III ARN 41/95

Sąd Najwyższy po rozpoznaniu sprawy ze skargi (...) na decyzję Głównego Inspektora Sanitarnego w przedmiocie niestwierdzenia choroby zawodowej, na skutek rewizji nadzwyczajnej Rzecznika Praw Obywatelskich (...) od wyroku Naczelnego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 18 marca 1994 r. I SA 2069/93 uchyla zaskarżony wyrok oraz poprzedzające go decyzje Głównego Inspektora Sanitarnego (...) i Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego (...). Decyzją z dnia 7 listopada 1989 r. Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny w K. nie stwierdził u Stanisława P. - byłego pracownika (...) Zakładów Sodowych w K. choroby zawodowej podając w uzasadnieniu, że charakter pracy /stanowisko głównego energetyka/ i krótkie narażenie na amoniak /około 1 godziny dziennie/ w stężeniach od niewykrywalnych do nieznacznie przekroczonych oraz brak innych czynników szkodliwych dla zdrowia nie dają podstaw do wiązania przewlekłego zapalenia spastycznego oskrzeli z niewydolnością oddechową z warunkami pracy. Podstawę tej decyzji stanowiła opinia Instytutu Medycyny Pracy - Przychodni Chorób Zawodowych w S. z dnia 4 października 1989 r. wyrażająca takie właśnie stanowisko oraz wyniki postępowania wyjaśniającego i badania środowiskowego zawarte w protokole z dnia 12 lipca 1989 r. pod nazwą "Formularz postępowania wyjaśniającego w związku ze zgłoszonym przypadkiem choroby zawodowej /podejrzeniem/" sporządzonym przez zakład pracy. W odwołaniu od powyższej decyzji żona zmarłego pracownika - Krystyna P. - zarzuciła, że pogląd organu orzekającego, jakoby Stanisław P. był narażony na działanie amoniaku tylko przez jedną godzinę dziennie, jest niezgodny z rzeczywistością, gdyż urządzenia techniczno-energetyczne były w większości zlokalizowane w halach kotłowni i sprężarek, a te znajdowały się bezpośrednio przy pomieszczeniach z oparami amoniaku i tlenku węgla. Oprócz nadzoru nad pracą w wydziale cieplno-maszynowym Stanisław P. sprawował nadzór nad innymi wydziałami, w których występowało wielokrotne przekroczenie norm stężenia amoniaku ze względu na wadliwe instalacje i wadliwy proces produkcji. Zły stan instalacji powodował częste i liczne awarie, a konieczność ich usunięcia zmuszała do systematycznego przekraczania norm czasu pracy. Dla potwierdzenia powyższych okoliczności Krystyna P. wskazała świadków i powołała się na dokumentację istniejącą w komórce ochrony środowiska oraz na raporty produkcyjne i protokoły z doraźnych kontroli służb zewnętrznych. Decyzją z dnia 2 czerwca 1993 r. Główny Inspektor Sanitarny utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego podając w uzasadnieniu, że zebrany przez niego dodatkowy materiał dowodowy w postaci zakresu czynności Stanisława P., schematu organizacyjnego służby i kart pomiarów mikroklimatycznych z lat 1976-1983 oraz opinii Instytutu Medycyny Pracy w S. z dnia 12 stycznia 1993 r. nie pozwala na zmianę tej decyzji. Charakter pracy na stanowisku głównego energetyka /funkcja kierownicza/ ograniczał bowiem styczność z oparami amoniaku do 1 godziny dziennie. Brak jest natomiast dowodów i twierdzeń, że w związku z obecnością Stanisława P. przy usuwaniu awarii uległ on ostremu zatruciu amoniakiem, które mogło być przyczyną powstania przewlekłego zapalenia oskrzeli. Naczelny Sąd Administracyjny rozpoznając sprawę na skutek skargi Krystyny P. wyrokiem z dnia 18 marca 1994 r. oddalił tę skargę. Sąd podkreślił, że kwestią sporną w sprawie był czas narażenia Stanisława P. na działanie amoniaku, a ta okoliczność wynika z