VI SA/Wa 654/10

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Ewa Frąckiewicz (spr.) Sędziowie Sędzia WSA Danuta Szydłowska Sędzia WSA Urszula Wilk Protokolant Katarzyna Smaga po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 15 lipca 2010 r. sprawy ze skargi A. D. (małoletni) na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] grudnia 2009 r. nr [...] w przedmiocie przeprowadzenia leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju 1. uchyla zaskarżoną decyzję; 2. stwierdza, że uchylona decyzja nie podlega wykonaniu; 3. zasądza od Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na rzecz A. D. kwotę 257 (dwieście pięćdziesiąt siedem) złotych tytułem zwrotu kosztów postępowania. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją z dnia [...] grudnia 2009 r. nr [...], na podstawie art. 105 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071 z późn. zm.), w związku z art. 26 ust. 1 oraz art. 25 ust. 3 pkt 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 z późn. zm.) oraz § 8 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz. U. Nr 249, poz. 1867 z późn. zm.) w związku z art. 12 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 24 sierpnia 2007 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. Nr 166, poz. 1172) umorzył postępowanie prowadzone w związku wnioskiem A. D. (zwany dalej "skarżącym") o przeprowadzenie poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych. Do wydania powyższej decyzji doszło w następującym stanie faktycznym i prawnym: W dniu [...] stycznia 2008 r., do [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia wpłynął wniosek A. i M. D. o przeprowadzenie badań diagnostycznych i leczenia ich syna – A. D. poza granicami kraju. [...] OW NFZ przekazał przedmiotowy wniosek do rozpatrzenia przez Prezesa NFZ. Organ ten rozpoznając niniejszy wniosek, decyzją nr [...], wydaną w dniu [...] lutego 2008 r., odmówił wydania zgody na przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju w zakresie objętym wnioskiem. Od ww. decyzji Prezesa NFZ skarżący wniósł skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie, który wyrokiem z dnia 25 czerwca 2008 r., sygn. akt VII SA/Wa 582/08, uchylił tę decyzję. W wyniku ponownego rozpoznania niniejszej sprawy, Prezes NFZ decyzją Nr [...] z dnia [...] października 2008 r. ponownie odmówił wydania zgody na przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju w zakresie objętym wnioskiem. Skarżący również i od tej decyzji złożył skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie. Sąd ten wyrokiem z dnia 3 czerwca 2009 r., sygn. akt VII SA/Wa 2123/08, uchylił decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia nr [...] wydaną w dniu [...] października 2008 r. W wyroku tym Sąd stwierdził, że z uwagi na fakt złożenia przez skarżącego wniosku o wyłączenie Prezesa NFZ od udziału w postępowaniu, merytoryczne rozpatrzenie wniosku o skierowanie na leczenie poza granicami kraju mogło mieć miejsce dopiero po uprzednim rozstrzygnięciu kwestii wyłączenia organu, co do którego żądanie zostało złożone. Sąd wskazał, iż decyzja Prezesa NFZ nr [...] z dnia [...] października 2008 r. wydana została po złożeniu wniosku o wyłączenie Prezesa NFZ od udziału w postępowaniu i przed jego rozpatrzeniem przez właściwy organ. W wyniku ponownego rozpoznania sprawy organ wydał zaskarżoną w sprawie niniejszej decyzję z dnia [...] grudnia 2009 r. W uzasadnieniu rozstrzygnięcia organ wskazał na zakres złożonego wniosku. Zwrócił uwagę, że lekarz wnioskujący w części II wniosku, jako cel wyjazdu i przewidywany sposób leczenia za granicą pomimo obowiązku wskazania szczegółowego zakresu leczenia klinicznego dokonał wpisu - "leczenie operacyjne wraz z diagnostyką oraz hospitalizacją" - nie definiując typu zabiegu operacyjnego. W toku postępowania wyjaśniającego organ stwierdził, że wnioskowane leczenie w całości zostało przeprowadzone podczas hospitalizacji małoletniego A. D. w ośrodku [...] w