I KK 80/20

Sygn. akt I KK 80/20 WYROK W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Dnia 12 stycznia 2021 r. Sąd Najwyższy w składzie: SSN Wiesław Kozielewicz (przewodniczący) SSN Antoni Bojańczyk SSN Igor Zgoliński (sprawozdawca) Protokolant Łukasz Biernacki przy udziale Zastępcy Naczelnego Rzecznika Odpowiedzialności Zawodowej Marty Rodziewicz-Kabarowskiej w sprawie ukaranego lek. L. L. z art. 53 ustawy o izbach lekarskich po rozpoznaniu w Izbie Karnej na rozprawie w dniu 12 stycznia 2021 r., kasacji wniesionej przez obrońcę obwinionego od orzeczenia Naczelnego Sądu Lekarskiego z dnia 11 kwietnia 2019 r., sygn. akt NSL Rep. (…), zmieniającego orzeczenie Okręgowego Sądu Lekarskiego w O. z dnia 1 października 2018 r., sygn. akt OSL-(…), 1) uchyla zaskarżone orzeczenie i sprawę lek. L. L. przekazuje Naczelnemu Sądowi Lekarskiemu do ponownego rozpoznania, 2) zwraca lek. L. L. kwotę 750 ( siedemset pięćdziesiąt ) złotych tytułem opłaty od kasacji. 2 UZASADNIENIE Rzecznik Odpowiedzialności Zawodowej obwinił lek. L. L. o to, że: 1. w dniu 08.10.2017 r. podczas pełnienia dyżuru w Nocnej i Świątecznej Opiece Zdrowotnej w Szpitalu Powiatowym w B. w trakcie udzielania porady medycznej nie dopełnił obowiązku zbadania pacjentki - dwuletniej A. Z., która znajdowała się pod opieką matki A. Z., nie zbadał pacjentki i nie wdrożył postępowania leczniczego, co stanowi naruszenie art.8 i 9 Kodeksu Etyki Lekarskiej oraz art. 4 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz. U. 2017 poz. 125 z późn.zm.) tj. przewinienie zawodowe określone w art. 53 ustawy z dnia 2 grudnia 2009 r. o izbach lekarskich (Dz.U. 2018 poz. 168 z późn.zm.) 2. w dniu 08.10.2017 r. podczas pełnienia dyżuru w Nocnej i Świątecznej Opiece Zdrowotnej w Szpitalu Powiatowym w B. w trakcie udzielania porady medycznej dwuletniej A. Z., która znajdowała się pod opieką matki A. Z. zachowywał się wobec matki dziecka w sposób lekceważący i niekulturalny, co stanowi naruszenie art. 12 ust. 1 Kodeksu Etyki Lekarskiej tj. przewinienie zawodowe określone w art. 53 ustawy z dnia 2 grudnia 2009 r. o izbach lekarskich (Dz.U. 2018 poz. 168 z późn.zm.). Orzeczeniem Okręgowego Sądu Lekarskiego w O. z dnia 1 października 2018 r. (sygn. akt OSL-(…)) lek. L. L. został uznany za winnego popełnienia zarzucanych mu czynów, stanowiących przewinienia zawodowe, za które wymierzono mu kary upomnienia oraz obciążono kosztami postępowania w sprawie. Środek odwoławczy od powyższego orzeczenia wywiódł obrońca lek. L. L.. Obrońca zarzucił naruszenie: I. art. 61 ust. 3 ustawy z dnia 2 grudnia 2009 r. o izbach lekarskich, poprzez dokonanie dowolnej a nie swobodnej oceny dowodów, polegające na: 1) wybiórczym potraktowaniu zeznań świadka T. C. i pominięciu tej części zeznań, która była sprzeczna z zeznaniami Pokrzywdzonej i potwierdzała wersję Obwinionego, 2) uznaniu, iż zachowanie Obwinionego wobec rodziców małoletniej było niewłaściwe, w tym sposób komunikowania, intonacja Obwinionego mogła zostać 3 źle odebrana przez rodziców małoletniej, w tym konkretnym przypadku, wyłącznie na podstawie ogólnego stwierdzenia świadka T. C., że intonacja głosu czy postawa może być czasem źle odbierana przez pacjentów, 3) uznaniu, iż Obwiniony nie wykazał się empatią w stosunku do małoletniej i jej rodziców, mając za podstawę wskazanej okoliczności zeznania świadka T. C., która zeznała, że w gabinecie była nerwowa atmosfera, podczas gdy przedmiotowe twierdzenia