VI SA/Wa 1113/17

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia NSA Zdzisław Romanowski (spr.) Sędziowie Sędzia WSA Izabela Głowacka-Klimas Sędzia WSA Henryka Lewandowska-Kuraszkiewicz Protokolant sekr. sąd. Katarzyna Zielińska po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 17 października 2017 r. sprawy ze skargi małoletniego P. N. na decyzję Ministra Zdrowia z dnia [...] marca 2017 r. nr [...] w przedmiocie zgody na refundację leku 1. uchyla zaskarżoną decyzję; 2. zasądza od Ministra Zdrowia na rzecz skarżącego małoletniego P. N. kwotę 497 (czterysta dziewięćdziesiąt siedem) złotych tytułem zwrotu kosztów postępowania. Decyzją z [...] marca 2017 r. Nr [...] Minister Zdrowia (dalej organ), po rozpoznaniu wniosku małoletniego P. N., reprezentowanego przez przedstawiciela ustawowego A. K. (dalej skarżący, strona skarżąca), o ponowne rozpatrzenie sprawy zakończonej decyzją Ministra Zdrowia z [...] stycznia 2017 r. Nr [...] o odmowie wyrażenia zgody na refundację leku T., nazwa wytwórcy: P. Ltd., utrzymał w mocy ww. decyzję. Podstawę prawną rozstrzygnięcia stanowiły przepisy art. 138 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2016 r., 23 ze zm.; dalej kpa), w zw. z art. 39 ust. 1 oraz art. 12 pkt 3-6 i 8-11 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. z 2016 r., poz. 1536 ze zm.; dalej ustawa o refundacji). Stan faktyczny sprawy przedstawia się następująco: Zgodnie z kartą informacyjną Nr [...] z 3 kwietnia 2013 r. Poradni Genetycznej Zakładu Genetyki Instytutu Psychiatrii i Neurologii w W., potwierdzoną przez specjalistę neurologa - genetyka klinicznego prof. dr hab. n. med. J. Z. u skarżącego rozpoznano dystrofię mięśniową [...]. Diagnozę potwierdza wynik analizy DNA z 18 marca 2013 r. Na potrzeby leczenia skarżącego zostało złożone zapotrzebowanie na sprowadzenie z zagranicy produktu leczniczego niezbędnego dla ratowania życia lub zdrowia pacjenta dopuszczonego do obrotu bez konieczności uzyskania zezwolenia o nazwie T. nazwa wytwórcy: P. Ltd., w ilości 720 saszetek, wystawione przez Klinikę Neurologii Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego w W. Zapotrzebowanie podpisał lekarz prowadzący dr hab. med. A. K. specjalista neurologii dziecięcej, Kierownik Katedry i Kliniki Neurologii prof. dr hab. n. med. A. K. oraz Konsultant Wojewódzki w dziedzinie neurologii dziecięcej dla województwa mazowieckiego dr n. med. K. S. Jak wynika z załączonego do zapotrzebowania zaświadczenia lekarskiego wystawionego przez dr hab. med. A. K. lek T. został zarejestrowany w Unii Europejskiej do leczenia dystrofii typu [...] powodowanej mutacjami nonsensownymi u chodzących nadal samodzielnie pacjentów powyżej 5 roku życia. W obecnej chwili nie ma alternatywnego sposobu leczenia dystrofii [...]. W ocenie ww. specjalisty skarżący spełnia kryteria zgodnie z charakterystyką produktu leczniczego. Lek jest niezbędny do ratowania zdrowia pacjenta. Wnioskiem z 28 maja 2015 r. skarżący reprezentowany przez przedstawiciela ustawowego zwrócił się do organu o wydanie zgody na refundację przedmiotowego produktu leczniczego. Decyzją z [... czerwca 2015 r. Nr [...] Minister Zdrowia wyraził zgodę na sprowadzenie ww. leku z zagranicy. Jednak decyzją z [...] czerwca 2015 r. Nr [...] odmówił wydania zgody na jego refundację z uwagi na ustalenie istnienia ważnego pozwolenia na dopuszczenie leku do obrotu wydanego przez Komisje Europejską nr [...], co oznacza brak podstaw do wydania zgody na refundację w trybie art. 39 ust. 1 ustawy o refundacji. Od powyższej decyzji strona złożyła wniosek o ponowne rozpatrzenie sprawy, wnosząc m.in. o dopuszczenie dowodu w postaci Charakterystyki Produktu Leczniczego leku T.. Zarzuciła organowi naruszenie art. 39 ustawy o refundacji w zw. z art. 2 pkt 26 ustawy z 6 września 2001 r. Prawo farmaceutyczne (Dz. U. z 2008 r. Nr 48, poz. 271 ze zm.; dalej Pf) poprzez błędną jego wykładnię polegającą na uznaniu, że posiadanie przez lek T. ważnego pozwolenia na dopuszczenie do obrotu nie daje organowi podstaw do wydania zgody na jego refundację. 29 lipca 2015 r. organ sporządził Kartę Oceny Merytorycznej wniosku, w której wskazano na brak zasadności refundacji przedmiotowego leku. Pismem z 4 sierpnia 2015 r. organ wystąpił do Prezesa Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych Wyrobów Medycznych i produktów Biobójczych z zapytaniem, czy na terenie Rzeczypospolitej Polskiej są obecnie prowadzone badania kliniczne z udziałem produktu leczniczego T., ataluren we wskazaniu dystrofia mięśniowa [...] spowodowana mutacją nonsensową w genie dystrofiny i jakie są kryteria włączenia pacjentów do tych badań oraz w których ośrodkach są one prowadzone. W odpowiedzi na powyższe wskazano na "Badania kliniczne fazy 3, oceniające skuteczność oraz bezpieczeństwo atalurenu (PTC124) u pacjentów z dystrofinopatią wynikającą z mutacji nonsensowej" oraz "Badania kliniczne fazy 3 będące kontynuacją badania z zastosowaniem Atalurenu (PTC124) u pacjentów z dystrofią wynikającą z mutacji nonsensowej". Pismem z 11 sierpnia 2015 r. Krajowy Konsultant w dziedzinie neurologii dziecięcej dr hab. n. med. E. E. odniosła się do badań, których efektem miałaby być terapia stosowana u pacjentów z dystrofią mięśniową postępującą. Jak podkreśliła efektem intensywnych poszukiwań i doświadczeń jest ataluren. Dostępne dane wskazują, że korzyści dla zdrowia wynikające z natychmiastowej dostępności leku przewyższają ryzyko jego stosowania. W chwili obecnej nie ma żadnej innej, dostępnej alternatywnej metody leczenia dlatego ataluren został warunkowo zarejestrowany przez Komisję Europejską do leczenia choroby [...], spowodowanej nonsensownymi mutacjami. Jej zdaniem pacjent spełnia wszystkie, konieczne warunki leczenia opisanym lekiem tj.: rozpoznana i potwierdzona badaniem genetycznym i histopatologicznym choroba [...] u podłoża której leży nonsensowa mutacja; wiek: > 5 lat; niesprawny, ale jeszcze samodzielny sposób poruszania. W opinii Konsultanta Krajowego chłopiec jest właściwym kandydatem do zastosowania leczenia atalurenem. Ze względu natomiast na bardzo wysoki koszt kuracji wskazana jest refundacja leku u pacjenta. Decyzją z [...] września 2015 r. Nr [...] Minister Zdrowia utrzymał w mocy decyzję z [...] czerwca 2015 r. Po rozpoznaniu wniesionej przez skarżącego skargi na powyższą decyzję wyrokiem z 9 lutego 2016 r. sygn. akt VI SA/Wa 2942/15 Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie (WSA) uchylił zaskarżoną decyzję i utrzymaną nią w mocy decyzję z 29 czerwca 2015 r. Powyższe rozstrzygnięcie zostało utrzymane w mocy przez Naczelny Sąd Administracyjny (NSA), który to wyrokiem z 6 października 2016 r., II GSK 2765/16 oddalił skargę kasacyjną organu. Uchylając decyzje WSA wskazał, że w przypadkach w których ma zastosowanie art. 4 ust. 9 Pf posiadanie pozwolenia na dopuszczenie danego leku do obrotu nie może być przesłanką odmowy wydania zgody na jego refundację. NSA natomiast podkreślił, że w przypadkach, w których ma zastosowanie art. 4 ust. 9 Pf przepis art. 39 ust. 1 ustawy o refundacji obejmuje swoim zakresem również leki posiadające pozwolenie na dopuszczenie ich do obrotu. Pismem z 24 listopada 2016 r. pełnomocnik skarżącego wezwała organ do jak najszybszego wykonania wyroku Sądu i objęcie refundacją leczenia skarżącego lekiem T.. W dniu 1 grudnia 2016 r. Minister Zdrowia wezwał skarżącego do złożenia wyjaśnień w zakresie zrealizowania zgody na sprowadzenie leku, odbioru