VII SA/Wa 2504/16

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodnicząca Sędzia WSA Tomasz Stawecki, , Sędzia WSA Krystyna Tomaszewska, Sędzia WSA Elżbieta Zielińska – Śpiewak (spr.), , Protokolant spec. Dorota Wasiłek, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 29 września 2017 r. sprawy ze skargi B. S. na decyzję Rzecznika Praw Pacjenta z dnia [...] sierpnia 2016 r. nr [...] w przedmiocie niestwierdzenia naruszenia prawa pacjenta uchyla zaskarżoną decyzję Rzecznik Praw Pacjenta rozstrzygnięciem z dnia [...] sierpnia 2016 r., Nr [...] na podstawie art. 53 ust. 3 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, art. 127 § 3 i art. 138 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 19 czerwca 1960 r.- Kodeks postępowania administracyjnego, po ponownym rozpatrzeniu sprawy – utrzymał w mocy swoje rozstrzygnięcie z dnia [...] listopada 2015 r., sygn. akt: [...] niestwierdzające naruszenia prawa pacjenta B.S. do świadczeń zdrowotnych, o którym mowa w art 6-8 ustawy, przez podmiot leczniczy [...] sp. z o.o. z siedzibą w [...] Rozstrzygnięcie zostało wydane w następującym stanie faktycznym i prawnym sprawy: Postępowanie wyjaśniające w sprawie zostało wszczęte na podstawie art. 50 ust. 1 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta w nawiązaniu do pisma B. S. z dnia [...] listopada 2014 r., z którego wynika, że w dniu [...] października 2014 r., podczas zabiegu usunięcia torbieli jajnika lewego doszło do niezamierzonego wybudzenia śródoperacyjnego. Podmiot leczniczy po powiadomieniu o wszczęciu postępowania pismem z dnia [...] listopada 2014 r. wyjaśnił, że "sprawa dotyczy niezwykle rzadkiego przypadku, który - w świetle aktualnej wiedzy medycznej - może wystąpić nawet przy dołożeniu należytej staranności po stronie Szpitala. Przy pacjentce podczas zabiegu obecny był lekarz anestezjolog, który monitorował stan pacjentki, jak również pielęgniarka anestezjologiczna Po zabiegu nad pacjentką roztoczono właściwą opiekę, w tym zapewniono konsultację psychologa". W dniu [...] grudnia 2014 r. została przesłana, w związku z żądaniem organu, kopia dokumentacji medycznej. Pismem z dnia [...] stycznia 2015 r. Rzecznik Praw Pacjenta zwrócił się do prof. dr hab. n. med. R.B., Konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii dla województwa [...], o wydanie opinii sprawie, w tym o odpowiedź na przekazywane pytania W przedłożonej opinii Konsultant uznał, że przygotowanie i kwalifikacja pacjentki do znieczulenia były prawidłowe. Odpowiadając na pytanie zadane przez Rzecznika Praw Pacjenta w zakresie podejrzenia potencjalnego zagrożenia wybudzeniem śródoperacyjnym u B. S. wyjaśnił, że "nie wystąpiły przesłanki upoważniające do podejrzewania ryzyka śródoperacyjnego wybudzenia poza faktem, że pacjentka była ogólnie zdrową młodą kobietą poddaną zabiegowi ginekologicznemu". Zdaniem Konsultanta wdrożona premedykacja była u chorej prawidłowa i zgodna ze standardami, a dawki leków "były właściwe, w szczególności dawka opioidu działającego przeciwbólowo była wystarczająca do zapewnienia bezbolesności w trakcie krótkiego, mało inwazyjnego zabiegu". Uznał jednocześnie, że "zastosowane dawki anestetyków wystarczające w innych przypadkach, u tej konkretnej pacjentki nie były wystarczające czego potwierdzeniem mogło być śródoperacyjne wybudzenie. Jednakże odczuwanie bólu w czasie tak małoinwazyjnego zabiegu po zastosowaniu wszystkich leków wpisanych w