okresie od dnia [...] lutego 2008 r. do dnia [...] lutego 2008 r. tj. przed podjęciem decyzji przez Prezesa NFZ. W zaskarżonej decyzji organ zwrócił uwagę na zgromadzone w tej sprawie opinie. Konsultant krajowy w dziedzinie kardiochirurgii [...] S. W., po zapoznaniu się z procesem diagnostycznym skarżącego wskazał, iż ww. dziecko w kwietniu 2007 r. przebyło pełną diagnostykę nieinwazyjną i inwazyjną w K., na podstawie której podjęto decyzję o dalszej obserwacji i kontroli dziecka w poradni przyklinicznej nie dyskwalifikując dziecka z leczenia kardiochirurgicznego. Jednocześnie ww. konsultant krajowy podkreślił, iż lekarze specjaliści z ww. kliniki podejmując powyższą decyzję uznali, ze stan dziecka jest stabilny i że wada pod postacią skorygowanego przełożenia dużych pni tętniczych, ubytków w przegrodzie serca oraz nieprawidłowego spływu żył płucnych może być leczona chirurgicznie w terminie późniejszym, niemniej jednak rodzice skarżącego podjęli decyzję o leczeniu dziecka w ośrodku zagranicznym. Ponadto wskazał, iż intencją lekarza kierującego na leczenie operacyjne poza granice kraju było przeprowadzenie dwukomorowej korekcji wady serca - operacji o wyższym stopniu złożoności chirurgicznej, jednakże ostatecznie w ośrodku [...] wykonano operację o mniejszym stopniu złożoności, która z powodzeniem jest wykonywana i mogła być wykonana w kilku ośrodkach w kraju: L., W., P., K. Konsultant krajowy w dziedzinie kardiologii dziecięcej [...] W. K. oraz [...] B. M. - kierownik K. w W. potwierdzili, iż skarżący w latach 2006 - 2007 był pacjentem [...] w W. oraz że decyzja o dalszej obserwacji i kontroli dziecka w P. jak również decyzja o planowanym w terminie późniejszym leczeniu chirurgicznym została podjęta w kwietniu 2007 r., o czym zostali poinformowani rodzice dziecka. Powyżej wskazani specjaliści podkreślili ponadto, iż rodzice dziecka od tego czasu (kwiecień 2007 r.) nie konsultowali dziecka i nie kontaktowali się z ośrodkiem, jak również nie zgłosili się na kontrolną wizytę w ww. P. Ponadto rodzicom skarżącego przekazano na ich wniosek wyniki badań. Ponadto w październiku 2007 r. ojciec dziecka zgłosił się do Zastępcy Kierownika K. – [...] P. B. i poinformował go o rezygnacji rodziców dziecka z dalszej opieki w [...] i postanowieniu o leczeniu dziecka za granicą. Również i ci specjaliści podkreślili, że wniosek do Prezesa NFZ na diagnostykę i leczenie chirurgiczne dziecka poza granicami kraju dotyczył ewentualności wykonania dwukomorowej korekcji wady serca, a nie leczenia paliatywnego (operacja Glenna), które ostatecznie zostało wykonane w ośrodku [...]. Wskazali oni, że wykonane poza granicami leczenie chirurgiczne jest z powodzeniem przeprowadzane w kilku ośrodkach kardiochirurgii dziecięcej w Polsce. Stanowisko to potwierdzają również opinie przedłożone przez [...] J. S.- kierownika Kliniki K. w K. oraz opinia [...] M. W. - kierownika K. w P. Jednocześnie [...] J. M.- kierownik K., w piśmie z dnia [...] października 2008 r., poinformował Prezesa NFZ, że skarżący był hospitalizowany w K. w dniach [...] listopada 2007 r.- [...] listopada 2007 r. i na podstawie wykonanego badania echokardiograficznego oraz wyników badań wykonanych w [...] w W., rodzicom pacjenta przedstawiono możliwość leczenia dziecka w ww. klinice i zakwalifikowano dziecko do operacji w ww. ośrodku w L. Prezes NFZ podzielił opinie powołanych specjalistów z zakresu kardiologii i kardiochirurgii i uznał, iż bezspornym jest fakt, że wnioskowane leczenie chirurgiczne, które zostało przeprowadzone w ośrodku [...], mogło zostać wykonane w ośrodkach kardiochirurgii dziecięcej w Polsce. Organ uznał również, że skarżący miał zapewnioną na terenie kraju opiekę kardiologiczną. Niemniej jednak rodzice dziecka, pomimo możliwości przeprowadzenia wnioskowanego leczenia kardiochirurgicznego na terenie kraju, podjęli świadomą decyzję o rezygnacji z leczenia dziecka na terenie kraju i leczeniu dziecka za granicą pomimo braku zgody