II GSK 528/10

Naczelny Sąd Administracyjny w składzie: Przewodniczący Sędzia NSA Stanisław Gronowski (spr.) Sędzia NSA Krystyna Anna Stec Sędzia NSA Joanna Kabat-Rembelska Protokolant Szymon Janik po rozpoznaniu w dniu 18 maja 2011 r. na rozprawie w Izbie Gospodarczej skargi kasacyjnej A.B. od wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w W. z dnia 5 stycznia 2010 r. sygn. akt VI SA/Wa 1484/09 w sprawie ze skargi A. B. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] czerwca 2009 r. nr [...] w przedmiocie odmowy stwierdzenia nieważności decyzji o refundacji 1. uchyla zaskarżony wyrok; 2. uchyla zaskarżoną decyzję oraz utrzymaną nią w mocy decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] marca 2009 r. nr [...]; 3. zasądza od Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na rzecz A.B. kwotę 1.044 (tysiąc czterdzieści cztery) złotych tytułem zwrotu kosztów postępowania. Wyrokiem Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w W. z dnia 5 stycznia 2010 r., sygn. akt VI SA/Wa 1484/09, wydanym w sprawie ze skargi A. B. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] czerwca 2009 r. nr [...] w przedmiocie stwierdzenia nieważności decyzji, oddalono skargę. Wyrok zapadł na tle następującego stanu faktycznego sprawy: W dniu 2 października 2007 r. działający w ramach Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej w C. lekarz zlecający udzielił na rzecz A.B., zwanej dalej "skarżącą", urodzonej [...] listopada [...] r., zlecenia na zaopatrzenie w środek pomocniczy pn. Aparat słuchowy. W punkcie II tego zlecenia, dotyczącego potwierdzenia prawa do uzyskania przedmiotu ortopedycznego lub pomocniczego, wpisano kod przedmiotu/środka 9231.01. Jako limit cenowy wskazano kwotę 1.500 zł, zaś refundacja wynosiła 100%. W świetle lp. 6 załącznika nr 2 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 17 grudnia 2004 r. w sprawie limitu cen dla wyrobów medycznych będących przedmiotami ortopedycznymi i środków pomocniczych, o takim samym zastosowaniu, ale różnych cenach, oraz limitu cen dla napraw przedmiotów ortopedycznych (Dz. U. Nr 275, poz. 2732 ze zm.) kod 9231.01 oznacza "aparat słuchowy na przewodnictwo powietrza lub kostne", dla którego limit ceny wynosił 1.500 zł. Urządzenie to było bezpłatne dla dzieci i młodzieży do 18 roku życia lub do 26 roku życia w przypadku pobierania nauki. W tym czasie skarżąca była studentką Wydziału Humanistycznego na kierunku Pedagogika Uniwersytetu S.. Zlecenie było ważne do dnia 31 grudnia 2007 r. O realizację wspomnianego środka pomocniczego skarżąca w dniu 12 listopada 2007 r. zwróciła się za pośrednictwem Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w C., które w piśmie z dnia [...] grudnia 2007 r. poinformowało skarżącą o wyczerpaniu w 2007 roku środków pieniężnych na ten cel. Wskazano na możliwość ubiegania się przez skarżącą o dofinansowanie zakupu wspomnianego aparatu słuchowego po uzyskaniu środków budżetowych na 2008 rok. W dniu 11 stycznia 2008 r. skarżąca zwróciła się do Narodowego Funduszu Zdrowia Z. Oddziału Wojewódzkiego w S. z wnioskiem o przedłużenie zlecenia na zaopatrzenie w środki pomocnicze, tj. na wspomniany aparat słuchowy, który w piśmie z dnia [...] stycznia 2008 r. nr [...] poinformował skarżącą, że Narodowy Fundusz Zdrowia refunduje przedmioty ortopedyczne lub środki pomocnicze zgodnie z obowiązującymi przepisami rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 17 grudnia 2004 r. w sprawie limitu cen dla wyrobów medycznych będących przedmiotami ortopedycznymi i środków pomocniczych, o takim samym zastosowaniu, ale różnych cenach, oraz limitu cen dla napraw przedmiotów ortopedycznych (Dz. U. Nr 275, poz. 2732 ze zm.) oraz przepisami rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 17 grudnia 2004 r. w sprawie szczegółowego wykazu wyrobów medycznych będących przedmiotami