II GSK 1896/11

Naczelny Sąd Administracyjny w składzie: Przewodniczący Sędzia NSA Hanna Kamińska Sędzia NSA Zofia Borowicz (spr.) Sędzia del. WSA Dariusz Skupień Protokolant Paweł Gorajewski po rozpoznaniu w dniu 18 grudnia 2012 r. na rozprawie w Izbie Gospodarczej skargi kasacyjnej J. B. od wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w W. z dnia 16 maja 2011 r. sygn. akt VI SA/Wa 206/11 w sprawie ze skargi J. B. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] listopada 2010 r. nr [...] w przedmiocie wyrażenia zgody na przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju 1. uchyla zaskarżony wyrok w punkcie pierwszym i w tym zakresie przekazuje sprawę do ponownego rozpoznania Wojewódzkiemu Sądowi Administracyjnemu w W., 2. zasądza od Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na rzecz J. B. 257 zł (dwieście pięćdziesiąt siedem złotych) tytułem kosztów postępowania kasacyjnego. Objętym skargą kasacyjną wyrokiem z dnia 16 maja 2011 r., sygn. akt VI SA/Wa 206/11 Wojewódzki Sąd Administracyjny w W. oddalił skargę J.B. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] listopada 2010 r., nr [...] w przedmiocie wyrażenia zgody na przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju. Relacjonując przebieg postępowania Sąd I instancji podał, że do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia został skierowany wniosek o wyrażenie zgody na przeprowadzenie u J. B. (dalej skarżącego) kompleksowej terapii obrzęku limfatycznego poza granicami kraju - w ośrodku [...] w Niemczech. U wnioskodawcy rozpoznano zespół Klippel-Trenaunay’a. Częste powikłania w postaci zapalenia skóry powodują nasilenie obrzęku limfatycznego. Zgodnie z opinią lekarzy wnioskujących: specjalisty chirurga z Poradni Chirurgii Naczyniowej W. Sz. S. w O. dr hab. n. med. A. D. oraz konsultanta wojewódzkiego ds. rehabilitacji medycznej dla województwa w.-m. prof. UWM dr hab. med. I. M. K. nie ma ośrodka w Polsce, który mógłby przeprowadzić leczenie kompleksowej terapii obrzęku limfatycznego. W Polsce wykonywane są tylko wycinkowe etapy leczenia rehabilitacyjnego, chirurgicznego i naczyniowego, które nie zapewniają kompleksowego leczenia limfatycznego. Zatem niezbędne jest przeprowadzenie leczenia w ośrodku wskazanym we wniosku. Do akt sprawy dołączono również opinię lekarza z ww. ośrodka dr med. A. L.-Sz., z której wynika, że stosowana przez klinikę metoda leczenia - doktora A. polega na skojarzonym postępowaniu przeciwobrzękowym obejmującym m.in. zabiegi drenażu limfatycznego, kompresyjne bandażowanie kończyn, terapię ruchową w kompresji, zabiegi fizjoterapeutyczne, ćwiczenia usprawniające, w tym m.in. regularny trening na bieżni i ergometrze i ćwiczenia relaksacyjne pobudzające odpływ chłonki. Rozpoznając wniosek, Prezes NFZ zwrócił się do konsultanta krajowego w dziedzinie angiologii – prof. dr hab. K. Z. o wydanie opinii w niniejszej sprawie. W odpowiedzi konsultant krajowy wskazał, że zainicjował utworzenie profesjonalnego ośrodka zajmującego się leczeniem obrzęku limfatycznego, który powinien powstać w okresie 4-6 miesięcy. Podkreślił przy tym, że pacjent może poczekać na kompleksową fizykalną terapię antyobrzękową do chwili powstania ośrodka w kraju, a oczekiwanie 4-6 miesięcy nie będzie powodem powstania bezpośredniego zagrożenia życia. Prezes NFZ decyzją z dnia [...] czerwca 2009 r. nie wyraził J. B. zgody na przeprowadzenie kompleksowej terapii obrzęku limfatycznego poza granicami kraju. Organ ustalił, że wnioskowane leczenie może być przeprowadzone w ramach świadczeń realizowanych przez świadczeniodawców na podstawie umów zawartych z Oddziałami Wojewódzkiemu NFZ w rodzaju – rehabilitacja lecznicza. Od powyższej decyzji skarżący wniósł do WSA w W. skargę, w wyniku rozpoznania której, Sąd wyrokiem z dnia 29 stycznia 2010 r., sygn. akt VI SA/Wa 1467/09 uchylił zaskarżoną decyzję. Zdaniem Sądu I instancji, Prezes NFZ pominął stanowisko konsultanta krajowego ds. angiologii, jak i lekarza wnioskującego. Sąd wskazał, że Prezes NFZ ponownie rozpoznając sprawę powinien ocenić ww. dowody, jako przesłanki określone w art. 26 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 ze zm., dalej: ustawa o świadczeniach). Powinien także zbadać, czy jest możliwość przeprowadzenia w Polsce kompleksowej terapii obrzęku limfatycznego metodą doktora A. oraz czy ten rodzaj leczenia jest niezbędny w celu poprawy stanu zdrowia skarżącego. Ponownie rozpoznając sprawę, Prezes NFZ uzyskał informację od zastępcy dyrektora ds. lecznictwa U. C. R. O. i L. "R." w U. (dalej zwane: Centrum), że w Centrum jest prowadzone leczenie chorych z obrzękiem limfatycznym i skarżący powinien skorzystać z tego leczenia. W związku z powyższym Prezes NFZ skierował pisemną prośbę o zajęcie stanowiska w sprawie do konsultanta krajowego w dziedzinie rehabilitacji medycznej dr n. med. M. K. Ten zaś poinformował, że w Centrum realizowane są procedury leczenia chorych z obrzękiem limfatycznym, które porównywalne są z metodą doktora A., także pod względem ich skuteczności i leczenie to jest odpowiednie dla skarżącego. Prezes NFZ, wykonując m.in. zalecenie konsultanta krajowego w dziedzinie rehabilitacji medycznej, polecił lekarzom z Centrum przeprowadzenie konsultacji lekarskich skarżącego, celem ustalenia jego aktualnego stanu zdrowia. W wyniku tych konsultacji u skarżącego rozpoznano oprócz pierwotnego obrzęku limfatycznego (zespołu Klippela-Trenaunay) także zatorowość płucną i nadciśnienie tętnicze oraz cukrzycę typu II leczoną insuliną (E11). Po uzyskaniu informacji z Centrum konsultant krajowy w dziedzinie rehabilitacji medycznej zaproponował skierowanie skarżącego w trybie pilnym na oddział chirurgii naczyniowej, celem wykonania niezbędnej diagnostyki i rozważenia wszczepienia skarżącemu siateczkowatego filtru do żyły głównej dolnej, celem zmniejszenia ryzyka zatorowości płucnej, która może wystąpić przy próbie leczenia obrzęku limfatycznego. Konsultant wskazał, że przy obecnym stanie zdrowia skarżącego absolutnie nie można stosować u niego terapii drenażu limfatycznego oraz że wysłanie go do wnioskowanego przez skarżącego Ośrodka zwiększyłoby po pierwsze ryzyko powikłań oraz mogłoby spowodować konieczność przeprowadzenia diagnostyki i leczenia chirurgicznego w Niemczech. Do diagnostyki przeprowadzonej w Centrum krytycznie odniósł się skarżący i załączył do akt sprawy opinię lekarza z Ośrodka - dr med. A. L.-S. Opinia ta krytycznie odniosła się do stanowiska lekarzy z Centrum. Wobec krytycznego stanowiska skarżącego oraz rozbieżności w opiniach lekarzy z Centrum i z Ośrodka, Prezes NFZ raz jeszcze zwrócił się do konsultanta krajowego w dziedzinie rehabilitacji medycznej z prośbą o zajęcie przez niego stanowiska w zakresie możliwości przeprowadzenie na terenie Polski kompleksowej terapii przeciwobrzękowej w aktualnym stanie zdrowia skarżącego. W odpowiedzi konsultant potwierdził swoje wcześniejsze stanowisko. Prezes NFZ decyzją z dnia [...] listopada 2010 r., nr [...], na podstawie art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach i § 8 ust. 1 rozporządzenia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz. U. Nr 249, poz. 1867 ze zm., dalej: rozporządzenie z dnia 27 grudnia 2007 r.), odmówił wyrażenia zgody na przeprowadzenie kompleksowej terapii obrzęku limfatycznego skarżącego poza granicami kraju. W uzasadnieniu decyzji Prezes NFZ stwierdził, że przy obecnym stanie zdrowia skarżącego przeprowadzenie wnioskowanego leczenia nie tylko nie jest niezbędne, lecz jego wykonanie wiązałoby się z dużym ryzykiem pogorszenia stanu zdrowia, stwarzając nawet zagrożenie dla życia skarżącego. Prezes NFZ podał, że przychylając się do stanowiska lekarzy z Centrum miał na względzie dobro skarżącego i duże ryzyko ewentualnych powikłań w przypadku zastosowania wnioskowanego leczenia oraz to, że stanowisko to było zbieżne ze stanowiskiem konsultanta krajowego w dziedzinie rehabilitacji medycznej. Odmawiając wiary opinii lekarza z Ośrodka - dr med. A. L.