świadka dotyczyły innej kwestii aniżeli empatii po stronie Obwinionego, a nawet szerzej, postępowania Obwinionego w stosunku do rodziców małoletniej, 4) uznaniu, iż Obwiniony nie podjął inicjatywy zmierzającej do przeprowadzenia pełnego badania fizykalnego, podczas gdy Obwiniony poprosił rodziców małoletniej, aby przygotowali małoletnią do dalszego badania tj. poprosił, aby w pierwszej kolejności uspokoili dziecko a następnie je rozebrali, co umożliwiłoby Obwinionemu przeprowadzenie pełnego badania fizykalnego, 5) uznaniu, że Obwiniony trwał w uporze przeprowadzenia badania jamy ustnej dziecka, w sposób, który sobie założył, nie wyjaśniając istoty tego badania, a wymuszając na rodzicach uczestniczenie w czymś, co z ich punktu widzenia badaniem lekarskim nie było, podczas gdy Obwiniony podjął się wytłumaczenia istoty tego badania, jednocześnie próbując nakłonić (nie zmusić) rodziców małoletniej do współpracy w przeprowadzenia tego badania, 6) uznaniu za udowodnione, iż Obwiniony zwrócił się do Pokrzywdzonej słowami „jaki jest z Pani rodzic" wyłącznie na podstawie twierdzenia Pokrzywdzonej, niepopartego żadnym innym dowodem, co z kolei sprzeczne jest z pozostałym materiałem dowodowym zebranym w sprawie, 7) uznaniu, że nieprzeprowadzenie pełnego badania fizykalnego chorej małoletniej obciąża tylko i wyłącznie Obwinionego, podczas gdy z samych zasad logiki wynika, że niemożliwym jest dokonanie jakiegokolwiek badania w przypadku opuszczenia przez pacjenta gabinetu lekarskiego, co w tym przypadku było wyłącznie wynikiem działań podjętych przez Pokrzywdzoną i Jej męża, którzy samowolnie zdecydowali się na opuszczenie gabinetu lekarskiego. II. Art. 410 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. kodeks postępowania karnego w zw. z art. 112 pkt 1 ustawy z dnia 2 grudnia 2009 r. o izbach lekarskich 4 oraz w zw. z art. 61 ust. 3 ustawy z dnia 2 grudnia 2009 r. o izbach lekarskich poprzez pominięcie istotnej części zeznań świadka T. C. dotyczącej przebiegu wizyty lekarskiej z dnia 8 października 2017 r. pomimo tego, że zeznania te nie zostały uznane przez Sąd za niewiarygodne. III. Art. 61 ust. 2 ustawy z dnia 2 grudnia 2009 r. o izbach lekarskich poprzez jego niezastosowanie, które przejawiło się tym, że wyrok oparto wyłącznie na zeznaniach złożonych przez Pokrzywdzoną, w sytuacji, gdy sprzeczne z tymi zeznaniami zeznania świadka T. C. rodziły wątpliwości w zakresie stanu faktycznego sprawy, a wątpliwości te powinny być rozstrzygnięte na korzyść Obwinionego. W konsekwencji postawionych zarzutów obrońca wniósł o: 1) zmianę orzeczenia Okręgowego Sądu Lekarskiego z dnia 1 października 2018 r., wydanego w sprawie o sygn. OSL-(…) w całości poprzez uniewinnienie Obwinionego od zarzucanych mu przewinień, 2) zasądzenie na rzecz Obwinionego zwrotu kosztów postępowania, w tym kosztów ustanowionego obrońcy, według norm prawem przepisanych. Orzeczeniem z dnia 11 kwietnia 2019 r. (sygn. akt NSL rep. (…)) Naczelny Sąd Lekarski utrzymał w mocy zaskarżone orzeczenie Sądu I instancji w zakresie punktu I oraz uniewinnił lek. L. L. od przewinienia zarzucanego mu w punkcie 2. Orzeczenie zawierało nadto stosowne rozstrzygnięcia o kosztach postępowania. Od przedmiotowego orzeczenia kasację na korzyść lek. L. L. wywiódł obrońca, który w nadzwyczajnym środku odwoławczym zarzucił: I. rażące naruszenie przepisów postępowania tj. art. 457 § 3 k.p.k. w zw. z art. 433 § 2 k.p.k. w zw. z art 89 ust. 3 pkt 