasilenia powinno skutkować nałożeniem kary niższej. Rzecznik, poza przytoczeniem art. 68 i 70 ustawy, wyróżnił trzy stopnie naruszenia przepisów ustawy i wskazał, że przy ustalaniu wysokości kary bierze pod uwag przychód podmiotu leczniczego w roku poprzedzającym wydanie decyzji o nałożeniu kary i na tej podstawie zwiększana jest lub zmniejszana kwota bazowa. RPP wskazując na powyższe kryteria - w zakresie stopni naruszeń i odpowiadających im przedziałów określających wysokość kar - nie wskazał jednak przepisów na podstawie których przyjął te kryteria. Tym samym naruszył art. 107 § 3. k.p.a., gdyż kryteria te nie wynikają z art. 68 lub art. 70 ustawy RPP, które również tym samym zostały naruszone. Żaden z przepisów ustawy nie daje podstaw do przyjęcia, że RPP ma prawo do określania stopnia naruszeń w sposób abstrakcyjny i w taki też sposób określania zakresu kar pieniężnych. Wszelkie działania RPP w zakresie ustalania wysokości kary pieniężnej powinny być dokonywane w sposób konkretny i indywidualny, a nie schematyczny i w istocie dowolny. Czyniąc to w niniejszej sprawie RPP naruszył art. 7 k.p.a. Ponadto Rzecznik wskazał, że nie znalazł żadnych okoliczności łagodzących, wymierzając jednak karę 210 000 zł., co zakłada wewnętrzną sprzeczność pomiędzy sentencją decyzji i jej uzasadnieniem i co prowadzi do wniosku, że RPP ustalając wysokość kary pieniężnej uczynił to w sposób dowolny - ponownie z naruszeniem art. 7 k.p.a. i art. 68 oraz art. 70 ustawy RPP. Zdaniem strony kara 210 000 zł. jest rażąco niewspółmierną do stwierdzonych naruszeń (które Szpital w części kwestionuje w skardze z 27 października 2016 r.) i tym samym narusza art. 68 i art. 70 ustawy. Skarżący zauważył, że: - kwota 24 000 zł. za brak stosowania u pacjentów indywidualnych programów terapeutycznych jest kwotą rażąco wygórowaną - RPP nie wykazał bowiem przekonująco dlaczego uznał to naruszenie za poważne, odnosząc się jedynie do okresu naruszenia i do zwiększonego przychodu Szpitala: RPP nie wskazał w jaki sposób zaniechanie to "poważnie" naruszyło zbiorowe prawa pacjentów, czyniąc w tym zakresie ustalenia w sposób dowolny i sprzeczny choćby ustaleniami innych organów kontrolujących Szpital, które RPP także bezpodstawni dezawuuje, RPP nie wykazał choćby w jaki sposób stwierdzone uchybienie wpływa na proces leczniczy, czy prowadzi do pogorszenia się stanu zdrowotnego pacjentów - w ocenie Szpitala takie okoliczności nie miały miejsca i dlatego kara jest rażąco niewspółmierna; - podobnie 24 000 zł. za brak stałej obsady personalnej Izby Przyjęć jest rażąco niewspółmierna, gdyż uchybienia w tym zakresie nie spowodowały z pewnością zagrożenia dla zdrowia pacjentów w stopniu poważnym i mieli oni zagwarantowaną opiekę medyczną na właściwym poziomie; - analogiczne argumenty należy odnieść do kary 12 000 zł. za brak spełnienia wymogu dostępu do łóżek pacjentów z trzech stron; 24 000 zł. za naruszenie polegające na zwracaniu się do pacjentów z pominięciem form grzecznościowych; 24 000 zł. za braki w dokumentacji medycznej; 12 000 zł. za nieudostępnianie pacjentom oryginału dokumentacji medycznej za pokwitowaniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu; 12 000 zł. za sporządzanie kopii, odpisu, wyciągu w terminie co najmniej trzech dni roboczych; 24 000 zł. za brak chronologicznego uporządkowania i ponumerowania stron w dokumentacji medycznej pacjentów; 12 000 zł. za brak złożenia oświadczenia o przeproszeniu pacjentów za niestosowanie form grzecznościowych - w ocenie Szpitala uchybienia te albo w znikomym stopniu stanowiły naruszenie praw pacjentów albo leż w ogóle nic powinny być kwalifikowane w ten sposób, na co Szpital zwraca uwagę w skardze z 27 