III SA/Gd 217/25

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gdańsku w składzie następującym: Przewodniczący: Sędzia WSA Jolanta Sudoł Sędziowie: Sędzia WSA Bartłomiej Adamczak (spr.) Asesor WSA Maja Pietrasik po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym w trybie uproszczonym w dniu 7 sierpnia 2025 r. sprawy ze skargi W. C. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 5 marca 2025 r., nr 127/11/2025/KL w przedmiocie zwrotu kosztów za świadczenia opieki zdrowotnej uchyla zaskarżoną decyzję. Decyzją z dnia 5 marca 2025 r. (nr 127/11/2025/KL) Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia – działając na podstawie art. 50 ust. 18 w zw. z art. 50 ust. 16 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j.: Dz. U. 2024 r., poz. 146 ze zm. – zwanej dalej w skrócie "u.ś.z.") oraz art. 104 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (t.j.: Dz. U. z 2024 r., poz. 572 - zwanej w skrócie: "k.p.a.") – stwierdził, że W. C. (zwana dalej także "stroną", "świadczeniobiorcą", "skarżącą") jest zobowiązana do zwrotu kosztów, które Narodowy Fundusz Zdrowia poniósł za świadczenia opieki zdrowotnej udzielone jej jako osobie nieuprawnionej w dniach: 14 maja 2020 r., 25 sierpnia 2020 r., 23 listopada 2023 r. oraz w okresie od 9 do 10 kwietnia 2023 r., a także z tytułu realizacji recept na leki refundowane wystawionych w dniach: 14 maja 2020 r., 25 sierpnia 2020 r., 29 września 2022 r., 19 grudnia 2022 r., 13 stycznia 2023 r. i 27 marca 2023 r. w łącznej wysokości 9.472,34 zł. W uzasadnieniu decyzji organ przedstawił w formie tabelarycznej: daty udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (innych aniżeli świadczenia gwarantowane z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej), z których korzystała strona bądź daty wystawienia recept; nazwę świadczeń; dane świadczeniodawców oraz wartość świadczeń bądź refundacji. Organ wyjaśnił, że udzielając świadczeń opieki zdrowotnej W. C. świadczeniodawcy dokonywali sprawdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie dokumentu elektronicznego (zwanego dalej: "eWUŚ"), a w odpowiedzi zwrotnej uzyskiwali informacje o braku prawa W. C. do świadczeń. W toku prowadzonego postępowania wyjaśniającego ustalono, że świadczeniodawcy sprawozdali, iż wymienione świadczenia medyczne zostały udzielone stronie na podstawie złożonego każdorazowo oświadczenia o przysługującym prawie do świadczeń opieki zdrowotnej. Kserokopie oświadczeń potwierdzone za zgodność z oryginałem zostały przesłane przez świadczeniodawców do Narodowego Funduszu Zdrowia. Następnie - po przytoczeniu treści przepisów art. 87 ust. 7 i art. 97 ust. 3 pkt 8 i ust. 4 u.ś.z. - organ wyjaśnił, że na podstawie danych zawartych w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych (CWU) ustalono, iż W. C. została zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego m.in. jako członek rodziny (stopień pokrewieństwa - dziecko) od 13 lutego 2017 r. Zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego obowiązywało jedynie do dnia 7 sierpnia 2019 r. z uwagi na uzyskanie przez wymienioną własnego tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego jako pracownik (od 8 sierpnia 2019 r. do 7 listopada 2019 r.). Po tym okresie ponowne zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego W. C. posiadała od 1 grudnia 2019 r. do 29 lutego 2020 r. również jako pracownik, a następnie dopiero od 1 września 2020 r. do 31 stycznia 2022 r. jako dziecko lub uczeń niepodlegający ubezpieczeniu zdrowotnemu z innego tytułu. Po wyrejestrowaniu z ubezpieczenia zdrowotnego z tego tytułu, wymieniona posiadała zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego w okresach: od 1 marca 2022 r. do 28 czerwca 2022 r., od 28 kwietnia 2023 r. do 10 czerwca 2023 r., od 14 czerwca 2023 r. do 30 września 2023 r. oraz od 9 listopada 2024 r. jako osoba wykonująca pracę na podstawie umowy agencyjnej/zlecenia. Zatem w okresie udzielania świadczeń opieki zdrowotnej, w tym również w dniach wystawienia recept na leki refundowane W. C. nie była objęta ubezpieczeniem zdrowotnym z żadnego tytułu i tym samym posiadała status osoby nieuprawnionej do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej. Organ wskazał, że pismem z dnia 4 grudnia 2024 r. powiadomił stronę o wszczęciu postępowania administracyjnego na podstawie art. 61 § 4 k.p.a. w przedmiocie ustalenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej i obowiązku poniesienia kosztów za udzielone świadczenia opieki zdrowotnej, jak również o ich wysokości, z uwagi na to, że w terminie ich udzielenia nie figurowała w systemie informatycznym NFZ jako osoba uprawniona do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Wyjaśniono przy tym, że jeżeli przyczyną braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej było niezgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego, a dopełnienie tego obowiązku nastąpi w terminie 30 dni od dnia poinformowania o wszczęciu postępowania, to nie będzie miał zastosowania art. 50 ust. 18 u.