VI SA/Wa 111/12

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Małgorzata Grzelak Sędziowie Sędzia WSA Jolanta Królikowska-Przewłoka Sędzia WSA Danuta Szydłowska (spr.) Protokolant st. sekr. sąd. Jan Czarnacki po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 19 kwietnia 2012 r. sprawy ze skargi U. P. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] listopada 2011 r. nr [...] w przedmiocie odmowy refundacji kosztów leczenia oddala skargę Zaskarżoną decyzją z dnia [...] listopada 2011 r. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, na podstawie art. 138 § 1 pkt 1 kpa, w zw. z art. 102 ust. 5 pkt 24 w zw. z art. 109 ust. 5 art. ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, ze zm.), po rozpatrzeniu odwołania U. P., utrzymał w mocy decyzję Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] września 2011 r. odmawiającą zwrotu kosztów leczenia. W uzasadnieniu swojego rozstrzygnięcia organ wyjaśnił, iż U. P. zwróciła się do Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia o zwrot kosztów leczenia poniesionych w Czechach w okresie od 23 marca 2011 r. do 24 marca 2011 r. wraz z kosztem paliwa, zakwaterowania oraz tłumaczeń dokumentów. Organ odwoławczy wskazał, iż w obowiązującym stanie prawnym zakres i warunki udzielania świadczeń określa ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Na podstawie z art. 15 ust. 1 ww. ustawy, świadczeniobiorcy mają, na zasadach określonych w ustawie, prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, których celem jest zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie, pielęgnacja oraz zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczanie. Zgodnie z art. 25 ust. 1 ustawy o świadczeniach, Fundusz finansuje koszty leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju, udzielonych zgodnie z przepisami o koordynacji, oraz wynikające z art. 26 ww. ustawy. Z kolei art. 25 ust. 2 powyższej ustawy stanowi, iż Prezes Funduszu wydaje świadczeniobiorcy, osobie uprawnionej do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji lub osobie, o której mowa w art. 12a, na wniosek wnioskodawcy, jego przedstawiciela ustawowego lub małżonka, instytucji właściwej, instytucji miejsca zamieszkania, instytucji miejsca pobytu lub instytucji łącznikowej w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej lub w państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA), zgodę na przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych albo kontynuację leczenia lub badań diagnostycznych w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej lub w państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA), w przypadkach, o których mowa w przepisach o koordynacji. Kierowanie osób ubezpieczonych na leczenie poza granicami kraju odbywa się zgodnie z przepisami rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz. U. z 2007 r. Nr 249 poz. 1867 ze zm.), które określa tryb składania i rozpatrywania oraz wzór wniosku o wydanie zgody przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia m.in. na przeprowadzenie poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w kraju. Prezes NFZ podkreślił, iż zasadą obowiązującą w przypadku leczenia poza granicami kraju była i pozostaje konieczność uzyskania uprzedniej zgody Prezesa NFZ na takie leczenie. W przypadku udzielenia przez Prezesa NFZ zgody na leczenie planowane Narodowy Fundusz Zdrowia finansuje jego koszty poza granicami kraju. Uzyskanie zwrotu kosztów leczenia - na wniosek osoby, która poddała się leczeniu możliwe jest jedynie w sytuacji przewidzianej w art. 20 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie systemów zabezpieczenia społecznego w zw. z art. 25 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 987/2009 z dnia 16 września 2009 r. dotyczącego wykonywania rozporządzenia (WE) nr 883/2004 w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia tj. sytuacji, gdy w trakcie pobytu na terytorium innego państwa członkowskiego zaistniała potrzeba przeprowadzenia leczenia niezbędnego biorąc pod uwagę czas i charakter pobytu w danym kraju i jednocześnie nie było możliwe dopełnienie stosownych formalności w