II GSK 730/21

Naczelny Sąd Administracyjny w składzie: Przewodniczący Sędzia NSA Małgorzata Rysz (spr.) Sędzia NSA Andrzej Skoczylas Sędzia del. WSA Wojciech Sawczuk Protokolant asystent sędziego Jolanta Dominiak po rozpoznaniu w dniu 19 września 2024 r. na rozprawie w Izbie Gospodarczej skargi kasacyjnej D. W. od wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 24 listopada 2020 r. sygn. akt VII SA/Wa 2465/19 w sprawie ze skargi D. W. na rozstrzygnięcie Rzecznika Praw Pacjenta z dnia [...] sierpnia 2019 r. nr [...] w przedmiocie niestwierdzenia naruszenia praw pacjenta 1. oddala skargę kasacyjną; 2. odstępuje od zasądzenia kosztów postępowania kasacyjnego od skarżącej w całości. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie (dalej: "WSA", "Sąd pierwszej instancji") wyrokiem z 24 listopada 2020 r., sygn. akt VII SA/Wa 2465/19, oddalił skargę D. W. (dalej: "skarżąca") na rozstrzygnięcie Rzecznika Praw Pacjenta (dalej: "Rzecznik", "organ") z [...] sierpnia 2019 r. nr [...] w przedmiocie niestwierdzenia naruszenia praw pacjenta. Sąd pierwszej instancji orzekał w następującym stanie sprawy: W związku z informacjami zawartymi w piśmie skarżącej z [...] maja 2015 r., w którym podniosła zastrzeżenia co do udzielania jej świadczeń zdrowotnych w Przychodni Ortopedyczno-Rehabilitacyjnej w [...], al. [...], w okresie od [...] sierpnia 2010 r. do [...] października 2010 r., Rzecznik wszczął postępowanie wyjaśniające. Skarżąca zarzuciła lekarzowi udzielającemu jej świadczeń zdrowotnych w Przychodni odmowę pogłębienia diagnostyki, poprzez brak wystawienia skierowania na badanie USG oraz brak postawienia diagnozy. Rozstrzygnięciem z [...] sierpnia 2017 r. nr [...] Rzecznik Praw Pacjenta nie stwierdził naruszenia praw pacjenta D. W. do świadczeń zdrowotnych, o których mowa w art. 6 ust. 1 i art. 8 ustawy z 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, przez podmiot leczniczy: C. [...] Sp. z o.o. w K. (Przychodnia Ortopedyczno-Rehabilitacyjna filia nr [...] w W., al. [...], dalej: "Przychodnia"). Rozpoznając wniosek skarżącej o ponowne rozpatrzenie sprawy, Rzecznik rozstrzygnięciem z [...] sierpnia 2019 r. nr [...], wydanym na podstawie art. 53 ust. 1 pkt 1 ustawy z 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2019 r., poz. 1127 ze zm., dalej: "u.o.p.p.") oraz art. 138 § 1 pkt 1 w zw. z art. 127 § 3 ustawy z 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego, utrzymał w mocy własne rozstrzygnięcie. Organ wskazał, że w toku prowadzonego postępowania uzyskano dokumentację medyczną oraz wyjaśnienia z Przychodni; dokumentację medyczną z Samodzielnego Publicznego Szpitala [...] im. [...] w [...]; oraz innych podmiotów leczniczych; opinię prof. nadzw. dr hab. n. med. B. K. - Konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu dla województwa [...] z [...] października 2016 r. oraz informacje z Prokuratury Rejonowej [...]. Podkreślił, że ponownie rozpoznając sprawę uzupełnił postępowanie wyjaśniające o opinię dr n. med. P. S. - konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu dla województwa [...] z [...] marca 2019 r. Zaznaczył, że w toku prowadzonego postępowania uzyskano zatem dwie specjalistyczne opinie konsultantów w dziedzinie zdrowia, które wyjaśniają każdy aspekt udzielania świadczeń zdrowotnych pacjentce oraz odnoszą się do wszystkich zarzutów wnioskodawczyni. Dr hab. n. med. B. K., konsultant wojewódzki w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu dla województwa [...], w opinii z [...] października 2016 r. wskazał, iż nie ma zastrzeżeń co do postępowania personelu medycznego w Przychodni, nie dopatrzył się zaniedbań oraz działania niezgodnego z wiedzą medyczną. W jego ocenie, świadczenia zdrowotne udzielone były z należytą starannością. Konsultant zaznaczył, że pierwotną przyczyną dysfunkcji [...], z którą zgłosiła się pacjentka celem leczenia w obu placówkach były powtarzające się od 2006 r. urazy ww. okolicy oraz przebyty uraz - wypadek w pracy. Zdaniem konsultanta, nie można stwierdzić na podstawie dostarczonej dokumentacji, że leczenie w placówkach, wobec których pacjentka stawia zarzuty, było nieprawidłowe i doprowadziło bezpośrednio do dysfunkcji [...]. Lekarze biorący udział w procesie terapeutycznym dokonali wszelkich czynności, aby stosować uznane metody leczenia farmakologicznego i rehabilitacyjnego u pacjentki. W swej opinii konsultant odniósł się do pytań zadanych przez Rzecznika Praw Pacjenta wskazując, że świadczenia zdrowotne udzielone D. W. były poprawne i adekwatne do jej stanu zdrowia. Organ podniósł dalej, że konsultant wojewódzki w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu w opinii z [...] marca 2019 r., sporządzonej na potrzeby postępowania odwoławczego, potwierdził ustalenia konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu przedstawione w opinii z [...] października 2016 r. Dr n. med. P. S. w opinii z [...] marca 2019 r. wskazał, że: "Diagnostyka obrazowa w postaci radiogramu okolicy, której dotyczą dolegliwości pacjenta jest wyborem pierwszego rzutu w uzupełnieniu przeprowadzonego wcześniej wymaganego wywiadu i badania fizykalnego. Jest to postępowanie mające na celu zdiagnozowanie sytuacji wymagającej pilnej interwencji lekarskiej. Po wykluczeniu stanu zagrożenia życia lub zdrowia pacjentki lekarz ma prawo podjąć decyzję o wdrożeniu leczenia objawowego bez pogłębiania dalszej diagnostyki obrazowej, w szczególności na pierwszej wizycie i w oczekiwaniu na efekty leczenia zachowawczego. Z tego względu niewystawienie skierowania na badanie USG i/lub MRI nie można uznać za błędne (...). Po analizie karty ambulatoryjnej z wizyty z dnia 05.08.2010 r. stwierdzam iż widnieje na niej symbol M19, co w międzynarodowej klasyfikacji jednostek chorobowych ICD 10 oznacza Inne choroby zwyrodnieniowe. Rozpoznanie to może świadczyć, że dr n. med. J. K. na podstawie wywiadu, badania fizykalnego oraz analizy radiogramów stwierdził, że możliwą przyczyną dolegliwości pacjentki Pani D. W. są zmiany degeneracyjne obejmujące tkanki miękkie i kostną okolicy stawu [...]. Można mówić w tym przypadku o postawieniu wstępnego rozpoznania klinicznego". W podsumowaniu konsultant wojewódzki stwierdził, że zakres przeprowadzonych procedur diagnostycznych był adekwatny i wystarczający w odniesieniu do występujących objawów. Rzecznik podkreślił, że podczas ponownego rozpatrzenia sprawy nie uzyskano dowodów podważających pierwotne ustalenia organu. Co więcej, opinia konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie ortopedii i traumatologii ruchu dla województwa [...] w swoich wnioskach jest tożsama z opinią wydaną wcześniej przez konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie ortopedii i traumatologii ruchu dla województwa [...]