ś.z. Ponadto Fundusz poinformował stronę, że posiada ona możliwość złożenia dodatkowych dokumentów mogących mieć znaczenie w sprawie. Organ – w celu wyjaśnienia sprawy - zwrócił się również z prośbą o złożenie przez stronę wyjaśnień dotyczących okoliczności podpisania "Oświadczenia o prawie do świadczeń opieki zdrowotnej", bądź o przedłożenie innych dokumentów uzasadniających przekonanie o posiadaniu prawa do udzielonych świadczeń zgodnie z art. 50 ust. 17 u.ś.z. Dodatkowo w piśmie poinformowano stronę o treści art. 10 § 1 oraz art. 41 § 1-2 k.p.a. Korespondencja na adres zamieszkania widniejący w CWU w dniu wszczęcia postępowania powróciła do organu nieodebrana z adnotacją doręczyciela: "Zwrot. Nie podjęto w terminie". Kolejnym pismem z dnia 31 grudnia 2024 r. Narodowy Fundusz Zdrowia powiadomił stronę o nieodebranej korespondencji, a także ponownie o treści art. 10 § 1 i art. 41 § 1 i 2 oraz art. 44 k.p.a. Strona postępowania została poinformowana o możliwości dokonania uporządkowania sytuacji ubezpieczeniowej do dnia 22 stycznia 2025 r. Również ta korespondencja powróciła do Funduszu nieodebrana. W dniu 23 stycznia 2025 r. Fundusz dokonał weryfikacji danych adresowych W. C. widniejących w CWU i stwierdził, że do systemu wprowadzony został nowy adres zamieszkania wymienionej w G. Pismem z tego samego dnia strona została poinformowana o zakończeniu postępowania wyjaśniającego w zakresie ustalenia obowiązku zwrotu kosztów, które poniósł Fundusz za udzielone jej świadczenia medyczne. Ponadto ww. została powiadomiona o uprawnieniach wynikających z art. 10 k.p.a. Do pisma załączona została korespondencja kierowana do ww. podczas prowadzonego postępowania. W odpowiedzi na to pism do organu wpłynęło wyjaśnienie W. C., w którym opisała swoją sytuację życiową i zdrowotną oraz poinformowała, że hospitalizacja w okresie od 9 do 10 kwietnia 2023 r. była związana z ratowaniem życia, w związku z czym były to świadczenia refundowane, na potwierdzenie czego zobowiązała się dostarczyć dokumentację medyczną. W dniu 13 lutego 2025 r. do Funduszu wpłynęła obszerna dokumentacja medyczna z leczenia szpitalnego w okresie od 9 do 10 kwietnia 2023 r. oraz z wizyt lekarskich, w tym teleporad, udzielonych w Przychodni [...] w latach 2020-2023. Do NFZ wpłynęła również kopia Karty informacyjnej leczenia szpitalnego w Stowarzyszeniu "M.". Wobec przedstawionych przez stronę okoliczności, a także przesłanych dokumentów, pismem z dnia 14 lutego 2025 r. Narodowy Fundusz Zdrowia poinformował stronę, że Prezes Funduszu może umorzyć w całości albo w części spłatę należności, która zostanie ustalona w decyzji kończącej postępowanie (tj. w decyzji ustalającej obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności), lub odroczyć spłatę tej należności, lub rozłożyć ją na raty, stosując odpowiednio zasady określone w art. 56-58 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (t.j.: Dz. U. z 2023 r., poz. 1270 ze zm. – dalej w skrócie jako "u.f.p."). Stronie postępowania wyjaśniono jednocześnie, że osoby nieubezpieczone nie mają prawa do finansowanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia świadczeń udzielonych w trybie nagłym. Ponadto poinformowano, że świadczenia szpitalne w okresie od 9 do 10 kwietnia 2023 r. - tak samo jako pozostałe świadczenia medyczne wyszególnione w piśmie z dnia 4 grudnia 2024 r. - zostały udzielone stronie na podstawie wypełnionego oświadczenia o przysługującym prawie do świadczeń opieki zdrowotnej. W piśmie powiadomiono również, że dane zawarte w CWU nie potwierdziły dokonania wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego w okresach, w których strona korzystała ze świadczeń medycznych jako osoba nieuprawniona. Następnie organ zaznaczył, że strona postępowania do dnia wydania decyzji nie skorzystała z możliwości zapoznania się z materiałami zgromadzonymi przez Narodowy Fundusz Zdrowia w przedmiotowej sprawie, a w związku z tym organ zobligowany był do wydania decyzji w oparciu o posiadane dokumenty, a także dane zgromadzone w CWU. Organ wyjaśnił, że zgodnie z art. 50 ust. 16 u.ś.z. w przypadku gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku: 1) posługiwania się kartą ubezpieczenia zdrowotnego albo innym dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przez osobę, która utraciła to prawo w okresie ważności karty albo innego dokumentu, albo 1a) potwierdzenia prawa do świadczeń w sposób określony w ust. 3 osób, o których mowa w art. 52 ust. 1, albo 2) złożenia oświadczenia, o którym mowa w ust. 2a albo 6 - osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia, z wyłączeniem osoby, której udzielono świadczenia, o którym mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1 (świadczenia z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej). Jednocześnie wskazano, że art. 50 ust. 18 u.