II GSK 1138/21

Naczelny Sąd Administracyjny w składzie: Przewodniczący Sędzia NSA Małgorzata Korycińska Sędzia NSA Joanna Kabat-Rembelska Sędzia del.WSA Grzegorz Dudar (spr.) Protokolant asystent sędziego Małgorzata Krawiec po rozpoznaniu w dniu 5 listopada 2024 r. na rozprawie w Izbie Gospodarczej skargi kasacyjnej K. S. i M. S. działających w imieniu własnym oraz małoletniej L. S. od wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 26 stycznia 2021 r. sygn. akt VII SA/Wa 1374/20 w sprawie ze skargi K. S. i M. S. na rozstrzygnięcie Rzecznika Praw Pacjenta z dnia 19 maja 2020 r. nr RzPP-DPW-WPII.433.9.2019.MPO w przedmiocie nie stwierdzenia naruszenia praw pacjenta do świadczeń zdrowotnych 1. oddala skargę kasacyjną; 2. zasądza solidarnie od K. S. i M. S. na rzecz Rzecznika Praw Pacjenta kwotę 480 (czterysta osiemdziesiąt) złotych tytułem zwrotu kosztów postępowania kasacyjnego. Wyrokiem z 26 stycznia 2021 r., sygn. akt VII SA/Wa 1374/20, Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie oddalił skargę państwa K. i M. S. (dalej powoływani także jako skarżący) na rozstrzygniecie Rzecznika Praw Pacjenta (dalej powoływany także jako organ, Rzecznik) z 19 maja 2020 r. w przedmiocie niestwierdzenie naruszenia prawa małoletniej pacjentki – L. S. do świadczeń zdrowotnych, o których mowa w art. 6 ust. 1 oraz art. 8 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz.U. z 2020 r., poz. 849 ze zm., dalej powoływana jako ustawa o prawach pacjenta) oraz niestwierdzające naruszenia prawa przedstawicieli ustawowych małoletniej pacjentki do informacji, o którym mowa w art. 9 ust. 2 tejże ustawy przez podmiot leczniczy: "C. D." Sp. z o. o. z siedzibą w S. (obecnie: S. P. Sp. z o.o. z siedzibą w Ł.). Zaskarżony wyrok został wydany w następującym stanie faktycznym i prawnym. Z akt sprawy wynika, że Rzecznik po przeprowadzonym postępowaniu wyjaśniającym, w ramach którego zgromadził m.in. 1) wyjaśnienia podmiotu leczniczego wraz z dokumentacją medyczną; 2) stanowisko M. S. - rodzica małoletniej pacjentki; 3) opinii Konsultanta Krajowego w dziedzinie neonatologii prof. dr hab. E. H.; 4) opinii biegłych z Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, ustalił, że L. S. urodziła się 14 września 2017 r. o godzinie 05:45 w szpitalu w B., poród odbył się bez komplikacji a dziecko urodziło się zdrowe z masą 2650 gram z dziesięcioma punktami w skali Apgar. Rodzice noworodka nie wyrazili zgody na udzielenie świadczeń zdrowotnych oraz wykonanie czynności pielęgnacyjnych w postaci: umycia dziecka po porodzie, zabiegu Credego - zakropienia do oczu noworodka roztworu azotanu srebra, podania dziecku witaminy K oraz odmówili szczepienia dziecka w pierwszej dobie po porodzie. W rozstrzygnięciu z 30 października 2019 r. Rzecznik wskazał, opierając się na opinii Konsultanta Krajowego w dziedzinie neonatologii prof. dr hab. E. H., że podczas pobytu L. S. w szpitalu w B. nie udzielono noworodkowi świadczeń przewidzianych rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 20 września 2012 r. w sprawie standardów postępowania okołoporodowej sprawowanej nad kobietą w okresie fizjologicznej ciąży, fizjologicznego porodu, połogu oraz opieki nad noworodkiem (Dz.U. z 2016 r., poz. 1132 ze zm., dalej powoływane jako rozporządzenie