Prezesa NFZ na skierowanie skarżącego do przeprowadzenia leczenia poza granicami kraju. Zatem biorąc pod uwagę przesłanki wynikające z art. 26 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, zgodnie z którymi warunkiem sine qua non do skierowania wnioskodawcy do świadczeniodawcy zagranicznego jest brak możliwości leczenia lub badań w kraju, należy wskazać, iż w rozpoznawanej sprawie nie zaistniała powołana powyżej przesłanka, bowiem wnioskowane leczenie tj. leczenie operacyjne wraz z diagnostyką i hospitalizacja - przeprowadzone w ośrodku [...] - mogło zostać przeprowadzone w kraju. Mając na względzie powyższe, a w szczególności fakt iż wnioskowane leczenie zostało przeprowadzone, pomimo braku zgody Prezesa NFZ na skierowanie wnioskodawcy do przeprowadzenia leczenia poza granicami kraju, którego nie przeprowadza się w Polsce, Prezes NFZ rozważył, czy w sprawie niniejszej istnieje przedmiot postępowania. Organ wskazał na rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz. U. Nr 249, poz. 1867 z późn. zm.), które wskazuje na uprzedni w stosunku do przeprowadzonego leczenia charakter decyzji o skierowaniu na leczenie lub badanie diagnostyczne za granicą. Organ zwrócił uwagę, że wniosek skarżącego dotyczy wyrażenia zgody na przeprowadzenie poza granicami kraju badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w Polsce. Treść przedmiotowego wniosku nie uprawnia natomiast organu do przyjęcia, że skarżący wnosi o refundację kosztów już poniesionego leczenia. Jest to odrębny przedmiot postępowania, podejmowanego wyłącznie na wniosek strony. W przedmiotowej sprawie nie można zatem uznać, iż chodzi o refundację kosztów leczenia, ponieważ refundacja wiąże się z domaganiem się przez skarżącego zwrotu poniesionych kosztów leczenia za granicą bądź w sytuacji niezłożenia w ogóle wniosku o wyrażenie zgody na jego podjęcie bądź leczenia mimo odmowy wydania zgody przez Prezesa NFZ. Tym samym, wniosek skarżącego został rozpoznany przez organ pod kątem możliwości skierowania skarżącego do przeprowadzenia poza granicami leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w Polsce. Z uwagi na przeprowadzenie wnioskowanego leczenia przed uzyskaniem stanowiska organu, w ocenie Prezesa NFZ nie istnieje w tej chwili stan faktyczny, z którym normy prawa materialnego (art. 25 ust. 1 i art. 26 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. oraz § 8 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu) wiązałyby obowiązek wydania przez ten organ decyzji merytorycznie odnoszącej się do wniosku strony. Nie istnieje tym samym stosunek administracyjnoprawny pomiędzy Prezesem NFZ oraz skarżącym, co powoduje, że postępowanie stało się bezprzedmiotowe. Następnie skarżący złożył skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie, w której wniósł o uchylenie zaskarżonej decyzji w całości. Zaskarżonej decyzji zarzucił: 1) naruszenie art. 24§3 k.p.a. w zw. z art. 8 k.p.a. i art. 19 k.p.a. poprzez wydanie decyzji merytorycznej przez organ administracji podlegający wyłączeniu z uwagi na uprawdopodobnione przez skarżącego w toku postępowania okoliczności, które wywołały wątpliwość co do bezstronności tegoż organu; 2) naruszenie art. 7 k.p.a. w zw. z art. 80 k.p.a. i 81 k.p.a. poprzez dokonanie wadliwych ustaleń faktycznych polegających na przyjęciu, iż wnioskowane leczenie skarżącego wraz z diagnostyką i hospitalizacją zostało już przeprowadzone w okresie od [...] lutego 2008 r. do [...] lutego 2008 r., a tym samym ustalenie, iż w przedmiotowej sprawie nie istniał w chwili wydania decyzji przewidziany przez ustawodawcę w normie prawa materialnego obowiązek do wydania merytorycznego rozstrzygnięcia i w konsekwencji powyższego uchybienia bezpodstawne zastosowanie art. 105 § 1 k.p.a. 3) naruszenie art. 79 § 1 i 2 k.p.a. i art. 84 § 1 k.p.a. poprzez dokonanie ustaleń odnośnie okoliczności wymagających wiadomości specjalnych, na podstawie dowodów z pisemnych opinii powołanych ad hoc biegłych, bez