ś.z. stanowi, że koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w przypadkach określonych w ust. 16, które Fundusz poniósł zgodnie z ust. 15, podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Prezes Funduszu wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności. Do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów stosuje się przepisy Kodeksu postępowania administracyjnego. W związku z nowelizacją ustawy o świadczeniach od 12 stycznia 2017 r. przepis art. 50 ust. 18a u.ś.z. stanowi, że jeżeli przyczyną braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej było niezgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego, pomimo podlegania takiemu zgłoszeniu, a dopełnienie tego obowiązku nastąpi w terminie 30 dni od dnia poinformowania przez Fundusz o wszczęciu postępowania, to w takim przypadku nie będzie miał zastosowania art. 50 ust. 18 u.ś.z. Organ stwierdził, że na dzień wydania decyzji w CWU nie zostało zidentyfikowane zgłoszenie W. C. do ubezpieczenia zdrowotnego, dające prawo do korzystania z opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych w okresie udzielonych świadczeń. Zgromadzone przez Fundusz informacje i dokumenty potwierdzają, że W. C. w wymienionych wcześniej dniach korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej, a także w dniach wystawienia recept na leki refundowane, nie była objęta ubezpieczeniem zdrowotnym zarówno z obowiązkowego tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego, jak również jako członek rodziny, a tym samym posiadała status osoby nieuprawnionej do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Jednocześnie na podstawie informacji i danych zawartych w systemach informatycznych Narodowego Funduszu Zdrowia ustalono, że w dniach objętych postępowaniem W. C. nie posiadała prawa do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej na innej podstawie prawnej (nie pobierała zasiłku przyznanego na podstawie przepisów o ubezpieczeniu chorobowym lub wypadkowym; nie oczekiwała na przyznanie prawa do pobierania świadczeń emerytalno-rentowych; nie miała wydanej na podstawie art. 54 u.ś.z. decyzji wójta (burmistrza, prezydenta) gminy właściwej ze względu na miejsce zamieszkania świadczeniobiorcy; brak jest też informacji o posiadaniu przez wyżej wymienioną uprawnień do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji). Oznacza to, że w okresie udzielenia przedmiotowych świadczeń medycznych strona nie miała prawa do świadczeń. Organ wskazał też, że wymóg potwierdzenia takich praw w okresie 7 lub 14 dni od zakończenia udzielania świadczeń reguluje art. 50 ust. 11 u.ś.z. Organ dodał ponadto, że w sprawie nie znalazł podstaw do zastosowania przesłanki, o której mowa w art. 50 ust. 17 u.ś.z. W rozpatrywanej kwestii organ zwrócił uwagę na rozróżnienie pojęcia "działania w błędnym przekonaniu" w potocznym znaczeniu od "usprawiedliwionego błędnego przekonania", o którym mowa w art. 50 ust. 17 u.ś.z. Wskazano, że w nauce prawa podkreśla się, iż w odniesieniu do wyjątku uregulowanego w art. 50 ust. 17 u.ś.z. skorzystanie z niego wiąże się z koniecznością ustalenia istnienia po stronie osoby nieuprawnionej usprawiedliwionego błędnego przekonania, jednakże ustawodawca nie zdefiniował pojęcia działania w usprawiedliwionym przekonaniu posiadania prawa do świadczeń. Zgadzając się z tezą, że - co do zasady - na ulgowe traktowanie powinny zasługiwać te sytuacje, w których brak prawa do świadczeń wynika z działania (zaniechania) innych podmiotów niż osoba składająca przedmiotowe oświadczenie, czyli np. z przyczyn zawinionych przez płatnika składki na ubezpieczenie zdrowotne, to jednak organ – odwołując się do stanowiska Naczelnego Sądu Administracyjnego zawartego w wyroku z dnia 12 grudnia 2019 r., (sygn. akt II GSK 1001/19) – stwierdził, że nie są to jedyne przypadki, do których ma zastosowanie omawiany wyjątek. Mając powyższe na uwadze organ skonstatował, że W. C. zobowiązana jest do zwrotu kosztów za udzielone świadczenia opieki zdrowotnej w wysokości 9.472,34 z, informując końcowo stronę o możliwości umorzenia w całości albo w części, odroczenia spłaty tej należności lub rozłożenia jej na raty (art. 50 ust. 22 u.