ortopedycznymi i środków pomocniczych, wysokości udziału własnego świadczeniobiorcy w cenie ich nabycia, kryteriów ich przyznawania, okresów użytkowania, a także wyrobów medycznych będących przedmiotami ortopedycznymi podlegającymi naprawie w zależności od wskazań medycznych oraz wzoru zlecenia na zaopatrzenie w te wyroby i środki (Dz. U. Nr 276, poz. 2739). Jak wskazano, w myśl tych przepisów skarżącej przysługuje refundacja za aparat słuchowy w roku 2008 w wysokości 560 zł, gdyż w listopadzie 2007 r. skarżąca ukończyła 26 lat. Odesłano skarżącej potwierdzone do realizacji zlecenie. Na pierwotnym zleceniu z dnia 2 października 2007 r. organ dokonał następujących zmian. Zamiast kodu 92331.01 wpisano kod 9231.02. Oznaczało to w świetle pktu 6 zał. Nr 2 do powołanego rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 17 grudnia 2004 r., iż za wspomniane urządzenie przysługuje refundacja NFZ w wysokości 70%, przy limicie cenowym wynoszącym 560 zł. Zlecenie było ważne do 9 kwietnia 2008 r. Na pismo z dnia 17 stycznia 2008 r. skarżąca wniosła odwołanie do Narodowego Funduszu Zdrowia Z. Oddziału Wojewódzkiego w S., który w piśmie z dnia [...] lutego 2008 r., nr [...] wyjaśnił skarżącej, iż wcześniejsze zlecenie, jako niezrealizowane w terminie 90 dni od daty wystawienia, utraciło ważność, a to stosownie do zarządzenia Nr 62/2007 DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 20 września 2007 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju zaopatrzenie w wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi i środkami pomocniczymi. Z uwagi na przekroczenie przez skarżącą 26 roku życia utraciła ona uprawnienia do pełnej refundacji kosztów nabycia wspomnianego aparatu słuchowego i obecnie aparat słuchowy podlega 70% refundacji do limitu cenowego 800 zł. Wskazano również, że Z. OW NFZ nie wydał decyzji, lecz zatwierdził zlecenie skarżącej do realizacji zgodnie z obowiązującymi przepisami. Jak podkreślono, Z. OW NFZ nie odpowiada za brak środków finansowych. Z powyższym stanowiskiem organu skarżąca nie zgodziła się. Pismo Narodowego Funduszu Zdrowia Z. Oddziału Wojewódzkiego w S. z dnia [...] stycznia 2008 r. nr [...] potraktowała jako decyzję. W piśmie z dnia 28 listopada 2008 r., skierowanym do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, skarżąca wniosła o stwierdzenie nieważności decyzji z dnia [...] stycznia 2008 r. Jak wywodziła zlecenie z dnia 2 października 2007 r. było decyzją ostateczną. Jej późniejsza, bez zgody skarżącej, zmiana przez organ warunków zlecenia naruszała art. 155 k.p.a., co stanowi podstawę do stwierdzenia nieważności decyzji z dnia [...] stycznia 2008 r., stosownie do art. 156 § 1 pkt 7 k.p.a. Według skarżącej brak środków budżetowych w 2007 r. nie stanowił przyczyny do zmiany uprawnień przyznanych skarżącej wcześniejszą decyzją z [...] października 2007 r. Ostateczną decyzją Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] czerwca 2009 r. Nr [...] utrzymano w mocy wcześniejszą decyzję tego organu z dnia [...] marca 2009 r. Nr. [...], odmawiającą stwierdzenia nieważności wnioskowanej przez skarżącą decyzji wydanej przez dyrektora Z. Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia nr [...]. Warunki udzielania i zakres świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, jak wskazał Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, określa ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 ze zm.). Zgodnie z art. 40 ust. 1 ww. ustawy zaopatrzenie w wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi oraz w środki pomocnicze przysługuje świadczeniobiorcom na zlecenie lekarza ubezpieczenia zdrowotnego lub felczera ubezpieczenia zdrowotnego, na zasadach określonych w ustawie. Ustawodawca w art. 40 ust. 5 ustawy o świadczeniach, uwzględniając dobro świadczeniobiorcy oraz możliwości płatnicze podmiotu zobowiązanego