VII SA/Wa 1417/18

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Włodzimierz Kowalczyk, , Sędzia WSA Jolanta Augustyniak – Pęczkowska, Sędzia WSA Marta Kołtun - Kulik (spr.), Protokolant sekr. sąd. Anna Tomaszek, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 15 lutego 2019 r. sprawy ze skargi W. M. na decyzję Rzecznika Praw Pacjenta z dnia [...] kwietnia 2018 r. znak: [...] w przedmiocie niestwierdzenia naruszenia praw pacjenta oddala skargę Zaskarżoną decyzją z [...] kwietnia 2018 r., znak: [...], Rzecznik Praw Pacjenta ("RPP") - po rozpatrzeniu wniosku W. M. ("skarżąca") o ponowne rozpatrzenie sprawy zakończonej decyzją tego organu z [...] listopada 2017 r., znak: [...] - utrzymał w mocy własne rozstrzygnięcie niestwierdzające naruszenia prawa pacjenta (skarżącej) do świadczeń zdrowotnych, o którym mowa w art. 8 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (j.t. Dz. U. z 2017 r., poz. 1318 z późn. zm., "ustawa o prawach pacjenta"), przez podmiot leczniczy – [...]("Szpital"). W uzasadnieniu decyzji organ odwoławczy przedstawił następujący stan faktyczny i prawny sprawy. We wniosku z [...] sierpnia 2016 r. skarżąca podniosła zarzut nienależytego udzielania świadczeń zdrowotnych podczas operacji kręgosłupa 4 sierpnia 2010 r. w Szpitalu poprzez niewłaściwe umieszczenie stabilizacji (jednej ze śrub) w kręgosłupie, co skutkowało koniecznością wykonania ponownej operacji 6 sierpnia 2010 r. Jednocześnie wskazała, że wciąż odczuwa dolegliwości związane z ww. nieprawidłowościami. Po przeprowadzeniu postępowania wyjaśniającego, decyzją z [...] listopada 2017 r. RPP nie stwierdził naruszenia prawa pacjenta do świadczeń zdrowotnych, o którym mowa w art. 8 ustawy o prawach pacjenta przez podmiot leczniczy: [...] Wniosek o ponowne rozpatrzenie sprawy, od ww. decyzji, złożyła skarżąca. Decyzją z [...] kwietnia 2018 r. RPP, po rozpoznaniu ww. wniosku, utrzymał w mocy własną decyzję z [...] listopada 2017 r. W uzasadnieniu zaskarżonej decyzji organ odwoławczy stwierdził, że zgodnie z ustalonym w sprawie stanem faktycznym skarżąca była hospitalizowana w Oddziale [...]Szpitala w dniach od 3 do 13 sierpnia 2010 r. z powodu przewlekłego zespołu bólowego odcinka lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa. W dniu 4 sierpnia 2010 r. podczas operacji skarżącej wykonano częściową facetektomię L5/S1 po stronie lewej, nukleotomię L5/S1, spondylodezę międzytrzonową L5/S1 typu T-SPACE oraz stabilizację transpedikularną L5/S1 prawostronną typu FILEXTAAS. Następnego dnia po operacji zostało wykonane badanie radiologiczne, w którym uwidoczniono nieprawidłowe położenie śruby L5 (w obrębie przestrzeni międzytrzonowej L4/L5, zamiast trzonu kręgu L5) w związku z czym pacjentkę ponownie operowano 6 sierpnia 2010 r., usunięto poprzednio implantowaną śrubę i wprowadzono nową 8 mm poniżej poprzedniego punktu wejścia. Zgodnie z art. 8 ustawy o prawach pacjenta, pacjent ma prawo do świadczeń zdrowotnych udzielanych z należytą starannością przez podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych w warunkach odpowiadających określonym w odrębnych przepisach wymaganiom fachowym i sanitarnym. Organ odwoławczy podkreślił, że przepisy nie zawierają katalogu zasad ostrożnego postępowania czy wskazówek w tym zakresie. Natomiast zachowanie należytej staranności jest kluczowym elementem zasad ogólnej ostrożności, których zachowania wymaga się w trakcie procesu udzielania świadczeń zdrowotnych. Zachowywanie zasad ostrożności ma na celu zapewnienie