Ministra Zdrowia), a w szczególności dotyczyło to czynności profilaktycznych: – podania witaminy zgodnie z aktualnymi zaleceniami w celu profilaktyki krwawienia wywołanego niedoborem witaminy K; – profilaktyki zakażenia przedniego odcinka oka (tzw. zabieg Credego); – szczepień ochronnych zgodnie z odrębnymi przepisami; – badań przesiewowych w kierunku wrodzonych chorób metabolicznych i endokrynologicznych, wykonano jedynie badanie przesiewowe słuchu; – nie wydano zaleceń żywieniowych i pielęgnacyjnych. Zdaniem organu powyższe nieprawidłowości nie były jednak spowodowane zaniedbaniami ze strony personelu szpitala lecz postawą rodziców małoletniej pacjentki, którzy nie wyrażali zgody na powyższe badania i szczepienia, a w konsekwencji wraz z małoletnią pacjentką oddalili się z oddziału bez pozostawienia jakichkolwiek informacji. Postępowanie lekarzy wobec noworodka L. S. podczas jej pobytu w szpitalu w B. było zgodne z wymaganiami aktualnej wiedzy medycznej oraz powszechnie przyjętą praktyką działań profilaktycznych bezpośrednio po urodzeniu i w pierwszych dniach życia noworodka, zaś rodzice noworodka byli na bieżąco informowani o stanie zdrowia dziecka. Jednocześnie Rzecznik podkreślił, że z opinii biegłych z Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu wynika, że jedyną nieprawidłowością było to, że lekarz M. C. przedwcześnie wystosował pismo do Sądu Rejonowego w B. z wnioskiem o ograniczenie władzy rodzicielskiej przedstawicieli ustawowych małoletniego pacjenta. W wyniku rozpoznania wniosku o ponowne rozpoznanie sprawy, Rzecznik rozstrzygnięciem z 19 maja 2020 r. utrzymał w mocy własne rozstrzygniecie, podtrzymując stanowisko w sprawie. Wskazanym na wstępie wyrokiem, WSA w Warszawie oddalając skargę skarżących, podzielił stanowisko Rzecznika co do nienaruszenia w niniejszej sprawie przez placówkę medyczną prawa małoletniej do świadczeń zdrowotnych oraz informacji o jej stanie zdrowia przez jej opiekunów prawnych. Sąd pierwszej instancji podkreślił, że Rzecznik Praw Pacjenta nie posiada uprawnień pozwalających na merytoryczną ocenę zastosowanego u pacjenta procesu diagnostyczno–leczniczego, wobec powyższego Rzecznik, rozstrzygając w przedmiocie naruszenia praw pacjenta, zobligowany jest uwzględnić stanowiska podmiotów uprawnionych do takiej oceny. Takiej oceny w niniejszej sprawie dokonała Konsultant Krajowy w dziedzinie neonatologii prof. dr hab. E. H., z której to opinii wynika, że owszem względem L. S. nie udzielono szeregu czynności profilaktycznych przewidzianych rozporządzeniem Ministra Zdrowia, jednakże powyższe nie wynikało z zaniedbaniami ze strony personelu szpitala lecz postawą rodziców małoletniej pacjentki, którzy nie wyrażali zgody na powyższe zabiegi. Z dokumentacji medycznej jednoznacznie wynika, że matka dziecka nie wyraziła zgody na podanie witamy K, szczepienia ochronne, zabieg Credego czy tez umycie dziecka bezpośrednio po porodzie. Sąd pierwszej instancji stwierdził, że w dokumentacji medycznej brak jest jakiejkolwiek wzmianki, że matka dziecka zgodziła się na podanie doustne witaminy K. Również z przedłożonej przez skarżących opinii biegłych z Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu wynika, że postępowanie lekarzy wobec noworodka L. S. podczas jej pobytu w szpitalu