V CSK 491/07

Sygn. akt V CSK 491/07 WYROK W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Dnia 19 marca 2008 r. Sąd Najwyższy w składzie: SSN Krzysztof Strzelczyk (przewodniczący) SSN Grzegorz Misiurek (sprawozdawca) SSN Barbara Myszka w sprawie z powództwa małoletniej N. R., reprezentowanej przez matkę L. R. przeciwko Powiatowemu Zespołowi Szpitali w O. o zapłatę i rentę, po rozpoznaniu na rozprawie w Izbie Cywilnej w dniu 19 marca 2008 r., skargi kasacyjnej strony pozwanej od wyroku Sądu Apelacyjnego z dnia 22 czerwca 2007 r., sygn. akt I ACa (…), uchyla zaskarżony wyrok i przekazuje sprawę Sądowi Apelacyjnemu do ponownego rozpoznania i rozstrzygnięcia o kosztach postępowania kasacyjnego. Uzasadnienie Powódka małoletnia N. R. reprezentowana przez matkę L. R. domagała się zasądzenia na swoją rzecz od pozwanego Powiatowego Zespołu Szpitali w O. sumy 600.000 zł tytułem zadośćuczynienia za krzywdę, renty w wysokości 1.000 zł miesięcznie oraz odszkodowania w kwocie 4.478,60 zł – wraz z ustawowymi odsetkami. W uzasadnieniu wskazała, że w dniu 17 września 2002 r. urodziła się w szpitalu strony pozwanej w stanie zamartwicy przejściowej. Matka powódki w okresie ciąży i w 2 chwili przyjęcia do szpitala czuła się dobrze. Podczas porodu lekarze użyli vacum, a następnie – wobec braku oczekiwanego efektu - zdecydowali o wykonaniu cesarskiego cięcia. Była to decyzja spóźniona. Cesarskie cięcie winno zostać zastosowane bez wcześniejszego użycia próżnociągu. W następstwie tych błędów stwierdzono u powódki w trzecim miesiącu życia encefalopatię niedotlenieniową, małogłowie, a w wykonanym EEG głowy – zapis nieprawidłowy z asymetrią i czynnością napadową. Krzywda powódki jest ogromna. Pozbawiona jest ona możliwości poruszania się, siedzenia, samodzielnego spożywania posiłków, nawiązania kontaktu z rodziną. Nie rozumie sensu słów, nie odczuwa radości życia, cierpi ból, przeżywa rozłąkę z rodziną, kiedy jest leczona w szpitalu, poddawana jest stałemu leczeniu farmakologicznemu i rehabilitacji, co wiąże się z dodatkowymi wydatkami. Pozwany wniósł o oddalenie powództwa wskazując, że wszelkie działania z jego strony podjęte przy urodzeniu powódki były prawidłowe. Przy prawidłowo przebiegającej ciąży nie można było przewidzieć w pierwszej fazie porodu wystąpienia komplikacji, ani ich rodzaju. Powódka w chwili urodzenia cierpiała na małogłowie, co zadecydowało o niepowodzeniu urodzenia przez VE. Pelota ześlizgiwała się z główki dziecka, a matka nie współpracowała. Przy pomocy USG nie można stwierdzić małogłowia u nienarodzonego dziecka. Wskazaniem do zbadania przepływów w łożysku jest obciążony wywiad położniczy, a takiego w przypadku powódki nie było. Problemy wystąpiły na etapie porodu. Wtedy takiego badania już się nie wykonuje. Przy porodzie uczestniczyło trzech lekarzy. Wszystkie decyzje podejmowane były szybko i sprawnie w celu uniknięcia powikłań dla matki i dziecka. Urodzonej w ciężkim stanie powódce udzielona została w pozwanym szpitalu wszelka pomoc medyczna. Sąd Okręgowy w W. wyrokiem z dnia 21 lutego 2005 r. oddalił powództwo i orzekł o kosztach procesu. Opierając się na opinii biegłego sądowego specjalisty w zakresie ginekologii i położnictwa P. H. uznał, że personel