-S., Prezes NFZ podał, że została ona wydana bez uprzedniego przeprowadzenia badań lekarskich skarżącego, które dałyby aktualny obraz jego stanu zdrowia. Na powyższą decyzję skarżący złożył skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w W. W odpowiedzi na skargę Prezes NFZ wniósł o oddalenie skargi, podtrzymując stanowisko wyrażone w zaskarżonej decyzji. Wojewódzki Sąd Administracyjny w W. oddalając skargę wskazał, że kwestią sporną w niniejszej sprawie jest to, czy wnioskowane leczenie jest możliwe do przeprowadzenia na terenie Polski oraz czy przy aktualnym stanie zdrowia skarżącego przeprowadzenie takiej terapii jest wskazane i czy doprowadziłoby do poprawy jego stanu zdrowia. Sąd stwierdził, że na podstawie zgromadzonych w aktach dokumentów bezsprzecznie można stwierdzić, iż na chwilę obecną w Polsce istnieje możliwość przeprowadzenia wnioskowanego przez skarżącego leczenia (vide stanowisko konsultanta krajowego w dziedzinie rehabilitacji medycznej oraz opinie lekarzy z Centrum). Ośrodkiem który prowadzi takie leczenia jest U. C. R. O. i L. "R." w U. Nadto, jak wynika z akt sprawy, leczenie prowadzone w tym Centrum - w Polsce, jest porównywalne w swych efektach z leczeniem proponowanym w Ośrodku w Niemczech. Zdaniem Sądu, Prezes NFZ mając na uwadze przesłanki z przepisu art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach oraz opinie konsultanta krajowego w dziedzinie rehabilitacji i lekarzy z Centrum, nie mógł odmówić tym dowodom wiarygodności i pominąć ich przy wydawaniu decyzji, tym bardziej że w Polsce istnieje możliwość przeprowadzenia wnioskowanego przez skarżącego leczenia. Jako organ mający na względzie przede wszystkim dobro pacjenta, w sytuacji tak jasnych wyników badań i sugestii zarówno lekarzy badających skarżącego, jak i konsultanta krajowego, Prezes NFZ nie mógł wydać innej decyzji niż zaskarżona. W konsekwencji organ nie mógł dać pierwszeństwa opinii lekarza z Ośrodka. Prezes NFZ słusznie ocenił, że lekarz z Ośrodka nie miał wiedzy o aktualnym stanie zdrowia skarżącego. Prezes NFZ wydając zaskarżoną decyzję, nie naruszył wskazanych w skardze przepisów art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach oraz art. 80 i 81 k.p.a., a także innych przepisów procesowych. Podejmując rozstrzygnięcie, w sposób właściwy przeprowadził postępowanie, w ramach którego zgromadził wyczerpujący materiał dowodowy, który następnie ocenił w sposób należyty w całości i w oparciu o tak ustalony stan sprawy wydał decyzję opartą na prawie. Nadto w uzasadnieniu decyzji Prezes NFZ podał motywy swojego rozstrzygnięcia, powołując się na konkretnie wskazane opinie, a nadto uzasadnił dlaczego opinii lekarza z Ośrodka odmówił wiarygodności. Sąd I instancji odnosząc się do zarzutu skarżącego, że przyczyną niedysponowania przez lekarza z Ośrodka aktualnymi badaniami był zbyt długi okres trwania postępowania (przewlekłość), uznał ten zarzut za nieuzasadniony. Niniejsze postępowanie trwa od 2009 r. z uwagi na to, że poprzednia decyzja Prezesa NFZ została uchylona przez Sąd i sprawę przekazano do ponownego rozpoznania organowi, ze wskazaniami jakie kwestie mają być rozstrzygnięte w tym postępowaniu. Prowadząc ponownie postępowanie, na żadnym jego etapie nie dopuścił się do przewlekłości, bądź do niezasadnego podejmowania działań. Czynności Prezesa NFZ zmierzały do wyjaśnienia sprawy i ostatecznego ustalenia czy w sprawie zachodzą ustawowe przesłanki wyrażenia skarżącemu zgody na wnioskowane leczenie. Jak wskazał Sąd I instancji niezasadnym jest również zarzucenie przez skarżącego Prezesowi NFZ, że wydał decyzję przedwcześnie, tj. nie czekając na opinie lekarzy chirurgów naczyniowych w zakresie stwierdzonych u skarżącego zaburzeń układu naczyniowego. Kwestia ta nie mogła być przedmiotem rozpoznawania w niniejszej sprawie. Organ nie miał obowiązku przeprowadzenia diagnostyki skarżącego w kierunku ujawnionych w toku postępowania dolegliwości - zatorowości płucnej, a w związku z tym przed wydaniem zaskarżonej decyzji nie musiał dysponować opinią chirurgów naczyniowych. Od powyższego wyroku