do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych, wprowadził ograniczenie w finansowaniu ze środków publicznych wyrobów medycznych będących przedmiotami ortopedycznymi i środków pomocniczych oraz określił udział własny świadczeniobiorcy w cenie ich nabycia, kryteria ich przyznawania, okresy użytkowania, a także wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi podlegające naprawie w zależności od wskazań medycznych, oraz wskazał Ministra Zdrowia jako organ właściwy do określenia ww. wykazu. Powyższe oznacza, że została w tym zakresie wyłączona możliwość stosowania uznania administracyjnego przez inny organ - Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, a ewentualne takie jego działanie nosiłoby cechy bezprawności. Narodowy Fundusz Zdrowia finansuje koszty zaopatrzenia w wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi oraz w środki pomocnicze, w zakresie i na zasadach przewidzianych w powołanym rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 17 grudnia 2004 r. w sprawie szczegółowego wykazu wyrobów medycznych będących przedmiotami ortopedycznymi i środków pomocniczych, wysokości udziału własnego świadczeniobiorcy w cenie ich nabycia, kryteriów ich przyznawania, okresów użytkowania, a także wyrobów medycznych będących przedmiotami ortopedycznymi podlegającymi naprawie w zależności od wskazań medycznych oraz wzoru zlecenia na zaopatrzenie w te wyroby i środki oraz wspomnianym rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 17 grudnia 2004 r. w sprawie limitu cen dla wyrobów medycznych będących przedmiotami ortopedycznymi i środków pomocniczych, o takim samym zastosowaniu, ale różnych cenach, oraz limitu cen dla napraw przedmiotów ortopedycznych. Zgodnie z załącznikiem nr 2 lp. 6 lit. a do rozporządzenia w sprawie szczegółowego wykazu wyrobów medycznych będących przedmiotami ortopedycznymi i środków pomocniczych, wysokości udziału własnego świadczeniobiorcy w cenie ich nabycia, kryteriów ich przyznawania, okresów użytkowania, a także wyrobów medycznych będących przedmiotami ortopedycznymi podlegającymi naprawie w zależności od wskazań medycznych oraz wzoru zlecenia na zaopatrzenie w te wyroby i środki - dzieci i młodzież do 18 roku życia lub do 26 roku życia w przypadku pobierania nauki mają prawo do bezpłatnego zaopatrzenia w aparat słuchowy na przewodnictwo powietrza lub kostne przy jednostronnym lub obustronnym ubytku słuchu -raz na 5 lat. Natomiast dorośli ponoszą 30% udziału własnego w cenie nabycia. Jednocześnie zgodnie z załącznikiem nr 2 Ip. 6 lit. a limit ceny na zakup aparatu słuchowego na przewodnictwo powietrza dla dzieci i młodzież do 18 roku życia lub do 26 roku życia w przypadku pobierania nauki wynosi 1.500 zł, zaś dla osób dorosłych limit ceny na zakup aparatu słuchowego na przewodnictwo powietrza wynosi 800 zł. Ponadto, jak wskazał organ, nie powołując jednakże podstawy prawnej na poparcie swego stanowiska, zlecenie na środki pomocnicze przysługujące comiesięcznie traci ważność po upływie 90 dni od daty jego wystawienia. Data ważności zlecenia liczona jest od dnia wystawienia zlecenia włącznie do dnia przyjęcia go do realizacji. Ważność zlecenia upływa w trzydziestym dniu od daty wystawienia zlecenia, bez względu na dzień kalendarzowy, w którym ten dzień przypada. Jak podniósł organ skarżąca w dniu [...] listopada 2007 r. ukończyła 26 lat. Tym samym Z. Oddział Wojewódzki NFZ ponownie potwierdzając zlecenie na zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze dla skarżącej w styczniu 2008 r. nie mógł jej zakwalifikować do młodzieży uczącej się. W związku z powyższym wniosek skarżącej został potwierdzony na zasadach obowiązujących osobę dorosłą. W ocenie organu nie występowała żadna z enumeratywnie wymienionych w art. 156 § 1 k.p.a. przesłanek nieważności postępowania administracyjnego. Stosownie do art. 156 § 1 