. Uznał zatem rozstrzygnięcie z [...] sierpnia 2017 r. za prawidłowe. Wskazanym na wstępie wyrokiem Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie, oddalił skargę na powyższą decyzję z [...] sierpnia 2019 r. W uzasadnieniu Sąd wskazał, że Rzecznik prawidłowo przeprowadził postępowanie wyjaśniające i w oparciu o wystarczający materiał dowodowy ocenił, że w sprawie nie doszło do naruszenia praw pacjenta do świadczeń zdrowotnych, o których mowa w art. 6 ust. 1 i art. 8 ustawy. Zaznaczył, że Rzecznik nie posiada uprawnień pozwalających na merytoryczną ocenę zastosowanego u pacjenta procesu diagnostyczno-leczniczego. Wobec powyższego rozstrzygając w przedmiocie naruszenia praw pacjenta, gdy wymaga to zweryfikowania prawidłowości udzielonych świadczeń, zobligowany jest uwzględnić stanowiska podmiotów uprawnionych do takiej oceny. Rzecznik nie ingeruje w decyzje o charakterze medycznym, jak np. formułowanie zaleceń lekarskich. Przedmiotem jego zainteresowania jest jedynie to, czy w trakcie procesu leczniczego przestrzegane są prawa pacjenta wynikające z obowiązujących przepisów prawa. Zdaniem WSA, trafnie zatem organ po wpłynięciu wniosku skarżącej i po uzyskaniu dokumentacji medycznej zwrócił się do konsultanta wojewódzkiego o stosowną opinię. Jeżeli przedmiotem ustaleń pozostają zagadnienia, których ocena wymaga wiadomości specjalnych, a organ nie dysponuje stosowną wiedzą, powinien oprzeć się na stanowisku podmiotu, który taką specjalistyczną wiedzę posiada. Sąd pierwszej instancji podkreślił, że Rzecznik wydając rozstrzygnięcie w niniejszej sprawie swoją ocenę oparł na dokumentacji medycznej skarżącej, opinii konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu dla województwa [...] z [...] października 2016 r. oraz uzyskanej w toku postępowania odwoławczego opinii konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu dla województwa [...], sporządzonej [...] marca 2019 r. Z obu opinii wynika, że konsultanci nie dopatrzyli się zaniedbań przy udzielaniu skarżącej świadczeń leczniczych, czy też działania niezgodnego z wiedzą medyczną. W ocenie WSA, w oparciu o zgromadzony materiał dowodowy, w tym opinie konsultantów wojewódzkich, organ nie stwierdził naruszenia praw pacjenta do świadczeń zdrowotnych, a Sąd taką ocenę podzielił. Nie dostrzegł w działaniu organu takiego naruszenia przepisów postępowania lub prawa materialnego, które mogłyby stanowić podstawę do uwzględnienia skargi. Organ podjął wszystkie czynności niezbędne do dokładnego wyjaśnienia sprawy i dysponował materiałem wystarczającym do podjęcia rozstrzygnięcia. Zgromadzony w sprawie materiał dowodowy oceniony został właściwie jako niedający podstaw, aby stwierdzić naruszenie praw pacjenta do świadczeń zdrowotnych. Dla podważenia merytorycznych wniosków, na których oparł się Rzecznik, a którym niewątpliwie należy przypisać cechę "wiadomości specjalnych", same twierdzenia skarżącej, kwestionującej ustalenia przedstawione przez konsultantów wojewódzkich w sporządzonych opiniach, są niewystarczające. Skargę kasacyjną od powyższego wyroku złożyła skarżąca, wnosząc o jego uchylenie w całości i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania Wojewódzkiemu Sądowi Administracyjnemu w Warszawie oraz rozpoznanie sprawy na rozprawie. Zaskarżonemu orzeczeniu strona skarżąca na podstawie art. 174 pkt 1 p.p.s.a. zarzuciła: 1) naruszenie art. 53 ust. 1 pkt 1 u.o.p.p. w związku z art. 54 ww. ustawy w związku z art. 77 § 1 ustawy z 