III SA/Gl 316/19

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gliwicach w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Iwona Wiesner (spr.), Sędzia WSA Barbara Brandys-Kmiecik, Sędzia WSA Marzanna Sałuda, Protokolant Starszy referent Małgorzata Wasik, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 9 lipca 2019 r. sprawy ze skargi K.S. na decyzję Śląskiego Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego w Katowicach z dnia [...] r. nr [...] w przedmiocie choroby zawodowej 1. uchyla zaskarżoną decyzję, 2. zasądza od Śląskiego Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego w Katowicach na rzecz strony skarżącej kwotę 480 zł (słownie: czterysta osiemdziesiąt złotych) tytułem zwrotu kosztów postępowania sądowego. Zaskarżoną decyzją z [...] r. nr [...] Śląski Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny w Katowicach w związku z wyrokiem Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Gliwicach z 4 września 2017 r., utrzymał w mocy decyzję Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego w D. z [...] r. nr [...], odmawiającej stwierdzenia u K. S. (dalej: skarżąca) choroby zawodowej, przewlekłej choroby narządu głosu spowodowanej nadmiernym wysiłkiem głosowym, trwającym co najmniej 15 lat, wymienionej w poz. 15 wykazu chorób zawodowych określonego w przepisach w sprawie chorób zawodowych, wydanych na podstawie art. 237 § 1 pkt 3-6 i § 1 1 ustawy z 26 czerwca 1974 r. Kodeks Pracy. W podstawie prawnej organ powołał, m.in. art. 138 § 1 pkt 1 Kodeksu postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2018 r., poz. 2096 z późn. zm, dalej: kpa), art. 2351 Kodeksu Pracy (Dz. U. z 2018 r. poz. 917 z późn.zm.) oraz § 8 rozporządzenia Rady Ministrów z 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych (Dz. U. z 2013 r. poz. 1367). Stan faktyczny sprawy przedstawiał się następująco. Skarżąca pracowała w narażeniu na wysiłek głosowy w latach 1975-1982 w Zespole Szkół [...] w D.(obecnie Zespół Szkół Zawodowych "S" w D.) na stanowisku nauczyciela oraz od 1 września 1982 r. do 31 sierpnia 2012 r. w Szkole Podstawowej nr [...] w D. na stanowisku nauczyciela-dyrektora, nauczyciela –wicedyrektora. Ponadto od 1 września 2012 r. do 31 sierpnia 2013 r. była zatrudniona w Szkole Podstawowej nr [...] w D. na stanowisku nauczyciela ale w niepełnym wymiarze pracy 10/18 etatu. Warunki pracy oraz jej przebieg zostały ustalone na podstawie postępowania przeprowadzonego przez przedstawiciela Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego w D. z 4 września 2014 r. oraz protokołu z wyjaśnień skarżącej z 14 sierpnia 2014 r. Ze zgromadzonej dokumentacji wynika, że jako nauczyciel operowała głosem jako narzędziem pracy i nadmiernie go obciążała co stworzyło ryzyko powstania choroby zawodowej pod postacią przewlekłej choroby narządu głosu spowodowanej nadmiernym wysiłkiem głosowym, trwającym co najmniej 15 lat. Skarżąca została przebadana w Poradni Chorób Zawodowych w Sosnowcu Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy w Katowicach w której przeprowadzono diagnostykę laryngologiczną i foniatryczną z oceną laryngoskopową i laryngostroboskopową krtani przed i po obciążeniu głosu, pomiar parametrów fonacyjnych raz komputerową analizę akustyczną. Uzyskane wyniki nie ujawniły w narządzie głosu zmian patologicznych odpowiadających skutkom przeciążenia w postaci: guzków głosowych twardych, wtórnych zmian przerostowych fałdów głosowych, niedowładu mięśni wewnętrznych krtani z wrzecionowatą niedomykalnością fonacyjną głośni i trwałą dysfonią. W związku z tym jednostka orzecznicza wydała [...] r. orzeczenie lekarskie nr [...] o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej narządu głosu spowodowanej nadmiernym wysiłkiem głosowym, trwającym co najmniej 15 lat. Następnie skarżąca została przebadana w Instytucie Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w Sosnowcu. Po uwzględnieniu danych dotyczących narażenia zawodowego, analizy dokumentacji medycznej oraz badania lekarskiego przeprowadzonego w dniach: [...] r., [...] r., [...] r. [...] r. również nie stwierdzono klinicznych cech przewlekłego schodzenia narządu głosu spowodowanego nadmiernym wysiłkiem głosowym. Wobec czego jednostka orzecznicza II stopnia wydała [...] r. orzeczenie lekarskie nr [...] o baku podstaw do rozpoznania przewlekłej choroby zawodowej narządu głosu spowodowanej nadmiernym wysiłkiem głosowym. Wobec powyższego decyzją z [...] r. Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny w D. uznał, że nie ma podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej, gdyż nie został spełniony warunek niezbędny do jej stwierdzenia określony w art. 2351 Kodeku Pracy. Nie zgadzając się z decyzją skarżąca złożyła 29 sierpnia 2016 r. odwołanie. W odwołaniu od tej decyzji skarżącą podniosła, że od kilku lat leczy się u foniatry oraz otolaryngologa i lekarze ci zdiagnozowali u niej niedowład mięśni wewnętrznych krtani z wrzecionowatą niedomykalnością fonacyjną głośni i trwałą dysfonią. Wniosła o przeprowadzenie ponownych badań lekarskich przez niezależnych specjalistów w celu postawienia jednoznacznej diagnozy. W wyniku odwołania, organ odpowiadając na zarzuty i wniosek o ponowne badania lekarskie stwierdził, że w decyzji z [...] r. Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny w D. odmawiając stwierdzenia choroby zawodowej narządu głosu wymienionej w poz. 15 wykazu chorób zawodowych (załącznik do rozporządzenia Rady Ministrów z 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych) wskazał, że decyzja ta została wydana w oparciu o postępowanie wyjaśniające narażenie zawodowe na nadmierny wysiłek głosowy oraz orzeczenia lekarskie: Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy w Katowicach z [...] r. oraz Instytutu Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w Sosnowcu z [...] r. tym samym uznając, że postępowanie zostało przeprowadzone zgodnie z obowiązującymi w tej materii przepisami. Podkreślił, że został wykorzystany dwuszczeblowy tryb diagnostyczno-orzeczniczy w placówkach upoważnionych do orzekania o chorobach zawodowych. Ponadto dodał, że w każdym przypadku orzekania o stanie zdrowia osoby badanej, decydujące i rozstrzygające znaczenie ma badanie lekarskie oraz badanie specjalistyczne przeprowadzone w jednostce wydającej stosowne orzeczenie. Na podstawie tych badań weryfikowane są inne badania lekarskie czy rozpoznania związane z podejrzeniem choroby zawodowej. Nie może natomiast zachodzić sytuacja odwrotna, tj. przyjmująca, że badania wykonane przez jednostki służby zdrowia i lekarzy nieupoważnionych do orzekania w sprawie choroby zawodowej, stanowiłyby podstawę do weryfikowania badań przeprowadzonych w uprawnionych jednostkach orzeczniczych. Takie założenie podważałoby kompetencje i zasadność istnienia jednostek upoważnionych do orzekania o chorobach zawodowych. Państwowy Śląski Wojewódzki Inspektor Sanitarny w Katowicach decyzją z [...] r., w wyniku rozpatrzenia odwołania, utrzymał w mocy decyzję organu pierwszej instancji. Decyzja ta została zaskarżona do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Gliwicach. W wyniku rozpoznania skargi, Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gliwicach stwierdził, że organ dopuścił się naruszenia przepisów postępowania, które mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy. Uznał bowiem, że uzasadnienie decyzji organu odwoławczego nie czyni zadość obowiązkom organu w zakresie rozpatrzenia zarzutów odwołania. W związku z tym, że skarżąca podniosła w odwołaniu, że prowadzący jej leczenie foniatra oraz otolaryngolog, zdiagnozowali u niej niedowład mięśni wewnętrznych krtani z wrzecionowatą niedomykalnością fonacyjną głośni i trwałą dysfonią, to Sąd stwierdził, że przytoczona w odwołaniu diagnoza jest jednobrzmiąca