pkt 2 k.p.a, jak wskazał Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, organ administracji publicznej stwierdza nieważność decyzji, która wydana została bez podstawy prawnej lub z rażącym naruszeniem prawa. Jak przyjmuje się w doktrynie i orzecznictwie rażące naruszenie prawa zachodzi w przypadku naruszenia przepisu niepozostawiającego wątpliwości co do jego bezpośredniego rozumienia. Rażące to więc oczywiste, wyraźne, bezsporne naruszenie prawa (J. Jendrośka, B. Adamiak, Zagadnienie rażącego naruszenia prawa w postępowaniu administracji, PiP 1986, z. l, s. 69 i n., podobnie J. Borkowski [w:] glosa do wyroku NSA z dnia 19 listopada 1992 r., sygn. akt SA/Kr 914/92, Prz. Sąd. 1994, nr 7-8, s. 163 oraz NSA w wyroku z dnia 11 maja 1994 r., sygn. akt III SA 1705/93, opubl. Wspólnota 1994, nr 42, s. 16). Z rażącym naruszeniem prawa nie można zatem utożsamiać każdego naruszenia prawa. Naruszenie prawa ma cechę rażącego, gdy decyzja nim dotknięta wywołuje skutki prawa nie dające się pogodzić z wymogami praworządności. Nie chodzi więc o spór o wykładnię prawa, lecz o działalnie wbrew nakazowi lub zakazowi ustanowionemu w prawie. Nadto jak wskazał organ, powołując się na stanowisko Naczelnego Sądu Administracyjnego zajęte w wyroku z dnia 28 listopada 1997 r., sygn. akt III SA 1134/96, (jak również WSA w Kielcach w wyroku z dnia 6 marca 2008 r., sygn. akt I SA/Ke 18/08), dla oceny, czy zachodzą przesłanki stwierdzenia nieważności decyzji z powodu rażącego naruszenia prawa, rozstrzygający jest stan prawa w dniu wydania tej decyzji; na taką ocenę nie może mieć wpływu ani późniejsza zmiana prawa, ani tym bardziej zmiana interpretacji tego prawa. Decyzja stwierdzająca nieważność jest decyzją, działającą ex tunc. Oznacza to, iż nawiązuje ona do stanu prawnego z dnia wydania wadliwej decyzji (wyrok NSA z dnia 4 maja 1988 r., sygn. akt IV SA 179/88). Jak wskazał NSA w wyroku z dnia 19 czerwca 1995 r., sygn. akt I SA 1241/94, oceny legalności decyzji administracyjnej można dokonać tylko na gruncie przepisów prawa obowiązujących w dniu jej wydania, zarówno procesowych, jak i materialnych (podobnie NSA w wyroku z dnia 21 czerwca 1996 r., sygn. akt SA/Lu 1665/95). Podsumowując, sprawa skarżącej była rozpatrywana przez Z. OW NFZ i nie zachodziły przesłanki do stwierdzenia przez Prezesa NFZ nieważności decyzji, znak: [...], wydanej przez Z. Oddział Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie potwierdzenia zlecenia na zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze na wkładkę do aparatu słuchowego. Od powyższej decyzji skarżąca wniosła skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w W. który, jak to wskazano na wstępie, skargę tę oddalił. Sąd pierwszej instancji w całej rozciągłości podzielił stanowisko zajęte przez organ w zaskarżonej decyzji. Kontrolując zaskarżoną decyzję, Sąd pierwszej instancji powołał się na przepisy zarządzenia Nr [...] Prezesa Narodowego Zdrowia z dnia 20 września 2007 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju zaopatrzenie w wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi i środkami pomocniczymi. Wskazał bowiem, że jak wynika z § 19 pkt 9 zarządzenia Nr 62/2007/DOSZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 20 września 2007 r., zlecenie na środki pomocnicze traci ważność po upływie 90 dni od daty jego wystawienia. Stosownie do § 19 pkt 9 zarządzenia zlecenie na przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze, z zastrzeżeniem ust. 6, traci ważność po upływie 90 dni od daty jego wystawienia. W myśl zaś wspomnianego ust. 6, zlecenie na comiesięczne zaopatrzenie w środki pomocnicze, określone w przepisach odrębnych, traci ważność po upływie 30 dni od daty jego wystawienia. A zatem, w ocenie Sądu pierwszej instancji, należy zgodzić się z organem, iż prawo do refundacji w określonej wysokości ma określony