leku, złożenia zgody apteki do hurtowni oraz zobowiązał stronę do przedłożenia aktualnych na dzień odpowiedzi, informacji dotyczących dotychczasowego leczenia, w tym zastosowanych metod leczenia oraz użytych technologii medycznych potwierdzonych przez lekarza prowadzącego. Z wyjaśnień strony (pismo z 12 grudnia 2016 r.) wynika, że zapotrzebowanie na lek T. nie zostało zrealizowane i lek nie został odebrany z apteki. W załączeniu pełnomocnik skarżącego przedłożyła zaświadczenie z 7 grudnia 2016 r., wystawione przez prof. dr hab. med. A. K., z którego wynika, że u skarżącego stwierdza się średniego stopnia niedowład mięśni ksobnych kończyn dolnych i w mniejszym stopniu również górnych. Skarżący nadal chodzi samodzielnie. Leczony jest zgodnie z obowiązującym standardem opieki: otrzymuje glikokortykoidy, jest systematycznie rehabilitowany ruchowo. Mimo prawidłowo i zgodnie z obowiązującym standardem prowadzonego leczenia niedowład mięśni postępuje. Organ zgromadził też w sprawie dokumentację medyczną dotyczącą skarżącego. Nadto w odpowiedzi na zapytanie organu prof. dr hab. med. A. K. wskazała, że z uwagi na fakt uzyskania możliwości sprowadzenia leku a nie refundacji, lek nie został sprowadzony. Decyzją z [...] stycznia 2017 r. Nr [...] Minister Zdrowia odmówił wydania zgody na refundację leku T.. Powodem odmowy było niespełnienie kryteriów, o których mowa w art. 12 pkt 4, pkt 6, pkt 8, pkt 9 i pkt 10 ustawy o refundacji. M. in. odnośnie niespełnienia kryterium skuteczności klinicznej i praktycznej leku powołał się na stanowisko Prezesa Agencji Oceny Technologii Medycznej i Taryfikacji (dalej też Agencja, AOTM) zawarte w rekomendacji nr [...] z [...] grudnia 2016 r., wskazujące na brak dostatecznych dowodów naukowych potwierdzających skuteczność przedmiotowej technologii medycznej w leczeniu pacjentów z dystrofią mięśniową, wpływający na stopień niepewności uzyskanych efektów zdrowotnych. Podkreślił też negatywną decyzję rejestracyjną dla leku wydaną przez Amerykańską Agencję ds. Żywności i Leków (FDA) ze stycznia 2016 r. oraz warunkową rejestrację leku na terenie Unii Europejskiej do momentu dostarczenia wyników badań pozwalających ustalić czy dla stosowania leku T. w dystrofii mięśniowej stosunek korzyści do ryzyka jest pozytywny. W dniu 8 lutego 2017 r. do organu wpłynął wniosek skarżącego o ponowne rozpatrzenie sprawy. Strona zarzuciła niewłaściwą ocenę przesłanek, o których mowa w art. 12 pkt 4, pkt 6, pkt 8, pkt 9 i pkt 10 ustawy o refundacji oraz naruszenie art. 10 kpa i niezapewnienie stronie czynnego udziału w postępowaniu. Do wniosku załączyła pismo prof. dr hab. med. A. K. z 2 lutego 2017 r. oraz ww. pismo dr. hab. n. med. E. E. z 11 sierpnia 2015 r. W pierwszym z wymienionych pism podano m.in., że nowe technologie medyczne mogące mieć zastosowanie w terapii dystrofii mięśniowej typu [...] mogą być stosowane w terapii skojarzeniowej z GKS; w badaniu klinicznym atularenu/T. podawane były również glikokostykoidy (GKS) – badanie wykazało przewagę leczenia atalurenem w połączeniu z GKS w porównaniu z leczeniem samym GKS. Pismem z 9 lutego 2017 r. organ zwrócił się do Prezesa Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji z prośbą o stanowisko w zakresie refundacji leku T.. W odpowiedzi na powyższe, pismem z 16 lutego 2017 r. Prezes Agencji przekazał merytoryczne informacje dotyczące wnioskowanego leku. W dniu 15 lutego 2017 r. organ wezwał prof. dr hab. med. A. K. do udostępnienia całości dokumentacji medycznej dotyczącej choroby skarżącego oraz przedstawienia dokumentacji, potwierdzającej skuteczność terapii przedmiotowym produktem leczniczym u skarżącego. W odpowiedzi na wezwanie, przy piśmie z 24 lutego 2017 r. pełnomocnik skarżącego przekazał dokumentację w sprawie, w tym: zaświadczenie lekarskie z dnia 22 lutego 2017 r., wystawione przez dr n. med. E. S. (specjalistę kardiologa); dokumentację badań kardiologicznych z okresu od 29 maja 2012 r. do 31 października 2016 r.; zaświadczenie lekarskie z 22 lutego 2017 r. wystawione przez dr A. S. (specjalistę rehabilitacji ruchowej); pismo prof. dr hab. med. A. K. z 22 lutego 2017 r. stanowiące odpowiedź na kierowane do niej pismo Ministra Zdrowia; 2 publikacje naukowe dotyczące atalurenu (T.); Charakterystykę produktu leczniczego wydaną dla przedmiotowego leku. 2 marca 2017 r. organ sporządził Kartę Oceny Merytorycznej dotyczącą wniosku o ponowne rozpatrzenie sprawy, w której wskazano na brak zasadności refundacji przedmiotowego leku. Decyzją z [...] marca 2017 r. (zaskarżoną w tej sprawie) Minister Zdrowia utrzymał w mocy decyzję z [...] stycznia 2017 r. W uzasadnieniu organ, nawiązując do ww. wyroku NSA z 6 października 2016 r., w świetle którego w przypadkach, w których ma zastosowanie art. 4 ust. 9 Pf, art. 39 ust. 1 ustawy o refundacji obejmuje swoim zakresem leki posiadające pozwolenie na dopuszczenie do obrotu, opisał przebieg postępowania oraz przywołał w szczególności przepisy: art. 12 pkt 3-6, 8-11, art. 39 ust. 1 ustawy o refundacji, art. 15 ust. 2 pkt 17-18, art. 31b ust. 2 pkt 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 ze zm.; dalej ustawa o świadczeniach). W świetle wskazanych przepisów, aby lek sprowadzony z zagranicy na warunkach i w trybie określonym w art. 4 Pf mógł być wydawany po wniesieniu przez świadczeniobiorcę opłaty ryczałtowej (tj. Minister Zdrowia mógł wydać zgodę na refundację leku) muszą zostać spełnione przesłanki opisane w art. 12 pkt 3-6, 8-11 ustawy o refundacji. Organ rozpatrując sprawę uwzględnił kryteria, o których mowa w art. 12 pkt 3-6 i 8-11 ustawy o refundacji tj.: 1. Istotność stanu klinicznego, którego dotyczy wniosek o objęcie refundacją (kryterium to ma na celu przypisanie znaczenia wskazaniu wniosku refundacyjnego pod kątem m.in. zagrożenia dla zdrowia i życia, jakości życia, alternatywnych technologii medycznych). Organ uznał przedmiotowe kryterium za spełnione (w szczególności bez leczenia ww. choroba powoduje utratę umiejętności samodzielnego chodzenia u chłopców około 10 roku życia oraz niewydolność oddechową około 20 roku życia). 2. Skuteczność kliniczna i praktyczna. W tym zakresie organ odwołał się do wydanej przez Prezesa Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji rekomendacji nr [...] z 9 grudnia 2016 r., w której uznano za niezasadne objęcie refundacją produktu leczniczego T. we wnioskowanym wskazaniu. Podstawowym ograniczeniem dotyczącym skuteczności wnioskowanej terapii jest brak informacji na temat wpływu stosowania terapii atalurenem - lekiem T. na całkowite przeżycie pacjentów oraz wiek utraty zdolności chodzenia, co jest kluczowym zagadnieniem w rozpatrywanym wskazaniu. Analiza skuteczności klinicznej atalurenu względem placebo została oparta na 1 pierwotnym badaniu RCT (Badanie 007) oraz niepublikowanym badaniu RCT (Badanie 020), którego wyniki zostały udostępnione w formie abstraktów konferencyjnych. Okresy obserwacji w obydwu badaniach trwały 48 tygodni. Według organu, biorąc pod uwagę charakter choroby i jej skutki, nie została dowiedziona skuteczność leku w zakresie pierwszorzędnych punktów końcowych, takich jak m.in. przeżycie całkowite czy progresja choroby. Przedstawiona analiza kliniczna dotycząca atalurenu obarczona była wieloma ograniczeniami, które wpływały na obniżenie wiarygodności uzyskanych wyników, m.in.: przeprowadzona metaanaliza, porównująca wyniki dwóch badań, nie zawierała analizy heterogeniczności klinicznej, metodycznej