oddalającego skargę J. B. wniósł skargę kasacyjną, wnosząc o jego uchylenie w całości i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania WSA w W. oraz zasądzenie kosztów postępowania według norm przepisanych. Wyrokowi zarzucono: I. Naruszenie przepisów postępowania mogące mieć istotny wpływ na wynik sprawy (art. 174 pkt 2 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - Dz. U. z 2012 r., poz. 270, dalej: p.p.s.a.), tj.: art. 133 § 1 i art. 134 p.p.s.a. w związku z art. 7, 77 § 1 i 80 k.p.a. poprzez niewyjaśnianie wszystkich okoliczności faktycznych istotnych dla rozstrzygnięcia sprawy, a także poprzez przekroczenie granicy swobodnej oceny dowodów i dokonanie ustaleń sprzecznych z materiałem dowodowym zgromadzonym w sprawie. II. Naruszenie prawa materialnego (art. 174 pkt 1 p.p.s.a.) poprzez niewłaściwą jego wykładnię, tj.: art. 26 i 26a ustawy o świadczeniach poprzez odmowę skierowania na leczenie poza granicami kraju. Uzasadniając zarzuty skargi kasacyjnej J. B. wskazał, że stwierdzenie Sądu I instancji, iż w Polsce istnieje możliwość przeprowadzenia wnioskowanego leczenia jest sprzeczne z opinią lekarską z dnia [...] sierpnia 2010 r. dr. n. med. A. L.-S. oraz opinią zawartą w piśmie z dnia [...] listopada 2010 r. konsultanta krajowego w dziedzinie rehabilitacji medycznej. Konsultant ten napisał m.in., że: "Na całym świecie i w naszym kraju jest mnogość poglądów dotyczących sposobów leczenia wskazań i przeciwwskazań /względnych i bezwzględnych/. Załączona opinia dr n. med. A. L. – Sz. jest tego dowodem i należy brać ją pod uwagę (...). W przypadku braku kolejnych zgód na leczenie chorego w Kraju pozostaje skierowanie go na leczenie do Niemiec". Zdaniem skarżącego twierdzeniu temu przeczy również stanowisko zajęte przez Centrum, które zajmując stanowisko sprzeczne z opinią dr L.-S. złożyło oświadczenie, że nie podejmuje się leczenia skarżącego w aktualnym stanie jego zdrowia. WSA sprzecznie z materiałem dowodowym, z przekroczeniem swobodnej oceny dowodów podzielił pogląd organu, że zgodnie z opinią konsultanta krajowego, przy obecnym stanie zdrowia skarżącego, nie można stosować u niego terapii drenażu limfatycznego. Dokonując takiego ustalenia WSA pominął fakt, że konsultant krajowy po zapoznaniu się z opinią dr L.-Sz., opinie swą radykalnie zmienił. Skarżący podniósł, że możliwe jest leczenie go w aktualnym stanie zdrowia i to nawet bez wszczepienia filtrów siateczkowych do żył we wnioskowanym Ośrodku w Niemczech, natomiast nie ma możliwości przeprowadzenia takiego leczenia w kraju. Zatem odmawiając skierowania na leczenie poza granicami kraju naruszono art. 26 ustawy o świadczeniach. Skarżący zarzucił, iż z dyspozycji art. 26a ustawy o świadczeniach jednoznacznie wynika, że Prezes NFZ winien wydać decyzję, mając na względzie dobro wnioskodawcy oraz zasadność i skuteczność takiego leczenia lub badania diagnostycznego poza granicami kraju, a także gospodarność i celowość wydatkowania środków publicznych. WSA w W. oddalając skargę w ogóle nie odniósł się do tego przepisu. W odpowiedzi na skargę kasacyjną Prezes NFZ wniósł o jej oddalenie. Naczelny Sąd Administracyjny zważył, co następuje: Skarga kasacyjna jest uzasadniona, gdyż zarzut naruszenia przez Sąd I instancji przepisów postępowania jest usprawiedliwiony. Aczkolwiek w ramach zarzutu naruszenia art. 133 § 1 p.p.s.a. nie można skutecznie podnosić zarzutu pominięcia przez sąd części materiału dowodowego, to jednakże z art. 134 § 1 p.p.s.a. wynika, iż Sąd ma nie tylko prawo, ale przede wszystkim obowiązek dokonać oceny zgodności z prawem zaskarżonego aktu nawet wówczas, gdy dany zarzut nie został podniesiony w skardze. Nie jest przy tym skrępowany sposobem formułowania skargi, użytymi argumentami, a także podniesionymi wnioskami, zarzutami i żądaniami. Stosownie zaś do uchwały pełnego składu NSA z dnia 26 października 2009 r., sygn. akt I OPS 10/09 (baza orzeczeń nsa.gov.pl) przytoczenie podstaw kasacyjnych, rozumiane jako wskazanie przepisów, które – zdaniem wnoszącego