uprzedniego poinformowania strony o konieczności przeprowadzenia takowego dowodu i tym samym uprzedzenia o prawie do składania wniosków, zadawania pytań i ustosunkowania się do treści opinii; 4) naruszenie art. 10 k.p.a. w zw. z art. 81 k.p.a. poprzez zaniechanie — przed wydaniem decyzji - zawiadomienia skarżących o prawie do ustosunkowania się do zebranego w sprawie materiału dowodowego i w konsekwencji uniemożliwienie czynnego udziału w postępowaniu; 5) naruszenie prawa materialnego tj. art. 26 ust. 1 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych poprzez bezpodstawne przyjęcie, iż proces leczenia skarżącego może być przeprowadzony na terenie kraju w terminie niezbędnym dla pacjenta. W ocenie skarżącego, przedmiotowa decyzja została wydana przez organ - Prezesa NFZ, który winien zostać wyłączony od rozpoznawania niniejszej sprawy, z uwagi na zaistnienie okoliczności wskazujących na brak bezstronności tego organu w tej sprawie. Zdaniem skarżącego Prezes NFZ pozostaje podmiotem nieprzychylnym, z góry nastawionym na odmowne rozstrzygnięcie sprawy, bez uprzedniej analizy konkretnego przypadku. Jednocześnie skarżący zwrócił uwagę na bezpodstawne zastosowanie w sprawie niniejszej art. 105 § 1 kpa. Argumentując przedmiotowy zarzut skarżący wskazał, że we wniosku skierowanym do Prezesa NFZ lekarz kierujący nie określił w sposób precyzyjny celu wyjazdu poprzez zakreślenie konkretnego zabiegu operacyjnego, który w jego ocenie winien zostać wykonany, lecz jedynie umieścił ogólną adnotację. Prezes NFZ pomimo zauważonej nieprecyzyjności wskazanego zapisu, nie wezwał ani strony, ani też autora adnotacji, do sprecyzowania zakresu wnioskowanego leczenia. Tymczasem wbrew ustaleniom organu, u skarżącego wykonano jedynie pierwszy etap leczenia, a następne zabiegi operacyjne są planowane na najbliższe miesiące. W ocenie skarżącego, zaskarżona decyzja została wydana z naruszeniem art. 79 § 1 i 2 k.p.a w zw. z art. 84 § 1 k.p.a. oraz art. 10 k.p.a. w zw. z art. 81 k.p.a. Na tę okoliczność wskazał na treść wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego z dnia 3 czerwca 2009 r. (Sygn. akt VII SA/Wa 2123/08), którym uchylono po raz kolejny wadliwą decyzję wydaną przez Prezesa NFZ w niniejszym postępowaniu. W uzasadnieniu wyroku (str. 7) Sąd nakazał organowi administracji traktować uzyskane w toku postępowania opinie stanowiące podstawę ustaleń faktycznych zgodnie z rygorami k.p.a. Tymczasem Prezes NFZ pominął wskazane wytyczne i dokonał ustaleń na podstawie opinii uzyskanych wadliwie, jeszcze w toku wcześniejszego postępowania tj. przed uchyleniem decyzji, bez przestrzegania rygorów art. 79 k.p.a. i 84 k.p.a. Tym samym, z uwagi na pozbawienie skarżącego możliwości zadawania biegłym pytań i złożenia własnych wyjaśnień, doszło do naruszenia również art. 10 kpa. Oznacza to pozbawienie skarżącego czynnego udziału w postępowaniu. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia w odpowiedzi na skargę wniósł o jej oddalenie podtrzymując argumentację zawartą w zaskarżonej decyzji. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje: Skarga A. D. jest zasadna, aczkolwiek nie wszystkie podnoszone w niej zarzuty zasługują na uwzględnienie. Sąd nie podzielił słuszności pierwszego zarzutu jakoby zaskarżona decyzja została wydana przez organ administracji publicznej podlegający wyłączeniu. Z akt sprawy wynika, że wniosek skarżącego w przedmiocie wyłączenia organu został złożony w dniu [...] października 2008 r. (data wpływu pisma do organu). Wniosek ten nie został rozpatrzony przed wydaniem decyzji z [...] października 2008 r., co skutkowało m.in. uchyleniem ww. decyzji na skutek złożenia skargi do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie. Ponownie rozpoznając sprawę Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia zawiesił postępowanie na mocy art. 97 § 1 pkt 4 k.p.a. oraz ponownie wystąpił do Ministra Zdrowia z prośbą o stanowisko w sprawie przekazanego pismem z dnia [...] listopada 