października 2016 r. gdzie wskazuje na ich nieważność. Biorąc pod uwagę okres ww. naruszeń, ich stopień oraz okoliczności wystąpienia, w ocenie Szpitala kara nałożona zaskarżoną decyzją jest rażąco wygórowana. Naruszenia nie mają bowiem charakteru długotrwałego i Szpital w miarę możliwości finansowych i organizacyjnych podejmuje działania w celu ich wyeliminowania, przy czym część z nich kwestionuje co do zasady. Wskazane przez RPP naruszenia nie wpływały na poprawność procesu leczniczego, nie zagrażały zdrowiu pacjentów i ich innym prawom w stopniu wyższym niż znikomy. Nie mogą być tym samym oceniane inaczej, aniżeli jako drobne uchybienia, które nic powinny być w zgodzie z art. 68 i 70 ustawy RPP karane w wysokości rażąco wygórowanej 210 000 zł.. Wniosek o zawieszenie postępowania do czasu prawomocnego rozstrzygnięcia skargi Szpitala z 27 października 2016 r. na decyzję Rzecznika z dnia [...].09.2016 r. odmawiającą stwierdzenia nieważności decyzji z dnia [...] kwietnia 2016 r., umotywowano tym, że od rozstrzygnięcia te sprawy zależy, czy generalnie lub w części istnieją podstawy faktyczne i prawne do nałożenia kary na Szpital. Dopiero ustalenie tych faktów umożliwi Sądowi rozpoznanie tej skargi. Organ w odpowiedzi na skargę wniósł o jej oddalenie, podtrzymał dotychczasowe stanowisko i szczegółowo odniósł się do zarzutów skargi. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje. Skarga nie zasługiwała na uwzględnienie. W niniejszej sprawie kontroli Sądu została poddana decyzja Rzecznika Praw Pacjenta z dnia [...] października 2016 r. nakładająca na Wojewódzki Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w [...], karę pieniężną w wysokości 210 000 zł. Wskazana kara pieniężna została nałożona w związku z niewykonaniem zaleceń organu określonych w decyzji Rzecznika z dnia [...] kwietnia 2016 r. uznającej wyszczególnione w niej praktyki za naruszające zbiorowe prawa pacjentów. Podstawę materialnoprawną zaskarżonej decyzji stanowiły przepisy art. 68 i 70 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Zgodnie z treścią art. 68 ww. ustawy Rzecznik nakłada na podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych albo organizatora strajku, w drodze decyzji, karę pieniężną do wysokości 500 000 złotych w przypadku niepodjęcia działań określonych w decyzji, o której mowa w art. 64 ust. 1, w terminie w niej wskazanym. Natomiast zgodnie z art. 70 cyt. ustawy przy ustalaniu wysokości kar pieniężnych, o których mowa w art. 68 i 69, należy uwzględnić w szczególności okres, stopień oraz okoliczności naruszenia przepisów ustawy, a także uprzednie naruszenie przepisów ustawy. Wskazać również w tym miejscu trzeba na treść art. 64 ust 1 ww. ustawy, zgodnie z którym w przypadku wydania przez Rzecznika decyzji o uznaniu praktyki za naruszającą zbiorowe prawa pacjentów nakazuje on jej zaniechanie lub wskazuje działania niezbędne do usunięcia skutków naruszenia zbiorowych praw pacjentów, wyznaczając terminy podjęcia tych działań. Decyzji nadaje się rygor natychmiastowej wykonalności. Zdaniem Sądu ustalony w toku postępowania stan faktyczny pozwalał Rzecznikowi Praw Pacjenta na zastosowanie przytoczonych przepisów i nałożenie za stwierdzone i nieusunięte naruszenia kary pieniężnej we wskazanej wysokości. Na wstępie należy podnieść, że nakazy nałożone decyzją z dnia [...] kwietnia 2016 r. miały doprowadzić do stanu zgodnego z prawem. Celem przytoczonych wyżej i zastosowanych w sprawie przepisów było bowiem zapewnienie pacjentom należytego poziomu ochrony ich praw przed naruszaniem ze strony podmiotu leczniczego. Naruszenie nakazu zaniechania naruszeń określonych w decyzji, o której mowa w art. 64 ust. 1cyt. ustawy, wobec utrzymywania