ś.z. oraz art. 57 u.f.p.). W. C. wniosła do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Gdańsku skargę na ww. decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, wnosząc o jej uchylenie oraz zasądzenie kosztów postępowania według norm przepisowych. Skarżąca wyjaśniła, że koszty którymi została obciążona dotyczyły zabiegu, który miał na celu uratowanie jej życia. Natomiast realizowane przez nią recepty są jej potrzebne, gdyż bez tych leków nie jest w stanie funkcjonować. Wyjaśniła również, że w latach 2020-2023 była w aktywnym uzależnieniu, ale obecnie jest po terapii i "wychodzi na prostą". Niestety przy jej wypłacie, biorąc pod uwagę stałe koszty leczenia (epilepsja oraz zaburzenia osobowości spowodowane długotrwałym przyjmowaniem substancji psychoaktywnych) i przy braku wsparcia rodziny jest jej ciężko. Odnosząc się do kwestii ubezpieczenia skarżąca poinformowała, że była pewna, iż posiada ubezpieczenie, gdyż wcześniej była ubezpieczona u ojca i była przekonana, że jak straci pracę to automatycznie znowu będzie ubezpieczona u taty. W odpowiedzi na skargę Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia w Warszawie wniósł o jej oddalenie, podtrzymując dotychczasowa argumentację. Organ m.in. zaznaczył, że nie znalazł możliwości odstąpienia od stosowania art. 50 ust. 16 u.ś.z. w oparciu o przepis art. 50 ust. 17 u.ś.z., bowiem w dniach udzielenia świadczeń objętych przedmiotowym postępowaniem W. C. nie mogła pozostawać w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej jako członek rodziny. Organ podkreślił, że nieznajomość przepisów prawa nie może być usprawiedliwieniem dla nieprzestrzegania prawa jako obywatel. Pozostaje to w sprzeczności z jedną z podstawowych zasad prawa, wyrażającą się w formule ignorantia iuris nocet (nieznajomość prawa szkodzi), zgodnie z którą nie można zasłaniać się nieznajomością normy prawnej. Konstytucja RP daje obywatelom możliwość zapoznania się z obowiązującym prawem, gdyż stanowi, że warunkiem wejścia w życie każdego aktu prawnego powszechnie obowiązującego jest jego ogłoszenie. Na skarżącej ciążyła zatem powinność zapoznania się z obowiązkami prawnymi dotyczącymi jej ubezpieczenia zdrowotnego, a w razie wątpliwości co do treści zasad prawnych dotyczących prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, skarżąca (jak i inni obywatele RP) miała możliwość zwrócenia się z zapytaniem do odpowiednich jednostek terytorialnych Narodowego Funduszu Zdrowia, które w zakresie swoich kompetencji udzielają stosownych wyjaśnień. Usprawiedliwione błędne przekonanie odnośnie posiadania prawa do świadczeń zachodzi wówczas, gdy osobie uzyskującej świadczenia nie można zarzucić, że gdyby dochowała należytej staranności, to właściwie rozpoznałaby sytuację. Błąd osoby uzyskującej świadczenia jako nieuprawniona odnośnie posiadania prawa do świadczeń jest usprawiedliwiony, gdy osoba ta, nawet przy zachowaniu należytej staranności, nie mogła błędu uniknąć. Zachowanie przeciętnej miary staranności powinno w przypadku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej obejmować działania polegające na wyjaśnieniu, zweryfikowaniu i potwierdzeniu swojej sytuacji, np. poprzez doinformowanie się w Narodowy Funduszu Zdrowia dlaczego system eWUŚ wielokrotnie zweryfikował negatywnie status jej uprawnień do korzystania ze świadczeń medycznych, szczególnie w dniach udzielonych przedmiotowych świadczeń. Organ zaznaczył, że nie było to jednorazowe świadczenie a rozciągnięte w czasie, czyli od 14 maja 2020 r. do 23 listopada 2023 r., co powinno zasygnalizować skarżącej, że zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny nie obowiązuje. Nie można zatem przyjąć zbyt daleko idącego domniemania, że każdy przypadek powołania się na usprawiedliwione błędne przekonanie przez osobę, której udzielono świadczeń opieki zdrowotnej jako nieuprawnionej skutkuje uznaniem, że osoba ta pozostawała w usprawiedliwionym, błędnym przekonaniu odnośnie prawa do świadczeń. Dokonanie prawidłowych ustaleń w tym zakresie wymaga analizy całokształtu czynników (obiektywnych i subiektywnych), które mogły mieć wpływ na kształtowanie się owego błędnego przekonania. Nawet gdyby przyjąć możliwość pozostawania w błędnym przekonaniu udowodnieniu, czy uprawdopodobnieniu wymaga, że było ono usprawiedliwione. Organ wskazał, że postępowanie dowodowe wykazało, iż skarżąca nie dochowała należytej staranności w ocenie swojej sytuacji prawnej, co do posiadanego ubezpieczenia zdrowotnego, a tym samym prawa do świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych jej w ww. dniach. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gdańsku zważył, co następuje: W myśl art. 1 § 1 i § 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. - Prawo o ustroju sądów administracyjnych (t.j.: Dz. U. z 2024 r., poz. 1267) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. Stosownie do treści art. 3 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t.j.: Dz. U. z 2024 r., poz. 935 ze zm. - dalej: "p.p.s.a."), sądy administracyjne sprawują kontrolę działalności administracji publicznej i stosują środki określone w ustawie. Z wyżej powołanych przepisów wynika, że sąd bada legalność zaskarżonego aktu (m.in. decyzji), tzn. czy jest on zgodny z prawem materialnym, określającym prawa i obowiązki stron oraz z prawem procesowym, regulującym postępowanie przed organami administracji publicznej. W wyniku takiej kontroli zaskarżona decyzja podlega – na podstawie art. 145 § 1 p.p.s.a. - uchyleniu, jeśli sąd stwierdzi naruszenie prawa materialnego w stopniu