I SA/Bd 184/22

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Bydgoszczy w składzie następującym: Przewodniczący: Sędzia WSA Halina Adamczewska-Wasilewicz (spr.) Sędziowie: Sędzia WSA Agnieszka Olesińska Sędzia WSA Urszula Wiśniewska po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym w trybie uproszczonym w dniu 10 maja 2022 r. sprawy ze skargi B. N. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] r. nr [...] w przedmiocie poniesienia kosztów udzielenia świadczeń opieki zdrowotnej uchyla zaskarżoną decyzję Decyzją z dnia [...] r. Prezes NFZ uznał, że skarżący w dniach [...]., [...] r., [...] r., [...] r. nie był osobą ubezpieczoną lub uprawnioną do świadczeń opieki zdrowotnej, w wyniku czego zobowiązany jest do poniesienia kosztu udzielenia tych świadczeń w wysokości [...] zł oraz umorzył postępowanie administracyjne co do obowiązku poniesienia kosztu świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w dniach [...] r., [...] r., [...] r., [...]., w wysokości [...] zł, z uwagi na wsteczne zgłoszenie do ubezpieczenia jako członek rodziny w okresie obejmującym tylko te dni. Organ wskazał, że na podstawie analizy danych sprawozdanych przez Wojewódzki Szpital Zespolony im. [...] w T., NZOZ Zespół Poradni Specjalistycznych "T. " w P., Wielospecjalistyczny Szpital Miejski im. J. S. z Zakładem Opiekuńczo-Leczniczym Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w P. oraz na podstawie analizy danych sprawozdanych przez świadczeniodawcę wskazujących uzyskanie przez skarżącego recept na leki refundowane przez NFZ ustalono, że stronie udzielone zostały bezpłatnie świadczenia opieki zdrowotnej na podstawie oświadczeń, w których skarżący wskazał, iż jest osobą ubezpieczoną. Koszt udzielenia świadczeń wyniósł łącznie [...] zł i został uregulowany z ww. świadczeniodawcami oraz aptekami w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego. Analiza danych znajdujących się w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych wykazała, że w powyższych dniach skarżący był osobą nieubezpieczoną z uwagi na wyrejestrowania z ubezpieczenia zdrowotnego z dniem [...] r. oraz [...] r. z powodu ustania zatrudnienia na podstawie umowy o pracę. Organ podał, że na podstawie art. 50 ust. 16 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2021 r., poz. 1285 ze zm., dalej: "ustawa o świadczeniach"), w przypadku, gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie art. 50 ust. 6 ustawy o świadczeniach, osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia. W dniu [...] r. do K-POWNFZ wpłynęło zaświadczenie wystawione przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w T. z dnia [...] r., informujące o zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego w charakterze członka rodziny B. N. w okresie od [...] r. do nadal. Dane te zostały przekazane przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych do Centralnego Wykazu Ubezpieczonych w dniu [...]. Organ uznał, że zgłoszenie mogło mieć istotne znaczenie dla rozstrzygnięcia sprawy, ponieważ zgodnie z art. 50 ust. 18a ustawy o świadczeniach, przepisów ust. 16 i 18 nie stosuje się w przypadku dopełnienia obowiązku, o którym mowa w art. 67 ust. 1 i 3, w terminie 30 dni od dnia udzielenia świadczenia albo 30 dni od dnia poinformowania przez Fundusz o wszczęciu postępowania, o którym mowa w ust. 18, jeżeli przyczyną braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej było niezgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego, mimo podlegania takiemu zgłoszeniu. Do Narodowego Funduszu Zdrowia sprawozdane zostało świadczenie lekarza podstawowej opieki zdrowotnej udzielone w dniu [...] r., wobec tego nie minęło 30 dni od udzielenia tych świadczeń. Ponadto strona przesłała zaświadczenie z dnia [...] r. wystawione przez Uniwersytet Przyrodniczy w P. informujące o posiadaniu przez B. N. statusu studenta od [...] r. oraz o przewidywanym terminie ukończenia studiów [...]. Informacje te nie były znane w czasie wydawania decyzji z dnia [...]