trakcie tego pobytu. Organ wyjaśnił, iż U. P. zwróciła się o zwrot kosztów leczenia wykonanego w Czechach (leczenie oponiaka w zatoce jamistej prawej za pomocą noża gamma) wskazując, iż "lekarze zachęcali mnie do użycia tej metody "Gamma Knife" a zarazem odmawiali z nieznanych mi powodów wypełniania wniosku" oraz, jak wskazała w piśmie z dnia 19 września 2011 r., "odmowa świadczenia w sytuacji zagrożenia życia zmusiła mnie do szukania pomocy poza granicami kraju". Organ stwierdził, iż U. P. nie przedstawiła żadnego dokumentu wskazującego, iż wnioskowanego leczenia nie mogła wykonać w kraju bądź że lekarz ubezpieczenia zdrowotnego odmówił takiego leczenia. Brak też jakiegokolwiek dokumentu, że wszczęła postępowanie w celu uzyskania zgody Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju. Prezes wyjaśnił także, iż ustawa o świadczeniach, nie przewiduje możliwości zwrotu, na wniosek świadczeniobiorcy, kosztów leczenia. Podmiotem uprawnionym do wystąpienia do organu Funduszu z żądaniem wynagrodzenia za świadczenie opieki zdrowotnej udzielone świadczeniobiorcy jest wyłącznie świadczeniodawca a nie świadczeniobiorca. Na poparcie swojego stanowiska organ wskazał na konkretne orzeczenia sądowe. W skardze złożonej do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie, U. P., zwana dalej skarżącą, wniosła o uchylenie zaskarżonej decyzji wraz z decyzją organu I instancji. Skarżąca podniosła zarzut naruszenia art. 68 ust. 1 i 2 Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej poprzez ich całkowite pominięcie w procesie interpretacji przepisów stanowiących podstawę prawną zaskarżonej decyzji, co w rezultacie doprowadziła do odmówienia skarżącej prawa do ochrony zdrowia oraz zarzut naruszenia prawa procesowego tj. art. 77 k.p.a. art 80 k.p.a. i art. 7 k.p.a. poprzez brak rozpatrzenia całego materiału dowodowego i wszechstronnego wyjaśnienia: - czy istniały przesłanki do wydania zgody na leczenie za granicą; - czy skarżąca mogła zostać poddana leczeniu w terminie niezbędnym w Polsce przy uwzględnieniu jej stanu zdrowia i rokowań co do alternatywnych metod leczenia; - czy skarżąca podejmowała próby uzyskania skierowania na leczenie za granicą od lekarza ubezpieczenia zdrowotnego; - czy stan w jakim znajdowała się skarżąca w chwili podjęcia leczenia w Czechach był stanem nagłego zagrożenia zdrowotnego; - błąd w ustaleniach faktycznych poprzez uznanie, iż stan skarżącej w chwili podjęcia leczenia w Czechach nie był stanem nagłego zagrożenia zdrowotnego, podczas gdy sam organ stwierdza, iż choroba nowotworowa bezsprzecznie jest stanem, który zagraża życiu; - naruszenie zasad współżycia społecznego, a w szczególności zasady słusznościowej poprzez przyjęcie, iż brak złożenia wniosku o wyrażenie zgody leczenie za granicą i brak uzyskania takiej zgody jeszcze przed przeprowadzeniem leczenia uzasadnia odmowę zwrotu kosztów leczenia, podczas gdy z okoliczności sprawy wynika jednoznacznie, iż leczenie było jedną szansą na ratowanie życia, nie było możliwości jego przeprowadzenia w Polsce, a przyczyny braku zgody były niezależne od skarżącej i od obiektywnych przesłanek do przeprowadzenia leczenia. W uzasadnieniu skargi skarżąca rozwinęła podniesione zarzuty. Stwierdziła, m.in., iż organy nie ustosunkowały się do twierdzenia, iż decyzję o wykonaniu zabiegu poza krajem podjęła w stanie nagłym, który nie pozwalał na podjęcie procedury uzyskania uprzedniej zgody na przeprowadzenie zabiegu za granicą na koszt instytucji krajowej. Skarżąca wskazała na wyrok Europejskiego Trybunał Sprawiedliwości w sprawie Yvonne Watts. Kompleksowa analiza tez tego wyroku wskazuje w jej ocenie, że Europejski Trybunał Sprawiedliwości uznaje za zasadne dopuszczenie istnienia systemu uprzedniej zgody na przeprowadzenie leczenia za granicą na koszt instytucji krajowej. Jednocześnie przewiduje możliwość domagania się refundacji kosztów leczenia także w innych przypadkach, kiedy warunki uzyskania uprzedniej zgody na leczenie zagraniczne są nieuzasadnione i nieproporcjonalne (vide tezy 114,115 i 116). Nadto organy nie podjęły z urzędu żadnych działań prowadzących do wyjaśnienia okoliczności sprawy, pomimo