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (t.j. Dz. U. z 2020 r. poz. 256 z późn. zm., dalej: "k.p.a.") oraz art. 78 § 1 k.p.a. poprzez stwierdzenie, że Rzecznik Praw Pacjenta w swoich rozstrzygnięciach z [...] sierpnia 2017 r. oraz [...] sierpnia 2019 r. poprzez uznanie, że nie zachodziły przesłanki do działań opisanych w punktach drugim oraz trzecim niniejszego ustępu, mając na uwadze okoliczności dotyczące udzielonych skarżącej świadczeń medycznych w dwóch podmiotach w okresie od [...] sierpnia do [...] października 2010 r. w sytuacji, gdy Rzecznik Praw Pacjenta w toku postępowania wyjaśniającego nie wziął pod uwagę okoliczności podnoszonych przez skarżącą oraz ich nie wyjaśnił w sposób wystarczający uchybiając w ten sposób przepisom dotyczącym wyczerpującemu zebraniu i rozpatrzeniu całego materiału dowodowego, w tym uwzględnieniu, jeżeli przedmiotem dowodu jest okoliczność mająca znaczenie dla sprawy, w tym elementu przesłuchania strony, 2) w związku z art. 54 u.o.p.p. naruszenie art. 10 § 1 k.p.a. poprzez uniemożliwienie skarżącej zapoznanie się z materiałem dowodowym, co doprowadziło do braku pełnego uczestnictwa strony w postępowaniu wyjaśniającym, a także złożenie wyjaśnień w tym wniosku o uzupełnienie materiału dowodowego i inne dokumenty istotne dla sprawy. W uzasadnieniu skargi kasacyjnej przedstawiono argumentację na poparcie powyższych zarzutów. W odpowiedzi na skargę kasacyjną organ wniósł o oddalenie skargi kasacyjnej i zwrot kosztów postępowania kasacyjnego. Naczelny Sąd Administracyjny zważył, co następuje: Skarga kasacyjna nie została oparta na usprawiedliwionych podstawach i nie zasługuje na uwzględnienie. Zgodnie z art. 183 § 1 p.p.s.a., Naczelny Sąd Administracyjny rozpoznaje sprawę w granicach skargi kasacyjnej, bierze jednak z urzędu pod uwagę nieważność postępowania. W niniejszej sprawie nie stwierdzono przesłanek nieważności postępowania sądowoadministracyjnego enumeratywnie wyliczonych w art. 183 § 2 p.p.s.a. Z tego względu Naczelny Sąd Administracyjny przy rozpoznaniu sprawy związany był granicami skargi kasacyjnej. Granice te są wyznaczone wskazanymi w niej podstawami, którymi - zgodnie z art. 174 p.p.s.a. - może być naruszenie prawa materialnego przez błędną jego wykładnię lub niewłaściwe zastosowanie (art. 174 pkt 1 p.p.s.a.) albo naruszenie przepisów postępowania, jeżeli uchybienie to mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy (art. 174 pkt 2 p.p.s.a.). Związanie Naczelnego Sądu Administracyjnego granicami skargi kasacyjnej polega na tym, że jest on władny badać naruszenie jedynie tych przepisów, które zostały wyraźnie wskazane przez stronę skarżącą i nie może we własnym zakresie konkretyzować zarzutów skargi kasacyjnej. Wobec związania Naczelnego Sądu Administracyjnego granicami skargi kasacyjnej, prawidłowe sformułowanie zarzutów kasacyjnych jest warunkiem niezbędnym dla uznania, że zarzut jest usprawiedliwiony. Dlatego skarga kasacyjna jest profesjonalnym i sformalizowanym środkiem prawnym. Zgodnie z art. 176 § 1 pkt 2 p.p.s.a. prawidłowe określenie podstaw kasacyjnych oznacza obowiązek wnoszącego skargę kasacyjną powołania konkretnych przepisów prawa, którym - zdaniem autora skargi kasacyjnej - uchybił sąd pierwszej instancji w zaskarżonym orzeczeniu oraz uzasadnienia ich naruszenia. Konieczne jest przy tym wskazanie konkretnych przepisów naruszonych przez sąd, z podaniem jednostki redakcyjnej (numeru