pomiarów stężeń na każdym stanowisku pracy podlegającym nadzorowi głównego energetyka. Z informacji uzyskanych na ten temat przez organy orzekające wynika, że zakład pracy dokonywał co najmniej 150 badań w ciągu roku, z których kilkanaście wykazało przekroczenie dopuszczalnych stężeń. Wyniki tych pomiarów nie były kwestionowane przez skarżącą, wobec czego przesłuchiwanie świadków na tę okoliczność było zbędne, gdyż zeznania świadków nie mogły doprowadzić do ustaleń odmiennych od wyników pomiarów. Naczelny Sąd Administracyjny zwrócił również uwagę na to, że brak jest twierdzeń, iż Stanisław P. uległ ostremu zatruciu amoniakiem przy usuwaniu awarii, kiedy to mogło nastąpić przekroczenie stężeń amoniaku, jak również wyraził pogląd, że nie ma możliwości ścisłego określenia czasu narażenia męża skarżącej na działanie czynników szkodliwych dla zdrowia, wobec czego "określenie tego czasu musiało być wyprowadzone z zakresu obowiązków w powiązaniu z sytuacją faktycznie występującą na poszczególnych stanowiskach wymagających obecności Stanisława P. jako głównego energetyka". Od powyższego wyroku wniósł rewizję nadzwyczajną Rzecznik Praw Obywatelskich zarzucając rażące naruszenie art. 7, art. 196 par. 1, art. 207 par. 1 i par. 2 pkt 3 Kpa w związku z art. 75 par. 1 art. 77 par. 1 Kpa oraz w związku z par. 10 ust. 1 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 18 listopada 1983 r. w sprawie chorób zawodowych /Dz.U. nr 65 poz. 294 ze zm./, a także naruszenie interesu Rzeczypospolitej Polskiej. Zdaniem wnoszącego rewizję nadzwyczajną nie zostały wyjaśnione istotne i sporne w sprawie okoliczności, którymi są stężenie substancji szkodliwych dla zdrowia i czas narażenia pracownika na ich działanie. Z pisma (...) Zakładów Sodowych w K. z dnia 7 lutego 1990 r. wynika, że mężowi skarżącej były podporządkowane następujące oddziały: Oddział Pomiarów i Automatyki, Oddział Elektryczny, Oddział Maszynowy, Oddział Kotłowni oraz Oddział Wodno-Ściekowy i Stawów Odpadowych. Tymczasem wyniki pomiarów przedstawione przez te zakłady dotyczą tylko trzech punktów: stanowiska nawęglania, hali maszyn w punkcie centralnym i hali maszyn próżniowych. Zatem musi budzić zastrzeżenia ustalenie, że czas narażenia Stanisława P. na działanie amoniaku wynosił 1 godzinę dziennie i wiązał się tylko z pracą na oddziale cieplno-maszynowym. Nie wiadomo przy tym, w jaki sposób został ustalony czas kontaktu męża skarżącej z amoniakiem w wymiarze jednej godziny dziennie. Tak więc koniecznością i obowiązkiem organów orzekających w sprawie było przesłuchanie w charakterze świadków współpracowników Stanisława P., w tym także Krzysztofa U. - dyrektora K. Zakładów Sodowych w latach 1974-1985, który w swoim oświadczeniu z dnia 26 czerwca 1992 r. podał, że mąż skarżącej poza obowiązkami głównego energetyka wykonywał w latach 1977-1985 obowiązki kierownika wydziału cieplno-maszynowego i swoje stanowisko pracy miał w hali kompresorów, w narażeniu na działanie amoniaku. Rzecznik Praw Obywatelskich zwrócił także uwagę na to, że w czasie ostatnich lat pracy Stanisława P. proces chorobowy uległ zaostrzeniu, co spowodowało hospitalizacje w Klinice Torakochirurgii Akademii Medycznej w 1984 r., a następnie leczenie specjalistyczne oraz że w 1989 r. mąż skarżącej zmarł. Instytut Medycyny Pracy w S. wydając opinię z dnia 12 stycznia 1993 r. pominął te okoliczności, co sprawia, że opinii tej nie można uznać za wyczerpującą. Zasadny jest więc zarzut, iż stan faktyczny sprawy nie został należycie wyjaśniony i że wobec tego powinnością Naczelnego