karcie znieczulenia jest mało prawdopodobne o czym świadczy brak przyspieszenia czynności serca". Podsumowując, uznał że "znieczulenie wykonano w sposób standardowy i bezpieczny. Oczywiście można było rozważyć zastosowanie dodatkowych dawek anestetyków, jednakże w czasie zabiegu nie wystąpiły wyraźne przesłanki, na podstawie których możnaby podejrzewać wybudzenie i cierpienie pacjentki. Pierwszym i najważniejszym objawem byłoby znaczne przyspieszenie czynności serca". W swojej opinii Konsultant wskazał nadto, że: "Usunięcie torbieli jajnika metodą laparoskopową nie wiąże się z rozległą traumatyzacją tkanek i jest zabiegiem mało bolesnym. W tym kontekście dawka 0,4 mg Fentanylu użyta do zabiegu trwających ok. 40 minut i dodatkowe zastosowanie podtlenku azotu powinno zabezpieczyć przed dolegliwościami bólowymi. Pośrednim dowodem na brak znaczących dolegliwości bólowych jest brak przyspieszenia częstości tętna które przez cały czas trwania zabiegu oscylowało w granicach 60/min. Tachykardia jest jednym z pierwszych objawów świadczącym o odczuwaniu bólu. Podanie dodatkowych dawek fentanylu było nieuzasadnione i mogłoby prowadzić do pooperacyjnej depresji ośrodka oddechowego". Podkreślił jednakże, że możliwe było zastosowanie dodatkowych dawek propofolu lub dodanie innego silniej działającego anestetyku wziewnego, ale takie postępowanie nie wyeliminowałoby całkowicie możliwości wybudzenia. Oceniając zatem całokształt postępowania personelu medycznego Konsultant nie zgłosił żadnych zastrzeżeń . Organ powołując się na art. 6 ust. 1 oraz art. 8 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta w rozstrzygnięciu z dnia [...] listopada 2015 r. stwierdził, że w okolicznościach niniejszej sprawy zarzuty podniesione przez wnioskodawczynię są bezzasadne. Przywołał stanowisko prof. R. B. wyrażone w sporządzonej opinii w której wprost wskazano, że przygotowanie i kwalifikacja pacjentki do znieczulenia były prawidłowe, a samo znieczulenie wykonano poprawnie, nie wystąpiły żadne przesłanki upoważniające do podejrzewania ryzyka śródoperacyjnego wybudzenia, dawki leków były właściwe w szczególności dawka opioidu działającego przeciwbólowo. Rzecznik Praw Pacjenta wskazał, że wybudzenie śródoperacyjne niewątpliwie jest przykrym przeżyciem, jednak zdarza się mimo prawidłowego postępowania anestezjologa. W sprawie zbadano poprawności działania personelu odpowiedzialnego za udzielanie świadczeń zdrowotnych i brak jest dowodów na to, że zdarzenie jest konsekwencją udzielania świadczeń niezgodnie z aktualną wiedzą medyczną lub niedołożeniem należytej staranności. Konkludując Rzecznik Praw Pacjenta stwierdził brak podstaw do stwierdzenia naruszenia prawa pacjenta do świadczeń zdrowotnych. Ponownie rozpoznając sprawę, w związku z wnioskiem B. S. , organ pismem z dnia [...] stycznia 2016 r., wystąpił do prof. dr hab. K. K. Konsultanta Krajowego w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii o opinię uzupełniającą w sprawie, która wpłynęła do Biura Rzecznika Praw Pacjenta w dniu [...] czerwca 2016 r. Z przedłożonej opinii wynika, że "śródoperacyjne przebudzenia są zdarzeniem pojawiającym się podczas zabiegów operacyjnych w znieczuleniu ogólnym z częstością od 0,1 - 0,7 zgodnie z faktami wynikającymi z literatury. Śródoperacyjne przebudzenie rozpoznaje się na podstawie informacji powziętych od pacjenta i nie są one w świetle wiedzy medycznej kwestionowane, gdyż stanowią jedyny dowód