mającym wpływ na wynik sprawy, naruszenie prawa dające podstawę do wznowienia postępowania lub inne naruszenie przepisów postępowania, jeżeli mogło ono mieć istotny wpływ na wynik sprawy (pkt 1), albo stwierdzeniu jej nieważności, jeżeli zachodzą przyczyny określone w art. 156 Kodeksu postępowania administracyjnego lub w innych przepisach (pkt 2), albo stwierdzeniu wydania jej z naruszeniem prawa, jeżeli zachodzą przyczyny określone w Kodeksie postępowania administracyjnego lub w innych przepisach (pkt 3). W razie braku stwierdzenia ww. naruszeń wniesiona na decyzję skarga podlega oddaleniu na podstawie art. 151 p.p.s.a. Stosownie do art. 134 § 1 p.p.s.a. sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną. W tak określonym zakresie kognicji Sąd ocenił, że zaskarżona decyzja narusza przepisy prawa w sposób powodujący konieczność jej wyeliminowania z obrotu prawnego. Przedmiotem zaskarżenia w niniejszej sprawie była decyzja Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 5 marca 2025 r. stwierdzająca, że skarżąca jest zobowiązana do zwrotu kosztów, które poniósł Narodowy Fundusz Zdrowia za udzielone jej w określonych dniach i okresach w latach 2020, 2022 i 2023 świadczenia opieki zdrowotnej, z uwagi na stwierdzony we wskazanych dniach (okresach) brak legitymowania się przez skarżącą prawem do świadczeń opieki zdrowotnej. Materialnoprawną podstawę wydanej decyzji stanowiły przepisy ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j.: Dz. U. z 2024 r., poz. 146 ze zm. – w skrócie "u.ś.z."), a w szczególności uregulowania prawne zawarte w art. 50 ust. 15-18 tej ustawy. W myśl art. 50 ust. 15 u.ś.z. Fundusz nie może odmówić świadczeniodawcy sfinansowania świadczenia opieki zdrowotnej z powodu braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej osoby, która uzyskała to świadczenie, albo żądać od niebędącej świadczeniodawcą osoby uprawnionej w rozumieniu art. 2 pkt 14 ustawy o refundacji zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej poniesionych przez Fundusz pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej osoby, która uzyskała to świadczenie na podstawie recepty wystawionej przez osobę uprawnioną, jeżeli: 1) w dniu udzielenia tego świadczenia potwierdził, w sposób określony w ust. 3, prawo świadczeniobiorcy do świadczeń opieki zdrowotnej albo świadczeniobiorca ten w tym dniu przedstawił dokument potwierdzający prawo do świadczeń opieki zdrowotnej lub złożył oświadczenie, o którym mowa w ust. 2a albo 6, 2) świadczeniobiorca w terminie przedstawił dokument potwierdzający prawo do świadczeń opieki zdrowotnej lub złożył oświadczenie, o którym mowa w ust. 6, w przypadkach określonych w ust. 11 - jeżeli świadczenie to zostało zrealizowane zgodnie z warunkami umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zawartej ze świadczeniodawcą albo zgodnie z zasadami wystawiania recept refundowanych, w przypadku gdy świadczenie zostało zrealizowane na podstawie takiej recepty. Zgodnie z art. 50 ust. 16 u.ś.z. w przypadku gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku m.in. złożenia oświadczenia, o którym mowa w ust. 6 (tj. oświadczenia o przysługującym prawie do świadczeń opieki zdrowotnej), osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia, z wyłączeniem osoby, której udzielono świadczenia, o którym mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1 (tj. świadczenia gwarantowane z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej). Stosownie zaś do art. 50 ust. 18 u.ś.z. koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w przypadkach określonych w ust. 16, które Fundusz poniósł zgodnie z ust. 15, podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Prezes Funduszu wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności. Do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów stosuje się przepisy Kodeksu postępowania administracyjnego, przy czym od decyzji Prezesa Funduszu przysługuje skarga do sądu administracyjnego. W art. 50 ust. 17 u.ś.z. ustawodawca zawarł jednak wyjątek od obowiązku uiszczenia (zwrotu) kosztów innych aniżeli wskazanych w art. 15 ust. 2 pkt 1 tej ustawy, świadczeń opieki zdrowotnej, które zostały udzielone osobie nieubezpieczonej, a które to Fundusz uprzednio już sfinansował świadczeniodawcy. Stosownie do brzmienia tego przepisu, obowiązku, o którym mowa w ust. 16, nie stosuje się do osoby, która w chwili złożenia oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. Ustawodawca nie zdefiniował pojęcia działania "w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu posiadania prawa do świadczeń opieki zdrowotnej", dlatego – jak podnosi się zarówno w doktrynie, jak i w orzecznictwie - każdy przypadek należy analizować i oceniać indywidualnie. Organ powinien zatem dokonać szczegółowej oceny argumentów podnoszonych przez stronę i złożonych przez nią wyjaśnień pod kątem przyczyn niedopełnienia zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego w danym okresie. Tylko bowiem znając przyczyny braku zgłoszenia danej osoby do ubezpieczenia zdrowotnego, możliwe jest stwierdzenie, czy w konkretnym przypadku miało miejsce działanie "w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu posiadania prawa do świadczeń". Organ prowadzący postępowanie w przedmiotowym zakresie powinien zatem pouczyć stronę o treści art. 50 ust. 17 u.