Sądu Administracyjnego było uchylenie decyzji obu organów orzekających w sprawie /art. 207 par. 2 pkt 3 Kpa/. W ocenie Rzecznika Praw Obywatelskich zaskarżony wyrok narusza także interes Rzeczypospolitej Polskiej, gdyż pozbawia skarżącą konstytucyjne zagwarantowanego prawa do rzetelnie prowadzonego procesu, podważa konstytucyjną zasadę państwa prawnego i zaufania obywateli do jego organów. W konkluzji Rzecznik Praw Obywatelskich wniósł o uchylenie zaskarżonego wyroku oraz poprzedzających go decyzji Głównego Inspektora Sanitarnego z dnia 2 czerwca 1993 r. i Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego w K. z dnia 7 listopada 1989 r. Sąd Najwyższy zważył, co następuje: Rewizja nadzwyczajna jest zasadna, gdyż Naczelny Sąd Administracyjny - wbrew art. 207 par. 2 pkt 3 Kpa - nie uwzględnił skargi Krystyny P., mimo iż obydwa organy orzekające w sprawie dopuściły się poważnego naruszenia przepisów postępowania administracyjnego, przy czym naruszenie to miało istotny wpływ na wynik sprawy. Z par. 1 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 18 listopada 1983 r. w sprawie chorób zawodowych /Dz.U. nr 65 poz. 294 ze zm./ wynika, że za choroby zawodowe uważa się choroby określone w wykazie chorób zawodowych stanowiącym załącznik do rozporządzenia, jeżeli zostały spowodowane działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia, występujących w środowisku pracy /ust. 1/. Przy ocenie działania czynnika szkodliwego uwzględnia się między innymi rodzaj, stopień i czas narażenia zawodowego oraz sposób wykonywania pracy /ust. 2/. W myśl par. 10 ust. 1 rozporządzenia decyzję o stwierdzeniu choroby zawodowej lub braku podstaw do jej stwierdzenia wydaje właściwy ze względu na siedzibę zakładu pracy wojewódzki inspektor sanitarny. Podstawę tej decyzji stanowi orzeczenie jednostki organizacyjnej właściwej do rozpoznania choroby zawodowej oraz wyniki dodatkowego dochodzenia epidemiologicznego, natomiast podstawę do wydania orzeczenia lekarskiego stanowi między innymi dokumentacja lekarska pracownika /par. 3 ust. 3 rozporządzenia/ oraz dokumentacja dotycząca zagrożeń zawodowych występujących w środowisku pracy i z przebiegu pracy zawodowej /par. 4 rozporządzenia/. Jak z przytoczonych przepisów wynika, wydanie decyzji stwierdzającej chorobę zawodową lub odmawiającej uznania danego schorzenia za chorobę zawodową wymaga przeprowadzenia odpowiedniego postępowania i poczynienia ustaleń dotyczących z jednej strony charakteru pracy pracownika, jej przebiegu i zagrożeń występujących w środowisku pracy oraz z drugiej strony - ustaleń dotyczących stanu zdrowia pracownika i związku schorzenia z warunkami pracy. W świetle materiału dowodowego zebranego w sprawie jest niesporne, że amoniak jest gazem, którego oddziaływanie może sprzyjać powstawaniu schorzeń układu oddechowego. Jest też niewątpliwe, że mąż skarżącej pracował w środowisku, w którym występował amoniak oraz że chorował na przewlekłe spastyczne zapalenie oskrzeli z niewydolnością oddechową, które może być następstwem narażenia organizmu na działanie amoniaku. Sporna jest natomiast kwestia stopnia i czasu narażenia męża skarżącej na działanie tej substancji, a w związku z tym także warunków wykonywania pracy. W tym przedmiocie rewidujący trafnie podniósł, że rozpoznaniu sprawy przez organy orzekające obu instancji nie towarzyszyło jej należyte wyjaśnienie, jak tego wymagają przepisy art. 7, art. 75 par. 1 i art. 77 par. 1 Kpa. Zasadnie również rewidujący zarzucił, że Naczelny Sąd Administracyjny oddalił skargę, chociaż