było zgodne z wymaganiami aktualnej wiedzy medycznej oraz powszechnie przyjętą praktyką działań profilaktycznych bezpośrednio po urodzeniu i w pierwszych dniach życia noworodka, a w szczególności było zgodne z przepisami ww. rozporządzenia Ministra Zdrowia. Mając powyższe na względzie, sąd pierwszej instancji w pełni podzielił stanowisko organu, że postępowanie lekarzy wobec noworodka L. S. podczas jej pobytu w szpitalu w B. nie naruszało art. 6 ust. 1 oraz art. 8 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Odnosząc się do zarzutów podnoszonych przez skarżących, dotyczących braku wymaganej liczby lekarzy w okresie przebywania małoletniej w szpitalu w B., a w konsekwencji narażenia pacjentów na niebezpieczeństwo utraty życia czy też ciężkiego uszczerbku na zdrowiu, sąd pierwszej instancji uznał je za całkowicie bezpodstawne. W trakcie pobytu w szpitalu skarżący nie wskazywali w żaden sposób na nieprawidłową obsadę lekarską, a wręcz starali się jak najbardziej ograniczyć procedury medyczne stosowane wobec córki. Z kolei odnosząc się do zarzutu nieprawidłowego zakwalifikowania przez lekarza K. K. L. S. do szczepień ochronnych przeciwko gruźlicy oraz przeciwko WZW typu B, sąd pierwszej instancji wskazał, że skarżący nie udokumentowali, z czego w ich ocenie wynikał brak uprawnień lekarza K. K. do zakwalifikowania dziecka do szczepień ochronnych. Słusznie organ wskazał, że w przedmiotowej sprawie brak było podstaw, żeby uznać, że personel medyczny szpitala nie posiadał wymaganych uprawnień niezbędnych w celu udzielenia świadczeń zdrowotnych małoletniej pacjentce, szczególnie że ww. opinie biegłych nie wykazały uchybień i nieprawidłowości w zakresie kompetencji i obsady personelu medycznego. Skargę kasacyjną od powyższego wyroku złożył pełnomocnik skarżących, zarzucając naruszenie: 1. naruszenie art. 134 § 1 ustawy z dnia z 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (obecnie tj. Dz. U. z 2024 r., poz. 935, dalej: p.p.s.a.) w zw. z art. 6 k.p.a., art. 7 k.p.a. w zw. z art. 77 k.p.a. w zw. z art. 80 k.p.a. poprzez nieustosunkowanie się do twierdzeń strony dotyczących istotnych okoliczności faktycznych i prawnych, co miało wpływ na wynik postępowania, Wojewódzki Sąd Administracyjny nie odniósł się w swoim wyroku do wskazanych naruszeń art. 6 w zw. z art. 8 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta w rozstrzygnięciu Rzecznika Praw Pacjenta; 2. naruszenie art. 6 ust. 1 oraz 8 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta poprzez naruszenie praw małoletniej pacjentki L. S. do świadczeń zdrowotnych; 3. naruszenie art. 9 ust. 2 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta poprzez naruszenie prawa przedstawicieli ustawowych małoletniej pacjentki do informacji o świadczeniach zdrowotnych, w związku z brakiem realizacji obowiązku informacyjnego dotyczącego preparatu witaminy K, który miał być podana małoletniej; 4. błąd w ustaleniach faktycznych polegający na przyjęciu, iż rodzice małoletniej L. S. odmówili podania córce witaminy K, podczas gdy zgodzili się na jej podanie drogą doustną. Wskazując na powyższe, skarżący wnieśli o uchylenie zaskarżonego wyroku i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania sądowi pierwszej instancji, przeprowadzenie rozprawy i