zakres czasowy. Ponieważ zlecenie wystawione skarżącej nie zostało zrealizowane w terminie 90 dni od daty wystawienia, utraciło ono ważność. W tej sytuacji, wydając na wniosek skarżącej nowe zlecenie, organ zobowiązany był uwzględnić fakt, iż ukończyła ona 26 lat. W tej sytuacji, zgodnie z wskazanymi wyżej przepisami, przedmiotowy wniosek został potwierdzony na zasadach obowiązujących osoby dorosłe. W ocenie Sądu nie ma racji skarżąca, iż organ dokonał zmiany prawomocnej decyzji bez zgody strony, albowiem, z uwagi na terminowy charakter zlecenia, zmiana wysokości uprawnienia nastąpiła z mocy prawa. Zarządzenie Nr 62/2007/DOSZ, jak dodał Sąd pierwszej instancji, wydane zostało na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 21 i 25 oraz art. 159 ust. 2 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, na co zresztą powołano się w tym zarządzeniu. W myśl art. 102 ust. 5 pkt 21 i pkt 25 ustawy, w brzmieniu obowiązującym w dacie wydania wspomnianego zarządzenia, do zakresu działania Prezesa Funduszu w szczególności należy: 21) nadzór nad realizacją zadań oddziałów wojewódzkich Funduszu; 25) ustalanie jednolitych sposobów realizacji ustawowych zadań realizowanych przez oddziały wojewódzkie Funduszu. Reasumując, w ocenie Sądu pierwszej instancji, należy uznać za prawidłowe stanowisko organu, iż w rozpoznawanej sprawie nie wystąpiły przesłanki nieważności wymienione w art. 156 k.p.a. Wobec niezasadności zarzutów skargi oraz niestwierdzenia przez Sąd z urzędu tego rodzaju uchybień, które mogłyby mieć wpływ na treść rozstrzygnięcia, które Sąd ma obowiązek badać z urzędu, skargę należało oddalić (art. 151 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. Nr 53, poz. 1270 ze zm.), zwanej dalej p.p.s.a. Skarżąca wniosła skargę kasacyjną od powyższego wyroku, wnosząc o jego uchylenie i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania Wojewódzkiemu Sądowi Administracyjnemu w W., a także zasądzenie zwrotu kosztów postępowania według norm przepisanych. Skarga kasacyjna, oparta na przepisie art. 174 pkt 2 p.p.s.a., zarzuca zaskarżonemu wyrokowi, co mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy: • naruszenie przepisów postępowania przed sądami administracyjnymi, tj. art. 3 § 1, art. 145 § 1 pkt 1 lit. a i c p.p.s.a. w związku z art. 7, 75, 77 § 1 k.p.a. poprzez niedokonanie przez Sąd pierwszej instancji kontroli zaskarżonego aktu administracyjnego, gdyż nie odniósł się do wniosków i twierdzeń złożonych w skardze od zaskarżonej decyzji Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia; • dokonanie przez Sąd pierwszej instancji błędnej kontroli zaskarżonej decyzji, która nie wskazywała przepisów szczególnych upoważniających organ do zmiany decyzji ostatecznej z dnia [...] października 2007 r., na mocy której skarżąca nabyła prawo do sfinansowania zakupu omawianego aparatu słuchowego; • błędne zakwalifikowanie zarządzenia Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia Nr 62/2007/DOSZ z dnia 20 września 2007 r. jako źródło prawa stanowiące podstawę wydania zaskarżonej decyzji, z naruszeniem przepisu art. 87 ust. 1 Konstytucji RP; • bezpodstawnie uznał, że art. 102 ust. 5 pkt 21 i 25 oraz art. 159 ust. 2 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej stanowią podstawę delegacji ustawowej do wydania przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia zarządzenia Nr 62/2007/DOSZ; • naruszenie przepisu art. 141 § 4 p.p.s.a. przez niedokonanie przytoczenia wszystkich zarzutów, a także brak odniesienia się do każdego z nich z osobna, choć jego obowiązkiem było wyjaśnić stronie w świetle przepisów prawa czy jej stanowisko było prawidłowe bądź nieprawidłowe; • pominięcie, iż zaskarżona decyzja rozstrzyga sprawę w tym samym przedmiocie dla tej samej strony sprawę rozstrzygniętą decyzją z dnia [...] października 2008 r. i to bez wszczęcia jakiegokolwiek