rozpoznania tego zdarzenia. Przebudzenie śródoperacyjnej jest to niezamierzony powrót świadomości chorego podczas zabiegu operacyjnego. Śródoperacyjne przebudzenie nie jest traktowane w kategoriach błędu medycznego". Konsultant Krajowy wskazał, że "w sprawie śródoperacyjnego przebudzenia B. S. przychyla się do stanowiska biegłego prof. R. B., że przebieg znieczulenia był prawidłowy, a w określonym odsetku przypadków śródoperacyjne przebudzenia pomimo powyższego się zdarzają i będą się nadal zdarzały. Pogłębienie znieczulenia za pomocą dodatkowych dawek anestetyków niestety najczęściej powoduje spadek ciśnienia tętniczego krwi poniżej wartości fizjologicznych. Dowody medyczne jednoznacznie wskazują, że chorzy z hipotonią śródoperacyjną zagrożeni są wystąpieniem zgonu w okresie jednego roku po znieczuleniu, w którym wystąpiła hipotonia spowodowana znieczuleniem". Konsultant Krajowy odnosząc się do zarzutu pełnomocnika pacjentki dotyczącego braku pogłębienia znieczulenia podczas zabiegu wskazał, że "oczekiwanie pełnomocnika B.S. związane z pogłębieniem znieczulenia poprzez zastosowanie dodatkowego anestetyku zawsze wiąże się ze spadkiem skurczowego ciśnienia krwi. Postępowanie takie mogłoby zatem uchronić przed śródoperacyjnym przebudzeniem, lecz mogłoby także spowodować zgon chorej w przedziale jednego roku od wykonanego znieczuleniu". W konkluzji swojego stanowiska Konsultant zaznaczył, że "znieczulenie ogólne wykonane u B. S. miało przebieg prawidłowy i było dostosowane do operacji laparoskopowej, w przypadku której niezbędna jest głęboka relaksacja mięśni poprzecznie prążkowanych środkiem zwiotczającym mięśnie, (...) tę grupę operacji, (...) zalicza się do grupy zwiększonego ryzyka wystąpieniem śródoperacyjnego przebudzenia. Zastosowanie opioidów, anestetyków dożylnych i wziewnych wypełnia jednoznacznie standardy i sposób postępowania anestezjologicznego do tego typu operacji". Rzecznik Praw Pacjenta utrzymują w mocy swoją decyzje z dnia [...] grudnia 2015r. uznał, że wnioski zawarte w specjalistycznej opinii Konsultanta Krajowego nie świadczą o naruszeniu przez podmiot leczniczy praw pacjenta. Organ nie przychylił się także do wniosku o przystąpienie do toczącego się postępowania przed Sądem Okręgowym w [...] (sygn. [...]). Skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie na powyższą decyzję wniosła B. S.. Zaskarżonej decyzji zarzuciła naruszenie: - art. 7, art. 11, art. 77 § 1 i art. 107 § 3 k.p.a., poprzez brak właściwego uzasadnienia faktycznego i prawnego, w szczególności brak wskazania dlaczego odmówiono mocy dowodowej zeznaniom lekarza anestezjologa B. D. złożonym w dniu [...] października 2015 r. przed Sądem Okręgowym w [...] w sprawie o sygn. akt [...]. Skutkowało to uznaniem, iż nie doszło do naruszenia jej praw jako pacjenta do świadczeń zdrowotnych, o których mowa w art. 6-8 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, przez podmiot leczniczy [...] sp. z o.o.; - art. 6 ust. 1 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, poprzez niewłaściwe zastosowanie, polegające na błędnym ustaleniu, że podmiot leczniczy [...] sp. z o.o. nie naruszył prawa skarżącej do świadczeń zdrowotnych skutkujące zastosowaniem niewłaściwych dawek leków; - art. 8 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, poprzez niewłaściwe zastosowanie polegające na błędnym ustaleniu, że podmiot leczniczy [...] sp. z o.o. dołożył należytej staranności podczas