przedłożenia pełnej dokumentacji jej przypadku chorobowego, nie przesłuchały lekarzy prowadzących, nie dokonały kompleksowej analizy historii choroby. Podkreśliła także, iż znajdowała się w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego w rozumieniu art. 3 pkt 8 ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym. Skarżąca wskazała na zależną wyłącznie od NFZ możliwość korzystania na terytorium Polski z aparatury Gamma Knite i posiadaną przez organy wiedzę, iż NFZ finansuje tę metodę leczenia od 5 sierpnia 2011 r. Skarżąca podkreśliła, iż metoda Gamma Knife była jedyną metodą leczenia do jakiej kwalifikował się jej przypadek i lekarze polecali jej skorzystanie z tej metody możliwie jak najszybciej. Jednocześnie wykluczone było oczekiwanie na bliżej nieokreślony termin dopuszczenia Gamma Knife do stosowania na terenie Polski, gdyż mogło to skończyć się dla skarżącej nieodwracalnym kalectwem lub śmiercią. Lekarze z którymi skarżąca miała do tej pory do czynienia, odmawiali jej skierowania na leczenie Gamma Knife za granicą z przyczyn nieznanych skarżącej. Tym niemniej wszyscy potwierdzali zasadność i niezbędność przeprowadzenia właśnie takiego leczenia. Jedynym lekarzem, który na piśmie potwierdził swoje stanowisko, był lek. med. M.H., co jednak miało miejsce dopiero po przeprowadzeniu leczenia. W ocenie skarżącej okoliczności skorzystania przez nią z leczenia w Czechach, w tym w szczególności pogarszający się stan zdrowia, postawa lekarzy prowadzących przypadek oraz brak właściwego sprzętu w Polsce jednoznacznie wskazują, iż należało co najmniej rozważyć występowanie stanu nagłego zagrożenia zdrowotnego. Skarżąca podkreśliła, iż składała we właściwej jednostce NFZ wniosek o wydanie stosownego dokumentu pozwalającego na poddanie się leczeniu za granicą, jednak z uwagi na brak skierowania właściwego lekarza, który odmówił zgody, wniosek nie został przyjęty. W odpowiedzi na skargę Prezes Narodowego Funduszy Zdrowia wnosząc o jej oddalenie podtrzymał dotychczasową argumentację. Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył co następuje: Skarga nie zasługuje na uwzględnienie, albowiem zaskarżone decyzje nie naruszają prawa w stopniu mogącym mieć wpływ na treść rozstrzygnięcia. W działaniu organów rozstrzygających w niniejszej sprawie Sąd nie dopatrzył się nieprawidłowości, zarówno, gdy idzie o ustalenie stanu faktycznego sprawy, jak i o zastosowanie do jego oceny przepisów prawa. Wyjaśnione zostały motywy podjętego rozstrzygnięcia, a przytoczona na ten temat argumentacja jest wyczerpująca. Stosownie do art. 145 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (tekst jednolity z 2012 r., poz. 270), dalej p.p.s.a., Sąd uwzględnia skargę tylko wówczas, jeżeli stwierdzi naruszenie prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy (1a), naruszenie prawa dające podstawę do wznowienia postępowania administracyjnego (1b), inne naruszenie przepisów postępowania, jeżeli mogło ono mieć istotny wpływ na wynik sprawy (1c), a także wówczas, gdy stwierdza nieważność decyzji (postanowienia) z przyczyń określanych w art. 156 k.p.a. lub w innych przepisach bądź z tych przyczyn stwierdza wydanie decyzji (postanowienia) z naruszeniem prawa. Podkreślenia wymaga również, iż stosownie do powołanych wyżej przepisów Sąd nie bada zaskarżonej decyzji pod względem jej celowości czy słuszności. Warunki udzielania i zakres świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz zasady i tryb finansowania tych świadczeń określa ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 Nr 164, poz. 1027). Zgodnie z art. 5 u.ś.o.z. pojęcie świadczenia opieki zdrowotnej obejmuje świadczenie zdrowotne, świadczenie zdrowotne rzeczowe i świadczenie towarzyszące. Świadczenia zdrowotne rzeczowe to związane z procesem leczenia, leki, wyroby medyczne, w tym wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi i środki pomocnicze. Artykuł 15 ust. 1 u.