postępowania administracyjnego. Naczelny Sąd Administracyjny zważył, co następuje: Skarga kasacyjna oparta jest na usprawiedliwionej podstawie. W pierwszej kolejności wymaga określenie charakteru prawnego zlecenia na zaopatrzenie w środki ortopedyczne lub środki pomocnicze, o którym mowa w art. 40 ust. 1 powołanej ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r., a w szczególności, czy ma ono walor decyzji administracyjnej w rozumieniu przepisów Kodeksu postępowania administracyjnego, który ma zastosowanie w zakresie nieuregulowanym w powyższej ustawie (art. 109 ust. 6 ustawy). W myśl art. 40 ust. 1 wspomnianej ustawy, jak już wskazano, zaopatrzenie w wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi oraz w środki pomocnicze przysługuje świadczeniobiorcom na zlecenie lekarza ubezpieczenia zdrowotnego lub felczera ubezpieczenia zdrowotnego, na zasadach określonych w ustawie. Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych nie przyjęła powszechnie stosowanej w innych ustawach techniki legislacyjnej polegającej na wskazaniu rozstrzygnięć w konkretnych sprawach, które dokonywane są w formie decyzji. W to miejsce omawiana ustawa w art. 109 ust. 1 zd. drugie przyjęła ogólną klauzulę, że do indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego zalicza się sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym i ustalenia prawa do świadczeń, które to sprawy są rozpatrywane przez Dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu w formie decyzji (art. 109 ust. 4 ustawy). Nie powinno więc podlegać wątpliwości, iż zlecenie z dnia 2 października 2007 r., przyznające skarżącej prawo do refundacji z NFZ w wysokości 100% kosztu nabycia aparatu słuchowego do limitu cenowego 1.500 zł, spełniało wymogi decyzji z art. 109 ust. 1 zd. drugie w związku z art. 109 ust. 6 omawianej ustawy, gdyż ustalało skarżącej prawo do świadczeń ze środków NFZ. Po upływie ustawowego 14-dniowego terminu na zaskarżenie zlecenia (decyzji) z dnia 2 października 2007 r. uzyskało ono charakter decyzji ostatecznej, w świetle art. 16 § 1 k.p.a. W myśl tego przepisu decyzje, od których nie służy odwołanie w administracyjnym toku instancji, są ostateczne. Uchylenie lub zmiana takich decyzji, stwierdzenie ich nieważności oraz wznowienie postępowania może nastąpić tylko w przypadkach przewidzianych w kodeksie lub w ustawach szczególnych. Innymi słowy, zlecenie (decyzja) z dnia [...] października 2007 r. mogło być wyeliminowane z obrotu prawnego tylko w sytuacjach przewidzianych w Kodeksie postępowania administracyjnego lub ustawach szczególnych. Wymaga to jednakże, na co trafnie wskazuje skarga kasacyjna, wszczęcia odrębnego postępowania ukierunkowanego na wyeliminowanie z obrotu prawnego decyzji i przy zagwarantowaniu stronie uprawnień procesowych przewidzianych prawem. Taka sytuacja nie miała w sprawie miejsca, jak to trafnie zarzuca skarga kasacyjna. Skarżąca bowiem w piśmie z dnia 11 stycznia 2008 r. zwróciła się do Narodowego Funduszu Zdrowia Z. Oddziału Wojewódzkiego w S. jedynie z wnioskiem o przedłużenie zlecenia na zaopatrzenie w środki pomocnicze, a nie o jego zmianę w kierunku pozbawienie skarżącej pełnej refundacji kosztu zakupu omawianego aparatu słuchowego, jak to jednostronnie uczynił organ. Ponadto, dokonując wspomnianych zmian w zleceniu (decyzji) z dnia [...] października 2007 r., eliminując tym samym z obrotu prawnego tę decyzję, organ nawet nie wskazał jaki tryb postępowania przewidziany w Kodeksie postępowania administracyjnego został tutaj zastosowany. Nie sposób przy tym podzielić stanowiska zajętego przez Z. Oddział Wojewódzki NFZ w S. w piśmie z dnia [...] lutego 2008 r., jako nie znajdującego uzasadnienia w standardach procesowych przewidzianych w Kodeksie postępowania administracyjnego, iż dokonując jednostronnej zmieniany zlecenia (decyzji) z dnia [...] października 