II GSK 2008/14

Naczelny Sąd Administracyjny w składzie: Przewodniczący Sędzia NSA Marzenna Zielińska (spr.) Sędzia NSA Stanisław Gronowski Sędzia del. WSA Mirosław Trzecki Protokolant Paweł Gorajewski po rozpoznaniu w dniu 16 października 2015 r. na rozprawie w Izbie Gospodarczej skargi kasacyjnej małoletniego A. A. reprezentowanego przez opiekuna prawnego D. G. od wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 5 marca 2014 r. sygn. akt VI SA/Wa 2518/13 w sprawie ze skargi małoletniego A. A. reprezentowanego przez opiekuna prawnego D. G. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] lipca 2013 r. nr [...] w przedmiocie odmowy przeprowadzenia leczenia poza granicami kraju 1. uchyla zaskarżony wyrok, 2. uchyla zaskarżoną decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] lipca 2013 r. (nr [...]). Wyrokiem z dnia 5 marca 2014 r. o sygn. akt VI SA/Wa 2518/13 Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie, działając na podstawie art. 151 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t.j. Dz. U. z 2012 r., poz. 270 ze zm.; zw. dalej "p.p.s.a."), oddalił skargę małoletniego A. A. (reprezentowanego przez opiekuna prawnego [...]) na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] lipca 2013 r. (nr [...]), którą organ ten nie wyraził zgody na przeprowadzenie u skarżącego poza granicami kraju leczenia siatkówczaka metodą wskazaną we wniosku o wyrażenie zgody. Sąd pierwszej instancji wskazał w swoim rozstrzygnięciu ustalenia faktyczne i stanowisko Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia. Organ ten ustalił, że w dniu [...] marca 2013 r. wpłynął wiosek [...] o przeprowadzenie u małoletniego A. A. leczenia poza granicami kraju. Wniosek ten dotyczył przeprowadzenia leczenia siatkówczaka obejmującego jednoczasowe zastosowanie ogniskowej krioterapii (8 cykli), podania [...] do ciała szklistego (8 cykli) oraz dotętniczej chemioterapii z zastosowaniem 3 leków: [...], [...], [...] (4 cykle) w dwóch ośrodkach amerykańskich ([...] przy współpracy z [...]). Z wniosku wynikało, że u A. A. (ur. [...]) w drugim tygodniu życia stwierdzono obustronną postać siatkówczaka, następnie pacjent był leczony w [...] w Warszawie, gdzie m.in. przeprowadzono w marciu 2007 r. enukleację oka prawego. W listopadzie 2008 r. stwierdzono u pacjenta masywną wznowę w oku lewym i zalecono usunięcie jedynej gałki ocznej, stwierdzając brak możliwości dalszego leczenia w kraju. W celu ratowania jedynego oka A. A. był następnie w latach 2008 - 2012 leczony w [...] w Londynie (gdzie m.in. przeprowadzono siedem dotętniczych podań [...]), przy czym leczenie to zostało sfinansowane ze środków publicznych. Jednakże w badaniu kontrolnym przeprowadzonym w ośrodku brytyjskim w dniu [...] sierpnia 2012 r. stwierdzono remisję nowotworu oraz ziarna szkliste w ciele szklistym. W dniu [...] lutego 2013 r. A. A. był konsultowany w [...] u dr [...], który podjął się przeprowadzenia dalszej terapii zmierzającej do uratowania oka, proponując leczenie polegające na ogniskowej krioterapii, podaniu [...] do ciała szklistego oraz dotętniczą chemioterapię z zastosowaniem 3 leków ([...], [...], [...]) - koniecznych do przeprowadzenia jako jednoczasowe. Przedmiotowy wniosek został zaopiniowany następnie przez dr n. med. [...] (konsultant wojewódzki w dziedzinie onkologii i hematologii dziecięcej dla województwa [...]), prof. zw. dr hab. n. med. [...] (konsultant krajowy w dziedzinie okulistyki), prof. dr hab. n. med. [...] (kierownik Kliniki Onkologii [...] oraz koordynator leczenia siatkówczaka u dzieci), jak również uwzględniono dotychczasową dokumentację leczenia A. A. oraz opinie dr [...] (specjalista chirurgii, okulista z ośrodka brytyjskiego) i lekarza wnioskującego - dr hab. n. med. [...]