przez Szpital stanu bezprawnego, obligowało Rzecznika Praw Pacjenta do nałożenia kary pieniężnej na podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych. Z redakcji art. 68 ustawy wynika bowiem, że Rzecznik w przypadku stwierdzenia wymienionych w nim naruszeń nie dysponuje swobodnym uznaniem w podjęciu decyzji o nałożeniu kary pieniężnej, skoro ustawodawca posłużył się terminem "nakłada" wprowadzając tym samym obowiązkowe działanie Rzecznika w przypadku stwierdzenia, że podmiot nie zastosował się do wskazanej decyzji. Podstawą faktyczną do nałożenia kary było zatem niepodjęcie działań określonych w decyzji, w terminie w niej określonym. Dodatkowo wskazać należy, że ww. decyzji z dnia [...] kwietnia 2016 r. został nadany rygor natychmiastowej wykonalności, pomimo tego, jak wynika z akt i ustaleń organu, Wojewódzki Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w [...] nie wyeliminował wszystkich stwierdzonych nieprawidłowości. Nie podjął wszystkich działań niezbędnych do zaniechania praktyk naruszających zbiorowe prawa pacjentów. Skarżący miał trzydzieści dni na poinformowanie Rzecznika Praw Pacjenta o stopniu realizacji wskazanych działań. W zakreślonym terminie, w piśmie z dnia 23 maja 2016 r., Szpital przedstawił jedynie swoje stanowisko odnośnie wydanej decyzji przez Rzecznika Praw Pacjenta, w większości nie zgadzając się z jej ustaleniami i zaleceniami. Okoliczności te nie budzą wątpliwości Sądu. Szpital na mocy decyzji z [...] kwietnia 2016 r. został zobowiązany do podjęcia konkretnych działań, których w opisanym zakresie nie wykonał. Odnoście pierwszej kwestii - prawidłowości wydania zaskarżonej decyzji, nie ulega wątpliwości Sądu, że organ miał podstawy faktyczne i prawne do jej wydania. Jak wyżej wskazano, w przypadku niewykonania zaleceń decyzji wydanej w oparciu o art. 64 ust. 1 ww. ustawy organ ma obowiązek nałożyć na zobowiązany podmiot karę pienieżną. Ustalenia organu w tej kwestii są prawidłowe i wynikają z protokołu kontroli mającej miejsce w dniach 17-19 maja 2016 r. w Wojewódzkim Szpitalu dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w [...], przeprowadzonej przez kierownika Oddziału Kontroli Wydziału Zdrowia [...] Urzędu Wojewódzkiego w [...]. Kontrola odbyła się na podstawie art. 111 ust. 1 ustawy o działalności leczniczej w zakresie zgodności wykonywanej działalności leczniczej z przepisami określającymi warunki wykonywania działalności leczniczej oraz realizacji "wniosków pokontrolnych, wynikających z kontroli przeprowadzonej" przez Rzecznika Praw Pacjenta, który stwierdził naruszenie przez podmiot leczniczy praw pacjenta oraz wystąpienia pokontrolnego sporządzonego w następstwie ww. kontroli. Czynności w zakresie realizacji zaleceń "pokontrolnych" Rzecznika Praw Pacjenta zostały przeprowadzone przy współudziale Konsultanta Wojewódzkiego w dziedzinie psychiatrii oraz Konsultanta Wojewódzkiego w dziedzinie pielęgniarstwa psychiatrycznego. W protokole ww. kontroli stwierdzono, które zalecenia zostały wykonane (pkt 1, 2, 4, 5 - nie w całości, 7, 9, 10, 14, i 15), a które nie zostały zrealizowane (pkt 3, 5 - nie w całości, 6, 8, 11, 12, 13). Ponadto nieprawidłowości zostały potwierdzone w przeprowadzonej doraźnej wizytacji przez Rzecznika Praw Obywatelskich w dniach 8-9 września 2016 r. Z wizytacji sporządzony został raport (przekazany do akt postępowania administracyjnego). W czynnościach brał udział Zastępca Rzecznika wraz z ekspertem z zakresu psychiatrii, którego wnioski zawarte w ekspertyzie zostały włączone w treść Raportu. Jak wynika z akt sprawy Szpital, pomimo rygoru natychmiastowej wykonalności, który wynikał z decyzji z [...] kwietnia 2016 r. oraz upływu zakreślonego terminu