z nazwą jednostki chorobowej wymienionej w poz. 15 wykazu chorób zawodowych, a organ miał obowiązek wezwać skarżącą do przedłożenia ocen lekarskich, na które się powołuje, a następnie do podjęcia działań zmierzających do precyzyjnego wskazania przyczyn rozbieżności pomiędzy stwierdzeniami lekarskimi wymienionymi przez skarżącą w odwołaniu, a treścią orzeczeń lekarskich sporządzonych w niniejszym postępowaniu administracyjnym. Uzyskana przez organ odwoławczy wypowiedź IMP w Sosnowcu z [...] r., jednak nie czyni zadość obowiązkom tego organu we wskazanym wyżej zakresie. Nie zawiera bowiem odpowiedzi na zarzuty odwołania, w tym dotyczące wymienionych rozbieżności i sprowadza się do stwierdzenia, że specjaliści tej jednostki nie znajdują podstaw do weryfikacji wydanego w tej sprawie orzeczenia lekarskiego. Wobec takiej treści pisma IMP, na tym etapie postępowania uzasadniona była ocena, że materiał dowodowy zebrany w sprawie nie jest wystarczający do wydania decyzji, a zatem organ był zobowiązany do podjęcia dalszych działań w celu jego uzupełnienia. Ponadto Sąd w wyniku przeprowadzenia kontroli zgodności z prawem zaskarżonej decyzji stwierdził, że przy jej wydaniu doszło do naruszenia art. 7 K.p.a., regulującego jedną z podstawowych zasad postępowania, zgodnie z którą organy administracji przy rozpatrywaniu spraw zobowiązane są do dokładnego wyjaśnienia okoliczności faktycznych, a także art. 77 § 1 i art. 80 K.p.a., które nakładają na organ administracji obowiązek zgromadzenia w sposób wyczerpujący i przeprowadzenia oceny materiału dowodowego. W konsekwencji tego, uzasadnienie decyzji nie spełniało warunków określonych w art. 107 § 3 K.p.a. Na koniec uzasadniania Wojewódzki Sąd Administracyjny skierował do organu wytyczne, na podstawie których przy ponownym rozpoznaniu sprawy, organ administracji powinien uzupełnić materiał dowodowy poprzez uzyskanie kompletnego i szczegółowo uzasadnionego orzeczenia lekarskiego, zawierającego stwierdzenia we wskazanych wyżej kwestiach i rozważyć podjęcie innych czynności niezbędnych do uzupełnienia materiału dowodowego (jak stanowi § 8 ust. 2 rozporządzenia w sprawie chorób zawodowych). Następnie organ powinien wydać rozstrzygnięcie wskazując w jego motywach – zgodnie z art. 107 § 3 K.p.a. - na jakiej podstawie uznał konkretne okoliczności za ustalone i z jakich przyczyn ocenił dowody jako wiarygodne, ewentualnie z jakich powodów odmówił wiary poszczególnym dowodom. W następstwie wydanego wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Gliwicach organ wydał decyzję nr [...] z [...] r. w której ponownie utrzymał w mocy decyzję organu I instancji. W wydanej decyzji stwierdził, że w wyniku ponownie przeprowadzonego postępowania wyjaśniającego ustalono, że skarżąca poza etatami już wcześniej kreślonymi pracowała również od 22 września 2014 r. do 26 czerwca 2015 r. w Szkole Podstawowej nr [...] w D. na stanowisku wychowawcy świetlicy w niepełnym wymiarze czasu pracy (8/26 godzin tygodniowo). W toczącym się postępowaniu organ odwoławczy uzyskał dodatkową opinię WOMP-PChZ w Sosnowcu z [...] r. w której lekarze specjaliści WOMP odnieśli się do dokumentacji dostarczonej przez skarżącą dokonując ponownej analizy całości dostępnej dokumentacji lekarskiej. Jednak nie znaleźli oni podstaw do zmiany treści orzeczenia lekarskiego z [...] r. Wyjaśnili, że po analizie zapisów badań videostroboskopowych wykonanych w Poradni Chorób Zawodowych z [...] r. i [...] r. oraz w IMP i ZŚ w Sosnowcu [...] i [...], a także [...] r. utrzymano postawione wcześniej rozpoznanie – prosty przewlekły nieżyt błony śluzowej gardła i krtani. Przyznali jednak, że opinie lekarzy specjalistów z kilku lat nie są jednakowe. Wyjaśnili przy tym, że jest to w pełni uzasadnione klinicznie, gdyż na przestrzeni czasu mogły pojawić się różne zmiany chorobowe – zarówno niedomykalność fałdów głosowych jak i zmiany obrzękowe, a