i statystycznej włączonych do niej badań, która jest kluczowa dla oparcia wnioskowania o jej wyniki. Nie przeprowadzono także analizy wrażliwości i nie zamieszczono dokładnego opisu kryteriów włączenia badań do metaanalizy oraz kryteriów wyłączenia. Wyniki badań nie wskazały ponadto na istotną statystycznie poprawę jakości życia pacjentów, co jest związane zarówno z krótkim okresem badania, jak również specyfiką działania atalurenu, który nie modyfikuje przebiegu choroby. Ocena jakości życia stanowi subiektywne odczucia pacjentów i ich rodzin, dlatego niezmiernie trudno jest wskazać, ile i w jakim zakresie ocena ta zmieni się w przypadku stosowania danej technologii medycznej w długim okresie. W tym zakresie organ odwołuje się do publikacji przeglądowej Reinig i wsp. (2017); Haas i wsp. (2015); Bushby i wsp. (2014) oraz opinii Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP) dotyczącej leku T., który uznał, że istnieją pewne wymagające potwierdzenia dowody na skuteczność przedmiotowego leku, jednak leku nie uznano jako znaczący przełom w terapii DMD. Według organu oceniana technologia powinna być porównywana przede wszystkim z technologiami stanowiącymi aktualną praktykę kliniczną. Z uwagi na brak innego leczenia przyczynowego, w praktyce stosowane jest leczenie objawowe z zastosowaniem GKS. Znajduje to potwierdzenie w rekomendacjach klinicznych. Zatem argument wskazujący, że GKS są leczeniem objawowym, zaś lek T. przyczynowym, nie wyklucza możliwości porównania uzyskiwanych przez nich efektów zdrowotnych oraz późniejszego ich przełożenia na skutki finansowe dla systemu ochrony zdrowia. Tu organ odwołał się do artykułu prof. dr hab. med. A. K. pt.: "Glikokortykoidy w leczeniu dystrofii mięśniowej [...] - standard postępowania" w którym autorka wskazuje, że: "w 2010 r. międzynarodowa grupa ekspertów opublikowała wyczerpujący dokument poświęcony standardom opieki wielodyscyplinarnej w DMD. Podkreśla on m. in.: znaczenie przewlekłej terapii glikokortykoidami w poprawie stanu funkcjonalnego, a pośrednio również rokowania chłopców z DMD. Leczenie takie stanowi "złoty standard" postępowania...". Odnosząc się do zarzutu uwzględnienia w wydanej decyzji opinii Amerykańskiej Agencji ds. Żywności i Leków (FDA) oraz dyskredytacji opinii Europejskiej Agencji ds. Leków (EMA) organ wskazał, że FDA jest jedną z najstarszych agencji na świecie, a jej wnikliwe oceny i podejmowane decyzje są uznane jako wyznaczniki na całym świecie. FDA uniemożliwiła stosowanie leku T. w populacji pacjentów chorych na DMD w USA, co może sugerować, że swoją skutecznością przedmiotowy lek nie przewyższał dostępnych w USA terapii. Charakter oraz sposób uzyskania pozwolenia na dopuszczenie do obrotu w Europie wskazuje natomiast, że profil skuteczności leku T. pozwolił jedynie na ekstraordynaryjne i warunkowe dopuszczenie leku do obrotu (decyzja FDA uniemożliwiła stosowanie leku T. w USA, natomiast lek ten uzyskał jedynie warunkowe dopuszczenie do obrotu przez EMA na terenie Unii). Skoro w stosunku do leku T. istnieją poważne wątpliwości dotyczące profilu jego skuteczności, potwierdzone również charakterem dopuszczenia do obrotu, aktualnie nie ma podstaw do objęcia leku refundacją ze środków publicznych. W ramach przeprowadzonego postępowania Minister Zdrowia nie odnalazł dowodów wskazujących na nieprawidłowość stanowisk uznanych agencji. Nie neguje, że lek T. wykazuje pewne działanie, ale jest ono na poziomie nieistotnym statystycznie, tylko z niewielkim przekroczeniem kryterium dla istotności klinicznej. Kryterium skuteczności klinicznej i praktycznej Minister Zdrowia uznał za niespełnione. 3. Bezpieczeństwo stosowania. Przy ocenie wypełnienia kryterium pod uwagę brane jest porównanie bezpieczeństwa stosowania danego leku z bezpieczeństwem stosowania alternatywnych technologii medycznych stosowanych w danym schorzeniu. Na podstawie dotychczasowych wyników przeprowadzonych badań, organ uznał kryterium za warunkowo spełnione. 4. Relacja korzyści zdrowotnych do ryzyka stosowania. Kryterium to służy zestawieniu skuteczności klinicznej i praktycznej proponowanej terapii oraz bezpieczeństwa jej stosowania. Ze względu na brak dostatecznej jakości i ilości dowodów naukowych oraz wynikającej z nich niewielkiej skuteczności omawianego leku, porównywanej ze skutecznością placebo, jedynie warunkową rejestrację w Unii Europejskiej oraz odmowę zarejestrowania leku przez FDA trudno jest jednoznacznie wskazać, czy w przypadku stosowania leku T. pacjent odniesie jakiekolwiek korzyści zdrowotne, które pozytywnie wpłyną na jakość jego życia. 5. Konkurencyjność cenowa. Jako konkurencyjność cenową należy rozumieć rywalizację cenową oraz porównanie cen poszczególnych produktów leczniczych w danym wskazaniu. Organ ustalił, że szacunkowa cena leku T. w opakowaniu 30 saszetek wynosi 31 909,06 zł brutto. Strona wnioskuje o refundację 720 saszetek ww. produktu leczniczego T., co pokrywa zapotrzebowanie na 6 miesięcy terapii. Koszt 1 saszetki szacowany jest na 1 063,64 zł brutto. Koszt dziennej terapii kształtuje się w granicach 4 254,56 zł brutto. Organ wskazał na alternatywne technologie medyczne możliwe do zastosowania w danym wskazaniu medycznym, tj. glikokortykosteroidy, dostępne w Polsce (prednizon – [...]) lub możliwe do sprowadzenia z zagranicy (deflazakor – [...]). Zgodził się ze stroną, że [...] nie jest finansowany ze środków publicznych w Polsce we wskazaniu DMD. Dzień terapii [...] wynosi 1,40 zł. Według wyliczeń organu koszt 1 saszetki leku T. jest około 1,37 - 2,05 razy wyższy od kosztu 540 tabletek leku [...] oraz około 4,2 razy wyższy od kosztu 180 tabletek leku [...]. Kwota stanowiąca koszt 1 saszetki leku T. jest równoważna kwocie pokrywającej 8,2 -12,3 miesiąca terapii (około rok) lekiem [...] lub 25,4 miesiąca terapii (około dwa lata) lekiem [...] przy założeniu, że pacjent zażywa 18 mg leku [...] lub 20 mg [...] na dobę. Kwota stanowiąca dzienny koszt terapii lekiem T. pozwala na zapewnienie pacjentowi leczenia z zastosowaniem leku [...] przez okres 33 - 49 miesięcy (około 4 lata) lub zapewnienie terapii lekiem [...] przez okres 101,5 m-ca (około 8 lat). Organ uznał wskazane kryterium za niespełnione. 6. Wpływ na wydatki podmiotu zobowiązanego do finansowania świadczeń ze środków publicznych i świadczeniobiorców. Przedmiotowe kryterium rozumiane jest jako wpływ na budżet płatnika publicznego i oznacza oszacowanie ewentualnych oszczędności bądź zwiększenie wydatków. Według Rocznego Planu Finansowego Narodowego Funduszu Zdrowia na rok 2017 płatnik przeznaczył 20 414 000 zł na finansowanie świadczeń gwarantowanych z zakresu leków nieposiadających pozwolenia na dopuszczenie do obrotu na terytorium Polski, sprowadzanych z zagranicy na warunkach i w trybie art. 4 Pf, pod warunkiem, że w stosunku do tych leków wydano decyzję o objęciu refundacją. Całkowity koszt 6-miesięcznej terapii lekiem T. jest około 987 - 1476 razy wyższy od kosztu 6-miesięcznej terapii lekiem [...] oraz 3044 razy wyższy od kosztu 6 miesięcy terapii z zastosowaniem leku [...]. W oparciu o cenę jednostkową opakowania, koszt rocznej terapii lekiem T. szacowany jest na poziomie 1 531 634,88 zł brutto. Powyższa kwota stanowi 7,5 % całkowitej kwoty przeznaczonej przez Narodowy Fundusz Zdrowia na finansowanie świadczeń gwarantowanych z zakresu leków nieposiadających pozwolenia na dopuszczenie do obrotu w Polsce. Wskazując na konieczność racjonalnego wydatkowania środków publicznych, wydanie zgody na refundację leku T. przy braku spełnienia ustawowych kryteriów, organ uznał za naruszające przepisy prawa. Przyjmując dane kosztowe, opisane w decyzji oraz możliwość leczenia metodą alternatywną, organ uznał przedmiotowe kryterium za niespełnione. 