artykułu, paragrafu, ustępu, punktu). Uzasadnienie podstaw kasacyjnych powinno szczegółowo określać, do jakiego naruszenia przepisów prawa doszło i na czym to naruszenie polegało, a w przypadku zarzucania uchybień przepisom procesowym należy dodatkowo wykazać, że to naruszenie mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy. Naruszenie prawa materialnego może nastąpić przez błędną jego wykładnię lub niewłaściwe zastosowanie. Błędna wykładnia to mylne zrozumienie treści przepisu. Sformułowanie zarzutu błędnej wykładni przepisu prawa materialnego zawsze powinno łączyć się z wykazaniem, na czym polegało wadliwe odczytanie przez sąd pierwszej instancji znaczenia treści przepisu, a następnie konieczne jest podanie właściwego, zdaniem skarżącego, rozumienia naruszonego przepisu. Naruszenie prawa przez niewłaściwe zastosowanie to wadliwe uznanie, że ustalony w sprawie stan faktyczny odpowiada hipotezie określonej normy prawnej (tzw. błąd subsumpcji). Wynikającym z art. 176 § 1 pkt 2 p.p.s.a. obowiązkiem strony wnoszącej skargę kasacyjną jest więc wskazanie podstaw kasacyjnych, a także ich uzasadnienie (por. m.in. wyroki NSA: z 5 sierpnia 2004 r., sygn. akt FSK 299/04 z glosą A. Skoczylasa OSP 2005, nr 3, poz. 36; z 9 marca 2005 r., sygn. akt GSK 1423/04; z 10 maja 2005 r., sygn. akt FSK 1657/04 (wszystkie orzeczenia przywołane, dostępne w Centralnej Bazie Orzeczeń Sądów Administracyjnych orzecznia.nsa.gov.pl). Rozpoznając wniesioną skargę kasacyjną w przedstawionym wyżej zakresie, Naczelny Sąd Administracyjny uznał, że jej zarzutów nie można podzielić. W pierwszej kolejności należy zauważyć, że w skardze kasacyjnej wskazano, że zgłasza się zarzuty naruszenia prawa materialnego (oba zarzuty oparto na podstawie kasacyjnej z art. 174 pkt 1 p.p.s.a.), w takiej sytuacji autor skargi kasacyjnej powinien wskazać w jakiej postaci, jego zdaniem, naruszono przepisy prawa materialnego, czy przez ich błędną wykładnię czy wadliwe zastosowanie, czego nie uczynił. Nie można przy tym pominąć, że oba wskazywane przepisy ustawy o prawach pacjenta mają charakter przepisów proceduralnych, albowiem art. 53 reguluje postępowanie tryb postępowania przed Rzecznikiem Praw Pacjenta (czynności po przeprowadzeniu postępowania wyjaśniającego), a art. 54 wskazuje na odpowiednie stosowanie przepisów Kodeksu postępowania administracyjnego, do postępowania prowadzonego przez Rzecznika - w zakresie nieuregulowanym w art. 49-53 ustawy. Co do zasady błędne przyporządkowanie w skardze kasacyjnej zarzutów do jednej z podstaw z art. 174 p.p.s.a., ich nie dyskwalifikuje o ile są spełnione warunki ich formułowania - w odniesieniu do zarzutów naruszenia prawa procesowego powinno to być wykazanie, że uchybienie tym przepisom mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy. Formalnie w skardze kasacyjnej takie wskazanie zawarto, zatem spełniony został warunek rozpoznania ww. zarzutów jako zarzutów naruszenia przepisów postępowania. Z analizy tych zarzutów wynika, że spór prawny w sprawie dotyczy oceny prawidłowości stanowiska Sądu pierwszej instancji, który kontrolując zgodność z prawem rozstrzygnięcia Rzecznika Praw Pacjenta stwierdził, że nie narusza ona prawa, a postępowaniu przeprowadzonemu w przedmiocie wystąpienia skarżącej - pisma z [...] maja 2015 r. - w odniesieniu do podmiotu leczniczego: C. [...] Sp. z o.o. w K. (Przychodnia Ortopedyczno-Rehabilitacyjna filia nr [...] w [...], al. [...]) nie