ś.z. i tym samym umożliwić jej ewentualne wypowiedzenie się co do przyczyn braku zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego i jej zawinienia w niedopełnieniu tego obowiązku, natomiast jeśli strona przedstawiła jakąkolwiek argumentację w tym zakresie, to w uzasadnieniu decyzji organ powinien się do niej odnieść i w przypadku decyzji obciążającej kosztami świadczeń wskazać przyczyny braku uwzględnienia stanowiska strony (zob. LEX/el - pkt 9 komentarza do art. 50 u.ś.z. [w:] A. Pietraszewska-Macheta Agnieszka (red.), Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Komentarz, wyd. IV, WKP 2023; por. także wyroki NSA: z dnia 20 lipca 2023 r., sygn. akt II GSK 1575/22 oraz z dnia 12 grudnia 2019 r., sygn. akt II GSK 1001/19). W ocenie Sądu w niniejszej sprawie organ nie sprostał należytemu rozważeniu przesłanki określonej w art. 50 ust. 17 u.ś.z. Zaznaczenia wymaga, że w rozpoznawanej sprawie - co nie było zresztą kwestionowane - skarżącej (jako osobie nie podlegającej ubezpieczeniu zdrowotnemu w dniach: 14 maja 2020 r., 25 sierpnia 2020 r., 29 września 2022 r, 19 grudnia 2022 r., 13 stycznia 2023 r., 27 marca 2023 r. i 23 listopada 2023 r. oraz w okresie od 9 do 10 kwietnia 2023 r.) zostały udzielone świadczenia opieki zdrowotnej w formie: wizyt w Poradni Neurologicznej w NZOZ Przychodna [...] Sp. z o.o. w G.; wystawienia recept na leki refundowane oraz hospitalizacji w [...] Centrum Toksykologii w G. Oddział Toksykologii, na łączną kwotę 9.472,34 zł. Skarżąca – W. C. (ur. w 2001 r.) w toku postępowania wyjaśniła, że wskazane świadczenia opieki zdrowotnej obejmowały okres, w którym była w uzależnieniu, a świadczenie udzielone jej w kwietniu 2023 r. z tytułu hospitalizacji (toksykologia kliniczna) było wynikiem jej próby samobójczej, która wynikała z zaburzeń spowodowanych wieloletnim nadużywaniem (od 2015 r.) narkotyków i substancji psychoaktywnych i świadczenie to miało na celu ratowanie jej życia. Z kolei wizyty lekarskie i wystawione recepty w zakresie neurologii, jak wyjaśniła, potrzebowała z uwagi na to, że cierpi na padaczkę i bez leków nie byłaby w stanie funkcjonować. Na potwierdzenie swoich wyjaśnień skarżąca załączyła wydruki z dokumentacji medycznej dotyczącej leczenia szpitalnego (tj. Karty informacyjne leczenia szpitalnego z kwietnia 2023 r. oraz z listopada 2024 r.), a także historię wizyt w Poradni Neurologicznej w okresie od marca 2020 r. do grudnia 2023 r. Z kolei – jak wskazał organ - na podstawie danych zawartych w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych ustalono natomiast, że W. C. – m.in. w okresie uzyskania ww. świadczeń opieki zdrowotnej - była wielokrotnie, na podstawie różnych tytułów zgłaszana do ubezpieczenia i wyrejestrowywana. I tak, skarżąca posiadała prawo do ubezpieczenia zdrowotnego: w okresie od 13 lutego 2017 r. do 7 sierpnia 2019 r. - jako członek rodziny (stopień pokrewieństwa - dziecko); od 8 sierpnia 2019 r. do 7 listopada 2019 r. oraz od 1 grudnia 2019 r. do 29 lutego 2020 r. - jako pracownik; z kolei od 1 września 2020 r. do 31 stycznia 2022 r. jako dziecko lub uczeń niepodlegający ubezpieczeniu zdrowotnemu z innego tytułu; następnie od 1 marca 2022 r. do 28 czerwca 2022 r., od 28 kwietnia 2023 r. do 10 czerwca 2023 r., od 14 czerwca 2023 r. do 30 września 2023 r. oraz od 9 listopada 2024 r. do nadal - jako osoba wykonująca pracę na podstawie umowy agencyjnej/zlecenia. Jednocześnie też skarżąca wskazywała, że była pewna, iż pozostaje objęta ubezpieczeniem zdrowotnym, ponieważ jej ojciec zgłaszał ją do ubezpieczenia i "myślała, że jak straci pracę to z automatu znowu będzie ubezpieczona u Taty". W ocenie Sądu – mając na uwadze wskazane powyżej okoliczności sprawy – organ w istocie nie dokonał w zaskarżonej decyzji jakiejkolwiek oceny sytuacji skarżącej pod kątem jej działania "w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu", że we wskazanych okresach posiadała prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. Poza zaakcentowaniem, że w przypadku wyjątku, o którym mowa w art. 50 ust. 17 u.