także zmiany zapalne. Istotą rozpoznania choroby zawodowej jest utrwalony charakter zmian patologicznych, w tym przypadku niedowładu mięśni wewnętrznych krtani w wrzecionowatą niedomykalnością i trwałą dysfonią. W trakcie diagnostyki w Poradni Chorób Zawodowych przeprowadzono kilkakrotnie badanie videolaryngostroboskopowe, także po próbie obciążenia głosu. Analizują ruchomości i drgania fałdów głosowych nie stwierdzono u skarżącej zmian patologicznych. Lekarze specjaliści WOMP wyjaśnili, że rozbieżności w wynikach badań dostarczonych przez badaną wynikać mogą z przejściowego i nieutrwalonego charakteru zmian opisywanych w dostarczonej dokumentacji medycznej. Ponadto zwrócili uwagę, że zgodnie z obowiązującymi przepisami prawnymi w sprawie chorób zawodowych uprawnione do orzekania o chorobie zawodowej są jednostki orzecznicze I i II stopnia. Takie orzeczenia wydawane są po bezpośrednim badaniu pacjenta i przeprowadzeniu stosownej diagnostyki specjalistycznej, spójnej pod względem metodologii w całym kraju. W procesie orzeczniczym uwzględniana jest oczywiście dokumentacja lekarska dostarczona przez pacjenta, lecz decydujące znaczenie mają wyniki badań przeprowadzonych w jednostkach orzeczniczych. Lekarze WOMP podkreślili również, że skarżąca pracowała w narażeniu na nadmierny wysiłek głosowy w pełnym wymiarze godzin w latach 1975-2012 i w zmniejszonym wymiarze godzin od 2012 roku do 2013 roku. Tymczasem zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa, okres wystąpienia udokumentowanych objawów chorobowych w przypadku schorzenia narządu głosu wynosi 2 lata. Zatem załączona dokumentacja lekarska z okresu powyżej 2 lat od ustania narażenia zawodowego, ich zdaniem, nie może być uwzględniona w postępowaniu diagnostyczno-orzeczniczym dotyczącym choroby zawodowej narządu głosu. Lekarze orzecznicy WOMP do powyższej opinii załączyli zdjęcia krtani wykonane w trakcie badania videolaryngostroboskopowego w Poradni Chorób Zawodowych w dniach [...] roku i [...] roku, gdzie widoczne jest pełne zwarcie fałdów głosowych, co uzasadnia utrzymanie postawionego wcześniej rozpoznania i treści wydanego orzeczenia o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej. W dalszym postępowaniu ŚPWIS uzyskał kolejną dodatkową opinię IMP i ZŚ w Sosnowcu z [...] r., wydaną w rezultacie ponownej analizy przeprowadzonych badań specjalistycznych z uwzględnieniem nowego materiału dowodowego. Lekarze specjaliści IMP i ZŚ w Sosnowcu przypomnieli, że skarżąca była badana w Przychodni Chorób Zawodowych Instytutu w terminach; [...] r., [...] r., [...] r. i [...] r. Na podstawie przeprowadzonych konsultacji specjalistycznych, wyników badań wideostroboskopowych, dochodzenia epidemiologicznego, dotyczącego narażenia zawodowego na nadmierny wysiłek głosowy oraz dostarczonej dokumentacji medycznej, nie stwierdzono podstaw do rozpoznania choroby zawodowej narządu głosu. Badania laryngowideostroboskopowe zostały zapisane w postaci komputerowego pliku graficznego, stanowiącego dowód w sprawie, przesłanego w formie płyty DVD w załączeniu do pisma z dnia 14 listopada 2016 r. U skarżącej rozpoznano przewlekły prosty nieżyt błony śluzowej gardła i krtani. Lekarze orzecznicy podnieśli, iż badania narządu głosu wykonane w Wojewódzkim Ośrodku Medycyny Pracy w Katowicach-Poradni Chorób Zawodowych w Sosnowcu również wykazały przewlekły prosty nieżyt błony śluzowej gardła i krtani, a zatem rozpoznanie było zgodne z uzyskanym w IMP i ZŚ w Sosnowcu. Poddano ocenie nowy materiał dowodowy - dokumentację medyczną z Poradni Foniatrycznej NZOZ "M" w K. z [...] r. W badaniu stwierdzono: "zmiany przerostowe wzdłuż wolnych brzegów fałów głosowych i brak zwarcia fonacyjnego na całej długości głośni". W badaniu foniatrycznym przeprowadzonym w NZOZ "U" w K. [...] r. stwierdzono: "niedomykalność fałdów głosowych typu wrzecionowatego pochodzenia zawodowego z hiperkinezą mięśni