., a mogły mieć istotne znaczenie dla prowadzonego postępowania. W konsekwencji, postanowieniem z dnia [...] r. Prezes NFZ wznowił postępowanie administracyjne mające na celu rozstrzygnięcie obowiązku poniesienia przez skarżącego kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w dniach [...] r., [...] r., [...] r., [...] r., [...] r., [...] r., [...] r., [...] r., a następnie decyzją z dnia [...] r. odmówił uchylenia decyzji ostatecznej z dnia [...] r. W uzasadnieniu decyzji wydanej na podstawie art. 151 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2021 r., poz. 735 ze zm., dalej: "k.p.a.") oraz art. 50 ust. 18 ustawy o świadczeniach organ podał, że analiza całości zgromadzonego materiału wskazuje, iż skarżącemu doręczono w dniu [...] r. zawiadomienie o wszczęciu postępowania, w którym znajdowała się informacja o możliwości dokonania wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego w charakterze członka rodziny. Jednak strona postępowania skorzystała z tej możliwości jedynie w odniesieniu do niektórych świadczeń objętych postępowaniem. Zgłoszenie obejmujące pozostały okres nastąpiło dopiero w dniu [...] r., a zatem po wydaniu decyzji z dnia [...] r. Decyzja ta została zatem wydana w oparciu o wówczas istniejący stan faktyczny. Organ stwierdził, że nie została spełniona żadna przesłanka wskazana w art. 145 k.p.a. pozwalająca na uchylenie decyzji dotychczasowej i wydanie nowej decyzji rozstrzygającej o istocie sprawy. W skardze skarżący podał, że w dniu [...] r. przesłane zostało pocztą zaświadczenie wystawione przez ZUS Oddział w T. z dnia [...] r. informujące o zgłoszeniu strony do ubezpieczenia zdrowotnego w charakterze członka rodziny od [...] r., do chwili obecnej. Dane te zostały przekazane przez ZUS do Centralnego Wykazu Ubezpieczonych w dniu [...] r. Skarżący był przekonany, że zostanie wydana decyzja umarzająca postępowanie w związku z przesłanym nowym dowodem w sprawie. Z przyczyn osobistych i trudnej sytuacji rodzinnej oraz materialnej skarżący nie mógł w sposób czynny brać udziału w postępowaniu. Podał, że jest nadal studentem studiów stacjonarnych pierwszego stopnia na Wydziale Inżynierii Środowiska i Inżynierii Mechanicznej Uniwersytetu Przyrodniczego w P. na kierunku ekoenergetyka. Otrzymuje alimenty od ojca w kwocie [...]zł miesięcznie, pozostałą cześć kosztów utrzymania musi dorobić z tytułu umowy zlecenia, aby móc utrzymać się i studiować stacjonarnie. Skarżący zaznaczył, że nie ma doświadczenia prawniczego, zwłaszcza ubezpieczeń zdrowotnych. Jego umowa o pracę w 2019 r. wynikała z trudnej sytuacji materialnej i chęci uczciwej pracy za granicą, aby zarobić środki finansowe na dalszą kontynuację studiowania. Skarżący podał, że był przekonany, iż nadal jest zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny. Skarżący wniósł o wznowienie postępowania. W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Bydgoszczy zważył, co następuje: Decyzja podlega uchyleniu, jeśli sąd stwierdzi naruszenie prawa materialnego w stopniu mającym wpływ na wynik sprawy, naruszenie prawa dające podstawę do wznowienia postępowania lub inne naruszenie przepisów postępowania, jeżeli mogło ono mieć istotny wpływ na wynik sprawy, o czym stanowi art. 145 § 1 pkt 1 lit. a–c ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz.U. z 2022 r. poz. 329 ze zm.), dalej: "p.p.s.a.", lub też naruszenie prawa będące podstawą stwierdzenia nieważności decyzji (art. 145 § 1 pkt 2 p.p.s.a.). Sąd rozpoznał niniejszą sprawę na posiedzeniu niejawnym, w trybie uproszczonym na podstawie art. 119 pkt 2 p.p.s.a. Oceniając zaskarżoną decyzję z punktu widzenia jej zgodności z prawem stwierdzić należy, że decyzja ta narusza prawo w stopniu nakazującym wyeliminowanie jej z obrotu prawnego. Przedmiotowa sprawa dotyczy odmowy uchylenia - w trybie wznowienia postępowania - decyzji ostatecznej z dnia [...] r. w przedmiocie zobowiązania do poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej. Nie jest sporna okoliczność samego zaistnienia podstawy do wznowienia postępowania zgodnie z