udzielania skarżącej świadczenia zdrowotnego w dniu [...] października 2014 r. Skarżąca wniosła o dopuszczenie i przeprowadzenie dowodu z opinii biegłego - dr hab. n. med. W. M. wydanej postępowaniu sądowym przed Sądem Okręgowym w [...] z powództwa B. S. przeciwko [...] sp. z o.o., B. D. (sygn. akt [...]). W skardze podniesiono, że lekarz anestezjolog dokonujący znieczulenia ogólnego skarżącej zaniechał zastosowania wobec niej wziewnych środków znieczulających, takich jak sewofluran czy desfluran, których odpowiedni dobór oraz prawidłowe dawkowanie czynią znieczulenie ogólne procedurą bezpieczną, o małej liczbie powikłań i działań niepożądanych. W stosunku do pacjentki nie zostały również wykonane konieczne badania, takie jak monitorowanie przewodnictwa nerwowo-mięśniowego, którego wyniki ułatwiają wybór odpowiedniej dawki do intubacji i podtrzymania znieczulenia. Podczas zabiegu pacjentce nie przeprowadzono również badania BIS ani EEG, wykorzystywanych do oceny aktywności bioelektryczniej mózgu i monitorujących czynności mózgu, które dzięki odpowiedniej analizie ograniczyłyby ryzyko wystąpienia śródoperacyjnego powrotu świadomości. Co więcej, obserwacja monitorów na zapisie EEG pozwala na dostosowanie dawek anestetyków indywidualnie do potrzeb chorego oraz zmniejsza niebezpieczeństwo śródoperacyjnego przebudzenia. Wobec zaniechania wykonania w/w badań, które stanowią standard w dziedzinie anestezjologii, a także braku wykorzystania podczas zabiegu specjalistycznego sprzętu monitorującego głębokość uśpienia naruszone zostały wzorce kliniczne ustalające optymalne postępowanie podczas znieczulenia ogólnego. Skarżąca powołała się na opinię z dnia [...] lipca 2016 r. dr hab. n. med. W, M,, specjalisty anestezjologii, intensywnej terapii i medycyny sądowej wydaną w postępowaniu przed Sądem Okręgowym w [...], z której miedzy innymi wynika, że dawka leku plofed (propofol) podana pacjentce wynosiła 70 mg, zaś minimalna dawka użyta do indukcji znieczulenia powinna wynosić 100 mg. Mimo użycia prawidłowej dawki opioidowego środka przeciwbólowego, z uwagi na niepodanie leków nasennych (anestetyki wziewne lub dożylne) pacjentka odczuwała podczas zabiegu ból, nieprawidłowy był również wybór leków powodujących sen - podtlenek azotu stanowił 66% mieszaniny tlenu i podtlenku azotu - było to stężenie niewystarczające do wystąpienia snu W konsekwencji biegły uznał, iż postępowaniem prawidłowym i zgodnym z aktualnym stanem wiedzy byłoby uzupełnienie składu mieszaniny oddechowej innym anestetykiem wziewnym (np. sewofluoranem, izofluoranem czy desfluranem), podjęcie techniki znieczulenia ogólnego całkowicie dożylnego, z użyciem propofolu w ciągłym wlewie dożylnym, podanie dożylnie midazolamu w adekwatnej dawce. Biegły jednoznacznie stwierdził, iż przyczyną odzyskania przez skarżącą świadomości i odczuwania bólu było niewłaściwe dobranie leków mających spowodować wystąpienie snu w czasie podtrzymania znieczulenia. Biegły za nieprawidłowe uznał prowadzenie wentylacji w oparciu jedynie o podtlenek azotu i tlen, pomimo prawidłowego dawkowania leków uśmierzających ból. B.S. podniosła, że lekarz anestezjolog zbagatelizowała wzrost ciśnienia u skarżącej, który spostrzegła podczas przedmiotowego zabiegu. Zdarzenie to potwierdzają zeznania lekarki złożone przed Sądem Cywilnym w dniu [...] października 2015 r., kiedy to oświadczyła " Wzrost ciśnienia nie był niepokojący, uznałam, że pacjentka poradzi