medyczny strony pozwanej nie dopuścił się żadnych zaniedbań ani błędów mających wpływ na obecny stan zdrowia powódki. Wskazał – odwołując się do tej opinii - że w drugiej fazie porodu, kiedy rozpoczęły się zaburzenia rytmu serca płodu, gradacja techniki rozwiązania porodu była prawidłowa. Zespół prowadzący poród wykonał cesarskie cięcie mieszcząc się w granicach wyznaczonych przez sztukę położniczą. Zaobserwowane krótkotrwałe i przemijające zwolnienia akcji serca płodu nie wymagało decyzji o natychmiastowym rozwiązaniu ciąży. 3 Komplikacje, jakie pojawiły się w drugiej fazie porodu, mogły przyczynić się do gorszego stanu urodzeniowego powódki, ale – jak wskazują na to wyniki w skali Apgar - w sposób krótkotrwały. Niedotlenienie tkanki mózgowej powódki było wynikiem infekcji wewnątrzmacicznej płodu. W pobranej od niej w dniu porodu próbce krwi wyhodowano bowiem bakterię z grupy gronkowców (Staphylococcus epid.), uznawaną za przyczynę porażenia mózgowego. Małogłowie nie należy do wad wrodzonych. Może być ono jednym z objawów cytomegalii wrodzonej. U powódki stwierdzono podwyższone miano IgG w kierunku cytomegalii. Prawidłowe wyniki badań matki powódki, przeprowadzonych w okresie ciąży, nie usprawiedliwiały wniosku, że dziecko urodzi się zdrowe. Na skutek apelacji powódki Sąd Apelacyjny wyrokiem z dnia 23 września 2005 r. uchylił wyrok Sądu Okręgowego i przekazał sprawę temu Sądowi do ponownego rozpoznania. Sąd Apelacyjny uznał, że opinia biegłego P. H. nie odpowiada kategorycznie na istotne dla rozstrzygnięcia sprawy pytanie, czy decyzja o wykonaniu cesarskiego cięcia nie była spóźniona. Biegły takiej możliwości nie wykluczył stwierdzając, że objawy niedotlenienia mózgu w połączeniu z bakteriemią i wirusem cytomegalii mogły wpłynąć na urodzenie się dziecka z zamartwicą. Istnieje wątpliwość, czy wnioski zawarte w opinii biegłego dają się pogodzić ze zapisem zamieszczonym w karcie informacyjnej Centrum Pediatrycznego im. (...) w W., że stwierdzona u powódki encefalopatia była prawdopodobnie wynikiem niedotlenienia okołoporodowego. Wyjaśnienie tej kwestii wymaga zasięgnięcia opinii innego biegłego lub instytutu naukowo-badawczego. Po ponownym rozpoznaniu sprawy Sąd Okręgowy w W. wyrokiem z dnia 16 marca 2007 r. zasądził od pozwanego na rzecz powódki sumę 300.000 zł tytułem zadośćuczynienia i kwotę 2.158,21 zł odszkodowania - wraz z ustawowymi odsetkami, rentę w wysokości 500 zł miesięcznie płatną do 10-ego dnia każdego miesiąca poczynając od lutego 2007 r., oddalił powództwo w pozostałej części i orzekł o kosztach procesu. Opierając się na opinii Zakładu Medycyny Sądowej Akademii Medycznej w S. uznał, że zespół przyjmujący poród, w wyniku którego urodziła się powódka, dopuścił się błędu w sztuce lekarskiej polegającego na zbyt późnym wykonaniu cesarskiego cięcia, zastosowaniu wyciągacza próżniowego przy główce płodu przypartej do wchodu miednicy oraz błędu położniczego poprzez zmuszanie pacjentki do parcia, kiedy główka płodu nie była na wychodzie miednicy. Między tymi błędami a obecnym stanem zdrowia powódki zachodzi adekwatny związek przyczynowy, co uzasadnia odpowiedzialność 4 pozwanego za działania jego personelu. Uwzględniając częściowo zgłoszone w pozwie roszczenia