III SA/Gd 749/21

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gdańsku w składzie następującym: Przewodniczący: Sędzia WSA Alina Dominiak (spr.) Sędziowie: Sędzia WSA Janina Guść Sędzia WSA Jolanta Sudoł Protokolant Starszy Sekretarz Sądowy Anna Zegan po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 7 kwietnia 2022 r. sprawy ze skargi A. K. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 24 czerwca 2021 r., nr [...] w przedmiocie zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej uchyla zaskarżoną decyzję. Decyzją z dnia 24 czerwca 2021 r., nr [...], wydaną na podstawie art. 50 ust. 18 w związku z art. 50 ust. 16 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jednolity: Dz. U. z 2020 r., poz. 1398 ze zm.) - zwanej dalej "ustawą o świadczeniach", Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia stwierdził, że A. K. jest zobowiązany do zwrotu kosztów, które poniósł Narodowy Fundusz Zdrowia z tytułu realizacji recepty refundowanej wystawionej A. K. jako osobie nieuprawnionej w dniu 14 listopada 2016 r. w wysokości 732,70 zł. W uzasadnieniu decyzji organ wskazał, że A. K. zrealizował w dniu 14 listopada 2016 r. receptę na leki refundowane o wartości refundacji 732,70 zł. Na podstawie danych zawartych w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych (dalej: CWU), prowadzonym przez Fundusz na podstawie art. 97 ustawy o świadczeniach organ ustalił, że A. K. bezpośrednio przed udzielonymi świadczeniami posiadał zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny w okresie od 15 maja 2016 r. do 30 września 2016 r. Kolejne zgłoszenie posiada on - również jako członek rodziny - dopiero od dnia 19 grudnia 2016 r., tj. po udzielonych świadczeniach. Organ wyjaśnił, że z art. 3 ust. 1 pkt 5 ustawy o świadczeniach wynika, iż za ubezpieczonych uznaje się członków rodzin osób, o których mowa w ust. 1 pkt 1 i 3, zamieszkujących na terytorium państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub państwa członkowskiego Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA), jeżeli nie są osobami podlegającymi obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego, o których mowa w art. 66 ust. 1, z zastrzeżeniem art. 66 ust. 2 i 3, ani nie są osobami uprawnionymi do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji. Ponadto art. 67 ust. 3 ustawy o świadczeniach stanowi, że osoba podlegająca obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego ma obowiązek zgłosić do ubezpieczenia zdrowotnego członków rodziny, o których mowa w art. 3 ust. 2 pkt 5 i 6. Osoby, które nie zgłaszają się do ubezpieczenia zdrowotnego same, informują podmiot właściwy do dokonania zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego o członkach rodziny podlegających zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego, w terminie 7 dni od dnia zaistnienia okoliczności powodujących konieczność dokonania zgłoszenia. Członkowie rodziny uzyskują prawo do świadczeń opieki zdrowotnej od dnia zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego. W ocenie organu A. K. w okresie udzielania świadczeń opieki zdrowotnej nie był objęty ubezpieczeniem zdrowotnym z żadnego tytułu i tym samym posiadał status osoby nieuprawnionej do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej. Organ podał, że pismem z dnia 28 kwietnia 2021 r. Narodowy Fundusz Zdrowia powiadomił A. K. o wszczęciu postępowania administracyjnego na podstawie art. 61 § 4 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (tekst jednolity: Dz. U. z 2021 r. poz. 735 ze zm.) - zwanej dalej "k.p.a.", w przedmiocie ustalenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej i obowiązku poniesienia kosztów za udzielone świadczenia opieki zdrowotnej, jak również o ich wysokości. Wyjaśniono nadto stronie, że jeżeli przyczyną braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej było niezgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego, a dopełnienie tego obowiązku nastąpi w terminie 30 dni od dnia poinformowania przez Fundusz o wszczęciu postępowania, to w tym przypadku nie będzie miał zastosowania art. 50 ust. 18 ustawy o świadczeniach. Narodowy Fundusz Zdrowia wyjaśnił także, że strona posiada możliwość złożenia dodatkowych dokumentów mogących mieć znaczenie w sprawie oraz poinformował o treści art. 10 § 1 i art. 41 k.p.a. Informację w powyższym zakresie ponowiono pismem z dnia 25 maja 2021 r., przy czym korespondencja, kierowana na adres