ś.o.z. stanowi jednoznacznie, że świadczeniobiorcy mają, na zasadach określonych w ustawie, prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. Z kolei art. 25 ust. 2 powyższej ustawy stanowi, iż Prezes Funduszu wydaje świadczeniobiorcy, osobie uprawnionej do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji lub osobie, o której mowa w art. 12a, na wniosek wnioskodawcy, jego przedstawiciela ustawowego lub małżonka, instytucji właściwej, instytucji miejsca zamieszkania, instytucji miejsca pobytu lub instytucji łącznikowej w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej lub w państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA), zgodę na przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych albo kontynuację leczenia lub badań diagnostycznych w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej lub w państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA), w przypadkach, o których mowa w przepisach o koordynacji. W dniu 1 maja 2010 r. weszły w życie Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie systemów zabezpieczenia społecznego (Dz.U.UE.L.2009.284.43, ze zm.) oraz Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 987/2009 z dnia 16 września 2009 r. dotyczące wykonywania rozporządzenia (WE) nr 883/2004 w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego (Dz.U.UE.L.09.284.1), zmieniające dotychczasowe regulacje obowiązujące w zakresie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego. Prawo Unii Europejskiej nie harmonizuje systemów opieki zdrowotnej państw członkowskich. Państwa te zachowały kompetencje w zakresie organizacji i sposobu finansowania swych systemów zdrowotnych. Co do zasady usługi zdrowotne są uznawane za objęte wspólnotową swobodą świadczenia usług (art. 49 i n. TWE), a leki i inne wyroby medyczne za objęte swobodnym przepływem towarów (art. 28 i n. TWE). Z tych swobód orzecznictwo ETS wywodzi prawo do korzystania z towarów i usług medycznych na terytorium całej Unii z zachowaniem zabezpieczenia, do którego należy zainteresowany. Ustawa przewidziała możliwość wyrażenia zgody na leczenie w ramach koordynacji zarówno w sytuacji, w której w myśl rozporządzenia zgody nie można odmówić, jak również w sytuacji, gdy zgoda ta nie ma charakteru obowiązkowego. W myśl art. 20 ust. 1 i 2 rozporządzenia 883/2004 ubezpieczony udający się do innego państwa członkowskiego w celu uzyskania świadczeń rzeczowych w czasie tego pobytu ubiega się o zezwolenie właściwej instytucji. Ubezpieczony, który uzyskał zezwolenie właściwej instytucji na udanie się do innego państwa członkowskiego w celu poddania się leczeniu odpowiedniemu do jego stanu, otrzymuje świadczenia rzeczowe udzielane, w imieniu instytucji właściwej, przez instytucję miejsca pobytu, zgodnie z przepisami stosowanego przez nią ustawodawstwa, tak jakby był on ubezpieczony na mocy wspomnianego ustawodawstwa. Zezwolenie zostaje wydane, jeżeli przedmiotowe leczenie należy do świadczeń przewidzianych przez ustawodawstwo państwa członkowskiego, w którym zainteresowany ma miejsce zamieszkania, oraz jeżeli nie może on uzyskać takiego leczenia w terminie uzasadnionym z medycznego punktu widzenia, z uwzględnieniem jego aktualnego stanu zdrowia oraz prawdopodobnego przebiegu choroby. Wydanie zgody na leczenie planowe kończy się wydaniem formularza E 112. Koszty świadczeń udzielonych na podstawie tego formularza rozliczane są pomiędzy instytucją właściwą a instytucją miejsca leczenia. Sposób realizacji powyższych postanowień rozporządzenia określony został w wydanym na podstawie art. 26a u.ś.o.z. rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz. U. Nr 249, poz. 1867 ze zm.). W myśl powyższych przepisów w sytuacji, gdy ubezpieczony przebywa na terenie kraju podstawę przeprowadzenia leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju stanowi pozytywnie rozpatrzony przez Prezesa NFZ wniosek i wydanie wnioskodawcy stosownego zaświadczenia. Zwrot kosztów poniesionego leczenia nie dotyczy jednak leczenia planowanego. Przepisy rozporządzenia 1408/71 oraz u.