skargę kasacyjną – zostały naruszone przez wojewódzki sąd administracyjny, nakłada na Naczelny Sąd Administracyjny obowiązek odniesienia się do wszystkich zarzutów przytoczonych w podstawach kasacyjnych. Uwzględniając powyższe stwierdzić należy, że istota zarzutów dotyczących naruszenia przepisów postępowania (pkt 1 petitum skargi kasacyjnej) sprowadza się do twierdzenia, że Sąd I instancji w ocenie legalności zaskarżonej decyzji naruszył art. 7, art. 77 § 1 i art. 80 k.p.a., gdyż nie rozważył wnikliwie, czy organ tych przepisów nie naruszył przy wydaniu decyzji. Zdaniem autora skargi kasacyjnej wskazane przez niego w uzasadnieniu tej skargi dowody, które zostały zgromadzone w aktach sprawy, potwierdzają trafność powyższych zarzutów. Odnosząc się do tak sformułowanych zarzutów podkreślić należy, że w art. 7 i art. 77 § 1 k.p.a. zawarte są jedne z podstawowych zasad procedury administracyjnej, tj. zasada prawdy obiektywnej oraz zasada oficjalności postępowania dowodowego. W myśl tychże zasad organy administracji publicznej stoją na straży praworządności i podejmują wszelkie kroki niezbędne do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego. Organ administracji publicznej jest obowiązany w sposób wyczerpujący zebrać i rozpatrzeć cały materiał dowodowy. Rozważenie materiału dowodowego polega na jego wszechstronnej analizie, a więc między innymi na przypisaniu mocy i wiarygodności poszczególnym dowodom. Nie wystarczy stwierdzenie, że dany dowód znajduje się w aktach sprawy. Organ ma obowiązek ustosunkować się do niego co najmniej poprzez wskazanie, czy i dlaczego dowód jest relewantny dla sprawy, dlaczego nadaje mu się znaczenie ważniejsze niż innym dowodom, a także dlaczego odmawia się wiarygodności dowodom przeciwstawnym. Przy czym stwierdzenia takie nie mogą być lakoniczne ani skrótowe, a powinny zawierać oceny wysoce zindywidualizowane (por. wyrok NSA z dnia 15 kwietnia 2010 r., sygn. akt II GSK 240/10, zbiór lex nr 596691). Przepis art. 80 k.p.a. statuuje zasadę swobodnej oceny dowodów, w myśl której organ przy ustalaniu prawdy na podstawie materiału dowodowego nie może być skrępowany żadnymi przepisami co do wartości poszczególnych rodzajów dowodów. Organ oceniając materiał dowodowy winien ocenić wszystkie dowody we wzajemnej łączności. Nie wystarczy stwierdzić istnienie istotnych rozbieżności w materiale dowodowym bez ich wyspecyfikowania, a następnie próby wyjaśnienia, bo wtedy stanowi to istotne naruszenie przepisów postępowania. Zdaniem Naczelnego Sądu Administracyjnego, Sąd I instancji kontrolując zaskarżoną decyzję i poprzedzające jej wydanie postępowanie dowodowe, nie zbadał wnikliwie, czy powyższy standard określony przepisami art. 7, art. 77 §1 i art. 80 k.p.a. został zachowany. Przedmiotem kontroli sądowej była decyzja wydana przez Prezesa NFZ, którą odmówiono skarżącemu wyrażenia zgody na przeprowadzenie kompleksowej terapii obrzęku limfatycznego poza granicami kraju – w ośrodku [...] w Niemczech. Sąd I instancji stwierdził, że na podstawie zgromadzonych w aktach dokumentów bezsprzecznie można stwierdzić, iż na chwilę obecną w Polsce istnieje możliwość przeprowadzenia wnioskowanego przez skarżącego leczenia. Wyrażając tego rodzaju ocenę, Sąd stwierdził jedynie: "(vide stanowisko konsultanta krajowego w dziedzinie rehabilitacji medycznej oraz opinie lekarzy z Centrum). Sąd stwierdził, iż Ośrodkiem, który prowadzi takie leczenie, jest U. C. R. O. i L. "R." w U. Leczenie prowadzone w tym Centrum – w Polsce, jest porównywalne w swych efektach z leczeniem proponowanym w Ośrodku w Niemczech. Wskazując na stanowisko konsultanta krajowego w dziedzinie rehabilitacji medycznej Sąd I instancji nie wyjaśnił, które stanowisko (opinia) potwierdza powyższy wniosek. W aktach sprawy znajdują się bowiem trzy opinie wydane przez tegoż konsultanta krajowego dr n. med. M. K. W opinii z dnia [...] czerwca 2010 r. dr n. med. M. K. wskazał na realizowane w U. C. R. procedury leczenia chorych z obrzękiem limfatycznym i zaproponował skierowanie skarżącego na konsultację do tego Centrum, celem przeprowadzenia badania klinicznego, określenia bieżącego stanu zdrowia i wskazań do dalszego ewentualnego leczenia. Z kolei opinia z dnia [...] sierpnia 2010 r. została wydana przez dr n. med. M. K. w związku z opinią lekarzy z Centrum w U. wydaną po pobycie diagnostycznym skarżącego w tym Ośrodku. Natomiast ostatnia z opinii konsultanta krajowego dr n. med. M. K. z dnia [...] listopada 2010 r. została wydana po złożonej przez skarżącego do akt sprawy opinii dr med. A. L.