osiągnięcia pozytywnego skutku podjętych czynności medycznych oraz zminimalizowania ryzyka z nimi związanego. Przestrzeganie tych zasad ma stanowić dla pacjenta gwarancję, że podjęte wobec niego czynności są bezpieczne. Rzecznik Praw Pacjenta, przywołując orzecznictwo Sądu Najwyższego, wskazał m.in., że do obowiązków lekarzy oraz personelu medycznego należy podjęcie takiego sposobu postępowania (leczenia), które powinno gwarantować, przy zachowaniu aktualnego stanu wiedzy i zasad staranności, przewidywalny efekt w postaci wyleczenia, a przede wszystkim nienarażenia pacjentów na pogorszenie stanu zdrowia. Wysokie wymagania stawiane lekarzowi nie oznaczają jego odpowiedzialności za wynik (rezultat) leczenia, ani odpowiedzialności na zasadzie ryzyka. Lekarz odpowiada na zasadzie winy, którą można mu przypisać tylko w wypadku wystąpienia jednocześnie elementu obiektywnej i subiektywnej niewłaściwości postępowania. W nieodłącznym związku z określeniem podstaw odpowiedzialności lekarza pozostaje zjawisko określane mianem ryzyka medycznego. Nawet bowiem przy postępowaniu zgodnym z aktualną wiedzą medyczną, i przy zachowaniu należytej staranności, nie da się wykluczyć ryzyka powstania szkody. Pojęciem dozwolonego ryzyka jest objęte także niepowodzenie medyczne. Organ odwoławczy podkreślił, że zarzut naruszenia prawa pacjenta do świadczeń zdrowotnych można postawić tylko wtedy, gdy znajduje on odzwierciedlenie w materiałach zgromadzonych w postępowaniu wyjaśniającym. W niniejszej sprawie rozstrzygnięcie niestwierdzające naruszenia prawa pacjenta do świadczeń zdrowotnych zostało wydane na podstawie opinii konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie neurochirurgii dla województwa śląskiego, prof. hab. n. med.[...], który stwierdził, że zakres przeprowadzonej 4 sierpnia 2010 r. operacji był odpowiedni do zmian stwierdzonych w badaniach obrazowych i objawów klinicznych oraz warunków śródoperacyjnych. Jako całkowicie prawidłową konsultant wojewódzki uznał również decyzję o przeprowadzeniu ponownej operacji 6 sierpnia 2010 r. w związku ze stwierdzoną w kontrolnym badaniu RTG nieprawidłową lokalizacją śruby L5 po strome prawej. Nieprawidłowe położenie śruby wprowadzonej przez nasady łuków kręgów (transpedikularnie), jak wynika z ww. opinii, jest typowym i dość często występującym powikłaniem, o czym przed operacją poinformowano pacjentkę. Wobec faktu, że RPP w katalogu swoich kompetencji nie posiada uprawnień pozwalających na ocenę zastosowanego u pacjenta procesu diagnostyczno-leczniczego, rozstrzygając postępowanie obejmujące prawo pacjenta do świadczeń zdrowotnych, najczęściej wymagające zweryfikowania udzielonych świadczeń, zobligowany jest uwzględnić stanowiska podmiotów w tym zakresie. Organ odwoławczy przyjął więc złożoną do sprawy opinię konsultanta wojewódzkiego jako własną i na niej oparł swoje rozstrzygnięcie, nie stwierdzając naruszenia art. 8 powołanej ustawy. Skargę na decyzję Rzecznika Praw Pacjenta z [...] kwietnia 2018 r. złożyła W. M., nie zgadzając się z tym rozstrzygnięciem oraz dołączając szereg dokumentów. W uzasadnieniu skargi wskazała m.in., że w Szpitalu doszło do szeregu zaniedbań w diagnostyce przedoperacyjnej, jak również przy prowadzeniu dokumentacji medycznej. W ocenie skarżącej, zaniedbania w procesie diagnostyczno-leczniczym Szpitala doprowadziły do jej inwalidztwa. Podniosła, że drugi zabieg, któremu została poddana 6 sierpnia 2010 r. nie był przeprowadzony w granicach jej zgody. W odpowiedzi na skargę, Rzecznik