7. Istnienie alternatywnej technologii medycznej, w rozumieniu ustawy o świadczeniach, oraz jej efektywności klinicznej i bezpieczeństwa stosowania. Kryterium to należy rozumieć jako zidentyfikowanie technologii medycznych stosowanych w terapii schorzenia będącego przedmiotem wniosku, a wypełnienie tego kryterium związane jest z wykorzystaniem zidentyfikowanych technologii medycznych, przy uwzględnieniu ich efektywności klinicznej i bezpieczeństwa stosowania w danym wskazaniu. Odwołując się do danych literaturowych, w leczeniu DMD stosowane są glikokortykosteroidy, ze szczególnym uwzględnieniem prednizonu oraz deflazakortu. Zgodnie z dokumentacją medyczną strony, w aktualnym leczeniu wykorzystywany jest m.in. produkt leczniczy [...], deflazacort, poprzednio stosowano lek [...], prednisonum - leki mogą być stosowane zamiennie, co również uwzględniono w dokumentacji medycznej. Pacjent jest również rehabilitowany. Zgodnie z ostatnią ocenę stanu zdrowia z dnia 9 stycznia 2017 r. pacjent jest stabilny, dobrze się czuje a w teście 6MWD (dystans pokonany w czasie 6 minutowego testu chodzenia) osiągnął wynik 494 m. Ewentualne leczenie pacjenta wnioskowanym produktem leczniczym będzie wymagać prawdopodobnie również utrzymania dotychczasowej terapii z wykorzystaniem glikokortykosteroidów. Powyższe wynika z faktu, iż glikokortykosteroidy były podawane również w trakcie badania klinicznego dotyczącego leku T.. Biorąc pod uwagę powyższe informacje, a także dane dotyczące terapii glikokortykosteroidami, organ uznaje kryterium za niespełnione. GKS są uznawaną na całym świecie metodą terapii pacjentów z DMD, pozwalającą znacznie ograniczyć postęp choroby i wydłużyć życie pacjenta. 8. Wiarygodność i precyzja oszacowań wymienionych kryteriów. Przedmiotowe kryterium należy rozumieć jako weryfikację przeprowadzonych ocen wypełnienia kryteriów wymienionych w art. 12 pkt 3-6 i 8-11 ustawy o refundacji, w kontekście zgromadzonych materiałów dowodowych oraz dostępnych danych naukowych. Mając na uwadze całość zgromadzonych w trakcie prowadzenia postępowania administracyjnego dowodów, w tym ww. rekomendację Prezesa AOTM nr [...] z 9 grudnia 2016 r. oraz jego pismo z 16 lutego 2017 r., Minister Zdrowia uznał ze spełnione wiarygodność i precyzję oszacowań kryteriów wymienionych w art. 12 pkt 3-6 i 8-11 ustawy o refundacji. Zgromadzone dane uznał za charakteryzujące się wysoką jakością, wiarygodnością, jak również dostarczające pełnych informacji pozwalających na ocenę wymienionych powyżej kryteriów. W chwili obecnej brak jest danych naukowych porównujących skuteczność atalurenu (leku T.) i glikokortykosteroidów w monoterapii. W badaniach nie oceniano wpływu zastosowanego leczenia na czas przeżycia, co wydaje się kluczowym elementem w przypadku pacjentów chorych na DMD, gdyż aktualnie stosowane leczenie objawowe z wykorzystaniem tanich glikokortykosteroidów również znacząco wydłuża czas przeżycia (http://salemander.org.pi/sterydy/). Produkt leczniczy T., podobnie jak glikokortykosteroidy, nie jest w stanie powstrzymać postępu choroby, ponadto dane sugerujące możliwość opóźniania przez lek T. postępu choroby są niepełne lub nieistotne statystycznie i wymagają dodatkowego potwierdzenia. Spośród 5 krajów o zbliżonym do Polski (Chorwacja, Grecja, Litwa, Łotwa, Węgry), wnioskowana technologia medyczna jest dostępna i refundowana jedynie na Węgrzech. Odnosząc się do zarzutu naruszenia art. 10 kpa organ nie znalazł podstaw do jego uwzględnienia. Podniósł, że w toku postępowania informował stronę o możliwości zapoznania z całością akt postępowania administracyjnego oraz wypowiedzenia się co do zebranych w toku postępowania dowodów i materiałów w sprawie, w wyznaczonym terminie. Strona z przysługującego jej uprawnienia nie skorzystała. W skardze do Wojewódzkiego Sadu Administracyjnego w Warszawie pełnomocnik skarżącego wnosił o uchylenie zaskarżonej decyzji oraz poprzedzającej ją decyzji z [...] stycznia 2017 r., w związku z nieprawidłowym ustaleniem stanu faktycznego sprawy, które skutkowało błędnym zastosowaniem przepisów materialnych; zobowiązanie organu do wydania w określonym terminie decyzji o refundacji przedmiotowego leku oraz zasądzenie kosztów postępowania, w tym kosztów zastępstwa prawnego. Decyzji zarzucał: 1. Naruszenie przepisów postępowania, tj. art. 7 oraz art. 77 kpa, poprzez nieprawidłowe rozpatrzenie przez organ zebranego materiału dowodowego skutkujące uznaniem, że nie zostały spełnione przesłanki określone w art. 12 pkt 4, 6, 8-10 ustawy o refundacji, co z kolei skutkowało odmową wyrażenia zgody na refundację leku; 2. Naruszenie przepisów prawa materialnego, które mogło mieć wpływ na wynik sprawy, tj. - art. 7 w związku z art. 2 Konstytucji RP poprzez nieprawidłowe rozpatrzenie zebranego materiału dowodowego skutkujące brakiem realizacji przez organ zasady praworządności oraz zasady zaufania obywatela do państwa wynikającej z klauzuli demokratycznego państwa prawnego; - art. 68 ust 1-3 Konstytucji RP poprzez naruszenie podmiotowego prawa skarżącego do ochrony zdrowia, które nie może być traktowane jako uprawnienie iluzoryczne bądź czysto potencjalne, a także poprzez naruszenie zasady równego traktowania w dostępie do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych ze szczególnym uwzględnieniem opieki zdrowotnej udzielanej dzieciom. Strona skarżąca zarzuca organowi pominięcie, ewentualnie dokonanie wybiórczej oceny argumentacji przedstawionej we wniosku o ponowne rozpatrzenie sprawy i materiału dowodowego składającego się na akta sprawy, czego konsekwencją jest uznanie niewielkiego wpływu T. na zdrowie pacjentów. W zakresie przesłanki skuteczności klinicznej i praktycznej ponownie podkreśla, że nierealne jest oczekiwanie wyników dotyczących całkowitego przeżycia w przypadku, gdy badania dotyczyły chorych z zachowaną zdolnością do samodzielnego poruszania (a zatem w mniej zaawansowanym stadium niż chorzy, którzy utracili zdolność do samodzielnego poruszania się i wymagają wspomagania oddychania). Uznanie tej kwestii przez Ministra Zdrowia za istotną przy odmowie objęcia leku refundacją jest - wobec niepodważalnych okoliczności wskazujących na skuteczność terapii lekiem - nieuzasadnione. Według skarżącego organ pominął okoliczność, że lek jest pierwszym (i jedynym) dostępnym lekiem nakierowanym na leczenie przyczyny choroby; referowane przez organ glikokortykosteoidy (GKS) stosowane są wyłącznie w leczeniu objawowym i nie są alternatywą leczenia T. W zakresie przesłanki relacji korzyści zdrowotnych do ryzyka stosowania - zdaniem strony - kryterium przewagi korzyści zdrowotnych do ryzyka stosowania zostało wprost potwierdzone w decyzji Komisji Europejskiej w sprawie warunkowej rejestracji spornego leku. Komisja nie wydałaby takiej decyzji gdyby właśnie nie fakt, że istniejące badania, mimo że nie zawierają pełnych danych dotyczących terapii, bezsprzecznie potwierdzają skuteczność i przełomowość terapii lekiem. W zakresie przesłanki konkurencyjności cenowej strona skarżąca wskazała na błędne założenie, że terapie GSK są alternatywą dla leczenia T. Na tę okoliczność przywołała ww. opinię prof. dr hab. med. A. K. oraz opinię dr