ś.z., tj. w przypadku wyłączenia obowiązku zwrotu uiszczenia kosztów świadczenia zdrowotnego udzielonego świadczeniobiorcy pomimo braku do tego prawa, chodzi nie tyle o działanie "w błędnym przekonaniu" lecz działanie w "usprawiedliwionym błędnym przekonaniu", a następnie wskazaniu, że ustawodawca nie zdefiniował tego pojęcia i odwołaniu się do stanowiska doktryny oraz wybranego wyroku Naczelnego Sądu Administracyjnego, organ w żaden sposób nie odniósł się w omawianym zakresie do sytuacji życiowej skarżącej, a przede wszystkim nie dokonał jakiejkolwiek oceny przedstawionej przez skarżącą dokumentacji lekarskiej, z której wynikało, że skarżąca w okresie udzielonych jej świadczeń z opieki zdrowotnej (za które nałożono na skarżącą obowiązek uiszczenia kosztów tych świadczeń) była osobą cierpiącą na dolegliwości natury neurologicznej, jak też osobą wykazującą zaburzenia natury psychicznej. W ocenie Sądu, oceniając zatem zaistnienie w przypadku skarżącej przesłanki określonej w art. 50 ust. 17 u.ś.o.z., polegającej na działaniu jej "w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu posiadania prawa do świadczeń" w związku ze złożonymi przez nią we wskazanych datach oświadczeniami o przysługiwaniu jej prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, organ nie wziął pod uwagę takiej istotnej w kontekście zastosowania omawianej instytucji prawnej okoliczności, jak stan zdrowia skarżącej, a ściślej mówiąc nie poddał pod rozwagę w świetle wskazanej przesłanki natury i specyfiki schorzeń, na które cierpi skarżąca, pomimo tego, że skarżąca zwracała uwagę na tę okoliczność w toku postępowania i przedstawiła określoną dokumentację. Skarżąca sygnalizowała, że chorowała na padaczkę oraz że była w tym czasie uzależniona od zażywania narkotyków i substancji psychoaktywnych, co zresztą stanowiło przyczynę znalezienia się przez nią w szpitalu w kwietniu 2023 r. (próba samobójcza), a co w konsekwencji było powodem udzielenia jej świadczeń zdrowotnych w formie leczenia szpitalnego (hospitalizacja – toksykologia kliniczna) i za co w istocie w zaskarżonej decyzji zobowiązana została w zdecydowanej większości - bowiem w kwocie 8.824,14 zł - do zwrotu tych kosztów. W ocenie Sądu oczywistym jest, że taka osoba – w szczególności cierpiąca na zaburzenia psychiczno-neurologiczne - może nie mieć świadomości otaczającej ją rzeczywistości oraz nie być zdolna do prawidłowego i racjonalnego myślenia oraz nadawania odpowiedniego znaczenia zdarzeniom odbywającym się z jej udziałem lub jej dotyczącym. We wskazanych zatem okolicznościach faktycznych sprawy rolą organu w kontekście należytego rozpoznania sprawy w świetle omawianej przesłanki wynikającej z art. 50 ust. 17 u.ś.z. winno być rozważenie, czy w związku ze stanem zdrowia skarżącej (mając na uwadze specyfikę dolegliwości, na które cierpiała) była w stanie należycie ocenić sytuację związaną z posiadaniem przez nią - w okresie udzielanych jej świadczeń opieki zdrowotnej (w szczególności pobytu i hospitalizacji na oddziale toksykologicznym w kwietniu 2023 r.) - prawa do tych świadczeń. Znajdowanie się danej osoby w stanie chorobowym takim jakim są zarówno dolegliwości neurologiczne (padaczka lekooporna), jak też zaburzenia psychiczne i zaburzenia spowodowane używaniem wielu narkotyków i innych substancji psychoaktywnych (na co wskazuje m.in. treść dostarczonych przez skarżącą Kart informacyjnych leczenia szpitalnego) może – w ocenie Sądu - stanowić o działaniu takiej osoby, jakkolwiek w błędnym to jednak też usprawiedliwionym przeświadczeniu o posiadanym przez nią prawie do ubezpieczenia zdrowotnego. Ponadto, przy ocenie zastosowania art. 50 ust. 17 u.ś.z. (tj. działania w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu o posiadaniu prawa do świadczeń opieki zdrowotnej), organ nie powinien też abstrahować od takich okoliczności, jak np. wiek osoby, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej pomimo braku przez nią prawa do tych świadczeń, tym bardziej w sytuacji – jak ma to miejsce w rozpoznawanej sprawie – gdy skarżąca, będąc zgłoszona do ubezpieczenia jako członek rodziny (przez swojego ojca) wielokrotnie traciła i uzyskiwała to ubezpieczenie na skutek podejmowania aktywności zawodowej. Oczywistym pozostaje, że to na skarżącej (jak każdym innym obywatelu) ciążyła powinność zapoznania się z obowiązkami prawnymi dotyczącymi ubezpieczenia zdrowotnego, to jednak przeświadczenie skarżącej, że "jak straci pracę to z automatu znowu będzie ubezpieczona u Taty" należy ocenić w świetle przesłanki art. 50 ust. 17 u.ś.z. zważywszy na jej sytuację życiową, tj. jej wiek oraz stan zdrowia. W wyroku z dnia 4 czerwca 2024 r. (sygn. akt II GSK 588/24, niepubl.) Naczelny Sąd Administracyjny wskazał m.in., że "prawidłowa wykładnia oraz niewadliwe zastosowanie regulacji wynikającej z art. 50 ust. 17 u.