. Na podstawie zgromadzonego materiału dowodowego Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia ustalił m.in., że: 1) najbezpieczniejszą opcją leczenia chłopca w aktualnym stanie zdrowia jest usunięcie lewego oka (co wynika z opinii dr [...] z [...] stycznia 2013 r., epikryzy Karty Informacyjnej z dnia [...] stycznia 2013 r. podpisanej przez dr n. med. [...], opinii dr [...] z [...] lutego 2013 r. oraz z dokumentacji medycznej z ośrodka amerykańskiego z [...] marca 2013 r. oraz z [...] marca 2013 r., opinii dr n. med. [...] z [...] kwietnia 2013 r.), 2) wnioskowane leczenie nie uratuje widzenia u dziecka (co wynika z opinii dr [...] z [...] stycznia 2013 r., opinii prof. dr hab. n. med. [...] z [...] maja 2013 r., epikryzy Karty Informacyjnej z [...] stycznia 2013 r. oraz dodatkowej opinii dr n. med. [...], opinii prof. zw. dr hab. n. med. [...] z [...] czerwca 2013 r.), 3) leczenie w ośrodku amerykańskim prowadzone jest na prośbę opiekuna prawnego chłopca (co wynikało z opinii dr [...] z [...] lutego 2013 r., opinii dr n. med. [...] z [...] kwietnia 2013 r., opinii prof. zw. dr hab. n. med. [...] z [..] czerwca 2013 r.). Zdaniem Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, całokształt okoliczności sprawy oraz zebrany materiał dowodowy w postaci specjalistycznych opinii lekarskich potwierdza, że najbezpieczniejszą opcją leczenia A. A. w aktualnym stanie zdrowia jest usunięcie lewego oka, ponieważ wnioskowane leczenie nie uratuje widzenia dziecka, a co najwyżej przedłuży ratowanie niewidzącej gałki ocznej, która może stanowić zagrożenie rozsiewem pozagałkowym choroby. Organ administracji zaznaczył ponadto, że ustalenia dokonane w trakcie postępowania wyjaśniającego jednoznacznie wykazały, że wnioskowane leczenie siatkówczaka jest leczeniem eksperymentalnym o nieudowodnionej skuteczności, jakości i bezpieczeństwie, co oznacza, że nie jest świadczenie gwarantowanym, a więc nie może być sfinansowane ze środków publicznych. W konsekwencji Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, działając na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 w związku z art. 26 ust. 1 i 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 ze zm.), art. 104 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (t.j. Dz. U. z 2013 r., poz. 267; dalej powoływanej jako "k.p.a.") oraz § 8 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz. U. Nr 249, poz. 1867 ze zm.), nie wyraził zgody na przeprowadzenie wnioskowanego leczenia poza granicami kraju. Zdaniem Sądu pierwszej instancji, wydając decyzję odmowną w sprawie skierowania skarżącego na leczenie wysokospecjalistyczne organ administracji nie naruszył prawa, gdyż wnioskowane leczenie nie znajduje się w wykazie świadczeń gwarantowanych w leczeniu nowotworu złośliwego siatkówki oka. Przytaczając treść art. 15 ust. 2 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, Sąd stwierdził, że przepis ten wyraźnie wskazuje, że świadczeniobiorcy przysługują tylko świadczenia gwarantowane. Wykazy świadczeń gwarantowanych, o których mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1-8 i 10-13 ustawy zostały określone w rozporządzeniach Ministra Zdrowia wydanych na podstawie art. 31d tejże ustawy, a w odniesieniu do świadczeń gwarantowanych w art. 15 ust. 2 pkt 14-18 (tj. odnoszących się do leków dostępnych w aptece na receptę, programów lekowych oraz leków stosowanych w chemioterapii) zastosowanie mają przepisy ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. Nr 122, poz. 696). Natomiast wykaz świadczeń gwarantowanych z zakresu świadczeń wysokospecjalistycznych oraz warunki ich realizacji określa załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu świadczeń wysokospecjalistycznych (Dz. U. Nr 139, poz. 1140). Sąd wskazał, że decydujące znaczenie dla odmowy skierowania skarżącego przez Prezesa NFZ do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, o jakich mowa w art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, było ustalenie, że wnioskowane leczenie nie jest wskazane w żadnym z przepisów prawa obejmujących katalogi świadczeń gwarantowanych oraz w wykazach leków