art. 145 § 1 pkt 5 k.p.a., na podstawie którego w sprawie zakończonej decyzją ostateczną wznawia się postępowanie, jeżeli wyjdą na jaw istotne dla sprawy nowe okoliczności faktyczne lub nowe dowody istniejące w dniu wydania decyzji, nieznane organowi, który wydał decyzję. Taką okolicznością i dowodem było pozyskanie dniu [...] r. (przesłane pocztą elektroniczną) zaświadczenia wystawionego przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w T. w dniu [...] r., informującego o zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego w charakterze członka rodziny B. N. w okresie od [...] r. i nadal. Dane te zostały przekazane przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych do Centralnego Wykazu Ubezpieczonych w dniu [...] r. Zdaniem organu, nie stanowi to podstawy do wzruszenia decyzji ostatecznej, bowiem "Analiza całości zgromadzonego materiału wskazuje, że Panu B. N. doręczono w dniu [...] r. zawiadomienie o wszczęciu postępowania, w którym znajdowała się informacja o możliwości dokonania wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego w charakterze członka rodziny. Jednak Strona postępowania skorzystała z tej możliwości jedynie w odniesieniu do niektórych świadczeń objętych, postępowaniem. Zgłoszenie obejmujące pozostały okres nastąpiło dopiero w dniu [...] r. a zatem po wydaniu decyzji nr [...]/KL." Podać należy, że podstawą zobowiązania skarżącego do zwrotu kosztów, które poniósł N. Fundusz Zdrowia z tytułu świadczeń zdrowotnych oraz zrealizowania przez skarżącego recepty refundowanej, było uznanie przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, że skarżący w dniach tych świadczeń nie był objęty ubezpieczeniem zdrowotnym, w związku z czym nie był osobą uprawnioną do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej. Podstawą prawną wydanej przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia decyzji był art. 105 §1 k.p.a. w zw. z art. 50 ust. 18, ust. 18a i ust. 18b ustawy o świadczeniach. Przepis art. 50 ust. 16 ustawy o świadczeniach stanowi, że w przypadku gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku: 1) posługiwania się kartą ubezpieczenia zdrowotnego albo innym dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przez osobę, która utraciła to prawo w okresie ważności karty albo innego dokumentu, albo 1a) potwierdzenia prawa do świadczeń w sposób określony w ust. 3 osób, o których mowa w art. 52 ust. 1, albo 2) złożenia oświadczenia, o którym mowa w ust. 2a albo 6, - osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia, z wyłączeniem osoby, której udzielono świadczenia, o którym mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1. Z kolei art. 50 ust. 18 ustawy o świadczeniach stanowi, że koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w przypadkach określonych w ust. 16, które Fundusz poniósł zgodnie z ust. 15, podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Prezes Funduszu wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności. Do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów stosuje się przepisy Kodeksu postępowania administracyjnego. Od decyzji Prezesa Funduszu przysługuje skarga do sądu administracyjnego. Na podstawie treści uzasadnienia zaskarżonej decyzji stwierdzić można, że organ uznał za oczywistą okoliczność obowiązku zwrotu przez skarżącego kwoty refundacji, koncentrując się przede wszystkim na braku skorzystania przez skarżącego z możliwości oferowanych przez art. 50 ust.18a ustawy o świadczeniach. Przepis ten stanowi, że przepisów ust. 16 i 18 nie stosuje się w przypadku dopełnienia obowiązku, o którym mowa w art. 67 ust. 1 i 3, w terminie 30 dni od dnia udzielenia świadczenia albo 30 dni od dnia poinformowania przez Fundusz o wszczęciu postępowania, o którym mowa w ust. 18, jeżeli przyczyną braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej było niezgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego mimo podlegania takiemu zgłoszeniu. Zgodnie z art. 67 ust. 1 ustawy o świadczeniach obowiązek ubezpieczenia zdrowotnego