1 ustawy o izbach lekarskich polegające na zaniechaniu rozpoznania zarzutów obrazy przepisu postępowania a dotyczących: 1) naruszenia art. 61 ust. 3 ustawy z dnia 2 grudnia 2009 r. o izbach lekarskich, poprzez dokonanie dowolnej a nie swobodnej oceny dowodów, polegające na wybiórczym potraktowaniu zeznań T. C. i pominięciu tej części zeznań, która była sprzeczna z zeznaniami Pokrzywdzonej i potwierdzała wersję Skazanego (zarzut nr I pkt 1 odwołania od orzeczenia okręgowego sądu lekarskiego), w zakresie w jakim zeznania świadka T. C. odnoszą się do zarzutu z pkt 1 wniosku 5 o ukaranie z dnia 11 maja 2018 r. tj. zarzutu nie zbadania małoletniej pacjentki i nie wdrożenia postępowania leczniczego; 2) naruszenia art. 61 ust. 3 ustawy z dnia 2 grudnia 2009 r. o izbach lekarskich, poprzez dokonanie dowolnej, a nie swobodnej oceny dowodów, polegające na uznaniu, iż Obwiniony nie podjął inicjatywy zmierzającej do przeprowadzenia pełnego badania fizykalnego, podczas gdy Obwiniony poprosił rodziców małoletniej, aby przygotowali małoletnią do dalszego badania tj. poprosił, aby w pierwszej kolejności uspokoili dziecko a następnie je rozebrali, co umożliwiłoby Obwinionemu przeprowadzenie pełnego badania fizykalnego, (zarzut nr I pkt 4 odwołania od orzeczenia okręgowego sądu lekarskiego); 3) naruszenia art. 61 ust. 3 ustawy z dnia 2 grudnia 2009 r. o izbach lekarskich, poprzez dokonanie dowolnej a nie swobodnej oceny dowodów, polegające na uznaniu, że nieprzeprowadzenie pełnego badania fizykalnego chorej małoletniej obciąża tylko i wyłącznie Obwinionego, podczas gdy z samych zasad logiki wynika, że niemożliwym jest dokonanie jakiegokolwiek badania w przypadku opuszczenia przez pacjenta gabinetu lekarskiego, co w tym przypadku było wyłącznie wynikiem działań podjętych przez Pokrzywdzoną i Jej męża, którzy samowolnie zdecydowali się na opuszczenie gabinetu lekarskiego (zarzut nr I pkt 7 odwołania od orzeczenia okręgowego sądu lekarskiego); 4) naruszenia art. 410 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. kodeks postępowania karnego w zw. z art. 112 pkt 1 ustawy z dnia 2 grudnia 2009 r. o izbach lekarskich poprzez pominięcie istotnej części zeznań świadka T. C. dotyczącej wizyty lekarskiej z dnia 8 października 2017 r. pomimo tego, że zeznania te nie zostały uznane przez Sąd za niewiarygodne (zarzut nr II odwołania od orzeczenie okręgowego sądu lekarskiego), w zakresie w jakim zeznania świadka T. C. odnoszą się do zarzutu z pkt 1 wniosku o ukaranie z dnia 11 maja 2018 r. tj. zarzutu nie zbadania małoletniej pacjentki i nie wdrożenia postępowania leczniczego; 5) naruszenia art. 61 ust. 2 ustawy z dnia 2 grudnia 2009 r. o izbach lekarskich poprzez jego niezastosowanie, które przejawiło się tym, że wyrok oparto wyłącznie na zeznaniach złożonych przez Pokrzywdzoną, w sytuacji, gdy sprzeczne z tymi zeznaniami zeznania świadka T. C. rodziły wątpliwości w zakresie stanu 6 faktycznego sprawy, a wątpliwości te powinny być rozstrzygnięte na korzyść Obwinionego (zarzut nr III odwołania od orzeczenia okręgowego sądu lekarskiego), w zakresie w jakim zeznania świadka T. C. odnoszą się do zarzutu z pkt 1 wniosku o ukaranie z dnia 11 maja 2018 r. tj. zarzutu nie zbadania małoletniej pacjentki i nie wdrożenia postępowania leczniczego. Mając na uwadze rangę postawionych zarzutów obrońca wniósł o uchylenie orzeczenia Naczelnego Sądu Lekarskiego z dnia 11 kwietnia 2019 r. w sprawie NSL-(…) Rep. (…) w