ś.o.z. nie przewidziały możliwości następczej refundacji kosztów leczenia, w przypadku, gdy pacjent udał się na leczenie na terytorium innego państwa członkowskiego UE. W wyroku z dnia 16 maja 2006 r. w sprawie C-372/04 Yvonne Watts v. Bedford Primary Care Trust Secretary of State for Health (Zb. Orz. 2006, s. I-04325) nie mającym zastosowania w rozpatrywanej sprawie, albowiem skarżąca nie wystąpiła o wyrażenie zgody na leczenie, podczas gdy Yvonne Watts wystąpiła o udzielenie zgody na leczenie się za granicą na podstawie zaświadczenia E 112 PL, jednak zgody takiej organ krajowy jej nie udzielił, ETS potwierdził dotychczasowe orzecznictwo, że świadczenia medyczne udzielane za wynagrodzeniem wchodzą w zakres stosowania przepisów dotyczących swobodnego świadczenia usług (pkt 86). Okoliczność, że zwrot kosztów rozpatrywanej opieki szpitalnej jest żądany później od krajowej służby zdrowia, nie może spowodować odstąpienia od stosowania zasad swobodnego świadczenia usług gwarantowanych traktatem. Trybunał orzekł, że świadczenie medyczne nie traci swojego przymiotu świadczenia usług w rozumieniu art. 49 TWE, dlatego że pacjent, zapłaciwszy wynagrodzenie za opiekę usługodawcy zagranicznemu, ubiega się również o pokrycie kosztów tej opieki przez krajową służbę zdrowia (pkt 89 uzasadnienia). Trybunał potwierdził również, że zgodnie z utrwalonym orzecznictwem art. 49 TWE stoi na przeszkodzie stosowaniu wszelkich przepisów krajowych, które świadczenie usług pomiędzy państwami członkowskimi czynią trudniejszym niż świadczenie usług wyłącznie wewnątrz jednego państwa członkowskiego (pkt 94 - wyrok z dnia 5 października 1994 r. w sprawie C-381/93Komisja v. Republika Francuska, pkt 17 (Zb. Orz. 1994, s. I-05145), wyrok z dnia 28 kwietnia 1998 r. w sprawie C-158/96Raymond Kohl v. Union des caisses de maladie (Zb. Orz. 1998, s. I-01931), pkt 33, wyrok z dnia 12 lipca 2001 r. w sprawie C-157/99B.S.M. Geraets-Smits v. Stichting Ziekenfonds VGZ i H.T.M. Perbooms v. Stichting CZ Groep Zorgverzekeringen (Zb. Orz. 2001, s. I-05473). Pomimo tych zastrzeżeń Trybunał w pkt 71 uzasadnienia dał wyraz swoim obawom o możliwości ekonomiczne państw członkowskich dotyczące finansowania świadczeń uzyskiwanych w sposób niekontrolowany w innych państwach członkowskich oraz wskazał na duże koszty opieki szpitalnej i ograniczone zasoby środków przeznaczonych na usługi zdrowotne. Migracja pacjentów w celu uzyskania świadczeń szpitalnych "postawiłaby pod znakiem zapytania cały wysiłek związany z planowaniem i racjonalizacją, podjęty przez właściwe państwo członkowskie w tak ważnym obszarze jak opieka zdrowotna w celu uniknięcia problemów z nadmiernymi możliwościami opieki szpitalnej, brakiem równowagi w podaży szpitalnej opieki medycznej oraz logistycznym i finansowym marnotrawstwem". W pkt 103-105 uzasadnienia wyroku przypomniano, że ETS orzekł już w przeszłości, iż nie można wykluczyć, że ryzyko poważnego naruszenia równowagi finansowej systemu zabezpieczenia społecznego może stanowić nadrzędną przesłankę interesu ogólnego, zdolną usprawiedliwić przeszkodę w swobodnym świadczeniu usług (ww. wyroki w sprawie Kohll, pkt 41; w sprawie Smits i Peerbooms, pkt 72, jak również wyrok z dnia 13 maja 2003 r. w sprawie C-385/99V.G. Müller-Fauré v. Onderlinge Waarbormaatschappij OZ Zorgverzekeringen UA i E. E. M. van Riet v. Onderlinge Waarborgmaatschappij ZAO Zorgerzekeringen, pkt 73 (Zb. Orz. 2003, s. I-04509). Kluczowe jest stwierdzenie zawarte w pkt 110 uzasadnienia, że w tej podwójnej perspektywie wymóg polegający na przedstawieniu uprzedniej zgody na pokrycie przez krajowy system kosztów finansowych opieki szpitalnej, która ma być udzielona w innym państwie członkowskim, okazuje się środkiem koniecznym i racjonalnym. ETS przyjął, że "Wykładni art. 49 WE należy dokonać w ten sposób, że nie stoi on na przeszkodzie temu, aby pokrycie kosztów opieki szpitalnej, która ma być udzielona w ośrodku położonym na terytorium innego państwa członkowskiego było uzależnione od uzyskania uprzedniej zgody instytucji właściwej". W polskim ustawodawstwie brak jednak jakichkolwiek przepisów powszechnie obowiązujących, które regulowałyby procedurę zwrotu kosztów leczenia planowego w trybie art. 49 TWE. Zasadne jest zatem wskazanie na normę wyrażoną w art. 25 ust. 1 u.