zamieszkania, będący również adresem zameldowania oraz do korespondencji A. K., widniejący w CWU, powróciła do Funduszu nieodebrana, z adnotacją doręczyciela poczty: "Zwrot. Nie podjęto w terminie". Organ wyjaśnił, że nieodebraną przesyłkę zgodnie z art. 44 k.p.a. po dwukrotnym zawiadomieniu adresata uważa się za doręczoną adresatowi. Organ zauważył, że zgodnie z art. 42 § 1 k.p.a. pisma doręcza się osobom fizycznym w ich mieszkaniu lub miejscu pracy. Zgodnie z danymi zawartymi w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych A. K. w okresie prowadzenia przedmiotowego postępowania nie posiadał statusu osoby zatrudnionej. Aktualnie ww. posiada zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny od dnia 19 grudnia 2016 r. Ponadto w CWU na dzień wydania niniejszej decyzji nie widnieje żaden inny adres, poza tym, na który wysyłano stronie pisma w toku przedmiotowego postępowania. W związku z powyższym organ decyzję wydał w oparciu o posiadane dokumenty, a także dane zgromadzone w CWU. Organ wyjaśnił, że zgodnie z art. 50 ust. 16 ustawy o świadczeniach, w przypadku gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku złożenia oświadczenia, o którym mowa w ust. 2a albo 6 (art. 50 ust. 16 pkt 2) lub posługiwania się kartą ubezpieczenia zdrowotnego albo innym dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przez osobę, która utraciła to prawo w okresie ważności karty albo innego dokumentu (art. 50 ust. 16 pkt 1) osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia, z wyłączeniem osoby, której udzielono świadczenia, o którym mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1 (świadczenia z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej). Jednocześnie art. 50 ust. 18 ustawy o świadczeniach stanowi, że koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w przypadkach określonych w ust. 16, które Fundusz poniósł zgodnie z ust. 15, podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Prezes Funduszu wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności. Do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów stosuje się przepisy Kodeksu postępowania administracyjnego. W związku zaś z wejściem w życie od dnia 12 stycznia 2017 r. ustawy z dnia 4 listopada 2016 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2016 r. poz. 2173 ze zm.), możliwe było uporządkowanie sytuacji ubezpieczeniowej i zgłoszenie do ubezpieczenia, ze wskazaniem prawidłowej daty uprawnień, w terminie 30 dni od dnia poinformowania przez Fundusz o wszczęciu postępowania. Jak stwierdził organ, na dzień wydania decyzji w CWU nie zostało zidentyfikowane zgłoszenie A. K. do ubezpieczenia zdrowotnego, dające prawo do korzystania z opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych w okresie udzielonych świadczeń. W konsekwencji zgromadzone przez organ informacje i dokumenty potwierdzają, że A. K. w dniu wystawienia recept refundowanych, tj. 14 listopada 2016 r., nie był objęty ubezpieczeniem zdrowotnym zarówno z obowiązkowego tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego, jak również jako członek rodziny, a tym samym posiadał status osoby nieuprawnionej do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Stąd też A. K. zobowiązany jest do zwrotu kosztów za udzielone świadczenia opieki zdrowotnej w wysokości 732,70 zł. W skardze do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Gdańsku na powyższą decyzję A. K. stwierdził, że był zgłoszony przez żonę , będącą wówczas osobą bezrobotną, jako członek rodziny do ubezpieczenia zdrowotnego. Z uwagi na jego chorobę pilnował wraz z żoną, by nieprzerwanie był osobą ubezpieczoną. Jego żona rozpoczęła pracę od dnia 1 października 2016 r. Zdaniem skarżącego wystąpił błąd przy wprowadzaniu danych , w związku z czym został nieprawidłowo pozbawiony ubezpieczenia zdrowotnego w okresie od 1 października 2016 r. do 19 grudnia 2016 r. Skarżący wskazał nadto, że nie mógł zapoznać się z postępowaniem, gdyż nie zamieszkiwał pod adresem, na który była kierowana do niego korespondencja z Narodowego Funduszu Zdrowia, zaś z adresu przy ul. R. [...] został wymeldowany. Wskazał również, że pod zaskarżoną decyzją podpisał się Zastępca Dyrektora ds. Służb Mundurowych Pomorskiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia , a on od 2007 r. nie pracuje w służbach mundurowych i nie pobiera żadnych świadczeń. W odpowiedzi na skargę Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wniósł o oddalenie skargi, podtrzymując dotychczasowe stanowisko. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gdańsku zważył, co następuje: W myśl art. 1 § 1 i § 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. - Prawo o ustroju sądów administracyjnych (tekst jednolity: Dz. U. z 2019 r., poz. 2167 ze zm.) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. Stosownie do art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (tekst jednolity: Dz. U. z 2022 r., poz. 329) , dalej jako "p.p.s.a.", sąd wydaje rozstrzygnięcie w granicach danej sprawy, nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną. Skarga podlegała uwzględnieniu. Podstawą zobowiązania skarżącego A. K. do zwrotu kosztów , które poniósł Narodowy Fundusz Zdrowia z tytułu zrealizowania przez skarżącego recepty refundowanej było uznanie przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, że skarżący w dniu realizowania refundowanej recepty nie był objęty ubezpieczeniem zdrowotnym, w związku z czym nie był osobą uprawnioną do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej. Skarżący kwestionował to stanowisko wskazując, że podlegał ubezpieczeniu zdrowotnemu. Podstawą prawną wydanej przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia decyzji był art. 50 ust. 18 w zw. z art. 50 ust. 16 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych ( Dz.U. z 2020 r., poz.1398 ze zm.) , dalej zwaną "ustawą o świadczeniach". Przepis art. 50 ust. 16 ustawy o świadczeniach stanowi, że w przypadku gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku: 1) posługiwania się kartą ubezpieczenia zdrowotnego albo innym dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przez osobę, która utraciła to prawo w okresie ważności karty albo innego dokumentu, albo 1a) potwierdzenia prawa do świadczeń w sposób określony w ust. 3 osób, o których mowa w art. 52 ust. 1, albo 2) złożenia oświadczenia, o którym mowa w ust. 2a albo 6, - osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia, z wyłączeniem osoby, której udzielono świadczenia, o którym mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1. Z kolei art. 50 ust. 18 ustawy o świadczeniach stanowi, że koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w przypadkach określonych w ust. 16, które Fundusz poniósł zgodnie z ust. 15, podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Prezes Funduszu wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności. Do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów stosuje się przepisy Kodeksu postępowania administracyjnego. Od decyzji Prezesa Funduszu przysługuje skarga do sądu administracyjnego. Na podstawie treści uzasadnienia zaskarżonej decyzji stwierdzić można, że organ uznał za oczywistą okoliczność obowiązku zwrotu przez skarżącego kwoty refundacji, koncentrując się przede wszystkim na braku skorzystania przez skarżącego z możliwości oferowanych przez art. 50 ust.18 a ustawy o świadczeniach. Przepis ten stanowi, że przepisów ust. 16 i 18 nie stosuje się w przypadku dopełnienia obowiązku, o którym mowa w art. 67 ust. 1 i 3, w terminie 30 dni od dnia udzielenia świadczenia albo 30 dni od dnia poinformowania przez Fundusz o wszczęciu postępowania, o którym mowa w ust. 18, jeżeli przyczyną braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej było niezgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego mimo podlegania takiemu zgłoszeniu. Zgodnie z art. 67 ust. 1 ustawy o świadczeniach obowiązek ubezpieczenia zdrowotnego uważa się za spełniony po zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego osoby podlegającej temu obowiązkowi zgodnie z przepisami art. 74-76 oraz opłaceniu składki w terminie i na zasadach określonych w ustawie. Osoba podlegająca obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego, z wyłączeniem osoby wskazanej w art. 66 ust. 1 pkt 1 lit. ba, ma obowiązek zgłosić do ubezpieczenia zdrowotnego członków rodziny, o których mowa w art. 3 ust. 2 pkt 5 i 6. Osoby, które nie zgłaszają się do ubezpieczenia zdrowotnego same, informują podmiot właściwy do dokonania zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego o członkach rodziny podlegających zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego, w terminie 7 dni od dnia zaistnienia okoliczności powodujących konieczność dokonania zgłoszenia. Członkowie rodziny uzyskują prawo do świadczeń opieki zdrowotnej od dnia zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego (art. 67 ust. 3 ). Aby jednak można było rozważać możliwość zastosowania art. 50 ust.18 a ustawy o świadczeniach, należy ustalić i wykazać w sposób niewątpliwy, że dana osoba w chwili korzystania ze świadczeń nie była zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego. Skarżący kwestionował to właśnie ustalenie organu twierdząc, że musiało dojść do pomyłki , bowiem był on objęty ubezpieczeniem żony. Żona skarżącego od dnia 6 maja 2016 r. miała status osoby bezrobotnej, a od dnia 1 października 2016 r. – zatrudniona była w firmie A Sp. z o.o. w C. do dnia 30 czerwca 2019 r. Ta kwestia właśnie była sporna między skarżącym a organem. Organ ustalenia swe oparł na danych zawartych w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych, prowadzonym przez Fundusz na podstawie art. 97 ustawy o świadczeniach wskazując, że A. K. bezpośrednio przed udzielonymi świadczeniami posiadał zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny w okresie od 15 maja 2016 r. do 30 września 2016 r. , a kolejne zgłoszenie posiadał również jako członek rodziny, lecz dopiero od dnia 19 grudnia 2016 r., tj. po udzielonych świadczeniach medycznych. Zauważyć w tym miejscu wobec powyższego należy, że zgodnie z art. 107 § 3 k.p.a. uzasadnienie faktyczne decyzji powinno w szczególności zawierać wskazanie faktów, które organ uznał za udowodnione, dowodów, na których się oparł, oraz przyczyn, z powodu których innym dowodom odmówił wiarygodności i mocy dowodowej, zaś uzasadnienie prawne - wyjaśnienie podstawy prawnej decyzji, z przytoczeniem przepisów prawa. W niniejszej sprawie organ, koncentrując się na kwestiach związanych z możliwością skorzystania przez skarżącego ze wstecznego ubezpieczenia nie wykazał zgromadzonymi, omówionymi i przeanalizowanymi dowodami, które powinny znaleźć się w aktach administracyjnych sprawy, że skarżący faktycznie w czasie realizowania recepty nie był objęty ubezpieczeniem zdrowotnym. Najbardziej istotne dla rozstrzygnięcia sprawy okoliczności, dotyczące okresu ubezpieczenia skarżącego, zostały przedstawione w sposób nie dający się w żaden sposób zweryfikować, bowiem organ w tej mierze powołał się jedynie na informacje z Centralnego Wykazu Ubezpieczonych. Tymczasem Sąd, dokonując oceny legalności wydanej decyzji musi mieć możliwość samodzielnej oceny prawidłowości ustalonego przez organ stanu faktycznego, a ustalenia organu powinny znaleźć odzwierciedlenie w zgromadzonym materiale dowodowym. Poprzestanie na twierdzeniach samego organu, szczególnie że omawiane kwestie są sporne, czyniłoby sądową kontrolę decyzji organu kontrolą iluzoryczną. Wyjaśnienia wymaga, w sposób znajdujący oparcie w materiale dowodowym znajdującym się w aktach administracyjnych, na jakiej podstawie skarżący ponownie ( po utracie przez jego żonę statusu osoby bezrobotnej) – i kiedy – uzyskał status osoby ubezpieczonej. Podkreślić należy, że organ, chcąc uzyskać od skarżącego zwrot poniesionych kosztów, musi ustalić najpierw, w sposób nie budzący żadnych wątpliwości, że skarżący nie był uprawniony do korzystania z refundowanych leków. Samo powołanie się przez organ na dane pozyskane z Centralnego Wykazu Ubezpieczonych jest , w ocenie Sądu, niewystarczające. Tak więc, z powyższych względów, wydana decyzja wymyka się spod kontroli Sądu. Zauważyć także trzeba, że przywołany przez organ jako podstawa wydania zaskarżonej decyzji przepis art. 50 ust. 16 ustawy o świadczeniach nie uzależnia obowiązku uiszczenia kosztów tego świadczenia jedynie od braku prawa do świadczenia; z przepisu tego wynika, że obowiązek ten powstaje, gdy udzielenie świadczeń ma miejsce w wyniku ściśle wymienionych w przepisie tym działań. W niniejszej sprawie organ nie wskazał , który przewidziany w przepisie art. 50 ust. 16 pkt 1- 2 ustawy o świadczeniach przypadek miał miejsce, powołując się jedynie ogólnie na art. 50 ust.16 ustawy o świadczeniach. W tym stanie rzeczy Sąd, stwierdzając naruszenie przez organ przepisów postępowania w sposób mogący mieć wpływ na wynik sprawy , uwzględnił skargę na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. c p.p.s.a. Ponownie rozpatrując sprawę organ uzupełni materiał dowodowy mając na uwadze powyższe wskazania Sądu. Rzeczą organu będzie następnie dokonanie oceny, czy zebrany materiał dowodowy pozwala - w świetle przepisów prawa - na wydanie decyzji zobowiązującej skarżącego do zwrotu kosztów udzielonego mu świadczenia opieki zdrowotnej.