nie opracował i nie stosował u pacjentów indywidualnych programów terapeutycznych; nie zapewnił adekwatnej obsady personalnej Izby Przyjęć; nie przeprosił pacjentów za niewłaściwe zachowanie personelu; nie uporządkował dokumentacji medycznej; do Rzecznika Praw Pacjenta nie wpłynęły informacje w sprawie zmiany zapisów Regulaminu Organizacyjnego Wojewódzkiego Szpitala dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w [...], stanowiącego Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr [...] z dnia [...] września 2014 r. Rady Społecznej Szpitala, w rozdziale X ,.Zasady udostępniania dokumentacji medycznej pacjenta", który byłby zgodny z obowiązującymi przepisami; nie zapewnił pacjentom dostępu do łóżek z trzech stron, w tym dwóch długich. Wskazane okoliczności pozwalały zatem Rzecznikowi na stwierdzenie, że decyzja z dnia [...] kwietnia 2016 r. nie została zrealizowana w przedstawionym zakresie. W konsekwencji ustalonych, utrzymujących się nadal zaniechań Szpitala organ miał obowiązek wynikający z przepisu dokonania kontroli wykonania ww. decyzji, a następnie miał obowiązek ukarania karą pieniężną. Przechodząc do kwestii wysokości nałożonej kary pieniężnej, należy zaznaczyć, jak już wyżej wskazano, że w art. 70 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, ustawodawca przy ustalaniu wysokości kar pieniężnych, o których mowa w art. 68 i art. 69 ustawy, nałożył na organ obowiązek uwzględnienia w szczególności okresu, stopnia oraz okoliczności naruszenia przepisów ustawy, a także uprzednie naruszenie przepisów. Zgodzić się zatem należy ze stanowiskiem Rzecznika, że wymieniony w powyższej regulacji katalog okoliczności, które należy wziąć pod uwagę przy ustaleniu kary jest otwarty, a to z kolei oznacza, że Rzecznik Praw Pacjenta mógł uwzględnić wielkość przychodu uzyskanego przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych. Zdaniem Sądu, organ oceniając zakres i okres naruszenia przepisów ustawy nie dopuścił się naruszenia prawa. Wyjaśnił wyczerpująco powody nałożenia kary w zastosowanej wysokości oraz wyjaśnił sposób naliczenia każdej z kar. Ustalając wymiar kary pieniężnej Rzecznik Praw Pacjenta dokonał oceny stopnia naruszenia przepisów ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta i na tej podstawie ustalił kwotę bazową, stanowiącą podstawę do dalszych ustaleń wysokości kary, a następnie w oparciu o zaistniałe w sprawie okoliczności, mające wpływ na wysokość kary, dokonał gradacji ustalonej kwoty bazowej. Dyspozycja art. 70 ustawy nie zawiera jakichkolwiek przesłanek definiujących pojęcie stopnia naruszenia praw pacjenta. Przepis ten zawiera jedynie nakaz kierowania się kryteriami miarkującymi wysokość kary, jednak same kryteria miarkowania nie są zawarte w przepisach. Na organie spoczywał zatem obowiązek szczegółowego przedstawienia motywów, które legły u podstaw nałożenia kary, mieszczących się w ramach przyznanych przez prawodawcę. Z tej przyczyny zasadnie każde ze stwierdzonych naruszeń zostało indywidualnie opisane z uwzględnieniem całokształtu okoliczności sprawy, w tym również zachowania podmiotu i okresu trwania stanu sprzecznego z przepisami. Rzecznik Praw Pacjenta ustalając w niniejszej sprawie wymiar kary pieniężnej, dokonał wprawdzie oceny stopnia stwierdzonych naruszeń w oparciu o własne zasady niemniej, skutkują one właściwym określeniem wysokości kary. Organ wskazał bowiem, które okoliczności uznał za przyczyniające się do zwiększenia wysokości kwoty bazowej jak również te, które powodują jej zmniejszenie, a jako okoliczności łagodzące, potraktował przede wszystkim zaniechanie przez podmiot praktyk naruszających zbiorowe prawa pacjentów przed wydaniem decyzji o nałożeniu