ś.o.z., zgodnie z którą Fundusz finansuje koszty leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju, udzielonych zgodnie z przepisami o koordynacji. Całokształt ustawodawstwa regulującego kwestie świadczeń opieki zdrowotnej pozwala na stwierdzenie, że polski ustawodawca, mając na względzie art. 46 TWE, przyjął zasadę uzyskiwania zgody uprzedniej przed uzyskaniem leczenia planowego za granicą jako warunek sfinansowania tych świadczeń. Przemawia za tym również treść rozporządzenia Ministra Zdrowia, w którym dokonano transpozycji wspomnianych powyżej warunków, które zdaniem Trybunału umożliwiają ustanowienie zasady uprzedniej zgody przy leczeniu szpitalnym W przedmiotowej sprawie skarżąca udała się na specjalistyczne leczenie do kliniki w Czechach. Poza sporem pozostaje, iż skarżąca nie złożyła w trybie przepisów ww. rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. wniosku o wydanie zgody przez Prezesa NFZ na leczenie poza granicami kraju, sporządzonego na wzorze określonym w omawianym rozporządzeniu. Sąd podziela stanowisko Prezesa NFZ, iż do lekarza prowadzącego leczenie należy udzielenie informacji na temat dostępnych na terenie kraju oraz za granicą metod leczenia i ośrodków, w którym leczenie jest wykonywane. Decyzja o konieczności zastosowania danej metody leczenia należy dla lekarza prowadzącego, który ma wiedzę medyczną i zna aktualny stan zdrowia pacjenta. Nie powinno ulegać wątpliwości, iż Narodowy Fundusz Zdrowia nie jest uprawniony do kwestionowania decyzji medycznych lekarzy oraz ingerowania w proces leczenia. W sytuacji skarżącej oceny zgodności udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej oraz z zasadami etyki zawodowej może dokonać jedynie Rzecznik Odpowiedzialności Zawodowej Lekarzy. W świetle powyższego zasadnym było niewyrażenie zgody na zwrot kosztów leczenia poza granicami kraju. Mając na uwadze stan faktyczny rozpatrywanej sprawy, można postawić tezę, że chora uzyskałaby wymaganą prawem zgodę. Jednakże wymagany prawem wniosek o wyrażenie zgody nie został złożony przed wykonaniem leczenia . Dodatkowo podkreślić należy, że od decyzji wydanych na podstawie art. 25 i art. 26 ustawy oświadczeniach regulujących kwestię wyrażenia przez Prezesa NFZ zgody na przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych albo kontynuację leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju przysługuje bezpośrednio skarga do wojewódzkiego sądu administracyjnego. Należy także zauważyć, iż Europejski Trybunał Sprawiedliwości uznaje możliwość domagania się refundacji kosztów leczenia w przypadku wydania decyzji odmownej, której bezzasadność została następnie wykazana. Jak już wyżej wskazano, procedura uzyskania wymaganej przepisami prawa zgody na leczenie poza granicami kraju, w ogóle nie została zainicjowana. Sąd w składzie rozpoznającym sprawę podziela pogląd WSA w Warszawie. wyrażony w wyroku z dnia 24 kwietnia 2007 r., sygn. VII SA/Wa 302/07, że "jeśli zachodzi daleko idące prawdopodobieństwo, że zainteresowany uzyskałby zaświadczenie uprawniające do korzystania w innym państwie z leczenia lub badań diagnostycznych (formularz E112), ale nie wystąpił z wnioskiem o wydanie stosownego dokumentu i poddał się leczeniu za granicą we własnym zakresie i na własny koszt, to w świetle ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach (...) nie ma prawa do żądania zwrotu środków poniesionych na opiekę zdrowotną". Ustosunkowując się do kwestii stanu bezpośredniego zagrożenia życia należy wskazać, iż zgodnie z art. 5 pkt 33 ustawy o świadczeniach stan nagły to stan, o którym mowa w art. 3 pkt 8 ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym (Dz. U. Nr 191, poz. 1410) (stan nagłego zagrożenia zdrowotnego - stan polegający na nagłym lub przewidywanym w krótkim czasie pojawieniu się objawów pogarszania zdrowia, którego bezpośrednim następstwem może być poważne uszkodzenie funkcji organizmu lub uszkodzenie ciała lub utrata życia, wymagający podjęcia natychmiastowych medycznych czynności ratunkowych i leczenia). Ustawową definicję stanu nagłego zagrożenia zdrowotnego, będącą formalną podstawą do podjęcia natychmiastowych medycznych czynności ratunkowych i leczenia, zawartą w art. 3 pkt 8 u.PRM, należy interpretować w powiązaniu z treścią przepisu art. 28 ust. 1 u.z.o.z., który przyjmuje, że obok nagłego zachorowania