Prawa Pacjenta wniósł o jej oddalenie, podtrzymując swoje stanowisko, przedstawione w zaskarżonej decyzji. Pismem z [...] maja 2018 r. skarżąca wniosła o uzupełnienie dokumentacji medycznej o: kliszę rtg wykonanego 5 sierpnia 2010 r., kliszę rtg wykonanego 9 sierpnia 2010 r., kserokopię uwierzytelnionej karty kontrolnej zużycia implantów Flexstass Bank (...) z 4 sierpnia 2018 r., kserokopię uwierzytelnionej karty kontrolnej zużycia implantów Flexstass Bank (...) z 6 sierpnia 2018 r., kserokopię uwierzytelnionej zgody pacjenta. Jednocześnie, m.in. wskazała, że nie została poinformowana o prawdziwej przyczynie ponownego zabiegu operacyjnego 6 sierpnia 2010 r. i ryzyku jakie stwarza, oraz wniosła o rozpoznanie sprawy przez biegłego sądowego. RPP, pismem z [...] sierpnia 2018 r., wniósł o oddalenie wniosku o przeprowadzenie dowodu z opinii biegłego, podkreślając, że na żadnym etapie postępowania administracyjnego wniosek taki nie był przez skarżącą składany. Pismem z [...] stycznia 2019 r. skarżąca podtrzymała żądanie przeprowadzenia przez Wojewódzki Sąd Administracyjny dowodu z opinii biegłego na okoliczność zaniedbań w diagnostyce przedoperacyjnej, poświadczenia nieprawdy w dokumentacji medycznej oraz braku należytej staranności przy wykonywaniu zabiegu operacyjnego przez personel medyczny Szpitala. Stwierdziła, że opinia prof. hab. n. med. [...] jest nieobiektywna i stronnicza. Ponadto załączyła szereg dokumentów, w tym decyzję RPP z [...] grudnia 2018 r., znak: [...], w przedmiocie stwierdzenia naruszenia prawa pacjentki (W. M.) do wyrażenia zgody na udzielenie świadczeń zdrowotnych, o którym mowa w art. 18 ust. 1 ustawy o prawach pacjenta. Pismem z [...] stycznia 2019 r. W. M. ponownie podtrzymała wniosek o powołanie biegłego sądowego (spoza rejonu Polski południowej), celem przeprowadzenia dowodu na okoliczności jak wyżej wskazane. Na rozprawie, w dniu 16 lutego 2019 r., W. M. poparła skargę oraz wnioski dowodowe zawarte w pismach procesowych. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie – na podstawie art. 106 § 3 p.p.s.a. - dopuścił dowody z dokumentów dołączonych do skargi i pisma procesowego z 10 stycznia 2019 r., zaś pozostałe wnioski postanowił oddalić. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył co następuje: Sądy administracyjne sprawują kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem. Oznacza to, że w zakresie dokonywanej kontroli Sąd bada, czy organ administracji, orzekając w sprawie, nie naruszył prawa w stopniu mogącym mieć wpływ na wynik sprawy. Zgodnie zaś z treścią art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (j.t. Dz. U. z 2018 r. poz. 1302 z późn. zm., "p.p.s.a.") sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy, nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną, z zastrzeżeniem art. 57 a. Biorąc pod uwagę powyższe kryteria kontroli, w ocenie Sądu skarga nie jest uzasadniona. Przedmiotem kontroli Sądu jest decyzja Rzecznika Praw Pacjenta z [...] kwietnia 2018 r. utrzymująca w mocy własne rozstrzygnięcie, w którym organ ten nie stwierdził naruszenia praw pacjentki – W. M. do świadczeń zdrowotnych, o których mowa w art. 8 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, przez podmiot leczniczy – [...] Podstawę prawną decyzji organu I instancji stanowi art. 53 ust. 1 pkt 1 cyt. ustawy, zgodnie z którym po przeprowadzeniu postępowania wyjaśniającego Rzecznik jest zobowiązany wyjaśnić wnioskodawcy i pacjentowi, którego sprawa dotyczy, że nie stwierdził naruszenia