2008 r. wniosku o wyłączenie organu od udziału w postępowaniu w przedmiocie skierowania małoletniego A. D. na leczenie poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielenia świadczenia. W odpowiedzi na powyższe do Kancelarii Centrali NFZ wpłynęło postanowienie Ministra Zdrowia z dnia [...] października 2009 r. odmawiające wyłączenia Prezesa NFZ od udziału w niniejszym postępowaniu. Wobec powyższego postępowanie w sprawie zostało podjęte postanowieniem nr [...] Prezesa NFZ z dnia [...] października 2009 r. Postanowienie Ministra Zdrowia z [...] października 2009 r. jest niezaskarżalne. W myśl art. 135 p.p.s.a. "Sąd stosuje przewidziane ustawą środki w celu usunięcia naruszenia prawa w stosunku do aktów lub czynności wydanych lub podjętych we wszystkich postępowaniach prowadzonych w granicach sprawy, której dotyczy skarga, jeżeli jest to niezbędne dla końcowego jej załatwienia". Należy zaznaczyć, że ww. przepis wyznacza zakres uprawnień orzeczniczych sądu administracyjnego. Sąd nie znalazł podstaw, aby zakwestionować postanowienie Ministra Zdrowia z [...] października 2009 r. uznając, iż że w okolicznościach danej sprawy brak było podstaw do wyłączenia organu. Wydany bowiem w dniu [...] października 2008 r. komunikat Biura Komunikacji Społecznej NFZ stanowił wydaną w granicach prawa odpowiedź na publikacje prasowe w dzienniku "[...]" na temat leczenia A. D. z dnia [...] , [...] i [...] października 2008 r., sam przez się nie przesądza o stronniczości organu. Ustosunkowując się zaś do pozostałych zarzutów skargi należy stwierdzić, że są w pełni uzasadnione. Organ bowiem w toku ponownego rozpatrywania sprawy dopuścił się naruszenia szeregu przepisów postępowania w stopniu mogącym mieć istotny wpływ na wynik sprawy. Przede wszystkim na samym wstępie procedowania organ nie wyjaśnił jaki zabieg operacyjny u małoletniego ma być przeprowadzony poza granicami kraju. Należy bowiem wskazać, że w części II złożonego w dniu [...] stycznia 2008 r. do NFZ wniosku [...] P. B. nie sprecyzował zabiegu, a więc powinnością organu było zbadanie tej kwestii poprzez wezwanie autora zapisu do wyjaśnienia zakresu wnioskowanego leczenia. Wyjaśnienie powyższej okoliczności ma znaczenie dla oceny prawidłowości umorzenia postępowania, nie zostało bowiem precyzyjnie ustalone, czy operacje i hospitalizacja, która została przeprowadzona u małoletniego w dniach od [...] lutego 2008 r. do [...] lutego 2008 r. wyczerpywała zakres wniosku, a zatem zarzut naruszenia art. 7, 77 § 1 i 107 § 3 jest zasadny. Ponadto słusznie podnosi skarżący, iż organ nie zastosował się do oceny prawnej, zawartej w uzasadnieniu wyroku Sądu z dnia 3 czerwca 2009 r., sygn. akt VII SA/Wa 2123/08, zgodnie z którą organ zobowiązany został do potraktowania opinii stanowiących podstawę ustaleń faktycznych zgodnie z rygorami k.p.a. Tymczasem z akt sprawy wynika, że całe postępowanie dowodowe związane z uzyskaniem opinii zostało przeprowadzone bez udziału strony. Strona nie będąc poinformowana o konieczności przeprowadzenia dowodu z opinii biegłych, została pozbawiona możliwości ustosunkowania się do ich opinii. Niewątpliwie powyższe uchybienia miały wpływ na wynik sprawy, albowiem na podstawie wyjaśnień strony i jej uwag do opinii biegłych organ powziąłby informację o zakresie leczenia małoletniego poza granicami kraju. W tym stanie rzeczy niewątpliwie doszło do naruszenia art. 79 § 1 i 2 k.p.a. i art. 10 k.p.a. Przed wydaniem zaskarżonej decyzji organ wbrew zasadzie wyrażonej w art. 10 k.p.a. nie poinformował strony o przysługującym jej prawie do wypowiedzenia się co do zebranych dowodów i materiałów oraz zgłoszonych żądań. Ponownie rozpoznając sprawę organ przeprowadzi postępowanie w kierunku wskazanym przez Sąd zapewniając stronie czynny udział w postępowaniu. Stwierdzone uchybienia skutkowały uchyleniem zaskarżonej decyzji stosownie do art. 145 § 1 pkt 1 c p.p.s.a. Rozstrzygnięcia jak w pkt 2 i 3 Sąd oparł na art. 152 i 200 p.p.s.a.