szyi". Lekarze orzecznicy podkreślili, że skarżąca nie pracuje od 1.09.2013 r. Stan narządu głosu przedstawiony w nowej przesłanej dokumentacji medycznej nie jest efektem obciążenia głosowego, wobec faktu ustania narażenia zawodowego w 2013 r. i przeprowadzonej w 2015 r. ocenie krtani w uprawnionych jednostkach orzeczniczych. A zatem przesłane nowe dane o stanie narządu głosu nie mogą być uwzględniane w postępowaniu diagnostyczno - orzeczniczym i nie mogą stanowić nowego dowodu w sprawie. Podnoszone w wyroku Sądu rozbieżności pomiędzy stwierdzeniami lekarskimi w dokumentacji medycznej a treścią orzeczeń lekarskich sporządzonych w postępowaniu administracyjnym wynikają z faktu, że na przestrzeni lat mogą pojawiać się różne zmiany chorobowe w obrębie krtani (niedowłady, zapalenia, zmiany przerostowe i obrzękowe). Obserwacja stanu narządu głosu w uprawnionych jednostkach orzeczniczych wykazała nieutrwalony charakter zmian zarówno w badaniach własnych jak i opisywanych w dostarczonej dokumentacji medycznej. Wobec powyższego lekarze specjaliści IMP nie znaleźli podstaw do zmiany postawionego wcześniej rozpoznania. Następnie ŚPWIS mając na względzie konieczność dokładnego wyjaśnienia okoliczności faktycznych (art.7 k.p.a.) oraz przychylając się do wniosku Strony uzyskał w niniejszej sprawie opinię Prof dr hab. med. M. S. - Konsultanta krajowego w dziedzinie audiologii i foniatrii. Konsultant krajowy ocenił przebieg procesu orzeczniczego. Stwierdził, iż przebiegał on dwuetapowo - w I i II instancji orzeczniczej. W obu jednostkach orzeczniczych skarżąca badana była kilkakrotnie przez łącznie 3 lekarzy otolaryngologów, w tym dwóch posiadających dodatkowo specjalizację z audiologii i foniatrii. W obu jednostkach orzeczniczych postawiono zbieżne rozpoznanie przewlekłego prostego zapalenia (nieżytu) błony śluzowej gardła i krtani, nie dające podstaw do rozpoznania choroby zawodowej. Jednostka chorobowa "Przewlekłe proste zapalenie błony śluzowej gardła i krtani" nie jest bowiem ujęta w wykazie chorób zawodowych. Do dokumentów dotyczących procesu orzeczniczego dołączone są zdjęcia krtani i wynik badania analizy akustycznej wykonane w I instancji orzeczniczej (z dnia [...] r. i [...] r.) oraz zapisy badań wideolaryngostroboskopowych wykonanych u skarżącej w odstępach 1 i 6 miesięcy w IMP i ZŚ w Sosnowcu przed wydaniem ostatecznej decyzji (z dnia [...] r., [...] r. i [...] r.). Zdaniem Konsultant, obrazy krtani w zapisach wideo nie wykazują cech niedomykalności fonacyjnej głośni, co pozostaje w zgodzie z wydanymi orzeczeniami o braku cech choroby zawodowej. Przebieg procesu orzeczniczego został przez Panią Konsultant oceniony jako w pełni zgodny ze standardami postępowania w takich sprawach i nie budzący żadnych wątpliwości. Oceniając rozbieżności pomiędzy badaniami lekarskimi (konsultacjami foniatrycznymi). Konsultant krajowy zwrócił uwagę na fakt, iż w nadesłanej dokumentacji załączone są wyniki dwóch badań foniatrycznych wykonanych u skarżącej po zakończeniu procesu orzeczniczego w niepublicznych zakładach opieki zdrowotnej. Badania te wykonane zostały w odstępie czasu 5 dni w NZOZ M w K. ([...] r.) przez lekarza ze specjalnością otolaryngologii i foniatrii oraz NZOZ "U" K. ([...] r.) przez lekarza specjalistę otolaryngologii, audiologii i foniatrii. W pierwszym przypadku jest to tylko zdjęcie krtani, przy braku wpisanego pod zdjęciem rozpoznania (na podstawie pojedynczego zdjęcia, bez zapisu wideo postawienie rozpoznania dotyczącego funkcji narządu głosu jest niemożliwe). W drugim przypadku brak jest natomiast załączonej jakiejkolwiek dokumentacji graficznej obrazującej krtań (nie załączono ani zdjęcia krtani, ani zapisu wideo). Rozpoznanie postawione w drugim z ośrodków brzmi: "Niedowład fałdów głosowych typu wrzecionowatego pochodzenia zawodowego", a więc jest rozbieżne z rozpoznaniem "Przewlekłe proste zapalenie (nieżyt) błony