Sąd Okręgowy wskazał, iż zasadzone zadośćuczynienie jest odpowiednie w stosunku do rozmiaru doznanej przez powódkę krzywdy, renta pozwoli zaspokoić jej zwiększone potrzeby, a odszkodowanie poniesione straty. Od wyroku powyższego apelacje wniosły obie strony. Wyrokiem z dnia 22 czerwca 2007 r. Sąd Apelacyjny odrzucił apelację powódki, oddalił apelację pozwanego i orzekł o kosztach procesu. Podzielił przy tym ocenę Sądu pierwszej instancji, że bardziej wiarygodna jest opinia sporządzona w sprawie przez biegłych z Zakładu Medycyny Sądowej Akademii Medycznej w S., według których decyzja o wykonaniu cesarskiego cięcia była spóźniona, co spowodowało niedotlenienie okołoporodowe, a w konsekwencji stan upośledzenia powódki. Za nie przekonywająca uznał natomiast opinię biegłego P. H., który wykluczył istnienie związku przyczynowego pomiędzy działaniem pracowników pozwanego a stanem zdrowia powódki. Sąd Apelacyjny podkreślił, że pierwsza z wymienionych opinii wydana została przez zespół doświadczonych lekarzy różnych specjalności, będących pracownikami naukowymi i biegłymi sądowymi, co – w przeciwieństwie do sytuacji, gdy opinię sporządza jeden biegły - zmniejsza ryzyko pomyłki. Opinia ta została sporządzona jako drugą w kolejności, po zapoznaniu się jej autorów ze stanowiskiem wyrażonym przez biegłego P. H. Pozwala ona przyjąć z dostateczną dozą prawdopodobieństwa, że obecny stan zdrowia powódki jest następstwem błędu lekarskiego pracowników medycznych pozwanego. Sąd Apelacyjny zaaprobował też w całej rozciągłości ustalenia Sądu pierwszej instancji co do rozmiaru doznanej przez powódkę krzywdy oraz jej zwiększonych potrzeb. W konsekwencji uznał zasądzone zadośćuczynienie i rentę z odpowiednie w rozumieniu art. 445 § 1 i art. 444 § 2 k.c. W skardze kasacyjnej opartej na obu podstawach określonych w art. 3983 § 1 k.p.c. pozwany zarzucił: - błędną wykładnię art. 361 § 1 k.c. przez przyjęcie koncepcji adekwatnego związku przyczynowego w oparciu o uznanie, że upośledzenie powódki stanowi normalne następstwo działania (zaniechania) lekarzy w postaci opóźnienia wykonania cesarskiego cięcia w sytuacji, gdy biegli wskazali pięć niezależnych podstaw upośledzenia powódki, z których cztery są niezależne od przebiegu porodu; - błędną wykładnię i w wyniku tego niewłaściwe zastosowanie art. 415 w związku z art. 361 § 1 i art. 6 k.c. poprzez przyjęcie, że związek przyczynowy 5 pomiędzy opóźnionym wykonaniem cesarskiego cięcia a upośledzeniem powódki został ustalony z dostateczna dozą prawdopodobieństwa mimo braku jednoznacznych wskazań biegłych oraz wbrew potwierdzonym badaniami wskaźnikom procentowym przyczyn porażenia mózgowego stwierdzanych u noworodków; - błędną wykładnie art. 415 w związku z art. 444 i art. 445 k.c. przez pominięcie aspektu uszkodzenia ciała powódki w postaci stwierdzonego małogłowia przy ustalaniu odpowiedzialności strony pozwanej i wysokości zasądzonego zadośćuczynienia; - naruszenie art. 278 § 1 w związku z 285 § 1 przez stwierdzenie, że wobec trudności wynikających z upływu znacznego czasu od zdarzenia i niemożności rozważenia wszelkich hipotetycznych sytuacji, które mogłyby spowodować obrażenia mózgu, opinia biegłych nie musi zawierać pełnego uzasadnienia