naruszenie przepisów o postępowaniu miało istotny wpływ na wynik sprawy oraz że wskutek tego uchybienia zaskarżony wyrok rażąco narusza prawo stwarzając tym samym podstawę do wniesienia rewizji nadzwyczajnej. Podstawowym ustaleniem mającym wpływ na niekorzystne dla skarżącej rozstrzygnięcia obu organów orzekających było to, że jej mąż Stanisław P. pracował w warunkach narażenia na działanie amoniaku przeciętnie 1 godzinę w ciągu dnia. Powyższe stwierdzenie wzięło swój początek z "Formularza postępowania wyjaśniającego w związku ze zgłoszonym przypadkiem choroby zawodowej /podejrzeniem/", sporządzonego dnia 12 lipca 1989 r. przez pracownika Wojewódzkiej Stacji Sanitarno-Epidemiologicznej w K. przy udziale Kierownika Działu Bezpieczeństwa i Higieny Pracy (...) Zakładów Sodowych w K. Z dokumentu tego ponadto wynika, że kontakt męża skarżącej z amoniakiem miał miejsce tylko w związku z organizacją, koordynacją, nadzorem i kontrolą z jego strony pracy w dziale cieplno-maszynowym, mimo że wymienione czynności wykonywał także w oddziałach wodno-ściekowym, stawów odpadowych, elektrycznym, pomiarów i automatyki. Mąż skarżącej - na co zwraca się uwagę w wymienionym dokumencie - był bowiem zatrudniony na stanowisku głównego energetyka i do jego obowiązków należało "kierowanie całokształtem zagadnień związanych z zaopatrzeniem w energię elektryczną, gaz, wodę przemysłową i pitną, z produkcją pary technologicznej (...) z gospodarką teletechniczną (...)" itp. Tymczasem zarówno w odwołaniu od decyzji Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego w K., jak i w skardze na decyzję Głównego Inspektora Sanitarnego Krystyna P. podkreśliła, że styczność jej męża z amoniakiem występowała nie tylko w wydziale cieplno-maszynowym, ale także w innych oddziałach, w których sprawował nadzór nad urządzeniami energetycznymi i w których ze względu na zły stan tych urządzeń /instalacji/ oraz wadliwy proces produkcji, występowało przekroczenie dopuszczalnych stężeń amoniaku. Przekroczenie dopuszczalnych stężeń miało zwłaszcza miejsce w pomieszczeniach kotłowni oraz w halach turbosprężarek i pomp próżniowych zlokalizowanych bezpośrednio przy pomieszczeniach z sodowymi aparatami produkcyjnymi pracującymi w atmosferze amoniaku i tlenku węgla, zaś fakty ustawicznego "zagazowania" tych pomieszczeń wynikają z dokumentacji prowadzonej przez Zakładową Komórkę Ochrony Środowiska, z raportów produkcyjnych oraz z doraźnych kontroli służb zewnętrznych. O istnieniu opisanych warunków środowiska pracy mogą też zeznać liczni współpracownicy Stanisława P., między innymi Krzysztof U., który w latach 1974-1985 był dyrektorem zakładu pracy. Tak więc obowiązkiem organów orzekających w sprawie było wyjaśnienie, w jaki sposób i w jakich miejscach Stanisław P. wykonywał obowiązki kierownika wydziału cieplno-maszynowego, gdzie było usytuowane jego stanowisko pracy jako kierownika wydziału cieplno-maszynowego i czy istniało tam przekroczenie dopuszczalnych stężeń amoniaku. Z wymienionego wyżej pisma byłego dyrektora (...) Zakładów Sodowych Krzysztofa U. wynika bowiem, że stanowisko pracy męża mieściło się w hali kompresorów wydziału cieplno-maszynowego, w którym występowały "wszelkie czynniki szkodliwe, w tym tlenek węgla, amoniak, dwutlenek węgla, hałas (...) ponadto z tytułu nadzoru energetycznego mąż skarżącej przebywał także w pozostałych wydziałach produkcyjnych i tam również stykał się z czynnikami szkodliwymi dla zdrowia". Rozważenie powyższych twierdzeń i okoliczności rodzi wątpliwość co do tego, czy prawidłowe są ustalenia