śluzowej gardła i krtani" postawionym w 2015 roku i potwierdzonym w 2016 roku w jednostkach orzeczniczych. Zdaniem Prof dr hab. med. M. S. - Konsultanta krajowego w dziedzinie audiologii i foniatrii, rozpoznanie w 2017 r. niedowładu fałdów głosowych, przy braku cech takich zaburzeń czynnościowych w 2016 roku może być całkowicie wytłumaczalne, albowiem obraz krtani może się zmieniać na przestrzeni czasu, może być wynikiem aktualnie toczącej się choroby, może być wynikiem procesu starzenia się narządu głosu, a w końcu zwarcie fonacyjne fałdów głosowych zmienia się w zależności od sposobu fonacji, wysokości i głośności tworzonego głosu. Konsultant krajowy w dziedzinie audiologii i foniatrii podkreślił, że ocena krtani w przypadku trwałego niedowładu mięśni wewnętrznych krtani (stanowiącego istotę zmian o podłożu zawodowym) jest oceną trudną i w dużej mierze zależy od doświadczenia orzeczniczego danego lekarza. Udokumentowanie trwałości (nieodwracalności) zmian wymaga z reguły wykonania kilku badań krtani na przestrzeni czasu, a często dodatkowych badań instrumentalnych narządu głosu (analizy akustycznej z próbą wysiłkową). Badania takie były przeprowadzone w jednostkach orzeczniczych, a nie były przeprowadzone w żadnej z placówek niepublicznych. Wykonane w 2017 roku badanie foniatryczne nie ma znaczenia dla procesu orzeczniczego również z tego względu, że zgodnie z Rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych, chorobę zawodową narządu głosu można rozpoznać jedynie wtedy, gdy udokumentowane zmiany w krtani wystąpią do 2 lat po zakończeniu pracy (narażenia na nadmierny wysiłek głosowy). Skarżąca zakończyła pracę 1.9.2013 r., a obserwacja w kierunku utrwalonych zmian w krtani miała miejsce na przestrzeni lat 2015-2016 (do 2 lat od zakończenia zatrudnienia). Zmiany w krtani, które wystąpiły po tym czasie nie mogą być więc uznane za pozostające w zależności przyczynowo-skutkowej od wykonywanej pracy zawodowej. Po zapoznaniu się z materiałem dowodowym skarżąca zwróciła się z prośbą o przesłanie kopii wybranych dokumentów oraz pliku graficznego z nagraniem wyników badań wideostroboskopowych. Strona oświadczyła, że wniesie pisemnie uwagi do prowadzonego postępowania po otrzymaniu wnioskowanej dokumentacji. ŚPWIS przesłał Stronie powyższe dokumenty (wraz z płytką CD) w załączeniu do pisma z dnia 11.12.2018 r. Pełnomocnik skarżącej zakwestionował opinię Konsultanta krajowego w dziedzinie audiologii i foniatrii, zarzucając brak osobistego zbadania Strony i oparcie się na niekompletnej dokumentacji. W piśmie podniesiono, że pracę zawodową nauczyciela skarżąca zakończyła dopiero 26 czerwca 2015 roku, bowiem od 22 września 2014 r. do 26 czerwca 2015 r. była zatrudniona w Szkołę Podstawowej Nr [...] w D. Do pisma załączono dowód - umowę o pracę oraz świadectwo pracy (duplikat), którego kserokopia - wbrew twierdzeniu zawartemu w piśmie - nie została dotąd przekazana przez skarżącą i nie była wcześniej dołączona do zgromadzonej przez ŚPWIS dokumentacji. Pełnomocnik Strony stwierdził, iż badania wykonane w niepublicznych zakładach opieki zdrowotnej w 2017 roku powinny być brane pod uwagę, ponieważ nie upłynął wtedy jeszcze od zakończenia pracy do daty badania termin dwuletni. Ponadto uznał, że nie można przyjąć, iż nadmierny wysiłek głosowy następuje tylko wśród nauczycieli, którzy używają narządu głosu w pracy przez co najmniej 18 godzin tygodniowo w ramach zatrudnienia w pełnym wymiarze czasu pracy. Nadto wszystkie placówki, w których skarżąca się leczyła, w których wykonano stosowne badania i w których wystawiono opinię na temat jej stanu zdrowia są placówkami specjalistycznymi w dziedzinie foniatrii i otolaryngologii, uprawnionymi do diagnozowania i leczenia chorób zawodowych, a zatem nie sposób pominąć na podstawie argumentu formalnego ich orzeczeń. Pełnomocnik Strony zarzucił również, że w odpowiedzi na wniosek