przedstawionych wniosków, a jej formalizm może zostać znacznie ograniczony; - obrazę art. 278 w związku z art. 290 § 1 i art. 233 § 1 k.p.c. przez uznanie opinii zespołu biegłych za bardziej obiektywną niż opinia sporządzona przez jednego biegłego wyłącznie w oparciu o kategorię podmiotowo-ilościową; - naruszenie art. 217 § 2, art. 227, art. 285 § 1 i art. 290 k.p.c. przez oddalenie wniosku dowodowego strony pozwanej o dopuszczenie dowodu z kolejnej opinii biegłych, mimo że opinia, na której zostało oparte zaskarżone rozstrzygnięcie, nie zawiera uzasadnienia, ani odpowiedzi na pytania strony pozwanej i jest zasadniczo sprzeczna z pierwszą przedłożoną w sprawie opinią - obrazę art. 278 k.p.c. przez samodzielne stwierdzenie przez Sąd pierwszej instancji, że zastosowanie próżnociągu mogło spowodować uraz okołoporodowy skutkujący wylewem do nadnerczy w sytuacji, gdy takie twierdzenie wymaga wiadomości specjalnych. Powołując się na powyższe zarzuty pozwany wniósł o uchylenie zaskarżonego wyroku i przekazanie sprawy Sądowi Apelacyjnemu do ponownego rozpoznania. Sąd Najwyższy zważył, co następuje: Ocenę zasadności skargi kasacyjnej należy rozpocząć od ustosunkowania się do zarzutów podniesionych w ramach drugiej podstawy kasacyjnej. Zarzuty te nie mogą być uznane za usprawiedliwione. Wskazując na naruszenie art. 278 § 1 w związku z art. 285 § 1 k.p.c. skarżący podniósł, że Sąd drugiej instancji oparł rozstrzygnięcie na opinii biegłych Zakładu Medycyny Sądowej Akademii Medycznej w S. nie zawierającej uzasadnienia zawartych 6 w niej wniosków uznając, że - wobec znacznego upływu czasu od zdarzenia wywołującego szkodę i wynikającej stąd niemożliwości rozważenia wszystkich możliwych przyczyn stwierdzonego u powódki obrażenia mózgu - uzasadnienie takie nie jest konieczne. Zgodnie z art. 285 § 1 k.p.c. sporządzona przez biegłego opinia powinna zawierać uzasadnienie, bez którego nie jest możliwe dokonanie oceny poprawności zawartych w niej wniosków. Sąd Apelacyjny – wbrew twierdzeniom skarżącego - nie wyraził odmiennego zapatrywania. Zwrócił jedynie uwagę na trudności obiektywne (upływ czasu, brak dokładnej dokumentacji odzwierciedlającej przebieg porodu) uniemożliwiające pełne i precyzyjne wyjaśnienie wszystkich okoliczności powstania uszczerbku na zdrowiu powódki oraz wynikającą z tego konieczność oparcia niezbędnych w tym zakresie ustaleń na prawdopodobieństwie. Stwierdzenie to nie może stanowić wystarczającej podstawy do przypisywania Sądowi Apelacyjnemu poglądu, że w takiej sytuacji opinia biegłego nie musi zawierać uzasadnienia. Sąd ten wniosku takiego nie wyprowadził i nie wyartykułował. Zarzut naruszenia art. 278 § 1 w związku z art. 285 § 1 k.p.c. nie może być więc uznany za zasadny. Według skarżącego, Sąd drugiej instancji w sposób bezpodstawny, w oparciu o niewłaściwe kryteria, uznał za przekonywającą opinię zespołu biegłych, dając jej prymat nad opinią sporządzoną wcześniej przez jednego biegłego. Skarżący zakwestionował w ten sposób ocenę dowodów w postaci dwóch przeciwstawnych sobie opinii biegłych wskazując, iż narusza ona art. 278 § 1 w związku z art. 290 § 1 i art. 233 § 1 k.p.c. Tak skonstruowany zarzut jest bezzasadny. W orzecznictwie zostało już wyjaśnione, że naruszenie