I SA/Bd 25/25

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Bydgoszczy w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Leszek Kleczkowski (spr.) Sędziowie Sędzia WSA Halina Adamczewska-Wasilewicz Asesor WSA Joanna Ziołek po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym w trybie uproszczonym w dniu 25 marca 2025 r. sprawy ze skargi J.P. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 25 listopada 2024 r. nr 440/02/2024/KL w przedmiocie poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej uchyla zaskarżoną decyzję W dniu [...] sierpnia 2024 r. Kujawsko-Pomorski Oddział Wojewódzki NFZ zawiadomił skarżącą o wszczęciu postępowania administracyjnego mającego na celu rozstrzygnięcie obowiązku poniesienia kosztów udzielenia świadczenia opieki zdrowotnej. W zawiadomieniu wskazano możliwość wstecznego dopełnienia formalności zgłoszenia do ubezpieczenia zgodnie z art. 50 ust. 18a ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (dalej: "u.ś.o.z.") w terminie 30 dni od daty zawiadomienia. W piśmie poinformowano również o skutkach braku ubezpieczenia, wskazując że brak ubezpieczenia będzie skutkował koniecznością zapłaty kwoty [...]zł. Decyzją z dnia [...] listopada 2024 r. Prezes NFZ zobowiązał skarżącą do poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej w wysokości [...] zł. Organ podał, że w dniach: od 26 do [...] stycznia 2020 r., [...] lutego 2020 r., [...] marca 2020 r., [...] i [...] lipca 2020 r., [...], [...] i [...] sierpnia 2020 r., [...] września 2020 r., [...] i [...] października 2020 r., [...] listopada 2020 r. oraz [...] stycznia 2021 r., skarżąca nie posiadała ubezpieczenia zdrowotnego, a udzielono jej świadczeń medycznych określonych jako: neurochirurgia – hospitalizacja, świadczenia w zakresie reumatologii, świadczenia w zakresie położnictwa i ginekologii oraz refundacja leków. Powyższe świadczenia opieki zdrowotnej zostały udzielone bezpłatnie na podstawie oświadczeń lub innego dokumentu, o których mowa w art. 50 ust. 6 u.ś.o.z., w których skarżąca wskazała, że jest osobą ubezpieczoną. Nie stanowią one świadczeń realizowanych w ramach podstawowej opieki zdrowotnej i nie są objęte bezpłatnym finansowaniem, pomimo braku ubezpieczenia. Koszt udzielenia świadczeń został sfinansowany w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego. Organ wskazał, że z informacji zawartych w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych wynika, iż we wskazanych terminach skarżąca była osobą nieubezpieczoną z uwagi na ustanie zatrudnienia na podstawie umowy o pracę z dniem [...] listopada 2019 r. Nadto, w okresie od dnia [...] do dnia [...] sierpnia 2019 r. skarżąca została zgłoszona do obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego jako osoba wykonująca umowę agencyjną, umowę zlecenia lub umowę o świadczenie usług oraz w okresie od dnia [...] maja 2021 r. do dnia [...] września 2022 r. została zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego w charakterze członka rodziny. Reasumując, w okresie od [...] września 2019 r. do [...] maja 2021 r. (tj. zgodnie z art. 67 ust. 4 u.ś.o.z., po upływie 30 dni od daty wyrejestrowania z obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego jako osoba wykonująca umowę agencyjną, umowę zlecenia lub umowę o świadczenie usług do dnia poprzedzającego zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego w charakterze członka rodziny) skarżąca była osobą nieubezpieczoną i nie posiadała prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. W kontekście działania w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu na podstawie art. 50 ust.17 u.ś.o.z., w piśmie z dnia [...] października 2024 r. zwrócono się do strony z prośbą o przesłanie dokumentów, które świadczyłyby o tym, że wyjaśniała swoją sytuację dotyczącą ubezpieczenia zdrowotnego. Do dnia wydania decyzji do organu nie wpłynęły żadne dodatkowe dokumenty. Organ nie znalazł podstaw do zastosowania przesłanki, o której mowa w art. 50 ust. 17 u.ś.o.z. Podkreślił natomiast, że na podstawie art. 50 ust. 16 u.ś.o.z., gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie art. 50 ust. 6 u.ś.o.z., osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia. W skardze do tut. Sądu strona podała, że w czasie udzielonych świadczeń studiowała pielęgniarstwo i była ubezpieczona jako członek rodziny przez jej ojca – W. P.. Składki były na bieżąco płacone. Skarżąca podała, że wielokrotnie składała prośby do ZUS, aby zweryfikować swój status ubezpieczonego – w systemie ZUS PUE widnieje jako ubezpieczony członek rodziny. Wielokrotnie była zgłaszana do ubezpieczenia, jednak przez błąd systemu eWUŚ pojawiły się problemy z jej ubezpieczeniem. Podała, że składała reklamację w ZUS, ale sprawa nie jest rozwiązana. Pracownik NFZ, który się z nią kontaktował już nie pracuje w tym dziale, ponadto nie udzielał jej pomocy w wyjaśnieniu nieporozumienia z ubezpieczeniem. W odpowiedzi na skargę organ wniósł o oddalenie skargi. Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje. Sąd administracyjny bada zgodność zaskarżonej decyzji organu odwoławczego z punktu widzenia jej legalności, tj. zgodności tej decyzji z przepisami powszechnie obowiązującego prawa. Z brzmienia art. 145 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2024 r., poz. 935 ze zm., dalej: "p.p.s.a.") wynika, że zaskarżona decyzja winna ulec uchyleniu wtedy, gdy Sąd stwierdzi naruszenie prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy, naruszenie prawa dające podstawę do wznowienia postępowania lub inne naruszenie przepisów postępowania, jeśli mogło mieć ono istotny wpływ na wynik sprawy. W razie zaś stwierdzenia, że zaskarżona decyzja odpowiada prawu, sąd oddala skargę (art. 151 p.p.s.a.). Na wstępie wyjaśnienia wymaga, że niniejsza skarga została rozpoznana przez Sąd na posiedzeniu niejawnym, w trybie uproszczonym. Zgodnie z art. 119 pkt 2 p.p.s.a. sprawa może być rozpoznana w trybie uproszczonym, jeżeli strona zgłosi wniosek o skierowanie spawy do rozpoznania w trybie uproszczonym, a żadna z pozostałych stron w terminie czternastu dni od zawiadomienia o złożeniu wniosku nie zażądała przeprowadzenia rozprawy. W niniejszej sprawie spełnione zostały przesłanki, o których mowa w art. 119 pkt 2 p.p.s.a, gdyż w odpowiedzi na skargę organ wniósł o rozpoznanie sprawy w trybie uproszczonym, a skarżąca poinformowana w piśmie z dnia [...] stycznia 2025 r. o wniosku organu, nie zażądała przeprowadzenia rozprawy. Oceniając zaskarżoną decyzję z punktu widzenia zgodności z prawem stwierdzić należy, że decyzja ta narusza prawo. Z akt sprawy wynika, że skarżącej udzielone zostały bezpłatnie świadczenia opieki zdrowotnej w dniach: od [...] stycznia 2020 r. do [...] stycznia 2020 r., [...] lutego 2020 r., [...] marca 2020 r., [...] lipca 2020 r., [...] lipca 2020 r., [...] sierpnia 2020 r., [...] sierpnia 2020 r., [...] sierpnia 2020 r., [...] września 2020 r., [...] października 2020 r., [...] listopada 2020 r., [...] października 2020 r., [...] stycznia 2021 r. w wysokości [...] zł na podstawie oświadczenia, o którym mowa w art. 50 ust. 6 u.ś.o.z. W oświadczeniu tym skarżąca wskazała, że jest osobą ubezpieczoną. Według jednak organu w powyższych dniach skarżąca był osobą nieubezpieczoną i nie posiadała prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. W okresie od dnia [...] sierpnia 2019 r. do dnia [...] sierpnia 2019 r. była ona zgłoszona do obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego jako osoba wykonująca umowę agencyjną, umowę zlecenia lub umowę o świadczenie usług oraz w okresie od [...] maja 2021 r. do [...] września 2022 r. została zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego w charakterze członka rodziny. Tym samym, zdaniem organu, w okresie od [...] września 2019 r. do [...] maja 2021 r. była ona osobą nieubezpieczoną. Wskazać należy, że w myśl art. 67 ust. 1 i 2 u.ś.o.z. obowiązek ubezpieczenia zdrowotnego uważa się za spełniony po zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego osoby podlegającej temu obowiązkowi zgodnie z przepisami art. 74-76 oraz opłaceniu składki w terminie i na zasadach określonych w ustawie. Osoba podlegająca obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego po zgłoszeniu do Funduszu uzyskuje prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. Tak więc dopiero po dokonaniu zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego osoba podlegająca obowiązkowi ubezpieczenia uzyskuje prawo do świadczeń. Zgodnie z art. 50 ust. 16 u.ś.o.z., w przypadku gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku: posługiwania się kartą ubezpieczenia zdrowotnego albo innym dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przez osobę, która utraciła to prawo w okresie ważności karty albo innego dokumentu, albo 1a) potwierdzenia prawa do świadczeń w sposób określony w ust. 3 osób, o których mowa w art. 52 ust. 1, albo 2) złożenia oświadczenia, o którym mowa w ust. 2a albo 6 - osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia, z wyłączeniem osoby, której udzielono świadczenia, o którym mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1 u.ś.o.z. Z regulacji tej wynika, że w sytuacji gdy świadczenie z opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, osoba, której udzielono tego świadczenia obowiązana jest do uiszczenia na rzecz NFZ jego kosztów. Jednakże w myśl art. 50 ust. 17 u.