sobie z tym ciśnieniem " oraz "Wzrost ciśnienia trwał ok 15-20 minut. To mnie nie zaniepokoiło". Ponadto anestezjolog zeznała, że "Ja nie sygnalizowałam operatorom wzrostu ciśnienia (...) Operatorzy sami powinni stwierdzić, że coś się dzieje", "Pacjentka ruszyła ręką pod koniec operacji, narzędzia chirurdzy mięli jeszcze w brzuchu". Skarżąca podniosła, że z zeznań lekarza anestezjologa wynika, iż w dniu zabiegu chciała ona zyskać na czasie, gdyż śpieszyła się do starostwa, w którym miała przewidzianą rozmowę w sprawie swojej kandydatury na radną. Zdaniem skarżącej nawet, jeśli pacjent przebudzi się podczas operacji, a nie jest w stanie tego zasygnalizować, lekarz powinien to zauważyć. Stres, jaki wtedy przeżywa operowany, manifestuje się właśnie wzrostem ciśnienia tętniczego, przyśpieszoną akcją serca, poceniem się, łzawieniem, rozszerzeniem źrenic. Objawy te występują w różnym nasileniu, dlatego bardzo ważna jest obserwacja pacjenta i monitorowanych funkcji życiowych. To właśnie lekarz anestezjolog, który przez cały czas trwania operacji zobowiązany jest do pozostania na sali operacyjnej, powinien wychwycić wszelkie odchylenia od normy i skutecznie je korygować. Bezpieczeństwo znieczulenia ogólnego zapewnia dokładne śródoperacyjne nadzorowanie poszczególnych funkcji życiowych organizmu oraz monitorowanie znieczulenia w wymiarze całościowym. Opiera się ono przede wszystkim na ciągłej obserwacji chorego i ocenie jego stanu klinicznego — postępowaniu oczywistym od początku istnienia anestezjologii i obowiązującym aktualnie, niezależnie od postępu w medycynie. W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie i podtrzymał swoje stanowisko zawarte w zaskarżonej decyzji. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje; Skarga podlega uwzględnieni, albowiem zaskarżone rozstrzygnięcie wydane zostało z naruszeniem prawa, przepisów postępowania, co w ocenie Sadu mogło mieć istotny wpływ na jego treść( art. 145 § 1 pkt 1 lit. c ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 Prawo o Postępowaniu przed Sądami Administracyjnymi , DZ. U. z 2017 r. poz. 1396 ze zm.) Zaskarżonym rozstrzygnięciem Rzecznika Praw Pacjenta na podstawie art. 53 ust. 1 pkt 1 ustawy o prawach pacjenta i Rzecznika Praw Pacjenta dalej ustawa nie stwierdził naruszenia praw pacjenta B. S., o których mowa w art. 6-8 cytowanej ustawy przez Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotne "[...] sp. z o.o." w [...] ( dalej Szpital). Organ wskazał, że jego stanowisko oparte zostało na dwóch opiniach specjalistów w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii prof. R. B. – Konsultanta Wojewódzkiego i prof. K. K. – Konsultanta Krajowego. Z opinii wynika, że doszło do wybudzenia śródoperacyjnego skarżącej, jednak brak jest dowodów na to, że zdarzenie to było konsekwencją udzielenia świadczeń niezgodnie z aktualną wiedzą medyczną lub niedołożeniem należytej staranności, co oznaczało, że przebieg znieczulenia był prawidłowy. W szczególność Konsultant Krajowy w swoim stanowisku wskazał, że " śródoperacyjne przebudzenie nie jest traktowane w kategoriach błędu medycznego", a"pogłębienie znieczulenia za pomocą dodatkowych dawek anestetyków niestety najczęściej powoduje spadek ciśnienia tętniczego krwi poniżej wartość fizjologicznych. Dowody medyczne jednoznacznie wskazują, że chorzy z hipotonią śródoperacyjną zagrożeni są występowaniem zgonu w okresie jednego roku po znieczuleniu, w