ś.z. wymagają uwzględnienia właściwości i warunków osobistych świadczeniobiorcy oraz szczególnych i wyjątkowych cech sytuacji, w której osoba ta przedstawia inny dokument potwierdzający prawo do świadczeń opieki zdrowotnej albo składa oświadczenie o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej. Z jednej strony obowiązkiem organu jest zatem ustalenie istnienia po stronie świadczeniobiorcy cechy błędnego przekonania, że posiada on prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, z drugiej zaś – dokonanie wysoce zindywidualizowanej oceny, czy i w jakim zakresie błędna ocena prawna na tle rozważanej przesłanki może być uznana za usprawiedliwioną w świetle szczególnych właściwości (np. wieku, poziomu wykształcenia, stanu zdrowia, stosunku do przestrzegania porządku prawnego, postawy moralnej) lub warunków osobistych (np. stanu majątkowego, rodzinnego, sposobu życia i prowadzenia swoich spraw) świadczeniobiorcy. Przykładowo błędne przekonanie co do posiadania prawa do świadczeń opieki zdrowotnej osoby w wieku młodzieńczym, która uprzednio była zgłoszona do ubezpieczenia jako członek rodziny lub osoba pobierająca tymczasowo określone świadczenie i która w momencie składania oświadczenia o prawie do świadczeń zdrowotnych była dotknięta chorobą depresyjną oraz znajdowała się w stanie po nieskutecznej próbie samobójczej, może i powinno zostać ocenione jako usprawiedliwione". Mając powyższe na uwadze należy zaznaczyć, że do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej – jak zostało to powyżej już zasygnalizowane - stosuje się Kodeks postępowania administracyjnego, natomiast od decyzji Prezesa Funduszu przysługuje skarga do sądu administracyjnego (zob. art. 50 ust. 18 u.ś.z.). Powyższe oznacza, że organ administracji prowadzący przedmiotowe postępowanie zobowiązany jest uwzględniać i stosować wszystkie te regulacje k.p.a., które zobowiązują organ do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego sprawy (art. 7 k.p.a.), a także wyczerpującego zebrania i rozpatrzenia całego materiału dowodowego (art. 77 § 1 k.p.a.). W prowadzonym postępowaniu organ winien ustalić kluczowe z punktu widzenia przyszłego rozstrzygnięcia okoliczności, a następnie zebrany materiał dowodowy poddać wszechstronnej ocenie (art. 80 k.p.a.). Zwrócić przy tym należy także uwagę, że od wydanej w analizowanym przedmiocie decyzji Prezesa NFZ nie służy odwołanie, lecz przysługuje skarga do sądu administracyjnego, co dodatkowo nakłada na prowadzący postępowanie tenże organ administracji publicznej obowiązek wyjątkowej dbałości o to, aby starannie ustalić wszystkie istotne dla sprawy fakty. Z uwagi bowiem na jednoinstancyjny charakter tego postępowania, ewentualnie popełnione wady we wskazanym zakresie, nie będą mogły zostać naprawione przez organ odwoławczy. Jeżeli bowiem przed organem w postępowaniu jednoinstancyjnym nie zostanie prawidłowo ustalony stan faktyczny sprawy, to wówczas okoliczności, w ocenie strony istotne dla jej rozstrzygnięcia, strona może podnieść dopiero na etapie skargi do sądu, co jest oczywiście działaniem o tyle "nieskutecznym", gdyż sąd administracyjny – z uwagi na przyznaną mu prawnoustrojową pozycję i kompetencje – nie posiada prawa do rozstrzygania co do istoty ("za organ") sprawy administracyjnej, i w takiej sytuacji sąd ten może dokonać wyłącznie kasacji zaskarżonego rozstrzygnięcia i przekazania sprawy do rozpoznania przez organ administracji. Wszechstronne zatem ustalenie każdorazowo istotnych dla sprawy okoliczności faktycznych przez Prezesa NFZ jest nieodzowne dla prawidłowego rozpoznania i rozstrzygnięcia sprawy (m.in. dotyczącej obowiązku zwrotu kosztów udzielonego świadczenia), i pozostaje również - co ważne podkreślenia - istotne z punktu widzenia konieczności należytej troski organu o zapewnienie stronie postępowania ochrony jej praw, określonych przepisami procedury administracyjnej (por. wyroki WSA: w Krakowie z dnia 7 czerwca 2022 r., sygn. akt III SA/Kr 11/22 oraz w Poznaniu z dnia 26 września 2023 r., sygn. akt III SA/Po 342/23). Odnosząc powyższe rozważania do realiów kontrolowanej sprawy należy zauważyć, że prowadzący postępowanie organ administracji nie ustalił w sposób należyty istotnych dla sprawy okoliczności, które umożliwiałyby odstąpienie od obowiązku orzeczenia o poniesieniu przez skarżącą kosztów udzielonych jej świadczeń. Innymi słowy chodzi tu o ustalenie i ocenę przesłanek, które wynikają z art. 50 ust. 17 u.ś.z, obejmujących możliwość wykazania, iż skarżąca składając oświadczenia o posiadaniu przez nią prawa do świadczeń opieki zdrowotnej działać mogła w błędnym, aczkolwiek usprawiedliwionym przekonaniu, że prawo do udzielanych jej świadczeń posiada. Analiza kontrolowanej decyzji wskazuje, że nie zawiera ona należytych ustaleń, rozważań i ocen w powyższym przedmiocie, co zostało powyżej wskazane i omówione przez Sąd. Mając powyższe na uwadze, na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. c/ p.p.s.a., Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gdańsku uchylił zaskarżoną decyzję. Wskazania co do dalszego postępowania wynikają z powyższych rozważań oraz oceny prawnej i wiążą organy w niniejszej sprawie stosownie do art. 153 p.p.s.a. Powołane w treści niniejszego uzasadnienia orzeczenia sądów administracyjnych dostępne są w Internetowej Bazie Orzeczeń Sądów Administracyjnych (orzeczenia.nsa.gov.pl).