organów orzekających, iż mąż skarżącej tylko około 1 godziny w ciągu dnia pracy stykał się z gazami amoniaku oraz że styczność ta wynikała z faktu pełnienia funkcji głównego energetyka. O tym, że orany orzekające w ogóle nie uwzględniły twierdzeń skarżącej i jej zarzutów dotyczących warunków wykonywania pracy świadczy fakt, że ani uzasadnienie decyzji Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego, ani uzasadnienie decyzji Głównego Inspektora Sanitarnego nie zawierają żadnej wzmianki o tym, że Stanisław P. pełnił - obok obowiązków głównego energetyka - także obowiązki kierownika wydziału cieplno-maszynowego. Wprawdzie wspomniany "Formularz postępowania wyjaśniającego (...)" sporządzony dnia 12 lipca 1989 r. stwierdza /s. 2/, że Stanisław P. w czasie wykonywania pracy należącej do głównego energetyka "miał okresowy kontakt w wydziale cieplno-maszynowym z tlenkiem węgla i amoniakiem" oraz że "czas przebywania w tym oddziale wynosił średnio w ciągu dnia pracy ok. 1 godziny", ale wobec stanowiska skarżącej, że kontakt jej męża z amoniakiem trwał dłużej i nie ograniczał się tylko do pracy w charakterze głównego energetyka, obowiązkiem organów orzekających było przeprowadzenie odpowiedniego, zaoferowanego zresztą przez skarżącą, postępowania dowodowego. Tego bowiem wymagały od tychże organów zasady postępowania administracyjnego zawarte w art. 7, art. 75 par. 1 i art. 77 par. 1 Kpa. Jeżeli zatem Naczelny Sąd Administracyjny - mimo podnoszonych przez skarżącą zarzutów - zaakceptował rozstrzygnięcia organów orzekających obu instancji, uczynił to z rażącym naruszeniem prawa, a jako dowolny i nie poparty należycie zebranym materiałem dowodowym należy uznać pogląd tego Sądu, iż "nie istnieje możliwość ścisłego określenia czasu narażenia Stanisława P. (...) na działanie czynników szkodliwych dla zdrowia". Wniosek taki byłby uzasadniony wówczas, gdyby organy orzekające obu instancji przeprowadziły dowody co do tej okoliczności, a dowody te nie pozwoliły na ścisłe ustalenie czasu, w którym Stanisław P. był narażony na działanie amoniaku. Inaczej mówiąc - bez podjęcia próby wyjaśnienia powyższej kwestii, stwierdzenie Naczelnego Sądu Administracyjnego o niemożliwości ścisłego określenia czasu narażenia męża skarżącej na działanie amoniaku - jest dowolne i zasadnie zostało zakwestionowane w rewizji nadzwyczajnej. Poza przyjętym przez organy orzekające i Naczelny Sąd Administracyjny krótkim czasem narażenia na działanie amoniaku drugą przyczyną nieuznania schorzenia Stanisława P. za chorobę zawodową był poziom stężeń amoniaku, który - zdaniem wymienionych organów - nie mógł doprowadzić do powstania choroby zawodowej. Głównym argumentem na rzecz powyższej tezy były dla tych organów wyniki pomiarów stężeń amoniaku na stanowiskach pracy podlegających nadzorowi głównego energetyka w latach 1976-1983 oraz okoliczność podniesiona w opinii Instytutu Medycyny Pracy w S. z dnia 12 stycznia 1993 r., iż Stanisław P. podczas pracy w (...) Zakładach Sodowych nie uległ ostremu zatruciu amoniakiem Pozostawiając na chwilę na uboczu twierdzenia skarżącej należy zauważyć, że wyniki pomiarów stężeń amoniaku przedstawione przez (...) Zakłady Sodowe dotyczą okresu 1976-1983, przy czym, gdy chodzi o rok 1979 - tylko IV kwartału, podczas gdy Stanisław P. był zatrudniony w tychże Zakładach do 1 grudnia 1985 r. Poza tym z wymienionego dokumentu wynika z jednej strony, że najwyższe dopuszczalne stężenie amoniaku /NH3/ wynosi 20 mg/m3 oraz że przekroczenie tej normy /NDS/ notowano kilkanaście razy /od 5 do 19/ w