refundowanych. Z tego względu Sąd pierwszej instancji za prawidłowe uznał stanowisko organu administracji o niewyrażeniu zgody na przedmiotowe leczenie, bowiem jest to leczenie eksperymentalne o nieudowodnionej skuteczności i bezpieczeństwie stosowania w celu ratowania widzenia w zachowanej gałce ocznej. Sąd podkreślił przy tym, że wydanie zaskarżonej decyzji zostało poprzedzone dogłębnym przeanalizowaniem sprawy, w oparciu o wiele opinii specjalistycznych dotyczących przebiegu i możliwych metod leczenia powyższego schorzenia u skarżącego. Skargę kasacyjną od wyroku Sądu pierwszej instancji złożył małoletni A. A., reprezentowany przez opiekuna prawnego [...]. Strona wniosła o uchylenie zaskarżonego wyroku i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania Sądowi pierwszej instancji. Strona wnosząca skargę kasacyjną zarzuciła zaskarżonemu wyrokowi naruszenie prawa materialnego, to jest: 1) art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych poprzez błędną jego wykładnię, sprowadzającą się w oparciu o materiał dowodowy sprawy do przyjęcia poglądu, że proponowane przez wnioskodawcę leczenie nie jest niezbędne do ratowania jego życia lub zdrowia, z uwagi na istniejące inne metody leczenia wnioskodawcy na terenie kraju (enukleacja gałki ocznej), nie prowadzące jednak do uzyskania skutku dalej idącego w postaci uratowania gałki ocznej małoletniego wnioskodawcy, pomimo iż obie przesłanki ustawowe uzasadniające skierowanie do przeprowadzenia leczenia poza granicami kraju mają charakter równorzędny, a możliwość poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy uzasadnia skierowanie do leczenia poza granicami kraju także w sytuacji, gdy w Polsce istnieje możliwość leczenia prowadzącego wyłącznie do uratowania życia, 2) art. 15 ust. 2 pkt 12 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych poprzez odmowę wyrażenia zgody na leczenie A. A. poza granicami kraju w sytuacji, gdy wnioskowane świadczenie jest leczeniem wysokospecjalistycznym, nie przeprowadzanym na terenie kraju, o uznanej skuteczności, z równoczesnym wyrażeniem błędnego poglądu o eksperymentalnym charakterze tego leczenia, jak również z wyrażeniem błędnej tezy o zamkniętym katalogu świadczeń gwarantowanych zawartym w przepisach rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu świadczeń wysokospecjalistycznych oraz warunków ich realizacji (Dz. U. Nr 139, poz. 1140), bez uwzględnienia zasady nadrzędności ustawy nad przepisami wykonawczymi, co w konsekwencji prowadzić powinno do wniosku o konieczności indywidualnego badania każdego przypadku nie ujętego w przepisach wykonawczych, o ile zachodzą przesłanki pozwalające na uznanie świadczenia za gwarantowane w rozumieniu ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. W uzasadnieniu autor skargi kasacyjnej stwierdził w szczególności, że metoda leczenia proponowana przez wnioskodawcę nie jest eksperymentem, a metodą uznaną i od wielu lat stosowaną. Zdaniem strony skarżącej, stanowisko wyrażone przez Sąd pierwszej instancji oparte jest o niewłaściwą interpretację art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Istota tego stanowiska sprowadza się do tezy, że skoro w Polsce możliwe jest bezpieczniejsze leczenie A. A. (polegające na usunięciu gałki ocznej), to nie jest uzasadnione skierowanie pacjenta do leczenia poza granicami kraju w celu leczenia mniej bezpiecznego, mogącego jednak prowadzić do uzyskania dalej idącego skutku w postaci uratowania gałki ocznej i przynajmniej częściowego widzenia u dziecka. W ocenie autora skargi kasacyjnej, takie stanowisko jest niesłuszne i pozostaje w sprzeczności z art. 15 ust. 2 pkt 12 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, gwarantującym świadczeniobiorcy także świadczenia gwarantowane wysokospecjalistyczne, a takim jest bez wątpienia wnioskowane leczenie w Stanach Zjednoczonych. Kasator dodał, że formalna interpretacja - sprowadzająca się do twierdzenia, że skoro danego