zasądzenie zwrotu kosztów postępowania. W odpowiedzi na skargę kasacyjną, Rzecznik Praw Pacjenta wniósł o jej oddalenie i zasądzenie zwrotu kosztów postępowania kasacyjnego. Naczelny Sąd Administracyjny zważył, co następuje: Skarga kasacyjna podlegała oddaleniu, przede wszystkim ze względów formalnych, sprowadzających się do nieprawidłowego i nierzetelnego sformułowania podstaw kasacyjnych. Zgodnie z art. 183 § 1 p.p.s.a., Naczelny Sąd Administracyjny rozpoznaje sprawę w granicach skargi kasacyjnej, biorąc pod rozwagę z urzędu jedynie nieważność postępowania przed wojewódzkim sądem administracyjnym. Naczelny Sąd Administracyjny nie stwierdził aby w rozpoznawanej sprawie wystąpiła którakolwiek z przesłanek nieważności postępowania – określonych w art. 183 § 2 p.p.s.a. – jak też aby zachodziły przesłanki wymagające uchylenia wydanego w sprawie orzeczenie oraz odrzucenia skargi lub umorzenia postępowania (art. 189 p.p.s.a.). Z tego względu Naczelny Sąd Administracyjny (dalej także jako: NSA) rozpoznając sprawę związany był granicami skargi kasacyjnej. Związanie Naczelnego Sądu Administracyjnego granicami skargi kasacyjnej polega na tym, że jest on władny badać naruszenie jedynie tych przepisów, które zostały wyraźnie wskazane przez stronę skarżącą i nie może we własnym zakresie konkretyzować zarzutów skargi kasacyjnej, uściślać ich ani w inny sposób korygować, bierze jednak z urzędu pod uwagę nieważność postępowania. Dlatego też NSA nie rozpoznaje ponownie sprawy co do istoty a jedynie kontroluje, czy sąd pierwszej instancji nie dopuścił się naruszenia przepisów wskazanych w skardze kasacyjnej. Zgodnie z art. 174 pkt 1 i 2 p.p.s.a. skargę kasacyjną można oprzeć na następujących podstawach: - naruszenia prawa materialnego przez błędną jego wykładnię lub niewłaściwe zastosowanie (art. 174 pkt 1 p.p.s.a.); - naruszenia przepisów postępowania, jeżeli uchybienie to mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy (art. 174 pkt 2 p.p.s.a.). W rozpoznawanej sprawie autor skargi kasacyjnej nie wskazał żadnej z obu wymienionych podstaw, nie sprecyzował także czy zarzuca sądowi pierwszej instancji naruszenie przepisów prawa poprzez ich błędną wykładnię, niewłaściwe zastosowanie, jak również nie wskazał jaki ewentualnie wpływ na wynik sprawy maiłoby naruszenie wskazanych w skardze przepisów postępowania. Przypomnieć zatem należy, że skarga kasacyjna jest środkiem prawnym służącym zaskarżaniu wyroków wojewódzkich sądów administracyjnych, a nie decyzji czy rozstrzygnięć organów administracji, dlatego też autor skargi kasacyjnej powinien wskazać, jakie przepisy ustawy Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi zostały naruszone przez sąd pierwszej instancji. Wzorcami kontroli wyroku sądu pierwszej instancji, które powinny być wskazane w zarzutach skargi kasacyjnej, są normy odniesienia (wyprowadzane z przepisów nakazujących, zakazujących lub dozwalających, wyznaczających zakres, kryteria i zasady kontroli sprawowanej przez sądy administracyjne – np. art. 145 § 1 pkt 1 lit. a-c, bądź art. 151 p.p.s.a.) oraz normy dopełnienia (normy wynikające z przepisów regulujących postępowanie przed organami administracji publicznej; por. uzasadnienie uchwały I OPS 10/09, ONSAiWSA 2010/1/1, cz. III.2, s. 21-23; cz. III.4, s. 