z 30 listopada 2018 roku, organ doręczył płytkę CD z bezgłosowymi nagraniami, które zawierają jedynie zielony ekran, a zatem materiał ten nie może stanowić, wobec swojej treści, jakiegokolwiek dowodu. W rezultacie swych rozważań stwierdził, iż "niezbędnym jest dokonanie kategorycznych ustaleń i wyjaśnienie w sposób niebudzący wątpliwości choroby zawodowej K. S.". Śląski Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny rozpatrując ponownie odwołanie przeanalizował cały dostępny materiał dowodowy, w sposób szczególny uwzględniając zalecenia Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Gliwicach dotyczące wyjaśnienia rozbieżności pomiędzy stwierdzeniami lekarskimi wymienionymi w odwołaniu, a treścią orzeczeń lekarskich sporządzonych w postępowaniu administracyjnym i decyzją z [...] r. ponownie utrzymał w mocy decyzję organu I instancji. W jego ocenie argumenty jednostek orzeczniczych wydających orzeczenia lekarskie, a następnie dodatkowe opinie, są merytorycznie spójne i logicznie uzasadnione, a zatem pozwalają na wydanie rozstrzygnięcia. Zgodnie z tymi opiniami wspomniane rozbieżności wynikają z przejściowego i nieutrwalonego charakteru zmian patologicznych obserwowanych u skarżącej. Zaznaczył, że do stwierdzenia choroby zawodowej narządu głosu nie wystarczy rozpoznanie niedomykalności fałdów głosowych, należy ponadto udokumentować trwałość (nieodwracalność) tych zmian, co wymaga specjalistycznych badań wykonywanych przez doświadczonych orzeczników. Badania takie, jak zaznacza w swojej opinii prof. dr hab. med. M.S. - Konsultant krajowy w dziedzinie audiologii i foniatrii, były przeprowadzone w jednostkach orzeczniczych, a nie były przeprowadzone w żadnej z placówek niepublicznych. Śląski Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny zwrócił uwagę, że badania w uprawnionych do orzekania sprawach chorób zawodowych jednostkach orzeczniczych były przeprowadzone w 2015 roku (WOMP) i 2016 roku (IMP i ZŚ), a więc obrazowały stan narządu głosu skarżącej pod koniec i po zakończeniu pracy zawodowej (nawet przy uwzględnieniu nowego dowodu, jakim jest świadectwo pracy z okresu 22.09.2014-26.06.2015 w wymiarze 8/26 etatu, tj. 8 godzin tygodniowo). Zwrócił jednak uwagę, że okres, w którym można rozpoznać chorobę zawodową określany jest w zależności od ustania działania czynnika narażenia zawodowego (w tym przypadku - nadmiernego wysiłku głosowego) związanego z ryzykiem wystąpienia danej choroby, a nie w zależności od ustania zatrudnienia. Organ uznał, że trudno jest uwzględnić wniosek Strony, aby jej pracę w wymiarze 8 godzin tygodniowo, tj. średnio 1,5 godz. dziennie zaliczyć do okresu związanego z nadmiernym wysiłkiem głosowym. Nie jest to jednak fakt mający kluczowe znaczenie dla rozstrzygnięcia sprawy. Skoro bowiem stan narządu głosu został oceniony po ustaniu narażenia zawodowego, a także po zupełnym ustaniu zatrudnienia w 2015 roku, to późniejsze jego zmiany nie są już wynikiem pracy zawodowej i pojawienie się nowych zmian po tym okresie przemawia przeciwko ich zawodowemu pochodzeniu. Z tego samego też względu przeprowadzanie obecnie kolejnych badań po tak długim czasie od ustania narażenia zawodowego nie znajduje uzasadnienia. Dlatego ŚPWIS uznał za pomocną w rozstrzygnięciu sprawy opinię Konsultanta krajowego w dziedzinie audiologii i foniatrii wydaną na podstawie zgromadzonej dokumentacji. Zgodnie z tą opinią zapisy wideo obrazów krtani dotyczące badań w IMP i ZŚ w Sosnowcu ([...] r., [...] r. i [...] r.) nie wykazują cech niedomykalności fonacyjnej głośni, co pozostaje w zgodzie z wydanymi orzeczeniami o braku podstaw do rozpoznania u skarżącej choroby zawodowej. Ponadto Śląski Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny oceniając ponownie całość materiału dowodowego uznał za istotny fakt, że w dostarczonej przez skarżącą dokumentacji medycznej z [...] r. pochodzącej z NZOZ [...] w