zasady swobodnej oceny dowodów, wyrażonej w art. 233§ 1 k.c., nie może - w świetle brzmienia art. 3983 § 3 k.p.c. – być przedmiotem zarzutu wypełniającego drugą podstawę kasacyjną (por. m.in. wyroki Sądu Najwyższego z dnia 24 lutego 2006 r., II CSK 135/06, nie publ. oraz z dnia 26 kwietnia 2006 r., V CSK 11/06, nie publ.). Za oczywiście chybiony uznać należy zarzut obrazy art. 278 § 1 k.p.c. polegający na dokonaniu przez Sąd pierwszej instancji w sposób samodzielny ustalenia wymagającego wiadomości specjalnych. Skarga kasacyjna jest nadzwyczajnym środkiem odwoławczym służącym od prawomocnych orzeczeń sądu drugiej instancji. W ramach jej podstaw nie można zatem skutecznie podnosić zarzutów naruszenia prawa (materialnego i procesowego) przez sąd pierwszej instancji. Z podobnych przyczyn nie mogą być uwzględnione także zarzuty obrazy art. 217 § 2, art. 227, art. 285 § 1 i art. 290 k.p.c., które normują postępowanie przed sądem 7 pierwszej instancji. Naruszenie tych przepisów mogło być - i w istocie było - podniesione w apelacji. Nie wyłącza to wprawdzie możliwości postawienia ich także w skardze kasacyjnej. Muszą one jednak wówczas zostać - dla swej skuteczności - połączone z zarzutami skierowanymi przeciwko sądowi odwoławczemu. Skarżący powinien zatem w takiej sytuacji wykazywać, że wprawdzie konkretne uchybienie procesowe zostało popełnione przez sąd pierwszej instancji, jednakże - mimo wytknięcia tego uchybienia w apelacji - sąd drugiej instancji, z naruszeniem przepisów normujących postępowanie apelacyjne, uchybienia tego nie wziął pod rozwagę lub nieprawidłowo ocenił, co mogło mieć wpływ na wynik sprawy. Obok wymienienia przepisów naruszonych przez sąd pierwszej instancji muszą być wtedy, w ramach podstawy kasacyjnej, wymienione – rzecz jasna - także przepisy naruszone przez sąd rozpoznający apelację. Skarżący ponosząc zarzuty naruszenia wymienionych przepisów skonstruował je bez uwzględnienia powyższych wymagań, co przesądza o ich bezskuteczności. Przechodząc do oceny zarzutów podniesionych w ramach podstawy naruszenia prawa materialnego stwierdzić należy, że nie można odmówić im słuszności. Niezbędną przesłanką odpowiedzialności za szkodę jest istnienie związku przyczynowego między określonym zdarzeniem a powstałą szkodą. Związek przyczynowy ma znaczenie nie tylko jako warunek odpowiedzialności za szkodę w ogóle, ale także przy ustaleniu zakresu tej odpowiedzialności wówczas, gdy jedynie część szkody pozostaje w związku przyczynowym z działaniem uzasadniającym odpowiedzialność. Artykuł 361 § 1 k.c., wychodząc z ogólnego pojęcia przyczynowości, ogranicza odpowiedzialność cywilną tylko do niektórych następstw zdarzeń uzasadniających tę odpowiedzialność. Rozwiązanie to, nawiązujące do teorii adekwatnego związku przyczynowego, opiera się na podziale następstw mieszczących się ramach przyczynowości ogólnej według kryterium, które stanowi ocena, czy następstwo to odpowiada zdarzeniu, jakie je wywołało, czy też stanowi względem niego coś niezwykłego, nadzwyczajnego. Stosownie do powołanego przepisu adekwatne są normalne następstwa działania lub zaniechania, z których szkoda wynikła. Normalnymi następstwami zdarzenia, z którego wynikła szkoda, są następstwa, jakie