-Sz. z dnia [...] sierpnia 2010 r. Jak trafnie zarzuca skarżący, w ostatnio wskazanej opinii dr n. med. M. K. odniósł się zarówno do opinii dr med. A. L.-Sz., jak też do możliwości przeprowadzenia pełnego kompleksowego leczenia skarżącego w U. C. R. i lub w innym Ośrodku w kraju, stwierdzając przy tym, iż: "w braku kolejnych zgód na leczenie chorego w kraju pozostaje skierowanie go na leczenie do Niemiec". Sąd nie odniósł się do tych poszczególnych opinii konsultanta krajowego w dziedzinie rehabilitacji medycznej i nie wskazał czy w jego ocenie w istotnej dla rozstrzygnięcia sprawy kwestii występują rozbieżności. Ocena Sądu I instancji co do tego, że obecnie bezspornie istnieje możliwość przeprowadzenia wnioskowanego przez skarżącego leczenia w kraju, nie została skonfrontowana z całością materiału dowodowego zgromadzonego w aktach sprawy. WSA w W. podzielił pogląd organu, że zgodnie z opinią lekarzy z Centrum w U. i opinią konsultanta krajowego w dziedzinie rehabilitacji medycznej, przy obecnym stanie zdrowia skarżącego nie można stosować u niego terapii drenażu limfatycznego. Trafnie zarzuca skarżący, że przy tej ocenie Sąd nie skonfrontował ostatniej opinii dr n. med. M. K. z opinią dr med. A. L.-Sz. z dnia [...] sierpnia 2010 r. Sąd akceptując ocenę organu odnośnie opinii dr med. A. L.-S., wywiódł, iż Prezes NFZ słusznie ocenił, że lekarz z Ośrodka w Niemczech nie miał wiedzy o aktualnym stanie zdrowia skarżącego. Umknęło uwadze Sądu I instancji, że w aktach sprawy znajduje się pismo skarżącego z dnia [...].08.2010 r., złożone wraz z opinią dr med. A. L.-Sz., w którym twierdził, iż opinia ta została wydana co prawda bez jego bezpośredniego badania, ale przy uwzględnieniu przekazanej przez skarżącego lekarzowi aktualnej dokumentacji medycznej dotyczącej jego stanu zdrowia i wykonanych badań w czasie jego pobytu diagnostycznego w U. Dodać należy, że w aktach sprawy znajduje się także wypis karty informacyjnej z Kliniki K. i A. I. z dnia [...] marca 2010 r. dotyczący stanu zdrowia skarżącego i zaleceń medycznych co do stwierdzonych u niego schorzeń. Wymagało więc stosownej konfrontacji, czy przedstawiony w opinii lekarzy z Centrum w U. stan zdrowia skarżącego uległ zasadniczej zmianie w stosunku do diagnozy jego stanu zdrowia stwierdzonej w czasie hospitalizacji skarżącego w marcu 2010 r. W konsekwencji za trafne należało uznać zarzuty skarżącego, iż Sąd nie rozważył wnikliwie, czy organ przeprowadził wszechstronną ocenę opinii dr med. A. L.-Sz. Zauważyć należy, że w opinii tej, jej autorka przedstawiła także stosowną oceną stwierdzonego u skarżącego stanu po zatorze płucnym i jego wpływu na możliwość podjęcia decyzji o sposobie leczenia obrzęku limfatycznego. Jednocześnie bardzo szczegółowo autorka tej opinii odniosła się w niej do wskazanych w opinii lekarzy z Centrum w U. objawów i schorzeń rozpoznanych u skarżącego oraz metod ich leczenia, przedstawiając w tej kwestii odmienne poglądy. Dodatkowo załączyła do swej opinii stosowne opracowania naukowe. Obowiązkiem Sądu było więc należyte zbadanie czy organ dokonał wszechstronnej i wnikliwej weryfikacji zgromadzonych dowodów, wyjaśniając szczegółowo przyczyny takiej, a nie innej ich oceny. Ma to szczególnie istotne znaczenie z uwagi na występowanie w sprawie dowodów o przeciwstawnej treści (tj. rozbieżnych opinii lekarzy). Powyższe dowodzi, że Sąd nie dokonał wnikliwej kontroli zaskarżonej decyzji, której istota rozstrzygnięcia dotyczy tego, czy organ zasadnie nie