uważa się za spełniony po zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego osoby podlegającej temu obowiązkowi zgodnie z przepisami art. 74-76 oraz opłaceniu składki w terminie i na zasadach określonych w ustawie. Osoba podlegająca obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego, z wyłączeniem osoby wskazanej w art. 66 ust. 1 pkt 1 lit. ba, ma obowiązek zgłosić do ubezpieczenia zdrowotnego członków rodziny, o których mowa w art. 3 ust. 2 pkt 5 i 6. Osoby, które nie zgłaszają się do ubezpieczenia zdrowotnego same, informują podmiot właściwy do dokonania zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego o członkach rodziny podlegających zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego, w terminie 7 dni od dnia zaistnienia okoliczności powodujących konieczność dokonania zgłoszenia. Członkowie rodziny uzyskują prawo do świadczeń opieki zdrowotnej od dnia zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego (art. 67 ust. 3). Aby jednak można było rozważać możliwość zastosowania art. 50 ust.18a ustawy o świadczeniach, należy ustalić i wykazać w sposób niewątpliwy, że dana osoba w chwili korzystania ze świadczeń nie była zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego. Organ w decyzji ostatecznej ustalenia swe oparł na danych zawartych w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych, prowadzonym przez Fundusz na podstawie art. 97 ustawy o świadczeniach wskazując, że analiza danych znajdujących się w tym Wykazie wykazała, że w wymienionych w tabeli dniach B. N. był osobą nieubezpieczoną z uwagi na wyrejestrowania z ubezpieczenia zdrowotnego z dniem [...] r. oraz [...] r., z powodu ustania zatrudnienia na podstawie umowy o pracę. W zaskarżonej decyzji wydanej po wznowieniu postępowania organ podnosi, że kolejne zgłoszenie jako członka rodziny dokonano po udzielonych wyżej świadczeniach. Ponadto wyrażona w art. 50 ust. 16 ustawy o świadczeniach zasada obowiązku zwrotu kosztów opieki zdrowotnej udzielonych mimo braku prawa do takich świadczeń, doznaje następujących wyjątków: 1) w odniesieniu do osoby, która działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej (art. 50 ust. 17 tej ustawy) oraz 2) w przypadku świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej (art. 15 ust. 2 pkt 1 ustawy). W tym kontekście podnieść należy, że z tabel zamieszczonych w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji wynika jedynie, jakich świadczeń opieki zdrowotnej udzielono skarżącemu w wymienionych datach. Z decyzji nie wynika charakter udzielonych świadczeń, a w szczególności - czy świadczeniami tymi były świadczenia gwarantowane z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej, o których mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1 w związku z art. 16 ustawy o świadczeniach, czy też inne świadczenia, nie podlegające zwolnieniu z obowiązku ich zapłaty. Z uzasadnienia zaskarżonej decyzji nie wynika, aby okoliczność ta była w ogóle przedmiotem oceny organu. Wskazane zagadnienie mogło natomiast mieć istotne znaczenie dla końcowego rozstrzygnięcia sprawy. Ustalenie, że udzielone danej osobie świadczenia miały charakter świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej, wyłącza bowiem możliwość obciążenia związanych z nimi kosztami skarżącego. Okoliczności tych sąd nie może się domyślać ani zakładać z pewnością, że udzielone skarżącemu świadczenia miały inny charakter, niż te o których mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1 ustawy (v. wyrok WSA w Krakowie z dnia 15 grudnia 2021 r., sygn. akt III SA/Kr 919/21, https://orzeczenia.nsa.gov.pl). Ponadto, organ w ogóle nie rozważył ewentualnej, przewidzianej w art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach, możliwości odstąpienia od stosowania art. 50 ust. 16 tej ustawy ze względu na fakt, że osoba składająca oświadczenie działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, iż posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. W orzecznictwie sądowym podkreśla się, że pojęcie "usprawiedliwione