świadczenia nie ma w wykazie stanowiącym załącznik do rozporządzenia, to nie jest możliwe uznanie tego świadczenia za gwarantowane - pozostaje w sprzeczności z zasadą nadrzędności ustawy nad innymi aktami prawnymi powszechnie obowiązującymi. Podstawy zakwalifikowania danego świadczenia jako świadczenia gwarantowanego w zakresie, o którym mowa w art. 15 ust. 2 pkt 12 ustawy jest m.in. znaczenie dla zdrowia, przy uwzględnieniu konieczności ratowania życia i uzyskania pełnego wyzdrowienia oraz ratowania życia i uzyskania poprawy stanu zdrowia. Zasady te mają charakter nadrzędny nad przepisami załącznika do rozporządzenia, bowiem oczywistym jest, że akt prawa o charakterze wykonawczym ma charakter wtórny w stosunku do metod nowych, o już uznanej skuteczności, ale nie stosowanych jeszcze w Polsce. Zdaniem wnoszącego skargę kasacyjną, wykazy świadczeń gwarantowanych zawarte w załączniku do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu świadczeń wysokospecjalistycznych oraz warunków ich realizacji, nie mają charakteru katalogu zamkniętego, a w każdym indywidualnie rozpatrywanym przypadku konieczne jest stwierdzenie, czy określone świadczenie spełnia kryteria ogólne określone w ustawie. Naczelny Sąd Administracyjny zważył, co następuje: Wniesiona skarga kasacyjna ma usprawiedliwione podstawy i zasługuje na uwzględnienie. W rozpoznawanej sprawie stan faktyczny ustalony przez Prezesa NFZ, a zaakceptowany przez Sąd pierwszej instancji, jest niesporny i nie jest też kwestionowany przez stronę wnoszącą skargę kasacyjną, która sformułowane w skardze kasacyjnej zarzuty oparła wyłącznie na pierwszej podstawie kasacyjnej (art. 174 pkt 1 p.p.s.a.), zarzucając Sądowi naruszenie prawa materialnego, tj. art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych poprzez jego błędną wykładnię oraz art. 15 ust. 2 pkt 12 ww. ustawy – w sposób bliżej nie sprecyzowany. Zdaniem Naczelnego Sądu Administracyjnego, jako uzasadniony przede wszystkim należy uznać zarzut błędnej wykładni art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Przyjęte przez organ (i zaakceptowane przez Sąd pierwszej instancji) założenie, że przepis ten należy "odczytywać" przez pryzmat tzw. koszyka świadczeń gwarantowanych, nie znajduje oparcia w treści tego przepisu, ani też (przynajmniej wprost) w pozostałych przepisach ustawy (w brzmieniu właściwym w tej sprawie). Art. 26 ust. 1 ww. ustawy – w brzmieniu obowiązującym 15 listopada 2014 r. – stanowił, że "Prezes Funduszu może na wniosek wnioskodawcy, o którym mowa w art. 25 (...), skierować wnioskodawcę do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w kraju, kierując się niezbędnością udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy". Dodać przy tym należy, że zgodnie z ust. 3 art. 26, "Decyzje, o których mowa w ust. 1 i 2, są ostateczne. Od tych decyzji przysługuje skarga do sądu administracyjnego". Z kolei art. 26 ust. 4 ustawy stanowił, że "Koszty leczenia, badań diagnostycznych lub transportu wynikające z ust. 1 i 2 są finansowane z budżetu państwa". Treść tego przepisu, przy braku jakiegokolwiek nawiązania do tzw. koszyka (katalogu) świadczeń gwarantowanych, może świadczyć o całkowitej odrębności zawartej w nim regulacji i jej szczególnym charakterze. Ustęp 1 art. 26 ww. ustawy określa (określał) bowiem własne przesłanki, umożliwiające Prezesowi Funduszu skorzystanie z przewidzianej w tym przepisie możliwości skierowania wnioskodawcy do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, wskazując mianowicie, że chodzi o takie leczenie lub badania diagnostyczne, których "nie przeprowadza się w kraju", kierując się przy tym "niezbędnością" udzielenia takiego świadczenia w celu "ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy". Z kolei art. 26 ust. 3 ustawy wprowadzał wyraźne, daleko idące odstępstwo (wyjątek) od ustawowej, powszechnie obowiązującej w postępowaniu administracyjnym (vide art. 15 k.p.a.), a także ustrojowej (vide art. 78 Konstytucji RP), zasady dwuinstancyjności postępowania, stanowiąc, że wydawane na podstawie ust. 1 i ust. 2 artykułu 26 ww. ustawy decyzje Prezesa Funduszu "są ostateczne" i od tych decyzji od razu (tzn. bez konieczności ich zaskarżania) "przysługuje skarga do sądu administracyjnego". Natomiast ust. 4 art. 26 zawiera (zawierał) własną regulację, odnoszącą się do wynikających z ust. 1 i 2 kosztów leczenia, badań diagnostycznych lub transportu, stanowiąc wprost, że koszty te "są finansowane z budżetu państwa". Nie ulega wątpliwości, że podejmowana na podstawie art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych decyzja Prezesa NFZ jest decyzją uznaniową ("Prezes Funduszu może..."). A zatem, oprócz określonych w art. 26 ust. 1 ustawy przesłanek, Prezes Funduszu powinien też brać pod uwagę "słuszny interes" strony (wnioskodawcy), równoważąc go "interesem społecznym" (vide art. 7 k.p.a.). Kwestie te – związane, najogólniej mówiąc, z uznaniowym charakterem wydawanej na podstawie art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, decyzji – w ogóle nie były przedmiotem rozważań ani organu, ani też Sądu pierwszej instancji. Trzeba przy tym podkreślić, że dopiero nowelizacja przedmiotowej ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - dokonana ustawą z dnia 10 października 2014 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2014 r., poz. 1491), mocą której m.in. uchylono art. 26 (podobnie jak i art. 25) i wprowadzono całkiem nowy rozdział (Rozdział 2a), regulujący świadczenia opieki zdrowotnej udzielane poza granicami kraju - wprowadziła też, między innymi, przepis art. 42j.ust. 1, w którym wyraźnie stwierdzono, że Prezes Funduszu "może.... skierować wnioskodawcę.... do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, należących do świadczeń gwarantowanych, których aktualnie nie wykonuje się w kraju..." ("kierując się" – podobnie jak poprzednio – "niezbędnością udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia..."). Tak więc, dopiero na skutek tej nowelizacji, przewidziana w ustawie (i przed zmianą i po zmianie) możliwość skierowania przez Prezesa NFZ na leczenie poza granicami kraju, została powiązana z "koszykiem" (katalogiem) świadczeń gwarantowanych. Przyjąć zatem należy, że w dacie wydania zaskarżonej decyzji ([...] lipca 2013 r.) interpretacja organu odnosząca się do art. 26 ww. ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, była nieprawidłowa. W istocie bowiem to nie treść przepisu ustawowego, a zawartość zamieszczonego w akcie podustawowym (tj. wskazanych rozporządzeniach Ministra Zdrowia, wydanych na podstawie art. 31d ustawy) tzw. koszyka świadczeń gwarantowanych zamykać miała – zdaniem organu i Sądu pierwszej instancji – możliwość zastosowania w tej sprawie art. 26 ust. 1 omawianej ustawy. Prezes Funduszu (podobnie jak Sąd pierwszej instancji) pominął bowiem odrębność a zarazem kompleksowość wynikającej z art. 26 regulacji, a także uznaniowy charakter wydawanej na podstawie ustępu 1 art. 26 tej ustawy decyzji. Jak już wyżej wskazano, w art. 26 ww. ustawy brak jest określenia ("dookreślenia" – jak to ujęto w zaskarżonej decyzji; str. 15) "gwarantowane", a zatem wszelkie (bardzo obszerne) dywagacje organu na temat świadczeń gwarantowanych i konkluzja organu, oparta właśnie na zawartości owego "koszyka" świadczeń gwarantowanych, wykraczają poza ramy prawa i w konsekwencji należało uznać, że działanie organu w tej sprawie naruszało też art. 7 Konstytucji RP, nakazujący organom działać nie tylko "na podstawie", ale też "w granicach" prawa. Na marginesie trzeba też wspomnieć, że Naczelny Sąd Administracyjny już wcześniej (w wyroku z dnia 6 grudnia 2011 r. o sygn. akt II GSK 82/11) orzekał w sprawie małoletniego A. A. i mimo że orzeczenie to odnosiło się do nieco innej sytuacji faktycznej (mówiąc w skrócie, chodziło o wcześniejszy etap choroby nowotworowej i o leczenie w Londynie, mniej kontrowersyjne, a