2007 r., ukierunkowanej na pozbawienie skarżącej słusznie nabytego prawa do pełnej refundacji omawianych kosztów, organ nie wydał tutaj decyzji administracyjnej, lecz jedynie zatwierdził zlecenie skarżącej do realizacji zgodnie z obowiązującymi przepisami. Wbrew bowiem stanowisku Z. Oddziału Wojewódzkiego NFZ w S. doszło tutaj do wydania decyzji, której legalność zakwestionowała skarga kasacyjna. Można tylko dodać, iż w przeciwieństwie do stanowiska Z. Oddziału Wojewódzkiego w S., zaskarżona decyzja Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia nie kwestionuje faktu wydania decyzji przez wspomniany Oddział Funduszu. Jak już wskazano w zaskarżonym wyroku Sąd pierwszej instancji wyraził pogląd, w myśl którego zlecenie (decyzja) z dnia [...] października 2007 r. miało terminowy charakter, co z mocy prawa uzasadniało zmianę uprawnienia skarżącej przewidzianego w ostatecznej decyzji. Na gruncie kodeksowych trybów zmiany ostatecznej decyzji administracyjnej powyższy pogląd, co wymaga podkreślenia, nie znajduje podstaw prawnych. Natomiast na tle stanu faktycznego sprawy wyłania się kwestia, czy wspomniana możliwość zmiany uprawnień skarżącej wchodziłaby w grę na gruncie ustaw szczególnych, o których mowa w art. 16 § 1 k.p.a. W świetle stanowiska Sądu pierwszej instancji dokonana przez organ zmiana zlecenia (decyzji) z dnia [...] października 2007 r. była legalna, a to z uwagi na jej zgodność z postanowieniem § 19 pkt 9 zarządzenia Nr 62/2007/DOSZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 20 września 2007 r., w myśl którego zlecenie na przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze, z zastrzeżeniem ust. 6, traci ważność po upływie 90 dni od daty jego wystawienia. Pogląd ten zakwestionowała skarga kasacyjna. Patrząc na przedstawioną wyżej kwestię z punktu widzenia stanowiska organów, zmiana uprawnień skarżącej ze zlecenia (decyzji) z dnia [...] października 2007 r. została wyraźnie zaakceptowana w powołanym piśmie Z. Oddziału Wojewódzkiego NFZ w S. z dnia [...] lutego 2008 r. W świetle stanowiska organu wcześniejsze zlecenie (z dnia 2 października 2007 r.), jako niezrealizowane w terminie 90 dni od daty wystawienia, utraciło ważność, a to stosownie do zarządzenia Nr 62/2007 DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 20 września 2007 r. Stanowisko to zaakceptował Sąd pierwszej instancji, powołując się na to zarządzenie. Natomiast w zaskarżonej decyzji Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] czerwca 2009 r. napisano wprawdzie, że zlecenie na środki pomocnicze traci ważność po upływie 90 dni od daty jego wystawienia, tym niemniej nie podano podstawy prawnej dla uzasadnienia tego stanowiska, a w szczególności nie wskazano, aby miało to być zarządzenie Nr 62/2007 DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 20 września 2007 r., na które powołał się Z. Oddział Wojewódzki NFZ w S. Prowadzi to do wniosku, iż pomimo pozbawienia skarżącej nabytego prawa do uzyskania pełnej refundacji kosztu nabycia aparatu słuchowego, wynikającego z ostatecznej decyzji (zlecenia) z dnia [...] października 2007 r., w zaskarżonej decyzji Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia nie wskazano podstawy prawnej dla uzasadnienia stanowiska organu, pozbawiającego wspomnianego prawa, co jest istotnym mankamentem tej decyzji i utrzymanej nią w mocy decyzji z dnia [...] marca 2009 r. Zgodzić się należy także z poglądem skargi kasacyjnej co do naruszenia przez Sąd pierwszej instancji art. 87 ust. 1 Konstytucji RP poprzez przyjęcie za źródło prawa powołanego zarządzenia Nr 62/2007 DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 20 września 2007 r. Stosownie bowiem do art. 87 ust. 1 Konstytucji RP źródłami powszechnie obowiązującego prawa Rzeczypospolitej Polskiej są: Konstytucja, ustawy, ratyfikowane umowy międzynarodowe oraz