którym wystąpiła hipotonia spowodowana znieczuleniem." (...) " Pogłębienie znieczulenia poprzez zastosowanie dodatkowego anestetyku zawsze wiąże się ze spadkiem skurczowego ciśnienia krwi. Postępowanie takie mogłoby zatem uchronić przed śródoperacyjnym przebudzenie, lecz mogłoby także spowodować zgon chorej w przedziale jednego roku od wykonanego znieczulenia". Tym samym, zdaniem organu, zastosowanie dodatkowych środków farmakologicznych uniemożliwiających przebudzenie się podczas zabiegu operacyjnego mogło u skarżącej spowodować zgon. Trudno jest zatem mówić o naruszeniu przez [...] sp. z o.o. prawa pacjenta do świadczeń zdrowotnych o których mowa w art. 6 ust. 1 oraz art. 8 ustawy, skoro podmiot ten zaniechał działań, które doprowadziłyby do śmierci pacjenta. Stanowisko to w ocenie Sądu jest, co najmniej niezrozumiałe. W sprawienie nie jest sporne, że u pacjentki B.S. doszło do śródoperacyjnego wybudzenia. Organ prowadząc w tym przedmiocie postępowanie wyjaśniając na szerokie uprawnienia wynikające z art. 52 ust.1 ustawy, w tym między innymi może żądać przedłożenia informacji o stanie sprawy prowadzonej przez sądy i prokuraturę, żądać wglądu do akt, a także zlecać sporządzenia ekspertyzy i opinii ( art. 52 ust. 1 i 2 ustawy). Z akt postepowania wynika, iż Rzecznik Praw Pacjenta miał informacje o toczącym się przed sądem Okręgowym w [...] postępowaniu z powództwa B.S., w którego toku powołany przez Sąd biegły dr. hab. n. med. W. M. specjalista anestezjologii, intensywnej terapii i medycyny sadowej w przedłożonej opinii z dnia [...] lipca 2016 stwierdził, iż podczas znieczulenia skarżącej dawka leków nie było właściwie wyliczona. W ocenie biegłego przyczyną odzyskania przez skarżącą świadomości i odczuwaniu bólu było niewłaściwe dobranie leków mających spowodować wystąpieniu snu w czasie podtrzymania znieczulenia. Za nieprawidłowe uznał również prowadzenie wentylacji w oparciu jedynie o podtlenek azotu i tlenu, pomimo prawidłowego dawkowania leków uśmierzających ból. Rozpoznając ponownie sprawę Rzecznik Praw Pacjenta miał obowiązek odnieść się do powyższej opinii i skonfrontować ją z ustaleniem prowadzonego przez siebie postępowania wyjaśniającego. Zdaniem Sądu organ nie mógł także pominąć zeznań lekarza anestezjologa B.D. złożonych w postępowaniu przed Sądem Okręgowym w [...] i w przypadku uznania, iż pozostają one bez wpływu na treść rozstrzygnięcia przekonywająco uzasadnić swoje stanowiska. Podkreślić należy, że stosowanie do art. 54 cytowanej ustawy w zakresie nieuregulowanym w art. 49-53 do postępowania prowadzonego przez Rzecznika stosuje się odpowiednio przepisy Kodeksu postępowania administracyjnego co oznacza, że organ ma obowiązek wszechstronnie wyjaśnić stan faktyczny sprawy (art. 7 kpa.) oraz w sposób wyczerpujący zebrać i rozpoznać cały materiał dowodowy (art. 77 § 1 kpa). W ocenie Sądu Organ nie sprostał tym wymaganiom, gdyż oparł się wyłącznie na opinii profesora R. B., bowiem stanowiska wyrażonego przez prof., K. K. nie można uznać za opinię w sprawie(co stwierdza sam opinający). Pominął natomiast ustalenia poczynione w toku postępowania toczącego się przed sądem cywilnym w [...], w szczególność opinią wydaną przez biegłego sądowego dr. W.M. Z wyżej wskazanych przyczyn Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit.c ustawy z dnia 30 sierpnia 2002r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2017r. poz. 1396 ze zm.) orzekł jak w sentencji.