przekonanie", o którym mowa w ustawie o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych obejmuje sytuacje, gdy brak prawa do świadczeń wynika z działania (zaniechania) innych podmiotów niż osoba składająca oświadczenie, np. z przyczyn zawinionych przez płatnika składek bądź też innych osób, przy czym każdy przypadek należy traktować indywidualnie (zob. wyroki NSA: z 6 listopada 2019 r., sygn. akt II GSK 1788/18, z 12 grudnia 2019 r., sygn. akt II GSK 1001/19 i z 2 grudnia 2020 r., sygn. akt II GSK 997/20). Zgodzić się przy tym trzeba z poglądem wyrażonym przez NSA w powołanym wyżej wyroku z dnia 12 grudnia 2019 r., II GSK 1001/19, że co do zasady "na ulgowe traktowanie powinny zasługiwać te sytuacje, w których brak prawa do świadczeń wynika z działania (zaniechania) innych podmiotów niż osoba składająca przedmiotowe oświadczenie, czyli np. z przyczyn zawinionych przez płatnika składki na ubezpieczenie zdrowotne" (Daniel Eryk Lach, Powszechne prawo do świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej, PiZS 2017, z. 2, s. 7-13), to jednak w ocenie NSA nie są to jedyne przypadki, do których ma zastosowanie omawiany wyjątek. Skoro bowiem ustawodawca nie zdefiniował pojęcia "działania w usprawiedliwionym przekonaniu posiadania prawa do świadczeń", to jak zasadnie wywodzi się w doktrynie każdy taki przypadek "należy analizować i oceniać indywidualnie" (Daniel Eryk Lach, Powszechne prawo do świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej, PiZS 2017, z. 2, s. 7-13)". Przenosząc powyższe uwagi na grunt przedmiotowej sprawy stwierdzić należy, że takiej indywidualnej oceny procedowanego przypadku zabrakło w niniejszej sprawie. Lektura uzasadnienia zaskarżonej decyzji wskazuje, że wystąpienia takiej okoliczności organ w ogóle nie analizował i nie oceniał. Organ obowiązany jest dokonać takiej oceny. Skarżący podnosi, że jest studentem. Przy czym wskazuje, że otrzymuje od ojca alimenty w wysokości [...] zł, jednakże zmuszony był zatrudnić się z uwagi na konieczność pozyskania środków na utrzymanie. Z podanych dat wynika, że zatrudnienie było krótkotrwałe. Skoro ustało ubezpieczenie z tytułu zatrudnienia, to niewątpliwie rodzic powinien go zgłosić jako członka rodziny do ubezpieczenia, aby nie pozostawał poza systemem ubezpieczenia zdrowotnego. Ja wynika z decyzji zostało ono dokonane z opóźnieniem. Dość powszechnym zjawiskiem społecznym jest, że studenci są zgłaszani przez rodziców do ubezpieczenia. Organ zatem rozważy wszystkie okoliczności w kontekście art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach. W niniejszej sprawie organ nie wyjaśnił więc wszystkich okoliczności mających istotne znaczenie dla treści rozstrzygnięcia, nie odniósł się do nich w uzasadnieniu decyzji, naruszając przepisy art. 7, art. 77 § 1, art. 80 i art. 107 § 3 k.p.a. w związku z art. 50 ust. 16 i ust. 17 ustawy o świadczeniach. Zauważyć w tym miejscu wobec powyższego należy, że zgodnie z art. 107 § 3 k.p.a. uzasadnienie faktyczne decyzji powinno w szczególności zawierać wskazanie faktów, które organ uznał za udowodnione, dowodów, na których się oparł oraz przyczyn, z powodu których innym dowodom odmówił wiarygodności i mocy dowodowej, zaś uzasadnienie prawne - wyjaśnienie podstawy prawnej decyzji, z przytoczeniem przepisów prawa. W niniejszej sprawie organ, koncentrując się na kwestiach związanych z możliwością skorzystania przez skarżącego z wstecznego ubezpieczenia nie wykazał, że przesłanki z art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach nie zachodzą, a tym samym przedwcześnie zastosował art. 50 ust. 16 tej ustawy. Obecnie tut. Sąd nie przesądza, czy finalnie skarżący powinien być obciążony kosztami świadczeń, lecz stwierdza, że zagadnienie to wymaga gruntowego wyjaśnienia i analizy. W tym stanie rzeczy Sąd, stwierdzając naruszenie przez organ przepisów prawa materialnego oraz postępowania w sposób mogący mieć istotny wpływ na wynik sprawy, uwzględnił skargę na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. a oraz c p.p.s.a.