hab. n. m. E. E. W zakresie przesłanki wpływu na wydatki podmiotu zobowiązanego do finansowania świadczeń ze środków publicznych i świadczeniobiorców wskazała, że roczny koszt objęcia leku refundacją niezaprzeczalnie mieści się w budżecie płatnika poznaczonym na refundacje. Wyliczenia organu odnoszą się do wszystkich chorych na dystrofię, podczas gdy przedmiotem postępowania jest uzyskanie indywidualnej refundacji leku. W zakresie przesłanki istnienia alternatywnej technologii oraz jej efektywności klinicznej i bezpieczeństwa stosowania strona ponownie odwołała się do ww. opinii prof. dr hab. med. A. K., która wskazuje na brak uzasadnienia medycznego do zamiany stosowanego obecnie w przewlekłym leczeniu skarżącego deflazocortu na metylprednizol. Skarżący podkreślił tu różnicę między GKS a spornym lekiem – GKS stanowi leczenie objawowe, natomiast T. – przyczynowe. Interpretacja organu o braku objęcia refundacją leku warunkowo zarejestrowanego na terenie Unii Europejskiej prowadzi do rażącego naruszenia art. 68 Konstytucji RP. W odpowiedzi na skargę organ podtrzymał dotychczasowe stanowisko i wniósł o oddalenie skargi. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje: Skargę należało uwzględnić, gdyż w sprawie nie zostały wyjaśnione wszystkie istotne dla rozstrzygnięcia okoliczności stanu faktycznego sprawy w procesie jego subsumpcji pod zastosowane normy prawa, którymi organ uzasadnił odmowę wydania skarżącemu zgody na wnioskowaną refundację leku T.. Podstawę prawną działania organu w tej sprawie stanowiły przepisy art. 12 w zw. z art. 39 ust.1 ustawy o refundacji. Stosownie do pierwszego z wymienionych przepisów decyzja o objęciu refundacją podejmowana jest przy uwzględnieniu kryteriów wyszczególnionych w punktach 1 do 13; jak stanowi przepis – Minister właściwy do spraw zdrowia, mając na uwadze uzyskanie jak największych efektów zdrowotnych w ramach dostępnych środków publicznych, wydaje decyzję administracyjną o objęciu refundacją i ustaleniu urzędowej ceny zbytu przy uwzględnieniu następujących kryteriów: (...), a wśród nich (m.in.) kryterium: skuteczności klinicznej i praktycznej (pkt 4), relacji korzyści zdrowotnych do ryzyka stosowania (pkt 6), konkurencyjności cenowej (pkt 8), wpływu na wydatki podmiotu zobowiązanego do finansowania świadczeń ze środków publicznych i świadczeniobiorców (pkt 9), istnienia alternatywnej technologii medycznej, w rozumieniu ustawy o świadczeniach oraz jej efektywności klinicznej i bezpieczeństwa stosowania (pkt 10) – a więc kryteriów, które według organu nie zostały spełnione w tej sprawie, przy czym organ bierze pod uwagę inne możliwe do zastosowania w danym stanie klinicznym procedury medyczne, które mogą być zastąpione przez lek wnioskowany. Ponadto rozważając zasadność wniosku w świetle wszystkich wskazanych w cytowanym artykule 12 kryteriów organ czyni to z perspektywy założenia uzyskania jak największych efektów zdrowotnych w ramach dostępnych środków publicznych. Zgodnie natomiast z powołanym przepisem art. 39 ust. 1 ustawy o refundacji, lek nieposiadający pozwolenia na dopuszczenie do obrotu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (RP) i sprowadzany z zagranicy na warunkach i w trybie określonych w art. 4 ustawy Prawo Farmaceutyczne (Pf) może być wydawany po wniesieniu przez świadczeniobiorcę opłaty ryczałtowej, o której mowa w art. 6 ust. 2 pkt 2, za opakowanie jednostkowe, pod warunkiem wydania zgody na jego refundację przez Ministra właściwego do spraw zdrowia. Podkreślenia też wymaga, że Sąd rozpoznający niniejszą skargę związany jest wykładnią/stanowiskiem, w kwestii stosowania art. 39 ust. 1 Pf, wynikającym z ww. wyroku NSA z 6 października 2016 r. II GSK 2765/16, w świetle którego przepis ten musi być interpretowany przy uwzględnieniu wykładni systemowej, celowościowej i prokonstytucyjnej. Zatem w przypadkach, w których ma zastosowanie art. 4 ust. 9 ustawy Prawo farmaceutyczne (Pf) przepis art. 39 ust. 1 ustawy o refundacji obejmuje swoim zakresem również leki posiadające pozwolenia na dopuszczenie ich do obrotu (por. też wyrok NSA z 21 lutego 2017 r. II GSK 4717/16). W tej sytuacji kwestia zastosowania w niniejszej sprawie art. 39 ust. 1 Pf, jako materialnoprawnej podstawy rozstrzygnięcia w przedmiocie wydania zgody na wnioskowaną refundację leku T., została definitywnie przesądzona i nie wymaga dalszych wyjaśnień. Art. 15 ust. 1 ww. ustawy o świadczeniach stanowi, że świadczeniobiorcy mają, na zasadach określonych w ustawie, prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, których celem jest zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób oraz zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczenie. Zgodnie natomiast z art. 15 ust. 2 pkt 17 tej ustawy świadczeniobiorcom przysługują świadczenia gwarantowane, w tym z zakresu leków nieposiadających pozwolenia na dopuszczenie do obrotu na terytorium RP, sprowadzanych z zagranicy na warunkach i w trybie określonym w art. 4 Pf, pod warunkiem, że w stosunku do tych leków wydano decyzję o objęciu refundacją na podstawie ustawy o refundacji. Stosownie do art. 31 b ust. 2 pkt 3 ustawy o świadczeniach kwalifikacji świadczenia opieki zdrowotnej jako świadczenia gwarantowanego dokonuje Minister właściwy do spraw zdrowia, biorąc pod uwagę, w zakresie, o którym mowa w art. 15 ust. 2 pkt 17-18, kryteria określone w art. 12 pkt 3-6, 8-11 ustawy o refundacji. Z kolei art. 12 ustawy o refundacji, do którego odsyła art. 31 b ust. 2 pkt 3 ustawy o świadczeniach stanowi, że Minister właściwy do spraw zdrowia, mając uwadze uzyskanie jak największych efektów zdrowotnych w ramach dostępnych środków publicznych, wydaje decyzję administracyjną o objęciu refundacją i ustaleniu urzędowej ceny zbytu, przy uwzględnieniu kryteriów wymienionych w pkt 1-13. Z powołanych przepisów wynika zatem, że Minister właściwy do spraw zdrowia, dokonując - na podstawie art. 31 b ust. 2 pkt 3 ustawy o świadczeniach - kwalifikacji świadczenia jako świadczenia gwarantowanego z zakresu leków nieposiadających pozwolenia na dopuszczenie do obrotu na terytorium RP, sprowadzanych z zagranicy na warunkach i w trybie określonym w art. 4 Pf, bierze pod uwagę m.in. kryterium skuteczności klinicznej i praktycznej (art. 12 pkt 4 ustawy o refundacji). Jak już wzmiankowano, w rozpoznawanej sprawie decyzję o odmowie wydania zgody na refundację leku T. podjęto na podstawie cytowanego wyżej art. 39 ust. 1 ustawy o refundacji, który to przepis – w przypadkach, w których ma zastosowanie art. 4 ust. 9 Pf (m.in. zagrożenie życia lub zdrowia ludzi) obejmuje (w myśl przyjętej wykładni) swoim zakresem również leki posiadające pozwolenia na dopuszczenie ich do obrotu (co jest udziałem leku T.). Decyzja w sprawie zgody na refundację leku, wydana na podstawie art. 39 ust. 1 ustawy o refundacji, jest decyzją w sprawie indywidualnej, wszczynanej na wniosek osoby, dla której szpital lub lekarz prowadzący wydał zapotrzebowanie na lek. Oznacza to obowiązek organu stosowania w postępowaniu administracyjnym, poprzedzającym wydanie tej decyzji, reguł określonych przepisami Kodeksu postępowania administracyjnego (kpa). W szczególności organ obowiązany jest przeprowadzić w sprawie postępowanie dowodowe zgodnie z zasadami określonymi w przepisach art. 7, 77 § 1 i 80 kpa oraz uzasadnić rozstrzygnięcie stosownie do wymogów art. 107 § 3 kpa. Na organie rozpoznającym wniosek refundacyjny spoczywa też obowiązek ustosunkowania się do tego wniosku/zgłoszonego