zakresie pkt 1 oraz w zaskarżonej części co do pkt 3 i przekazanie sprawy w tej części do ponownego rozpoznania przez Naczelny Sąd Lekarski oraz zasądzenie na rzecz Obwinionego zwrotu kosztów postępowania kasacyjnego, w tym kosztów ustanowionego obrońcy, według norm prawem przepisanych. Sąd Najwyższy zważył, co następuje. Wniesiona przez obrońcę kasacja zasługiwała na uwzględnienie. Lektura uzasadnienia orzeczenia Naczelnego Sądu Lekarskiego prowadzi bowiem do wniosku, iż brak w nim odpowiedniego, wszechstronnego, rozważania zarzutów postawionych w odwołaniu od orzeczenia Okręgowego Sądu Lekarskiego w O. z dnia 1 października 2018 r. O zaistnieniu obrazy przepisu art. 433 § 2 k.p.k. można bowiem mówić wówczas, gdy sąd nie rozważył wniosków i zarzutów wskazanych w środku odwoławczym, zaś o naruszeniu przepisu art. 457 § 3 k.p.k., jeśli w uzasadnieniu wyroku nie została zawarta argumentacja odnośnie do określonego potraktowania zarzutów i wniosków apelacji, a więc wtedy, gdy sąd uznając zarzuty apelacji za zasadne lub niezasadne, nie wyjaśnił swojego stanowiska, bądź – jak w niniejszej sprawie - przedstawiona argumentacja zawierała braki (por. m.in. postanowienie Sądu Najwyższego z dnia 29 maja 2018 r., sygn. akt II KK 118/18). Warto dodać, że zgodnie z art. 523 § 1 k.p.k. zarzut kasacyjny dotyczący naruszenia ww. przepisów może zostać uwzględniony jedynie, gdy owo naruszenie mogło mieć istotny wpływ na treść orzeczenia, tj. w sytuacji, gdy zostanie wykazane, że kwestionowane rozstrzygnięcie byłoby w istotny sposób odmienne od tego, które w sprawie zapadło (por. postanowienie Sądu Najwyższego z dnia 18 marca 2003r., sygn. akt IV KKN 332/00). 7 Uwzględniając nakreślone powyżej uwagi stwierdzić należy, że lektura i analiza uzasadnienia zaskarżonego orzeczenia wiedzie do wniosku, iż sąd odwoławczy naruszył standardy przewidziane w art. 433 § 2 k.p.k. i w art. 457 § 3 k.p.k. w taki sposób, który uprawnia do twierdzenia, że orzeczenie obarczone jest uchybieniami mającymi wpływ na jego treść. Sąd odwoławczy w sposób nieprawidłowy, relatywnie pobieżny, rozpoznał zarzuty związane okolicznościami dotyczącymi badania małoletniej pacjentki oraz przyczyn zaniechania tej czynności („zaprzestania badania”). Nie budzi jednocześnie wątpliwości, że okoliczności te miały oczywisty wpływ na treść rozstrzygnięcia wydanego przez sąd odwoławczy w niniejszej sprawie. Odnotować należy, że w zakresie przyisanego czynu polegającego na braku zbadania pacjentki oraz niewdrożenia postępowania leczniczego sformułowano w odwołaniu od orzeczenia sądu I instancji szereg zarzutów, oscylujących głównie wokół błędu w ustaleniach faktycznych. Sąd odwoławczy nie przydał natomiast należytej atencji zwłaszcza kwestionowanemu zachowaniu rodziców pacjentki. W szczególności nie poddał wszechstronnej analizie tego, jak - w kontekście postępowania lekarza – zachowywali się opiekunowie dziecka. Lektura uzasadnienia Naczelnego Sądu Lekarskiego pozostawia bez odpowiedzi pytanie, czy faktycznie na pewno doszło do zaniechania badania wyłącznie na skutek zachowania obwinionego, co akcentował Sąd I instancji. Przyczyna, która legła u podstaw zaistniałej sytuacji, czego nie sposób obecnie wykluczyć, może wszelako wyglądać odmiennie. Konieczne jest tu wskazanie, że w niniejszej sprawie mamy do czynienia z sytuacją, która powstała w trójstronnym układzie, na linii: pacjent (dziecko)-rodzice-lekarz. Materiał dowodowy ograniczony był