ś.o.z. obowiązku, o którym mowa powyżej nie stosuje się do osoby, która w chwili przedstawienia innego dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej albo złożenia oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. W piśmiennictwie i orzecznictwie sądowym podkreśla się, że w odniesieniu do wyjątku uregulowanego w art. 50 ust. 17 u.ś.o.z., skorzystanie z niego wiąże się z koniecznością ustalenia istnienia po stronie osoby nieuprawnionej "usprawiedliwionego błędnego przekonania", jednakże ustawodawca nie zdefiniował pojęcia "działania w usprawiedliwionym przekonaniu posiadania prawa do świadczeń". Wskazuje się, że - co do zasady – "na ulgowe traktowanie powinny zasługiwać te sytuacje, w których brak prawa do świadczeń wynika z działania (zaniechania) innych podmiotów niż osoba składająca przedmiotowe oświadczenie, czyli np. z przyczyn zawinionych przez płatnika składki na ubezpieczenie zdrowotne". Nie są to jednak jedyne przypadki, do których ma zastosowanie omawiany wyjątek. Skoro bowiem ustawodawca nie zdefiniował pojęcia "działania w usprawiedliwionym przekonaniu posiadania prawa do świadczeń", to każdy przypadek należy analizować i oceniać indywidualnie (D. Lach, Powszechne prawo do świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej, PiZS 2017, z. 2, s. 7- 13; wyrok NSA z dnia 12 grudnia 2019 r., II GSK 1001/19). Z treści zaskarżonej decyzji wynika, że organ nie znalazł podstaw do zastosowania art. 50 ust. 17 u.ś.o.z. Należy jednak zauważyć, że w aktach sprawy znajduje się zaświadczenie z dnia [...] października 2024 r. wydane przez ZUS Oddział w B. (k. 25 akt. adm.), z którego wynika, że W. P. (ojciec skarżącej) był zgłoszony do ubezpieczenia społecznego i ubezpieczenia zdrowotnego u płatnika I. P.-B. w okresie od dnia [...] lutego 2019 r. do dnia [...] stycznia 2021 r. Nadto, w zaświadczeniu tym jako członków rodziny zgłoszonych do ubezpieczenia zdrowotnego wskazano J. P. w okresie od dnia [...] lutego 2019 r. do dnia [...] stycznia 2021 r. Wynika z tego, że w czasie, w którym udzielone zostały skarżącej świadczenia opieki zdrowotnej była ona osobę ubezpieczoną. Wprawdzie w piśmie z dnia [...] października 2024 r. Narodowego Funduszu Zdrowia Kujawsko-Pomorskiego Oddział Wojewódzki w B. stwierdzono, że zgłoszenie J. P. w charakterze członka rodziny od dnia [...] lutego 2019 r. zostało "przerwane" z powodu posiadania przez nią własnego ubezpieczenia z tytułu umowy o pracę zawartej w dniu [...] maja 2019 r., jednakże w zaskarżonej decyzji organ nie odniósł się i rozważył wynikających z powyższych dokumentów sprzeczności (jedna instytucja uważa skarżącą się za osobę ubezpieczoną, a inna za nieubezpieczoną), jak i nie ocenił jakie znaczenie z punktu widzenia działania skarżącej w usprawiedliwionym przekonaniu co do posiadania przez nią prawa do świadczeń opieki zdrowotnej miało zaświadczenie z dnia [...] października 2024 r. Jeżeli nie ma ono żadnego znaczenia, to organ wskaże powody takiego stanowiska. Podkreślenia przy tym wymaga, że strona nie może ponosić konsekwencji ewentualnego błędu popełnionego przez pracownika instytucji państwowej. W świetle powyższego brak wyjaśnienia przez Prezesa NFZ powyższych kwestii, w tym dlaczego uważa, że nie było podstaw do zastosowania art. 50 ust. 17 u.ś.o.z., narusza art. 77 § 1 i art. 80 k.p.a., gdyż nie rozpatrzył on w sposób wyczerpujący zgromadzony w sprawie materiał dowodowy i przekroczył przez to granicę swobodnej oceny dowodów. W skardze strona podniosła także, że w okresie korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej była studentką. Stwierdziła również, że wielokrotnie próbowała w ZUS wyjaśnić swój status jako osoby ubezpieczonej, lecz "odbijała się od drzwi", bo każdy "rozkładał ręce". Wskazała także, że wielokrotnie jej tata składał pisma i chodził do ZUS w celu wyjaśnienia nieporozumienia. Należy zauważyć, że w aktach sprawy znajduje się zaświadczenie z dnia [...] października 2024 r., w którym stwierdza się, że J. P. w latach 2019/2020 – 2021/2022 była studentką B. S. W. na kierunku pielęgniarstwo (k. 55 akt adm.), a także odpowiedź ZUS z dnia [...] listopada 2024 r. (k. 53 akt adm.) w sprawie reklamacji złożonej przez W. P. w związku z negatywną weryfikacją w systemie eWUŚ. Zaznaczyć jednak należy, że dokumenty te zostały złożone już po wydaniu decyzji przez organ. Mimo jednak tego, zdaniem Sądu, powyższe dowody i wynikające z nich okoliczności wymagają, w ponownym postępowaniu administracyjnym, dokonania przez organ oceny w kontekście prawa skarżącej do świadczeń opieki zdrowotnej, oraz możliwości zastosowania art. 50 ust. 17 u.ś.o.z., tj. wystąpienia przesłanki działania przez skarżącą w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiadała prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. Mając powyższe na uwadze, na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. c) p.p.s.a., Sąd uchylił zaskarżoną decyzję.