żądania z uwzględnieniem interesu społecznego i słusznego interesu obywatela. Organ winien przy tym w sposób wyczerpujący nie tylko zebrać, ale i rozpatrzyć cały materiał dowodowy. Innymi słowy, zastosowanie normy art. 12 w związku z art. 39 ust. 1 ustawy o refundacji (a więc zgoda na refundację lub odmowa zgody) dokonać się może jedynie na podstawie wszystkich dowodów – dostępnych organowi – obrazujących w sposób zupełny indywidualny stan sprawy, po ich wyczerpującej ocenie. W świetle art. 12 pkt 4 ustawy o refundacji kryterium skuteczności można uznać za spełnione, gdy lek, którego dotyczyć ma zgoda refundacyjna, jest skuteczny klinicznie i praktycznie, przy czym ocena tej przesłanki wymaga po stronie organu zindywidualizowania względem ściśle oznaczonego podmiotu (tu strony skarżącej) znajdującego się w konkretnej sytuacji faktycznej. W postępowaniu refundacyjnym leku konieczne jest zgromadzenie materiału dowodowego dla oceny spełnienia przesłanki skuteczności tak klinicznej, jak i praktycznej. W tej sprawie, w świetle argumentacji zaskarżonej decyzji, ustaleń co do zaistnienia przesłanki skuteczności określanej w art. 12 ust. 4 ustawy o refundacji organ dokonał w szczególności na podstawie załączonej do akt ww. rekomendacji Prezesa AOTM z 9 grudnia 2016 r. nr [...] oraz ww. pisma (analizy weryfikacyjnej) tego organu z 16 lutego 2017 r. Zgodnie ze wskazaną rekomendacją "Prezes Agencji nie rekomenduje objęcia refundacją produktu leczniczego T. (...) w ramach programu lekowego > leczenie dystrofii mięśniowej typu [...] powodowanej mutacją nonsensowną (...) <". Niezasadność tej refundacji we wnioskowanym wskazaniu Prezes Agencji upatruje w braku informacji na temat wpływu stosowania terapii atalurenem na całkowite przeżycie pacjentów oraz wiek utraty zdolności chodzenia, co – według Prezesa Agencji – jest podstawowym ograniczeniem dotyczącym skuteczności tej terapii i kluczowym dla tego wskazania zagadnieniem. We wzmiankowanym piśmie z 16 lutego 2017 r. odnoszącym się "wyłącznie do kwestii związanych z efektywnością leczenia atalurenem (...)" – korespondującym w końcowych wnioskach z ww. rekomendacją Prezesa AOTM – wskazano natomiast, że niemożliwe i nieuzasadnione jest jednoznaczne stwierdzenie, że ataluren stanowi opcję terapeutyczną o wysokiej skuteczności i bezpieczeństwie w leczeniu dystrofii mięśniowej, gdyż konieczne są dalsze badania i obserwacje nad substancją, utwierdzające w przekonaniu o wpływie terapii na zahamowanie choroby i późniejszy rozwój, zwłaszcza że lek ten nie modyfikuje naturalnego przebiegu choroby, a jedynie może spowalniać jej postęp poprzez wydłużenie zdolności poruszania się; mechanizm działania leku nie wskazuje bowiem, aby lek ten mógł powodować całkowite wyleczenie pacjenta lub odwracać skutki choroby (por. str. 4 pisma Agencji z 16 lutego 2017 r. w aktach administracyjnych sprawy). Wynika z powyższego, że Agencja skuteczność terapeutyczną leku zdaje się łączyć przede wszystkim z całkowitym wyleczeniem pacjenta lub odwracaniem skutków choroby. Przyznaje bowiem, że ataluren "jedynie może spowalniać" postęp choroby poprzez wydłużenie zdolności poruszania się, kładąc jednocześnie akcent na brak modyfikacji naturalnego przebiegu choroby. Zatem spowalnianiu przez lek postępu choroby nie nadaje odpowiedniej wartości terapeutycznej w kontekście ww. kryterium skuteczności klinicznej i praktycznej. W ocenie Sądu takie założenie, które stało się w zaskarżonej decyzji udziałem organu opierającego się na stanowisku Agencji, jest błędne, gdyż spowolnienie choroby wydłuża czas sprawności chorego, co wpływa na jakość życia, i samo w sobie wyznacza wartość i skuteczność terapeutyczną leku w kategoriach kryteriów skuteczności klinicznej i praktycznej. W sytuacji choroby nieuleczalnej i postępującej, a do takich chorób należy rozpoznana u skarżącego dystrofia mięśniowa typu [...], wydłużenie zdolności poruszania się, czy spowolnienie innych daleko idących objawów właściwych tej chorobie, należy traktować jako istotny element/skutek leczenia. W tym sensie, ponownie rozpoznając sprawę, organ winien poczynić ustalenia co do kryterium skuteczności klinicznej i praktycznej leku, mając na uwadze, że nie tylko modyfikacja naturalnego przebiegu choroby prowadząca do wyleczenia lub odwracania jej skutków uzasadnia ustalenie przesłanki/kryterium skuteczności klinicznej i praktycznej leku, ale również uzasadnienia takiego można doszukiwać się w tym, że lek może spowalniać postęp choroby, podtrzymując parametry funkcjonowania chorego na czas dłuższy niż możnaby tego było oczekiwać, gdyby leku nie zastosowano. Aczkolwiek w świetle ww. rekomendacji Prezesa Agencji i późniejszego pisma Agencji na temat efektywności leczenia atalurenem (T.) badania nie wskazały na istotną statystycznie poprawę jakości życia pacjenta, co jest związane zarówno z krótkim okresem badań, jak również "specyfiką działania atalurenu, który nie modyfikuje przebiegu choroby", to jednak okoliczność ta (wynikająca z wymienionych dokumentów) nie może być traktowana w tej sprawie jako przesądzająca treść rozstrzygnięcia. Wymaga zweryfikowania z pozostałym materiałem dowodowym zebranym w sprawie lub uzupełnionym na potrzeby wyczerpującego ustalenia stanu faktycznego na ogólnych zasadach postępowania administracyjnego przed organem. Trzeba bowiem w tym miejscu odnotować, że o ile pozytywna rekomendacja Prezesa AOTM jest jednym z kryteriów koniecznych decyzji o objęciu refundacją - przewidzianą art. 12 pkt 2 ustawy o refundacji, o tyle w przypadku decyzji wydawanych na podstawie art. 39 ust. 1 tej ustawy w związku z art. 31b ust. 2 pkt 3 ustawy o świadczeniach, spełnienie kryterium pozytywnej rekomendacji nie jest wymagane. Wobec tego rekomendacja, chociaż może być dowodem w sprawie, to jednak podlega ocenie, jak każdy z dowodów zgromadzonych w postępowaniu administracyjnym, na zasadzie określonej art. 80 kpa. W ocenie Sądu nie ma dostatecznych podstaw by przypisać jej szczególną moc dowodową, a zatem negatywna rekomendacja nie przesądza o braku podstaw do wydania zgody na refundację leku, na podstawie art. 39 ust. 1 ustawy o refundacji (por. wyrok NSA z 7 czerwca 2016 r. II GSK 143/15). Tym samym ograniczenie przez organ badania przesłanki refundacyjnej do rekomendacji Prezesa AOTM uzasadnia stanowisko o wydaniu decyzji bez wyczerpującego zbadania i rozważenia wszystkich pozostałych okoliczności i dowodów w sprawie, a zatem z naruszeniem przepisów postępowania. W szczególności organ nie odniósł się w wyczerpującym i zauważalnym stopniu do załączonego do ww. zapotrzebowania na sprowadzenie leku z zagranicy zaświadczenia lekarza prowadzącego – specjalisty neurologii dziecięcej dr hab. med. A. K. z 14 maja 2015 r., w którym - akcentując postępujący charakter choroby - wskazała ona, że skarżący spełnia kryteria zgodnie z charakterystyką produktu leczniczego T. do leczenia dystrofii typu [...], który jest niezbędny dla ratowania jego zdrowia, a w chwili obecnej nie ma alternatywnego sposobu leczenia dystrofii. Nadto ta sama lekarz prowadząca w ww. piśmie z 2 lutego 2017 r. przyznając, że w aktualnych zaleceniach leczenia dystrofii glikokortykosteroidy (GKS) uważane są za "złoty standard" terapii, jednak ich skuteczność jest ograniczona i nie można ich traktować jako technologii alternatywnej dla leku T.. Nowe technologie (do których lek ten należy) mogą być stosowane w terapii skojarzeniowej z GKS, a badanie wykazało