lub nagłego pogorszenia stanu zdrowia, powodujących zagrożenie życia, pogotowie ratunkowe udziela świadczeń zdrowotnych w razie wypadku, urazu, porodu. Choroba nowotworowa jest bezsprzecznie stanem, który zagraża życiu. Jednak, aby uznać zgodnie z ww. definicją, że zaistniał stan nagłego zagrożenia zdrowotnego powinien on wymagać zarówno podjęcia natychmiastowych medycznych czynności ratunkowych i leczenia. W niniejszej sprawie potrzeba udzielenia świadczenia nie zaistniała w trakcie pobytu na terytorium innego Państwa Członkowskiego, co oznaczało, że nie spełniała ona przesłanki warunkującej zastosowanie art. 22 ust. 1 lit a) rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71. Zdaniem Sądu w związku z brakiem podstaw do zastosowania tego przepisu nie zachodziła konieczność ustalenia przez Prezesa NFZ czy świadczenie udzielone skarżącej miało charakter świadczenia w stanie nagłym w rozumieniu art. 5 pkt 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej. W przedmiotowej sprawie skarżąca złożyła wniosek o zwrot kosztów leczenia przeprowadzonego poza granicami kraju, dlatego prawidłowo zastosowano tryb przewidziany w art. 109 ustawy o świadczeniach. Analiza przepisów ustawy zdrowotnej o finansowaniu świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych zawartych w rozdziale 1 wykazuje, że ustawa nie przewiduje możliwości zwrotu na wniosek ubezpieczonego kosztów leczenia. Możliwość refundacji wprowadzono wprawdzie w art. 36 ust. 4a tej ustawy, ale wyłącznie odnośnie leków. Zwrot kosztów świadczeń przewiduje też art. 14 a, który jednak odnosi się do roszczenia przysługującego podmiotowi zobowiązanemu do finansowania świadczeń ze środków publicznych. Ponadto przepis art. 136 pkt 4 wskazuje, że przewidziane ustawą rozliczenia finansowe związane z udzielaniem świadczeń opieki zdrowotnej dotyczą uprawnień świadczeniodawcy wynikających z umowy zawartej pomiędzy nim a dyrektorem oddziału wojewódzkiego Funduszu, która to umowa jest podstawą udzielania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Zdaniem Sądu, artykuł 109 omawianej ustawy, będący podstawą rozstrzygnięcia administracyjnego, jest podstawą do orzekania w zakresie indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego, do których zalicza się sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym oraz ustalenia prawa do świadczeń, ale nie uzasadnia sfinansowania poniesionych kosztów opieki zdrowotnej uzyskanej poza zakresem świadczeń określonych w ustawie lub też z pominięciem warunków określonych w ustawie. Użyte przez ustawodawcę sformułowanie "do których zalicza się sprawy (...)" wskazuje wyraźnie granice indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia społecznego, natomiast nie przewiduje możliwości sfinansowania, na wniosek świadczeniobiorcy (ubezpieczonego), kosztów leczenia. W tym stanie rzeczy żądanie sfinansowania poniesionych kosztów opieki zdrowotnej uzyskanej poza zakresem świadczeń określonych w ustawie lub też z pominięciem warunków określonych w ustawie nie jest żądaniem mieszczącym się w granicach tej ustawy, nie stanowi zatem podstawy do orzekania w tej sprawie. Czym innym jest bowiem ustalenie prawa do świadczeń, w trybie opisanym w ustawie, czym innym zaś żądanie sfinansowania kosztów ochrony zdrowia realizowaną poza warunkami określonymi w ustawie. Zasadność postępowania zgodnie z zaprezentowanym powyżej stanowiskiem wskazał Naczelny Sąd Administracyjny w wyroku NSA z dnia 30 marca 2006 r. o sygn. akt II GSK 403/05 (ONSA i WSA 2006/5/144). W uzasadnieniu ww. wyroku NSA stwierdził, że art. 109 ustawy o świadczeniach, nie uzasadnia bezpośredniego lub pośredniego zwrotu świadczeniobiorcy poniesionych opłat za wykonane świadczenie, ponieważ ww. ustawa nie przewiduje możliwości zwrotu na wniosek ubezpieczonego kosztów leczenia. Zgodnie ze stanowiskiem Naczelnego Sądu Administracyjnego zajętym w wyżej przywołanym wyroku należy stwierdzić, że "podmiotem uprawnionym do wystąpienia do organu Funduszu Zdrowia z żądaniem wynagrodzenia ze świadczeń opieki zdrowotnej, w tym i refundacji leków, jest wyłącznie świadczeniodawca". Podkreślić należy, że Narodowy Fundusz