kary pieniężnej, dobrowolne usunięcie skutków naruszenia po wszczęciu postępowania w sprawie nałożenia kary. Dokonując analizy postępowania skarżącego, po wydanej w dniu [...] kwietnia 2016 r. decyzji, organ słusznie przyjął, że nie ma okoliczności łagodzących, przemawiających za zmniejszeniem kary, skoro w przeważającej części nakazów Szpital nawet nie przystąpił do ich wykonania, ograniczając się do ich negacji i polemiki z organem. Zasadnie przy tym, jako okoliczności obciążające organ potraktował osiągnięcie korzyści uzyskanych w konsekwencji stosowania praktyki naruszającej zbiorowe prawa pacjentów w szczególności oszczędności na etatach lekarzy Izby Przyjęć, jak również brak zaniechania stosowania kwestionowanych praktyk, po upływie terminu wskazanego w decyzji o uznaniu praktyk i nakazaniu zaniechania, a przed wydaniem decyzji o nałożeniu kary. Rzecznik Praw Pacjenta przy ustalaniu wysokości kary wziął pod uwagę wysokość uzyskanego przez podmiot leczniczy przychodu - w roku poprzedzającym wydanie decyzji o nałożeniu kary - z tytułu realizacji umowy na udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zawartej z Narodowym Funduszem Zdrowia w 2015 r., która wyniosła 7 463 153, 42 zł. W zastawieniu z podanym, niewątpliwie znacznym przychodem ustalona w wysokości 210 000 zł kara, odpowiada art. 68 ustawy. Stanowi przy tym niewielki procent uzyskanego przychodu (2,8%) oraz stanowi 42% wysokości możliwej do wymierzenia kary maksymalnej. Nałożona kara pieniężna nie jest zatem zbyt wysoka, niemniej na tyle wysoka, że odzwierciedla stopień i skalę stwierdzonych, nieusuniętych naruszeń praw pacjenta. Skala stwierdzonych naruszeń jest niewątpliwie znaczna i poważna, skoro godzi w zdrowie pacjentów i jakość obsługi (brak należytego personelu), narusza ich dobra osobiste (niewłaściwe zwracanie się do pacjentów, wykorzystywanie do prac należących do obowiązków personelu) i ich stan majątkowy (obowiązek płacenia za energię elektryczną). Wskazane naruszenia nie znajdują usprawiedliwienia w działaniach podmiotu zobowiązanego do leczenia przebywających w nim pacjentów. Zdaniem Sądu, to w szczególności na podmiocie leczniczym udzielającym świadczeń zdrowotnych pacjentom umieszczonym w placówce medycznej zajmującej się leczeniem schorzeń osób nerwowo i psychicznie chorych ciąży obowiązek respektowania ich praw. Nie budzi wątpliwości Sądu, że zastosowana kara jest również adekwatna do okresu, stopnia oraz okoliczności naruszenia wymienionych przepisów ustawy. Organ w sposób jasny wskazał motywy i przesłanki, które miał na uwadze przy określaniu jej wysokości. W uzasadnieniu zaskarżonej decyzji wskazał bowiem wyczerpująco w związku z jakim naruszeniem nałożył poszczególną karę oraz podał w jaki sposób dokonał jej miarkowania. Nie ma zatem powodu, aby argumentację organu powtarzać. Rzecznik zebrał i rozpatrzył materiał dowodowy, tak aby ustalić stan faktyczny zgodny z rzeczywistością i dokonał jego wszechstronnej oceny. Zaskarżona decyzja w tym zakresie nie uchybia zatem prawu. W konsekwencji na uwzględnienie nie zasługiwał zarzut naruszenia art. 107 § 3 k.p.a. oraz art. 7 k.p.a. w związku z nie wskazaniem przez Rzecznika - w zakresie stopni naruszeń oraz odpowiadających im przedziałów określających wysokość kar - przepisów prawnych, na podstawie których organ przyjął te kryteria. Wobec ustalenia, że zaskarżona decyzja jest zgodna z prawem materialnym, tj. art. 68, art. 69 i art. 70 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, oraz wobec braku naruszenia przepisów postępowania administracyjnego, Sąd - na podstawie art. 151 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz.U. z 2016 r., poz. 718 ze zm.) - oddalił skargę.