ciągu roku na około 150 pomiarów, z drugiej jednak strony trzeba zauważyć, że stężenia amoniaku znacznie przekraczały NDS, choć zdarzały się też przypadki, że przekroczenie NSD było wielokrotne i to nie tylko w czasie awarii /np. w 1978 r. w hali maszyn próżniowych/. Należy też dodać, że przyjęta częstotliwość wykonywania pomiarów wcale nie oznacza, że w te dni, w które pomiarów nie dokonywano, nie było przekroczenia najwyższych dopuszczalnych stężeń amoniaku. Jeżeli przy tym skarżąca powoływała się na inne jeszcze dowody świadczące o istnieniu zagrożenia amoniakiem w środowisku pracy, np. raporty produkcyjne, protokoły z doraźnych kontroli służb zewnętrznych, dokumentację Zakładowej Komórki Ochrony Środowiska, to obowiązkiem organów orzekających było przeprowadzenie tych dowodów. Z obowiązku tego nie mogła ich zwolnić okoliczność podniesiona przez Naczelny Sąd Administracyjny, iż "skarżąca nie kwestionowała wyników pomiarów". Chociaż bowiem istotnie w aktach sprawy nie ma formalnej wzmianki o tym, że skarżąca kwestionowała wyniki pomiarów, to jednak nie ulega przecież wątpliwości, że nie zgadzała się z ustaleniem, że stopień narażenia na amoniak nie mógł spowodować choroby zawodowej jej męża. Wracając zaś do głównej linii stanowiska skarżącej w omawianej kwestii należy zwrócić uwagę na trafność jej zarzutu, iż przedstawione wyniki pomiarów stężeń substancji szkodliwych dla zdrowia /amoniaku i tlenku węgla/ są niekompletne, gdyż obejmują trzy miejsca występowania amoniaku /tj. stanowisko nawęglania, halę maszyn w punkcie centrycznym i halę maszyn próżniowych/, podczas gdy Stanisław P. stykał się z nim także na innych stanowiskach pracy podległych mu jako głównemu energetykowi i kierownikowi wydziału cieplno-maszynowego. Organy orzekające i Naczelny Sąd Administracyjny pominęły tę okoliczność, mimo że jest ona istotna do rozstrzygnięcia sprawy. Gdyby bowiem w wyniku postępowania dowodowego okazało się, że Stanisław P. wykonywał pracę w styczności z amoniakiem w czasie dłuższym niż 1 godzina dziennie ze względu na szerszy zakres obowiązków niż przyjęły to organy orzekające i gdyby okazało się, że pomiary stężeń amoniaku przeprowadzone w poszczególnych komórkach organizacyjnych również przekraczały najwyższe dopuszczalne stężenia, to wynik sprawy byłby niewątpliwie inny. Należy także podkreślić, że wobec niepełnego materiału dowodowego w sprawie nie można przypisać istotnego znaczenia opinii Instytutu Medycyny Pracy w S. z dnia 12 stycznia 1993 r. Opinia ta bowiem opiera się na założeniu, iż ze względu na "charakter pracy męża skarżącej /funkcja kierownicza - organizacja, koordynacja, nadzór i kontrola pracy oraz realizowanych zadań w podporządkowanych komórkach organizacyjnych/, okres narażenia na czynniki toksyczne występujące przy produkcji (...) wynosi około 1 godziny dziennie". tymczasem założenie to było konsekwentnie kwestionowane przez skarżącą i - wbrew potrzebie - nie zostało sprawdzone w postępowaniu dowodowym, zaś Naczelny Sąd Administracyjny mimo to uznał, że decyzje organów orzekających są zgodne z prawem. Z tych względów zdaniem Sądu Najwyższego zasadny jest zarówno zarzut rażącego naruszenia prawa, jak i zarzut naruszenia interesu Rzeczypospolitej Polskiej. Wydanie bowiem wyroku w sprawie o nie wyjaśnionym należycie stanie faktycznym jest sprzeczne z porządkiem prawnym, który powinien być przestrzegany w państwie prawa. Powyższa ocena uzasadnia też uwzględnienie rewizji nadzwyczajnej i wydanie wyroku stosownie do treści art. 422 par. 2 Kpc w związku z art. 210 Kpa.