wyraził skarżącemu zgody na przeprowadzenie kompleksowej terapii obrzęku limfatycznego poza granicami kraju w Ośrodku w Niemczech. Dla oceny czy organ zbadał należycie sprawę należy mieć na względzie treść art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach, zgodnie z którym Prezes Funduszu może skierować wnioskodawcę do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w kraju, kierując się niezbędnością udzielenia takiego świadczenia dla ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy. Decyzja wydana w oparciu o ww. przepis jest decyzją uznaniową, co oznacza, że obowiązkiem Sądu kontrolującego tego rodzaju decyzję jest zbadanie czy organ w sposób należyty wywiązał się z obowiązku wskazania granic uznania. W szczególności wymaga zbadania przez Sąd, czy organ w sposób należyty wyjaśnił wszystkie kwestie związane z zaistnieniem (bądź brakiem zaistnienia) przesłanek określonych w art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach. Przy tej ocenie należy mieć na uwadze, że przepis art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach nie wyklucza możliwości skierowania wnioskodawcy do przeprowadzenia leczenia za granicą sam fakt, iż określone leczenie przeprowadza się w kraju, lecz niezbędne jest wykazanie, że takie leczenie umożliwi poprawę stanu zdrowia wnioskodawcy (por. wyrok NSA z dnia 31 sierpnia 2010 r., sygn. akt II GSK 760/10, zbiór lex nr 737669). Dodać należy, że z treści art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach wynika, że zgoda na leczenie poza granicami kraju może być wyrażona po spełnieniu przesłanek określonych w tym przepisie, w tym wymogu, że wnioskowanego leczenia nie przeprowadza się w kraju. Przy czym, przy ocenie czy organ naruszył art. 7, art. 77 § 1 k.p.a. czy art. 80 k.p.a. z uwagi na brak wyjaśnienia i rozważenia ww. przesłanki, to jest faktycznej (a nie tylko teoretycznej) możliwości przeprowadzenia wnioskowanego leczenia w kraju, należy wziąć pod uwagę, czy leczenie za granicą w ściśle określonym ośrodku medycznym ściśle określoną metodą nie będzie dla wnioskodawcy bardziej efektywne od leczenia krajowego przy uwzględnieniu stanu zdrowia pacjenta. Należy podkreślić, że na przesłankę efektywności leczenia wskazał ETS w wyroku z dnia 16 maja 2006 r., sygn. akt C-372/04 na gruncie przepisu art. 22 ust. 2 akapit 2 rozporządzenia Rady nr 1408/71 z dnia 14 czerwca 1971 r. w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie (Dz.U.UE.L.71.1492), wyjaśniając, że przepis ten obejmuje nie tylko przypadki, w których leczenie w państwie pochodzenia jest zupełnie niemożliwe (niedostępne), ale również przypadki, w których leczenie w państwie przyjmującym będzie bardziej efektywne. Skarżący zarzucał, że zgromadzony w aktach materiał dowodowy potwierdza możliwość leczenia go wnioskowaną metodą właśnie w Ośrodku w Niemczech, przy uwzględnieniu jego aktualnego stanu zdrowia i to nawet bez wszczepienia filtrów siateczkowych do żył. Skarżący zarzucał, że leczenia takiego, w obecnym jego stanie zdrowia, nie podejmie się żaden z ośrodków krajowych, w tym w szczególności Centrum w U. Przy takich zarzutach formułowanych przez skarżącego, a także z uwagi na treść art. 134 § 1 p.p.s.a. obowiązkiem sądu kontrolującego zaskarżoną decyzję jest wnikliwe zbadanie i odniesienie się do tych kwestii, mających istotny wpływ na wynik sprawy. W sytuacji gdy aktualny stan zdrowia skarżącego, w opinii organu, ma decydujący wpływ na podjęcie decyzji co do dalszego sposobu leczenia stwierdzonego u skarżącego obrzęku limfatycznego, należało rozważyć, czy kwestia ta została należycie wyjaśniona, czy może niezbędnym do jej wyjaśnienia jest zasięgnięcie opinii od konsultanta krajowego w dziedzinie chirurgii naczyń. Zważyć należy, że we wniosku o skierowanie na leczenie do Ośrodka w Niemczech swoją opinię przedstawił nie tylko konsultant ds. rehabilitacji medycznej, ale także dr hab. n. med. A. D. specjalista chirurg z P. Ch. N. WSS w O. Natomiast w toku postępowania Prezes NFZ zasięgnął opinii konsultanta