praw pacjenta. W myśl art. 54 cyt. ustawy, w zakresie nieuregulowanym w art. 49-53 do postępowania prowadzonego przez Rzecznika stosuje się odpowiednio przepisy Kodeksu postępowania administracyjnego, co powoduje, że wydane przez organ rozstrzygnięcie, o którym mowa w art. 53 ust. 1 pkt 1 ustawy powinno co do zasady spełniać zasadnicze wymagania przewidziane dla rozstrzygnięcia sprawy administracyjnej w formie decyzji administracyjnej (art. 104 § 1 k.p.a.). Z tego względu przeprowadzone przez Rzecznika Praw Pacjenta postępowanie wyjaśniające powinno odpowiadać kodeksowym zasadom ogólnym, a przy tym rozstrzygnięcie organu niestwierdzające naruszenia praw pacjenta powinno spełniać wymagania przewidziane w art. 107 § 1-3 k.p.a. Mając na uwadze przedmiot rozpatrywanej sprawy, w której wszczęte przez Rzecznika postępowanie wyjaśniające z wniosku W. M. dotyczyło ustalenia, czy doszło do naruszenia jej prawa, o którym mowa w art. 8 powołanej ustawy, jako pacjentki ww. Szpitala [...], w związku z hospitalizacją w dniach od 3 do 13 sierpnia 2010 r. - Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie stwierdza, że nie można odmówić racji Rzecznikowi, co do tego, że poczynione ustalenia przez organ, stanowiska formułowanego przez skarżącą nie uzasadniają. W ocenie Sądu, zgromadzony materiał dowodowy został przez Rzecznika zebrany i oceniony w sposób prawidłowy - jako nie dający podstaw do stwierdzenia naruszenia praw pacjenta. Organ wziął pod uwagę stanowisko i wyjaśnienia podmiotu leczniczego, wraz z dokumentacją medyczną skarżącej, jak i opinię konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie neurochirurgii dla województwa [...] prof. dr hab. n. med. [...]. Tym samym, prawidłowo Rzecznik Praw Pacjenta oparł się - przy ocenie zastosowanego leczenia u skarżącej - na stanowisku podmiotów posiadających specjalistyczną wiedzę medyczną. Nie może budzić wątpliwości przede wszystkim to, że w tym zakresie prawidłowe było zwrócenie się przez organ do konsultanta wojewódzkiego o stosowną opinię - z uwagi na przewidziane prawem funkcje opiniodawczo-doradczo-kontrolne tego podmiotu względem Rzecznika Praw Pacjenta. Ich wyrazem jest przyjęcie w art. 10 ust. 1 pkt 6 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o konsultantach w ochronie zdrowia (j.t. Dz. U. z 2017 r. poz. 890), że do zadań wskazanych konsultantów należy wydawanie opinii o stosowanym postępowaniu diagnostycznym, leczniczym i pielęgnacyjnym w zakresie jego zgodności z aktualnym stanem wiedzy, z uwzględnieniem dostępności metod i środków. Sąd w składzie rozpoznającym sprawę uznał, że wnioski sformułowane w przywołanej opinii mają charakter jasny i kategoryczny. Odpowiadają treści dokumentacji medycznej, do której się odnoszą, przez co muszą być traktowane jako rozstrzygające o tym, czy proces leczniczy przeprowadzony w Szpitalu w badanym okresie był błędny (jak ocenia to skarżąca) oraz, czy zastosowane leczenie odpowiadało przyjętemu rozpoznaniu i aktualnej wiedzy medycznej, uwzględniającej bieżący stan chorej i jego zmiany. I tak, konsultant wojewódzki stwierdził, że "kwalifikacja do przeprowadzonej w dniu 4 sierpnia 2010 r. operacji była zasadna i miała szansę przynieść ustąpienie dolegliwości bólowych, zaś zakres operacji był adekwatny do badań obrazowych i zgłaszanych dolegliwości." Ponadto, szczegółowo odniósł się do twierdzeń skarżącej, że "nieprawidłowe położenie śruby wpłynęło na trwałe uszkodzenie rdzenia kręgowego oraz korzenia nerwowego", w ostateczności nie podzielając