przewagę leczenia atalurenem w połączeniu z GKS w porównaniu z leczeniem samym GKS. Organ nie odniósł się też w wyczerpującym zakresie, w kontekście ww. rekomendacji Prezesa AOTM i pisma z 16 lutego 2017 r., które przyjął za podstawę rozstrzygnięcia, do wcześniejszego stanowiska Krajowego Konsultanta ds. neurologii dziecięcej dr hab. n. med. E. E. (ww. pismo z 11 sierpnia 2015 r.) wskazującej na ataluren, jako efekt badań i doświadczeń w zakresie terapii stosowanej u pacjentów z dystrofią mięśniową postępującą, który został warunkowo zarejestrowany do leczenia tej choroby. Dostępne dane wskazują, że korzyści dla zdrowia wynikające z natychmiastowej dostępności leku przewyższają ryzyko jego stosowania, przy czym nie ma obecnie żadnej innej dostępnej alternatywnej metody leczenia, a skarżący spełnia wszystkie konieczne warunki leczenia tym lekiem/jest właściwym kandydatem do jego zastosowania. Tak samo w ww. zaświadczeniu z 21 lutego 2017 r. dr n. med. E. S. wskazano na jak najpilniejsze włączenie leczenia atalurenem "rekomendowanym w leczeniu dystrofii i zalecanym przez specjalistów neurologów oraz Konsultanta Krajowego (...)". Wymaga tu podkreślenia zwłaszcza opinia Krajowego Konsultanta w dziedzinie neurologii dziecięcej, której w analizie materiałów dowodowych organ nie mógł przeoczyć, gdyż – podobnie jak wyżej cytowana opinia lekarza prowadzącego – odstaje ona od wniosków rekomendacji Prezesa AOTM i pisma AOTM z 16 lutego 2017 r. Wprawdzie pisma Krajowego Konsultanta i lekarza prowadzącego – co też należy odnotować – są lakoniczne w treści (bez naukowego pogłębienia problemu) lecz jednoznaczne, gdy idzie o wnioski na temat leczenia spornym lekiem, co w sytuacji gdy formułują je osoby o wysokim poziomie wiedzy i doświadczenia praktycznego (okoliczności w sprawie przez organ niekwestionowane) nie może pozostać poza zakresem zainteresowania organu, gdyż brak analizy tych pism/stanowisk czyni ustalenia organu niepełnymi, a zarazem podważa ich jakość. W sytuacji gdy organ na temat problematyki leczenia dystrofii mięśniowej ma inne zdanie, niż wynika to ze stanowiska lekarza prowadzącego, a zwłaszcza stanowiska Konsultanta Krajowego w dziedzinie neurologii dziecięcej, którego sam powołuje spośród specjalistów w danej dziedzinie wiedzy, winien to uzasadnić i podać dlaczego ww. rekomendację Prezesa AOTM i późniejsze stanowisko Agencji z 16 lutego 2017 r. uważa za wyczerpujące istotę zagadnienia, a nie bierze pod uwagę innych stanowisk. Jest to o tyle istotne, że nawet powoływane w zaskarżonej decyzji – za wzmiankowaną rekomendacją i stanowiskiem Agencji – wyniki badań atalurenu, uznane co do zasady przez organ za niepotwierdzające jego skuteczności w obszarze terapii dystrofii mięśniowej, wykazały różnice na korzyść wnioskowanej nowej technologii leczenia atalurenem. W szczególności w trakcie 48-tygodniowego okresu badania (Badanie 020) zaobserwowano, że w grupie pacjentów stosujących ataluren żaden nie utracił zdolności chodzenia (na 47 pacjentów), zaś w grupie placebo 4 utraciło tę zdolność. Z kolei w metaanalizie obu badań w grupie atalurenu również żaden chory nie utracił zdolności do samodzielnego poruszania się (na 69 pacjentów), a w grupie placebo zdolność tę utraciło 6 osób (na 72 pacjentów). Aczkolwiek – według organu – biorąc pod uwagę charakter choroby i jej skutki nie została dowiedziona w ten sposób skuteczność leku w zakresie pierwszorzędnych punktów końcowych, takich jak przeżycie całkowite czy progresja choroby/czas do wystąpienia progresji oraz istotna statystycznie poprawa jakości życia pacjentów, to jednak wyniki ww. badania jednoznacznie świadczą na korzyść atalurenu a nie odwrotnie. Żaden bowiem z objętych badaniem pacjentów leczonych atalurenem nie utracił w okresie tego badania zdolności do samodzielnego poruszania, podczas gdy w grupie placebo takie przypadki wystąpiły; pozwalać to może – w ocenie Sądu – na odnotowanie tendencji działania leku w kierunku korzystnym dla pacjenta, a nie obojętnym czy niekorzystnym. Nadto w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji organ zdaje się eksponować znaczenie kryterium skuteczności klinicznej, wskazując na wątpliwości związane w tym względzie z lekiem T./atalurenem oraz kryterium istnienia alternatywnej technologii medycznej (art. 12 pkt 4 i 10 ustawy o refundacji), nie rozważając w wyczerpującym zakresie kryterium skuteczności praktycznej, jak również kryterium korzyści zdrowotnych wynikających z możliwości zastosowania spornego leku (art. 12 pkt 4 i 6 ustawy o refundacji) potwierdzonych w sytuacji skarżącego przez ww. lekarza prowadzącego i Krajowego Konsultanta ds. neurologii dziecięcej (z ich stanowisk wynika również skuteczność kliniczna leku). Skoro skuteczność działania leku można zróżnicować odnośnie każdego pacjenta, to nie jest też uzasadnione generalne odwoływanie się do kryterium istnienia alternatywnej technologii medycznej (art. 12 pkt 10 ustawy o refundacji) odnoszącego się do wszystkich osób ubiegających się o refundację leku, bez ustalenia, czy terapia tym lekiem jest efektywna i może zostać bezpiecznie zastosowana w okolicznościach konkretnego przypadku. W sytuacji skarżącego organ winien rozważyć w tym względzie ww. stanowiska/opinie lekarza prowadzącego i Krajowego Konsultanta ds. neurologii dziecięcej. Odwoływanie się natomiast do negatywnej decyzji rejestracyjnej dla spornego leku wydanej przez ww. Amerykańską Agencję ds. Żywności i Leków (FDA) oraz jedynie warunkowej rejestracji leku na terenie Unii Europejskiej przez Europejską Agencję ds. Leków (EMA) nie jest dowodem potwierdzającym brak skuteczności spornego leku – klinicznej i praktycznej (na marginesie tego należy też odnotować uwagę zawartą na stronie 6 ww. pisma Agencji z 16 lutego 2017 r. na temat nieodnalezienia "żadnego dokumentu mogącego zostać uznanym za ostateczną opinię FDA" - por. ostatnie zdanie punktu Ad. 2.1.5. tego dokumentu w aktach administracyjnych sprawy). W tej sytuacji, bez wszechstronnej analizy i oceny kompletnego materiału dowodowego (a nie tylko oparcie jej na ww. rekomendacji i późniejszym piśmie AOTM), stwierdzenie organu o braku w sprawie leczenia skarżącego spornym lekiem ww. przesłanek z art. 12 ustawy o refundacji jest przedwczesne. Poza tym z niczego nie wynika, że wyrażenie zgody na refundację jest uzasadnione tylko w razie wykazania pełnej (100 % - towej) skuteczności klinicznej leku. W zakresie zaś skuteczności praktycznej rozstrzygnięcie o zgodzie na jego refundację wymaga dokładnego rozważenia indywidualnego przypadku wnioskodawcy, w tym odniesienia się do opinii lekarza prowadzącego i Krajowego Konsultanta (w tym przypadku ds. neurologii dziecięcej). Celem indywidualizacji sprawy organ winien też podjąć inicjatywę dowodową obliczoną na jej pełne wyjaśnienie, w szczególności zasięgnąć opinii co najmniej Krajowego Konsultanta w dziedzinie neurologii dziecięcej i Konsultantów innych dziedzin pozostających w związku z leczeniem choroby skarżącego, w tym zwrócić się do lekarzy, dotąd zajmujących stanowisko w sprawie tego leczenia, o rozwinięcie/doprecyzowanie tego stanowiska, a to wobec wzmiankowanej już wyżej lakoniczności dotychczasowych ich wypowiedzi na ten temat. Odmawiając skarżącemu zgody na refundację leku T. i wskazując na korzystanie z alternatywnych – według organu – leków (także refundowanych) dostępnych na krajowym rynku i nieporównywalnie tańszych – glikokortykosteroidów organ nie dokonał na bazie