nie w USA, uznane przez organ za "eksperymentalne") i nieco inny problem prawny był rozpatrywany (chociaż też na gruncie art. 26 ww. ustawy, a także art. 25; zresztą też w nieco innym brzmieniu), tym niemniej przynajmniej niektóre zawarte w tym wyroku uwagi i konkluzje można też odnieść do sprawy niniejszej. Otóż, w ww. wyroku z dnia 6 grudnia 2011 r. (sygn. akt II GSK 82/11) Naczelny Sąd Administracyjny stwierdził m.in., że "z art. 68 Konstytucji wynika prawo każdego obywatela do ochrony zdrowia. Obywatel może zatem, realizując to prawo, podejmować wszelkie działania prawem dozwolone mające na celu realizację tego prawa konstytucyjnie chronionego. Nieuprawniona jest zatem taka wykładnia aktów prawnych niższego rzędu, która pozbawia obywatela uprawnienia do ubiegania się o pomoc Państwa z tego tylko względu, że sam podjął już zgodne z prawem działania dla ochrony swego zdrowia". Poza tym w ww. wyroku Naczelny Sąd Administracyjny stwierdził też, że "prawidłowo i zgodnie z art. 68 Konstytucji wykładane przepisy krajowe, tj. art. 25 i art. 26 ustawy o świadczeniach zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych, pozwalają na zgodne z prawem rozwiązanie sytuacji prawnych wyjątkowych i finansowanie ze środków publicznych także świadczeń już wykonanych, jeżeli są spełnione przesłanki takiego finansowania". Oczywiście Naczelny Sąd Administracyjny w składzie orzekającym w sprawie niniejszej w pełni podziela też pogląd wyrażony w ww. wyroku z dnia 6 grudnia 2011 r. (sygn. akt II GSK 82/11) co do tego, że "...powołany przepis Konstytucji nie stanowi źródła roszczeń refundacyjnych..." Jednakże, jak trafnie zauważył NSA w przywoływanym wyroku: "Powołany przepis Konstytucji stoi jednak na przeszkodzie takiej interpretacji art. 26 ustawy o świadczeniach zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych, która wyklucza możliwość finansowania świadczeń już udzielonych (w ogóle nieopłaconych lub opłaconych ze środków wnioskodawcy)". Ponadto, jak trafnie zauważył NSA w powołanym wyżej wyroku, "bywają sytuacje, w których stan zdrowia nie pozwala na oczekiwanie, a wykazanie aktywności dla ratowania swego zdrowia jest prawem obywatela zagwarantowanym Konstytucją. Korzystając z tego prawa obywatel ryzykuje, że środki, które sam wyłożył nie będą pokryte z funduszy publicznych, nie zostaje jednak pozbawiony prawa do ubiegania się o taką pomoc. Jak w każdej innej sprawie tego rodzaju, decyzję merytoryczną uzależnioną od wykazania spełnienia przesłanek materialnoprawnych podejmuje Prezes Funduszu". W tym stanie rzeczy, uznając, że w tej sprawie doszło wyłącznie do naruszenia prawa materialnego poprzez błędną wykładnię, a błędu dopuścił się zarówno Sąd pierwszej instancji, jak i organ administracji (tzn. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia), Naczelny Sąd Administracyjny uchylił zaskarżony wyrok, a następnie rozpoznał skargę A. A. i w konsekwencji uchylił również wydaną w tej sprawie decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] lipca 2013 r. (nr [...]), którą organ ten nie wyraził zgody na przeprowadzenie u skarżącego poza granicami kraju (w USA) leczenia siatkówczaka metodą wskazaną we wniosku o wyrażenie zgody. Przy ponownym rozpoznaniu sprawy organ powinien ponownie ocenić okoliczności sprawy, w tym ponownie ocenić w świetle zgromadzonych opinii lekarskich sytuację medyczną małoletniego A. A. (nb. tylko dwie wskazywały na eksperymentalny charakter wnioskowanego leczenia w USA) oraz ponownie rozważyć – w kontekście określonych w art. 26 ww. ustawy przesłanek, biorąc pod uwagę, że decyzja wydawana na podstawie art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych, jest decyzją uznaniową – zasadność wyrażenia zgody na sfinansowanie kosztów leczenia małoletniego A. A. Ze wskazanych wyżej powodów, Naczelny Sąd Administracyjny, działając na podstawie art. 188 p.p.s.a. oraz art. 145 § 1 pkt 1 lit. a) p.p.s.a., orzekł jak w sentencji wyroku.