sposób zarzucić wadliwości. Zdaniem skarżącej organ uchybił jednak zasadom należytego wyjaśnienia sprawy (art. 77 § 1 k.p.a. - zgodnie z którym organ administracji publicznej jest obowiązany w sposób wyczerpujący zebrać i rozpatrzyć cały materiał dowodowy oraz art. 78 § 1 k.p.a., zgodnie z którym żądanie strony dotyczące przeprowadzenia dowodu należy uwzględnić, jeżeli przedmiotem dowodu jest okoliczność mająca znaczenie dla sprawy), bowiem "wnioski dowodowe skarżącej nie podlegały wszechstronnej ocenie, ponieważ pomimo dwukrotnej oceny działań podmiotów przez lekarzy nie skonfrontowano wyników badań z opisem samej pacjentki". Z tym stanowiskiem nie można się zgodzić. NSA podziela w tym zakresie ustalenia i oceny dokonane przez WSA i przyjmuje je za swoje. Dalsze rozważania należy jednak poprzedzić uwagą, że przedmiotem niniejszej sprawy, wbrew brzmieniu zarzutu skargi kasacyjnej, była ocena świadczeń medycznych udzielonych skarżącej - tylko w jednej placówce tj. Przychodni przy al. [...] w [...]. Trafnie zatem Sąd pierwszej instancji zauważył, że Rzecznik nie posiada uprawnień pozwalających na merytoryczną ocenę zastosowanego u pacjenta procesu diagnostyczno-leczniczego, dlatego rozstrzygając w przedmiocie naruszenia praw pacjenta, gdy wymaga to zweryfikowania prawidłowości udzielonych świadczeń zobligowany jest uwzględnić stanowisko podmiotów uprawnionych do takiej oceny, Rzecznik nie ingeruje w decyzje o charakterze medycznym, w tym formułowanie zaleceń lekarskich. Taką stosowną, specjalistyczną wiedzę posiadają natomiast podmioty, wymienione w ustawie z 6 listopada 2008 r. o konsultantach w ochronie zdrowia (Dz.U. z 2019 r., poz. 886), konsultanci wykonują bowiem zadania opiniodawcze, doradcze i kontrolne dla organów administracji rządowej, podmiotów tworzących w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, Narodowego Funduszu Zdrowia i Rzecznika Praw Pacjenta. Zadaniem konsultantów krajowych i wojewódzkich jest w szczególności wydawanie opinii o stosowanym postępowaniu diagnostycznym, leczniczym i pielęgnacyjnym, w zakresie jego zgodności z aktualnym stanem wiedzy, z uwzględnieniem dostępności metod i środków. Rzecznik sięgnął w postępowaniu do opinii dwóch konsultantów wojewódzkich i były one podstawą do podjęcia rozstrzygnięć w sprawie. Należy podkreślić, że stanowisko skarżącej było znane opiniującym - skarżąca obszernie je przedstawiła zarówno w piśmie wszczynającym postępowanie przed Rzecznikiem, powtórzyła też swoje argumenty we wniosku o ponowne rozpatrzenie sprawy. Do kwestii spornej - dotyczącej tego, na jakim etapie lekarz powinien wdrożyć dalszą diagnostykę, tj. skierować skarżącą na badanie USG lub inne badanie obrazowe - odniósł się wyraźnie konsultant wojewódzki dr n. med. P. S., który w opinii z [...] marca 2016 r. stwierdził jednoznacznie, że "Po wykluczeniu stanu zagrożenia życia lub zdrowia pacjentki lekarz miał prawo podjąć decyzję o wdrożeniu leczenia objawowego bez pogłębienia dalszej diagnostyki obrazowej, w szczególności na pierwszej wizycie i w oczekiwaniu na efekty leczenia zachowawczego. Z tego względu niewystawienie skierowania na badanie USG i/lub MRI nie można uznać za błędne." Tak więc stanowisko skarżącej było znane i brane pod uwagę w ramach prowadzonego postępowania dowodowego, to że jego słuszność nie została jednak przyznana nie świadczy o naruszeniu wymienionych w omawianym zarzucie przepisów