tego rodzaju zdarzenie jest w ogóle w stanie wywołać i w zwyczajnym biegu rzeczy, a nie tylko na skutek szczególnego zbiegu okoliczności, którego przeciętnie nie bierze się pod uwagę. Nie wyłącza normalności w rozumieniu tego przepisu okoliczność, że mimo identycznych warunków zdarzenia określone następstwo nie zawsze występuje, ani też 8 jego statystyczna rzadkość. Normalne następstwo nie musi oznaczać skutku koniecznego. Istnienie normalnego związku przyczynowego podlega ocenie na podstawie całokształtu okoliczności faktycznych konkretnej sprawy. W granicach normalnego, zwykłego przebiegu zdarzeń, odpowiedzialność za szkodę może powodować nie tylko przyczyna bezpośrednio ją wywołująca, lecz także dalsza, pośrednia, chyba że jej następstwa pozostają w tak luźnym związku przyczynowym, iż ich uwzględnienie wykraczałoby poza normalną prawidłowość zjawisk, ocenianą według wskazanych uprzednio kryteriów doświadczenia życiowego i aktualnego stanu wiedzy. Powyższe zasady odnieść należy do badania związku przyczynowego, na którego istnienie - w związku ze wskazywaną odpowiedzialnością pozwanego – powoływała się powódka. Swoje roszczenia wywodziła ona z faktu dopuszczenia się przez personel medyczny strony pozwanej błędów i zaniedbań, które wywołały u niej encefalopatię niedotlenieniową, małogłowie oraz – w wykonanym EEG – zapis nieprawidłowy z asymetrią i czynnością napadową. Punkt odniesienia dla oceny prawidłowego zastosowania w rozpoznawanej sprawie zasad ustalania istnienia normalnego związku przyczynowego pomiędzy wskazywanym w uzasadnieniu zgłoszonych roszczeń działaniem (zaniechaniem) lekarzy przeprowadzających poród, a upośledzeniem powódki, stanowić muszą przyjęte za podstawę zaskarżonego wyroku ustalenia faktyczne. Tymczasem z przytoczonych motywów tego rozstrzygnięcia nie wynika w sposób jednoznaczny, które z przywołanych przez powódkę defektów były następstwem spóźnionej decyzji o wykonaniu cesarskiego cięcia. Sąd Apelacyjny nie poczynił w tym zakresie stanowczych ustaleń wskazując jedynie na „niedotlenienie dziecka”, „upośledzenie dziecka”, „uszkodzenie mózgu”, „encefalopatię okołoporodową”. W świetle tych stwierdzeń, nie jest jasne, czy następstwem tego błędu było także stwierdzone u powódki małogłowie. Jest to okoliczność o tyle istotna, że także z tą ułomnością wiązała ona szereg ograniczeń funkcji życiowych, a w konsekwencji wysokość dochodzonych roszczeń. Trzeba zatem stwierdzić, że wyrok Sądu Apelacyjnego nie zawiera stanowczych i wystarczających ustaleń faktycznych odnoszących się do przesłanek określonych w art. 361 § 1 k.c., co doprowadziło – jak trafnie podniósł skarżący - do naruszenia tego przepisu przez jego niewłaściwe zastosowanie. W konsekwencji nie można także skutecznie odeprzeć zarzutu naruszenia art. 415 w związku z art. 444 i art. 445 k.c., gdyż zakres skutków w uszczerbku na zdrowiu powódki pozostających w normalnym 9 związku przyczynowym z błędami i zaniedbaniami personelu medycznego strony pozwanej nie pozostaje bez wpływu na ocenę, w jakim ostatecznie rozmiarze roszczenia o zadośćuczynienie i rentę mogą zostać uznane za usprawiedliwione. Z przytoczonych względów Sąd Najwyższy na podstawie art. 39815 § 1 k.p.c. orzekł, jak w sentencji.