Zdrowia przy wykonywaniu swoich zadań określonych w ustawie z 27 sierpnia 2004 r. zarządza środkami publicznymi na rzecz ubezpieczonych w granicach określonych prawem. Podstawa finansowania świadczeń opieki zdrowotnej musi wynikać bezpośrednio z przepisów ustawy, która nie przewiduje możliwości finansowania świadczeń na zasadach słuszności i uznaniowości. W świetle uregulowań krajowych brak jest podstaw refundacji kosztów leczenia nawet wykonanego w przypadkach nagłych, bezpośrednio ubezpieczonemu. Podmiotem uprawnionym do wystąpienia do organu Funduszu z żądaniem wynagrodzenia za świadczenia opieki zdrowotnej udzielone świadczeniobiorcy w stanie nagłym jest zawsze świadczeniodawca. Sąd w składzie rozpoznającym niniejszą sprawę podziela pogląd NSA wyrażony w wyroku z dnia 20 listopada 2008 r., II GSK 514/08, niepubl., iż "zarówno powołane przepisy u.ś.o.z., jak i przepisy rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71 (art. 22 ust. 1 lit. c) nie przewidują możliwości refundacji kosztów leczenia na terytorium innego Państwa Członkowskiego bez uzyskania zgody Prezesa Funduszu w trybie określonym w powołanym rozporządzeniu Ministra Zdrowia". W ocenie NSA "polski ustawodawca, mając na względzie przewidzianą w art. 46 TWE możliwość ograniczenia swobody świadczenia usług, przyjął zasadę uzyskiwania zgody uprzedniej na przeprowadzenie leczenia planowanego za granicą jako warunek sfinansowania tych świadczeń ze środków Funduszu". Sąd nie podzielił również zarzutu naruszenia art. 68 Konstytucji. Zgodnie z art. 68 ust. 2 Konstytucji RP, obywatelom, niezależnie od ich sytuacji materialnej, władze publiczne zapewniają równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych. W drugim zdaniu tego przepisu zawarto konstytucyjną zasadę, że warunki i zakres udzielania świadczeń określa ustawa. Wobec powyższego Sąd uznał, że Prezes NFZ wydając zaskarżoną decyzję nie naruszył przepisów prawa. Podejmując rozstrzygnięcie w sposób właściwy przeprowadził postępowanie, przeanalizował wszystkie okoliczności faktyczne i prawne związane z niniejszą sprawą. Nadto w uzasadnieniu decyzji Prezes NFZ podał motywy swojego rozstrzygnięcia. Należy przy tym podkreślić, iż wyłączona jest możliwość stosowania uznania administracyjnego przez organ, który mógłby wziąć pod uwagę sytuację osobistą lub rodzinną skarżącej jak i efekty leczenia. Również Sąd orzekając w niniejszej sprawie nie mógł się kierować wymienionymi kryteriami, bowiem w ramach swej kognicji, jak na wstępie zaznaczono, może kontrolować zaskarżoną decyzję administracyjną jedynie z punktu widzenia jej zgodności z prawem (legalności). Nie może natomiast dokonywać kontroli zaskarżonego aktu pod względem jego słuszności, czy też celowości, jak również nie może rozpatrywać sprawy kierując się zasadami współżycia społecznego. Zasady współżycia społecznego znajdują zastosowanie w prawie administracyjnym jedynie wówczas, gdy znajdują odzwierciedlenie w przepisach prawa materialnego. Zarzuty skargi - w świetle przytoczonych wyżej argumentów - pozostają bez wpływu na legalność kontrolowanej decyzji. Sprowadzają się one bowiem do wyrazów niezadowolenia z obowiązującego porządku prawnego i niesprawiedliwego systemu opieki zdrowotnej. Wskazać jednak należy, że zakres opieki zdrowotnej realizowanej ze środków publicznych regulowany jest przepisami prawa powszechnie obowiązującego. Jest też wyrazem polityki zdrowotnej państwa. Ani organy, ani Sąd nie mają instrumentów do zmiany prawa. Sąd kontrolując legalność zaskarżonej decyzji nie może także dokonywać oceny obowiązującego porządku prawnego, gdyż stanowiłoby to niedopuszczalne wykroczenie poza meritum sprawy. Wobec niezasadności zarzutów skargi oraz niestwierdzenia przez Sąd z urzędu tego rodzaju uchybień, które mogłyby mieć wpływ na treść rozstrzygnięcia, które sąd ma obowiązek badać z urzędu - skargę należało oddalić. W tym stanie rzeczy Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie na podstawie art. 151 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r.-Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (tekst jednolity Dz. U. z 2012 r., poz. 270), orzekł jak w sentencji.