tego stanowiska. Wyjaśnił, że obraz z ocenianej dokumentacji medycznej "potwierdza prawidłowe wprowadzenie śruby L5 w czasie ponownej operacji w dniu 6 sierpnia 2010 r." W jego ocenie, proces diagnistyczno-leczniczy pacjentki w czasie hospitalizacji był zgodny z aktualną wiedzą medyczną i przeprowadzony został z należytą starannością. Sąd zwraca uwagę na to, że w prowadzonym przez Rzecznika Praw Pacjenta postępowaniu badaniu podlegało to, czy pacjentce w okresie objętym kontrolą świadczenia zdrowotne w Szpitalu w [...] były udzielane z należytą starannością i w warunkach odpowiadających wymaganiom fachowym i sanitarnym. Sąd w składzie rozpoznającym niniejszą skargę, opierając się na zgromadzonym przez organ materiale dowodowym, podziela stanowisko Rzecznika, iż zarzuty stawiane przez skarżącą nie pozwalają stwierdzić naruszenia praw pacjentki do świadczeń zdrowotnych. Wynikają one bowiem z własnej oceny skarżącej stanu zdrowia, kwestionującej opinię konsultanta wojewódzkiego. Dla podważenia merytorycznych wniosków, na których oparł się Rzecznik, którym w sposób niewątpliwy należy przypisać cechę "wiadomości specjalnych", same twierdzenia skarżącej są niewystarczające. Ze zgromadzonych akt sprawy administracyjnej, prowadzonej przez Rzecznika, nie wynika aby skarżąca przedstawiła jakąkolwiek kontropinię kwestionującą stanowisko konsultanta wojewódzkiego czy też wnioskowała o powołanie biegłego. Wniosek taki sformułowała dopiero na etapie postępowania sądowoadministracyjnego. Sąd administracyjny - na rozprawie - wniosek ten oddalił. W tym miejscu należy podkreślić, że wnosząc skargę na akt administracyjny uszło uwadze skarżącej, że zakres postępowania dowodowego przed sądem administracyjnym jest bardzo ograniczony. Wynika to z tego, że sądy administracyjne zajmują się kontrolą działań administracji - nie orzekają więc merytorycznie i nie dokonują żadnych ustaleń faktycznych w kontrolowanej sprawie. Zasadniczo, zarówno wojewódzkie sądy administracyjne, jak i Naczelny Sąd Administracyjny, nie mogą dokonywać ustaleń, mających służyć merytorycznemu rozstrzygnięciu sprawy załatwionej przed organem administracji. Sąd administracyjny może dokonywać jedynie ustaleń, służących mu przy ocenie zgodności z prawem zaskarżonego aktu lub czynności. Prowadzenie postępowania dowodowego przed wojewódzkimi sądami administracyjnymi i przed Naczelnym Sądem Administracyjnym ogranicza się w zasadzie do badania akt sprawy (por. H. Knysiak - Molczyk, Skarga kasacyjna w postępowaniu sądowoadministracyjnym, Warszawa 2009, s. 332-337). W przedmiotowej sprawie Sąd dopuścił m.in. jako dowód z dokumentu - decyzję Rzecznika z [...] grudnia 2018 r., gdzie stwierdzono, iż prawa pacjentki W. M. do wyrażenia zgody na kolejną operację w dniu 6 sierpnia 2010 r. zostały naruszone przez Szpital w [...] Wobec powyższego należy stwierdzić, że skoro działania kontrolne organu - w ramach przeprowadzonego postępowania wyjaśniającego - miały zakreślony przedmiot, to zastrzeżenia formułowane przez skarżącą odnośnie naruszenia prawa, o którym mowa w art. 18 ust. 1 ustawy o prawach pacjenta nie mogły mieć wpływu na kierunek wydanego rozstrzygnięcia w tym postępowaniu. W kwestii tej wypowiedział się natomiast RPP - w ww. decyzji z [...] grudnia 2018 r. Z przedstawionych przyczyn, Sąd przyjął, że kontrolowane rozstrzygnięcie z dnia [...] kwietnia 2018 r. jest prawidłowe. Dlatego też Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie, na podstawie art. 151 p.p.s.a., orzekł jak w sentencji.