rozporządzenia. Zarządzenie nie jest więc źródłem powszechnie obowiązującego prawa. Niezależnie od powyższego warunkiem wejścia w życie aktu normatywnego jest jego ogłoszenie w sposób określony w odrębnej ustawie (art. 88 Konstytucji RP), którego to wymogu również nie spełnia wspomniane zarządzenie. Z uwagi na trafność zarzutu naruszenia przez Sąd pierwszej instancji przepisu art. 87 ust. 1 Konstytucji RP, co już samo w sobie uzasadnia uwzględnienie skargi kasacyjnej, w okolicznościach niniejszej sprawy nie jest celowe ustosunkowanie się do pozostałych zarzutów skargi kasacyjnej. Jedynie na marginesie sprawy, bo nie zarzuca tego skarga kasacyjna, w granicach której Naczelny Sąd Administracyjny rozpoznaje sprawę, Sąd pierwszej instancji, kontrolując zaskarżoną decyzję, nie będąc związany granicami skargi (art. 134 § 1 p.p.s.a.), nie dostrzegł także, a powinien, przepisów art. 93 ust. 1 i 2 Konstytucji RP, w rezultacie powodując ich naruszenie przez niezastosowanie. I tak, w świetle art. 93 ust. 1 Konstytucji RP uchwały Rady Ministrów oraz zarządzenia Prezesa Rady Ministrów i ministrów mają charakter wewnętrzny i obowiązują tylko jednostki organizacyjnie podległe organowi wydającemu te akty. W myśl zaś art. 93 ust. 2 Konstytucji RP zarządzenia są wydawane tylko na podstawie ustawy. Nie mogą one stanowić podstawy decyzji wobec obywateli, osób prawnych oraz innych podmiotów. Zgodnie zaś z art. 93 ust. 3 Konstytucji RP uchwały i zarządzenia podlegają kontroli co do ich zgodności z powszechnie obowiązującym prawem. W rezultacie błędnie, i nie do przyjęcia w państwie prawa w świetle przepisu art. 2 Konstytucji RP, Sąd pierwszej instancji zaakceptował stanowisko Z. Oddziału Wojewódzkiego NFZ w S., a także i Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, że wewnętrzne zarządzenie organu może skutecznie pozbawić skarżącą prawa do uzyskania pełnej odpłatności za omawiany aparat słuchowy, nabytego na podstawie ostatecznej decyzji (zlecenia), która nie została wyeliminowana z obrotu prawnego. Nie sposób przy tym zasadnie twierdzić, aby brak w 2007 r. środków finansowych na zrefundowanie skarżącej omawianego aparatu słuchowego mógł sam przez się pozbawić ją prawa wynikającego z ostatecznej decyzji (zlecenia) z dnia [...] października 2007 r. Brak środków finansowych jest bowiem okolicznością faktyczną, nie zaś prawną, a więc nie może zmienić sytuacji prawnej skarżącej, legitymującej się ostateczną decyzją uprawniającą ją do pełnej refundacji kosztu nabycia wspomnianego aparatu słuchowego. Reasumując, w świetle art. 87 ust. 1 i art. 93 ust. 1 i 2 Konstytucji RP, a także art. 16 § 1 k.p.a. postanowienie § 19 pkt 9 zarządzenia Nr 62/2007 DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 20 września 2007 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju zaopatrzenie w wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi i środkami pomocniczymi, w myśl którego zlecenie na przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze traci ważność po upływie 90 dni od daty jego wystawienia, nie może stanowić podstawy prawnej dla wydania decyzji pozbawiającej stronę prawa uzyskania środka pomocniczego (aparatu słuchowego) na warunkach wynikających ze wspomnianego zlecenia, mającego walor decyzji administracyjnej w rozumieniu art. 109 ust. 1 i 6 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 ze zm.), którego strona nie mogła zrealizować w powyższym terminie z uwagi na brak środków finansowych na rachunku Narodowego Funduszu Zdrowia. W tym stanie sprawy, mając na uwadze naruszenie w zaskarżonym wyroku tylko przepisów prawa materialnego, Naczelny Sąd Administracyjny, działając na podstawie art. 188 p.p.s.a., uchylił zaskarżony wyrok, a także zaskarżoną decyzję i poprzedzającą ją decyzję z dnia 17 marca 2009 r. O kosztach postępowania orzeczono na zasadzie art. 200 i art. 203 pkt 1 p.p.s.a.