krajowego w dziedzinie chirurgii naczyń (angiologii), w sytuacji gdy kwestie związane ze stwierdzonymi u skarżącego schorzeniami nie były przedmiotem ocen w procesie rozstrzygania o możliwym i dopuszczalnym sposobie leczenia obrzęku limfatycznego. Należy przy tym mieć na uwadze, co wynika z dotychczasowych ustaleń, że leczenie prowadzone w Centrum w U. nie jest identyczne, ale jedynie porównywalne w swych efektach z leczeniem prowadzonym w Ośrodku w Niemczech (metoda dr A.). Celem leczenia za granicą jest poprawa stanu zdrowia wnioskodawcy, zatem organ badając istnienie przesłanek do udzielenia zgody musi ustalić, czy uzyskanie poprawy stanu zdrowia jest możliwe w Polsce. Możliwość prowadzenia w Polsce leczenia, którego dotychczasowe wyniki są całkowicie niezadawalające z uwagi na brak poprawy stanu zdrowia bądź też które nie może być kontynuowane z uwagi na aktualny stan zdrowia, nie podważa zasadności wniosku o zgodę na leczenie za granicą i nie wyklucza niezbędności udzielenia świadczenia za granicą, o ile zostanie wykazane, że przy aktualnym stanie zdrowia możliwe jest przeprowadzenie wnioskowanego leczenia za granicą w ściśle wskazanym Ośrodku konkretną metodą. Należy mieć na względzie, że obrzęk limfatyczny może przybierać różne rozmiary, wobec czego stanowisko w przedmiocie badania istnienia przesłanek do uzyskania zgody na tego rodzaju leczenie powinno zawierać wysoce zindywidualizowaną ocenę. Z przyczyn wyżej wskazanych należało uznać, że zarzut naruszenia przepisów postępowania był uzasadniony. W ponownie prowadzonym postępowaniu Sąd I instancji przeprowadzi kontrolę zaskarżonej decyzji oraz poprzedzającego jej wydanie postępowania dowodowego przy uwzględnieniu powyższych wskazań. Odnosząc się do zrzutów naruszenia prawa materialnego należy zauważyć, że zarzut naruszenia art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach dotyczy w istocie jego niewłaściwego zastosowania. Zdaniem autora skargi kasacyjnej, przepis powyższy został naruszony przez odmowę skierowania na leczenie poza granicami kraju, w sytuacji gdy leczenie w kraju skarżącego jest niemożliwe. Do skontrolowania procesu subsumcji danego stanu faktycznego pod zastosowany przepis prawa materialnego można przejść dopiero po przesądzeniu, że stan faktyczny przyjęty przez sąd jest prawidłowy lub nie został dostatecznie podważony. Skoro w sprawie skuteczny okazał się zarzut naruszenia przepisów postępowania, którym zakwestionowano przyjęte przez Sąd I instancji ustalenia faktyczne i w tym zakresie sprawa wymaga ponownego rozpoznania, zatem ocena zarzutu naruszenia prawa materialnego w zakresie jego właściwego lub niewłaściwego zastosowania byłaby przedwczesna. Nie jest trafny zarzut dotyczący naruszenia art. 26a ustawy o świadczeniach. Przepis ten zawiera upoważnienie dla ministra właściwego do spraw zdrowia do określenia w drodze rozporządzenia trybu składania i rozpatrywania oraz wzoru wniosków, o których mowa w art. 25 ust. 2 i 3 oraz w art. 26 ust. 1 i 2, a także trybu pokrywania kosztów, o których mowa w art. 25 ust. 3 i art. 26 ust. 1 i 2. Zatem Sąd I instancji nie mógł naruszyć tego przepisu w zakresie wskazanym w skardze kasacyjnej. Naczelny Sąd Administracyjny uwzględniając treść skargi kasacyjnej oraz oświadczenie pełnomocnika skarżącego złożone na rozprawie w dniu 18 grudnia 2012 r. uznał, że w istocie zgodnie z art. 176 p.p.s.a. przedmiotem zaskarżenia skargą kasacyjną było wyłącznie rozstrzygnięcie w części oddalającej skargę (tj. pkt 1 wyroku Sądu I instancji). Z tych przyczyn w oparciu o art. 185 § 1 p.p.s.a. Naczelny Sąd Administracyjny uchylił zaskarżony wyrok w zaskarżonej części, tj. w pkt 1, i w tym zakresie przekazał sprawę do ponownego rozpoznania. Rozstrzygnięcie o przyznaniu wynagrodzenia radcy prawnemu za zastępstwo prawne wykonane na zasadzie prawa pomocy, zawarte w pkt 2 wyroku Sądu I instancji, pozostało poza zakresem zaskarżenia wniesioną skargą kasacyjną. Rozstrzygnięcie o kosztach postępowania kasacyjnego wynika z art. 203 pkt 1 p.p.s.a.