do relacji zawartych w zeznaniach A. Z., T. C. oraz wyjaśnieniach obwinionego lek. L. L.. W konsekwencji podniesionych zarzutów w środku odwoławczym należało zatem poddać wnikliwej analizie tenże materiał dowodowy, zwłaszcza w aspekcie wzajemnej korelacji zeznań świadka T. C. wobec zeznań A. Z.. W dalszej kolejności winno zestawić się go z wyjaśnieniami obwinionego. Takiego zestawienia dowodowego sąd odwoławczy zaniechał, co słusznie zostało uwypuklone w kasacji. Rozważania Sądu I instancji koncentrowały się głównie na postawie lekarza i oparciu ustaleń w tej mierze na zeznaniach A. Z.. Podobnie de facto potraktował materiał dowodowy 8 sąd odwoławczy, niejako abstrahując od części zarzutów, zwłaszcza stawianych pod kątem pominięcia części treści zeznań T. C.. Jest to o tyle niezrozumiałe, że analogiczna analiza, prowadzona jednak tylko na płaszczyźnie zarzutu 2 (lekceważącego i niekulturalnego zachowania się wobec matki pacjentki), wiodła sąd odwoławczy do decyzji o uniewinnieniu lek. L. L. od tego zarzutu. Dla przypisania sprawstwa odnośnie do zarzutu 1 kluczowe jest natomiast poczynienie tożsamej, głębokiej, analizy i jednoznaczne wskazanie dlaczego nie doszło do badania fizykalnego, co za tym przemawia i kto jest za to odpowiedzialny. Wypada zaznaczyć, że z materiału dowodowego wynika, iż obwiniony faktycznie przystąpił do tegoż badania, jednakże od pewnego momentu nie chciał czynić tego „na siłę”, albowiem – jego zdaniem - pacjentka mogła nie być z tego zadowolona. Od tego właśnie momentu zaczęła się nasilać dyskusja z rodzicami dziecka, która winna zostać poddana głębszej niż dotąd weryfikacji, w czym pomocne będą niewątpliwie zeznania T. C.. Nie powinno przy tym budzić wątpliwości, że do czasu rozpoczęcia ożywionej dyskusji z rodzicami pacjentki nie można zasadnie i bezdyskusyjnie twierdzić o naruszeniu przez lek. L. L. wymogów staranności lekarskiej. Zmierzał on do przeprowadzenia badania fizykalnego i prosił, by rodzice uspokoili dziecko, a następnie rozebrali je. Dopiero później sytuacja przybrała przebieg odmienny od prawidłowego, a badania nie zostały przeprowadzone w pełnym zakresie, a w szczególności nie zakończyły się wydaniem zaleceń lekarskich. I tu istotne jest dokładne ustalenie sekwencji następujących zdarzeń oraz zachowania rodziców w kontekście ustalonej już postawy lek. L. L.. To wszelako rodzice pacjentki podjęli decyzję o opuszczeniu gabinetu, w obliczu braku oczekiwanej postawy lekarza i uzależnianiu dalszego przebiegu wizyty od uspokojenia pacjentki. Analizy wymaga zatem ich postawa w całokształcie, gdyż ten wątek sprawy umknął kontroli odwoławczej, a jest niezwykle istotny dla konstatacji, że to na skutek li tylko niewłaściwego zachowania lekarza nie doszło do przeprowadzenia badania. Nie sposób czynić tego typu apriorycznych założeń, że zachowanie rodziców było nienaganne, skoro nie dokonano należytej weryfikacji materiału dowodowego w tej części. Nie przemawia za tym samoistnie fakt późniejszego zbadania A. Z. przez innego lekarza z Nocnej i Świątecznej Opieki Zdrowotnej w O.. Było to bowiem zdarzenie o charakterze następczym. 9 Przy ponownym rozpoznaniu sprawy w postępowaniu odwoławczym Naczelny Sąd Lekarski obowiązany będzie zatem uwzględnić powyższe spostrzeżenia, dokonać pogłębionej analizy postawionych w środku odwoławczym zarzutów oraz wydać rozstrzygnięcie po wnikliwym, wszechstronnym i swobodnym rozważeniu całokształtu materiału dowodowego.