38-39). Normy te należy powołać łącznie. Normy odniesienia zostały w tej sprawie przez skarżących kasacyjnie zupełnie pominięte. Abstrahując od powyższego błędu autora skargi kasacyjnej, wskazać należy, że zgodnie z art. 176 p.p.s.a. prawidłowe określenie podstaw kasacyjnych oznacza obowiązek wnoszącego skargę kasacyjną powołania konkretnych przepisów prawa, którym zdaniem autora skargi kasacyjnej uchybił sąd pierwszej instancji w zaskarżonym orzeczeniu, sposobu ich naruszenia oraz uzasadnienia, które powinno szczegółowo określać do jakiego naruszenia przepisów prawa doszło i na czym to naruszenie polegało. Naruszenie prawa materialnego może nastąpić przez błędną jego wykładnię lub niewłaściwe zastosowanie. Z kolei błędna wykładnia to mylne zrozumienie treści przepisu. Sformułowanie zarzutu błędnej wykładni przepisu prawa materialnego zawsze powinno łączyć się z wykazaniem na czym polegało wadliwe odczytanie przez sąd pierwszej instancji znaczenia treści przepisu, a następnie konieczne jest podanie właściwego, zdaniem skarżącego, rozumienia naruszonego przepisu. Naruszenie prawa przez niewłaściwe zastosowanie to wadliwe uznanie, że ustalony w sprawie stan faktyczny odpowiada hipotezie określonej normy prawnej (tzw. błąd subsumpcji). Z kolei uzasadnienie skargi kasacyjnej ma za zadanie wykazanie trafności (słuszności) zarzutów postawionych w ramach podniesionych podstaw kasacyjnych, co oznacza, że musi zawierać argumenty mające na celu "usprawiedliwienie" przytoczonych podstaw kasacyjnych. Zarzuty kasacyjne nieodpowiadające tym warunkom uniemożliwiają Naczelnemu Sądowi Administracyjnemu ocenę ich zasadności. Sąd nie może domniemywać intencji strony i samodzielnie uzupełniać, czy też konkretyzować zarzutów kasacyjnych. W niniejszej sprawie podkreślić przede wszystkim należy, że autor skargi kasacyjnej nie wskazał, czy zarzuca sądowi pierwszej instancji naruszenie przepisów prawa materialnego czy też procesowego i na czym to naruszenie miało polegać. W zarzucie 2 i 3 petitum skargi kasacyjnej wskazał na naruszenie art. 6 ust. 1, art. 8 i art. 9 ust. 2 ustawy o prawach pacjenta, jednakże nie wskazał na czym to naruszenie miało polegać, czy na błędnej wykładni czy niewłaściwym zastosowaniu. Wskazał jedynie w sposób nader ogólny o naruszeniu praw małoletniej i jej przedstawicieli ustawowych, ale nie wyjaśnił na czym to naruszenie polegało. Dodatkowo z uzasadnienia skargi kasacyjnej wynika, że powyższe zarzuty zostały skierowane do rozstrzygnięcia Rzecznika Praw Pacjenta a nie wyroku sądu pierwszej instancji, co również wskazuje, że postawione zarzuty są oczywiście niezasadne. Odnosząc się z kolei do 4 zarzutu z petitum skargi kasacyjnej - błędu w ustaleniach faktycznych – wskazać należy, że powyższy zarzut w ogóle nie został powiązany z naruszeniem jakiegokolwiek przepisu, którego ewentualnie mógł się dopuścić sąd pierwszej instancji. Także w uzasadnieniu powyższego zarzutu kasacyjnego nie wskazano żadnych przepisów prawa, odwołując się jedynie do zeznań rodziców małoletniej. Brak prawidłowego wskazania przez fachowego pełnomocnika podstawy kasacyjnej uniemożliwia NSA kontrolę zaskarżonego wyroku w powyższym zakresie. Podobnie zarzut z punktu pierwszego petitum skargi kasacyjnej - naruszenia szeregu przepisów k.p.a. w