k.p.a. W sprawach wymagających specjalistycznej wiedzy - w tym przypadku wiedzy medycznej - nie można uznać, że taki sam walor dowodowy ma stanowisko prezentowane przez stronę nieposiadającą odpowiedniej wiedzy jak stanowisko biegłego, eksperta powołanego w tej konkretnej sprawie i dysponującego taką wiedzą. Dlatego też słusznie Rzecznik wydając zaskarżone rozstrzygniecie oparł się na wydanych w sprawie opiniach, a nie subiektywnym stanowisku skarżącej. Stanowisko to było jednak przez Rzecznika uwzględniane (co nie znaczy, że podzielane) i stanowiło podstawę do podjęcia dalszych kroków w celu wyczerpującego wyjaśnienia sprawy, tj. zażądania kolejnej opinii biegłego, co wynika jednoznacznie zarówno z decyzji jak i samego toku postępowania. Z tych przyczyn uznając, że nie naruszono praw pacjentki (skarżącej) do świadczeń opieki zdrowotnej Rzecznik nie miał też podstaw do podejmowania dalszych działań, o których mowa w art. 53 ust. u.o.p.p., z tych wszystkich względów zarzut pierwszy z petitum skargi kasacyjnej nie mógł zostać uwzględniony. Nie jest również zasadny zarzut nr 2 - dotyczący naruszenia art. 10 § 1 k.p.a. "poprzez uniemożliwienie skarżącej zapoznania się materiałem dowodowym, co doprowadziło do braku pełnego uczestnictwa strony w postępowaniu wyjaśniającym, a także złożenie wyjaśnień w tym wniosku o uzupełnienie materiału dowodowego i inne dokumenty istotne dla sprawy". Jak wyjaśniono na wstępie, naruszenie przepisów postępowania zarzucane w skardze kasacyjnej tylko wtedy może stanowić skuteczną podstawę kasacyjną, jeśli uchybienie to mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy. Użycie słowa "wpływ" w art. 174 pkt 2 p.p.s.a. należy bowiem rozumieć w ten sposób, że pomiędzy wydanym orzeczeniem a błędem postępowania musi zachodzić związek przyczynowy. W skardze kasacyjnej należy zatem wykazać zarówno fakt naruszenia przepisów procesowych, jak i uprawdopodobnić istnienie potencjalnego związku. Strona skarżąca, powołując się na zaniedbania organu w zakresie wykonywania obowiązków informacyjnych w toku postępowania, powinna wykazać, jakiej konkretnie czynności z tego powodu nie dokonała, jakich argumentów nie podniosła i jak wpłynęło to na wynik sprawy. Takiego uzasadnienia skarga kasacyjna nie zawiera, natomiast jak wynika z akt w dniu [...] kwietnia 2019 r. stronie udostępniono materiał dowodowy ze spraw [...] (przekazano 3 płyty CD), ponadto w dniu [...] maja 2019 r. przekazane zostały wydruki z akt sprawy, co skarżąca potwierdziła własnoręcznym podpisem. Skarżąca nie skorzystała jednak z możliwości wypowiedzenia się co do zebranych dowodów i materiałów oraz zgłoszonych żądań. Dlatego też i drugi zarzut skargi kasacyjnej należy ocenić jako chybiony. W rekapitulacji wszystkich przedstawionych argumentów należało więc stwierdzić, że zarzuty skargi kasacyjnej nie podważyły zgodności z prawem zaskarżonego wyroku, albowiem nie zostały oparte na usprawiedliwionych podstawach. W związku z powyższym, Naczelny Sąd Administracyjny na podstawie art. 184 p.p.s.a. orzekł, jak w sentencji wyroku. Na podstawie art. 207 § 2 p.p.s.a. Naczelny Sąd Administracyjny, odstąpił od zasądzenia zwrotu kosztów postępowania kasacyjnego od skarżącej na rzecz organu w całości (orzeczenie jak w punkcie drugim sentencji wyroku) uznając, iż zachodzi szczególnie uzasadniony przypadek – przede wszystkim ze względu na przedmiot sprawy – o którym mowa w tym przepisie.