dokumentacji medycznej wyczerpującej analizy tego stanowiska, a to w szczególności na tle zarzutu wniosku o ponowne rozpatrzenie sprawy akcentującego stosowanie glikokortykosteroidów wyłącznie w leczeniu objawowym, podczas gdy ataluren skierowany jest na leczenie przyczyny choroby – co koresponduje z ww. stanowiskiem lekarza prowadzącego (w chwili obecnej nie ma alternatywnego sposobu leczenia dystrofii) i opinii Krajowego Konsultanta ds. neurologii dziecięcej (w chwili obecnej nie ma żadnej innej dostępnej alternatywnej metody leczenia). Fakt, że jak wynika z ww. pisma lekarza prowadzącego prof. dr hab. A. K. z 7 grudnia 2016 r. "skarżący leczony jest zgodnie z obowiązującym standardem opieki: otrzymuje glikokortykoidy, jest systematycznie rehabilitowany ruchowo" (organ powołał się też w zaskarżonej decyzji na jej artykuł "Glikokortykoidy w leczeniu dystrofii mięśniowej [...] – standard postępowania"), nie eliminuje z obszaru tego leczenia leku T., ataluren, a tym samym nie może samo w sobie podważać zasadności wniosku o jego refundację, skoro płaszczyzna działania tego leku jest inna niż glikokortykoidów. Standard ich stosowania wynika z powszechnej dostępności i braku innych możliwych sposobów leczenia choroby. Pojawienie się takiej możliwości przez stosowanie leku T., ataluren może tworzyć w leczeniu dystrofii nową jakość i nowe standardy działania. Tym samym może uzasadniać wniosek refundacyjny niezależnie od dotychczasowych standardów i praktyki leczenia glikokortykoidami, które mogą poprawić stan funkcjonalny (objawowy) chorego, ale nie spowalniają (nie modyfikują naturalnego przebiegu) choroby, gdyż nie są nakierowane na jej przyczynę, a więc inaczej niż jest to przypisywane lekowi T., ataluren. W sprawie niniejszej organ nie kwestionuje stanu klinicznego skarżącego, opisanego szczegółowo w części wstępnej uzasadnienia i potrzeby stałego leczenia, dodatkowo w sytuacji, gdy choroba ma przebieg postępujący i jest nieuleczalna. Strona skarżąca wnioskuje o refundację leku obliczonego na modyfikację naturalnego przebiegu choroby i jego spowolnienie. Odmowę uwzględnienia wniosku refundacyjnego, oprócz omówionych wyżej kryteriów - przede wszystkim braku skuteczności klinicznej i praktycznej, relacji korzyści zdrowotnych do ryzyka stosowania oraz istnienia alternatywnej technologii medycznej, organ uzasadnił konkurencyjnością cenową leków objętych standardem stosowania w jednostce chorobowej skarżącego ([...], [...]) względem leku, którego dotyczy wniosek refundacyjny (tj. T., ataluren), jak również wpływem na wydatki podmiotu zobowiązanego do finansowania świadczeń ze środków publicznych. Odnośnie wydatków, to przy szacowaniu kosztu rocznej terapii spornym lekiem na poziomie 1531634,88 zł brutto kwota ta przekroczy – według organu – 7,5 % kwoty przeznaczonej przez Narodowy Fundusz Zdrowia na finansowanie świadczeń gwarantowanych z zakresu leków nieposiadających pozwolenia na dopuszczenie do obrotu, natomiast odnośnie konkurencyjności cenowej, to koszty terapii spornym lekiem i lekami z obszaru leczenia standardowego są nieporównywalnie wyższe (1,40 zł – dzień terapii [...], 4254,56 zł – dzień terapii lekiem T., ataluren). Widać z tego skalę wydatków związanych ze stosowaniem spornego leku na tle wydatków na leki standardowe; jednakże wykazano wyżej, na tle ww. stanowisk lekarza prowadzącego i Krajowego Konsultanta ds. neurologii dziecięcej, brak podstaw do traktowania ww. leków standardowych (glikokortykosteroidów) jako technologii alternatywnej dla leku T., który jest nakierowany na leczenie przyczyny choroby, podczas gdy leki standardowe dotyczą leczenia objawowego. Uwaga ta jest konieczna dla oceny dokonywanych przez organ ustaleń i porównań (analiz) w zakresie kryteriów opisanych w art. 12 pkt 8-9 ustawy refundacyjnej, a to w związku z tym, że przeciwstawione sobie w tych analizach leki nie mogą być traktowane na zasadzie prostych zamienników – droższego i tańszego – o tożsamych w istocie skutkach działania. Zatem sporny lek winien być oceniany w kategoriach kosztowych jako istotny w terapii skarżącego, dla którego nie ma odpowiednika, niezależnie od tego, że przedmiotem sporu w tej sprawie jest jego skuteczność kliniczna i praktyczna, co w myśl wcześniejszych wywodów wymaga dalszych w sprawie wyjaśnień, łącznie z przesądzeniem kwestii, czy efekty stosowania tego leku nie odbiegają od efektów leczenia standardowego. Poza tym wskazane analizy kosztowe stosowania spornego leku, względem leków z terapii standardowej, winny być brane pod uwagę w kontekście konstytucyjnego prawa do ochrony zdrowia. W szczególności w świetle przepisów art. 68 ust. 1-3 Konstytucji RP każdy ma prawo do ochrony zdrowia, a władze publiczne, zapewniając równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych, są obowiązane do zapewnienia szczególnej opieki zdrowotnej m.in. dzieciom. W tym sensie słuszne jest stanowisko skargi, że wynikającego z tych przepisów uprawnienia do ochrony zdrowia nie można traktować jako iluzorycznego bądź czysto potencjalnego. Zgoda na sprowadzenie leku z zagranicy nie jest równoznaczna z refundacją leku, jednak nie wyłącza możliwości przyznania refundacji, w tym badania podstaw tego przyznania. Organ posiada bowiem uprawnienia (art. 39 ust. 1 ustawy o refundacji w zw. z art. 4 ust. 9 Pf) by badać zasadność takiej refundacji według ww. przesłanek/kryteriów art. 12 ustawy o refundacji, w tym kryteriów kosztowych jakie wynikają z punktów 8-9 tego przepisu. Jednak stosując te kryteria w okolicznościach stanu faktycznego tej sprawy organ winien mieć na uwadze, żeby realizacja słusznej skądinąd zasady dbałości o środki finansowe przeznaczone na budżet refundacji leków nie prowadziła do obniżenia standardu ochrony zdrowotnej skarżącego. Podwyższenie (a nie obniżenie) tego standardu winno być tak samo ważnym celem działania organu jak kwestie budżetowe. Poruszając się w graniach dostępnych środków budżetowych oraz mając na uwadze prawo skarżącego do ochrony zdrowia, w tym do optymalnie wysokiego standardu leczenia, organ winien racje te starannie wyważyć i dać temu wyraz w uzasadnieniu podjętego rozstrzygnięcia. Ponownie rozpatrując sprawę organ, dysponując ww. instrumentami/kryteriami weryfikowania merytorycznej sfery wniosku refundacyjnego, zastosuje się do powyższych wskazań co do oceny i zastosowania tych kryteriów w przypadku skarżącego. Obowiązkiem organu jest też zajęcie stanowiska względem wszystkich zarzutów i argumentacji wniosku skarżącego o ponowne rozpatrzenie sprawy (na ten etap postępowania wraca do organu sprawa niniejsza w następstwie uchylenia przez Sąd zaskarżonej decyzji. W szczególności zaś, oprócz ww. rekomendacji i pisma AOTM organ weźmie pod uwagę, w tym zbierze dodatkowe/uzupełni obecne opinie konsultantów krajowych i wojewódzkich, jak również publikacje odnoszące się do oceny skuteczności spornego leku i jego charakterystyki. Mając powyższe na uwadze Sąd, na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. c) ustawy – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (p.p.s.a.), orzekł jak w sentencji wyroku. O kosztach Sąd postanowił na zasadzie przepisów art. 200 i 205 § 2 p.p.s.a. Obejmują one stawkę minimalnej opłaty za czynności pełnomocnika skarżącego w sprawie (por. § 14 ust. 1 pkt 1 lit. c) rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015 r. w sprawie opłat za czynności radców prawnych – Dz. U. 2016.1667) plus opłatę skarbową od pełnomocnictwa.