zw. z art. 134 § 1 p.p.s.a. poprzez nieustosunkowanie się przez sąd pierwszej instancji do naruszenia przez Rzecznika art. 6 w zw. z art. 8 ustawy o prawach pacjenta - okazał się nieskuteczny. Zgodnie z art. 134 § 1 p.p.s.a. "sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną". Przepis ten określa zatem granice rozpoznania skargi przez sąd pierwszej instancji, a granice danej sprawy wyznacza jej przedmiot wynikający z treści zaskarżonego działania organu administracji publicznej. Oznacza to, że o naruszeniu normy wynikającej z powyższego przepisu można byłoby mówić, gdyby sąd wykroczył poza granice sprawy, w której została wniesiona skarga, albo - pomimo wynikającego z tego przepisu obowiązku - nie wyszedł poza zarzuty i wnioski skargi, np. nie zauważając naruszeń prawa, które nie były powołane w skardze, a które sąd pierwszej instancji zobowiązany był uwzględnić z urzędu. Żadna ze wskazanych okoliczności nie zachodzi w niniejszej sprawie. Wskazywane przez skarżących kasacyjnie rzekome uchybienie polegające na nieustosunkowaniu się przez sąd pierwszej instancji do zarzutów skargi nie może stanowić o naruszeniu art. 134 § 1 p.p.s.a, a co najwyżej być oceniane przez pryzmat naruszenia art. 141 § 4 p.p.s.a., którego to naruszenia przepisu skarżący nie zarzucili w skardze kasacyjnej. Jedynie na marginesie należy wskazać, że wbrew twierdzeniom skarżących kasacyjnie sąd pierwszej instancji odniósł się do postawionych zarzutów dotyczących naruszenia art. 6 w zw. z art. 8 ustawy o prawach pacjenta, co znajduje odzwierciedlenie w uzasadnieniu wyroku na str. 17 i 18. Co więcej sam autor skargi kasacyjnej w jej uzasadnieniu na str. 2 wskazuje, że sąd pierwszej instancji stwierdził, że organ wydając rozstrzygniecie nie naruszył art. 6 ust. 1 i art. 8 ustawy o prawach pacjenta, czyli de facto sam zaprzecza postawionemu w pkt 1 petitum skargi kasacyjnej zarzutowi. Nie budzi wątpliwości NSA, że sąd pierwszej instancji prawidłowo przeprowadził kontrolę postępowania przeprowadzonego przez Rzecznika Praw Pacjenta, który z uwagi na brak swoich kompetencji w zakresie oceny zastosowanych u małoletniej procedur medyczno-profilaktycznych dotyczących noworodków, zlecił przeprowadzenie takiej kontroli przez podmiot posiadający wiedzę specjalistyczną. Następnie Rzecznik zebrał pełny materiał dowodowy i uwzględnił w swoim rozstrzygnięciu wyjaśnienia strony skarżącej, dokumentację medyczną z udzielonych świadczeń zdrowotnych oraz opinię Konsultanta Krajowego w dziedzinie neonatologii. Zdaniem NSA skarga kasacyjnie nie podważa skutecznie prawidłowości poglądu WSA, że zgromadzony w sprawie materiał dowodowy jest kompletny i został oceniony w sposób prawidłowy. Z uwagi na powyższe, Naczelny Sąd Administracyjny, na podstawie art. 184 p.p.s.a., oddalił skargę kasacyjną. O kosztach postępowania kasacyjnego orzeczono na podstawie art. 204 pkt 1 p.p.s.a. i art. 205 § 2 p.p.s.a. w zw. § 14 ust. 1 pkt 2 lit. a) w zw. z § 14 ust. 1 pkt 1 lit. c) rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015 r. w sprawie opłat za czynności radców prawnych (tj. Dz.U. z 2023 r., poz. 1935 ze zm.), na które złożyło się wynagrodzenie profesjonalnego pełnomocnika organu za sporządzenie i wniesienie odpowiedzi na skargę kasacyjną oraz udział w rozprawie.