D., niedomykalność szpary głośni u skarżącej nie została oceniona jako trwała, a głównym rozpoznaniem jest przewlekłe zapalenie krtani, co jest zgodne z wydanymi w niniejszej sprawie orzeczeniami lekarskimi, nie jest natomiast zgodne z twierdzeniem Strony, iż zdaniem lekarzy u których się leczy, postawiona w orzeczeniu lekarskim diagnoza stwierdzająca przewlekły prosty stan zapalny błony śluzowej gardła i krtani nie znajduje uzasadnienia medycznego. W świetle powyższych rozważań wyjaśnienia zawarte w uzupełniających opiniach jednostek orzeczniczych oraz opinii Konsultanta krajowego w dziedzinie audiologii i foniatrii tut. organ uznał za przekonywające, logiczne, spójne, jednoznaczne i zgodne z poprzednio wydanymi orzeczeniami w tej sprawie, a zatem pozwalające wydać rozstrzygnięcie. ŚPWIS rozważył także, iż w każdym przypadku orzekania o stanie zdrowia osoby badanej decydujące i rozstrzygające znaczenie ma badanie lekarskie oraz badanie specjalistyczne przeprowadzone w jednostce wydającej stosowne orzeczenie. Na podstawie tych badań weryfikowane są inne badania lekarskie czy rozpoznania związane z podejrzeniem choroby zawodowej. Nie może natomiast zachodzić sytuacja odwrotna, tj. przyjmująca, że badania wykonane przez jednostki służby zdrowia i lekarzy nieupoważnionych do orzekania w sprawie choroby zawodowej, stanowiłyby podstawę do weryfikowania badań przeprowadzonych w uprawnionych jednostkach orzeczniczych. Wbrew sugestii Pełnomocnika Odwołującej, placówki, w których skarżąca się leczyła i w których wystawiono opinię na temat jej stanu zdrowia, nie są jednostkami uprawnionymi do wydawania orzeczeń lekarskich rozpoznaniu choroby zawodowej. Nie sposób natomiast nie przyznać racji twierdzeniu, iż niedomykalność fonacyjna głośni nie zawsze ma charakter trwały. Należy jednak przypomnieć, że tylko trwałe zmiany mogą być uznane za chorobę zawodową. W związku z faktem, iż organ administracji nie przeprowadza badań medycznych oraz nie weryfikuje dokumentacji medycznej z powodu braku specjalistycznej wiedzy - wydane w sprawie orzeczenia lekarskie jednostek właściwych do rozpoznania chorób zawodowych mają charakter opinii biegłego, a organ prowadzący postępowanie jest nimi związany. Organ nie ma prawa do samodzielnej oceny dokumentacji lekarskiej, prowadzącej do odmiennego rozpoznania schorzenia. Związanie to wynika z tego, że orzeczenie lekarskie stanowi jedyny wiarygodny środek dowodowy służący stwierdzeniu choroby zawodowej, jeśli nie budzi wątpliwości w świetle pozostałych dowodów (wyrok WSA w Łodzi z dnia 27.07.2016 r. sygn. akt III SA/Łd 1097/15) Należy zatem wyjaśnić Stronie, iż w przedmiotowej sprawie wspomniana w piśmie Pełnomocnika Strony z 15 stycznia 2019 roku płyta CD z zapisem badań wideolaryngostroboskopowych (czytelna kopia przesłana Odwołującej) nie stanowi podstawy wydania decyzji przez ŚPWIS, lecz stanowią ją orzeczenia lekarskie wydane przez lekarzy jednostek upoważnionych do orzekania w sprawach chorób zawodowych uzupełnione dodatkowymi opiniami oraz ocenione przez Konsultanta krajowego w dziedzinie audiologii foniatrii. Na to rozstrzygnięcie skarżąca złożyła skargę do sądu administracyjnego. Organowi zarzuciła naruszenie przepisów postępowania mające istotny wpływ na wynik sprawy, a to: a) art. 6 k.p.a. przez naruszenie zasady prawdy obiektywnej i całkowite pominięcie zgromadzonych toku postępowania dowodów wskazujących na wystąpienie u skarżącej choroby zawodowej, a oparcie negatywnego dla niej orzeczenia w tym względzie jedynie na dowodzie, do którego najpierw nie miała dostępu, a następnie okazał się on zupełnie nieczytelny, a także poprzez wąskie zakreślenie tezy dowodowej konsultant krajowej, która nie zweryfikowała stanu faktycznego sprawy i nie oceniła narządu głośni u skarżącej, wypowiadając się co do czasookresu powstania zmian patologicznych i ich trwałego charakteru (co miałoby znaczenie dla stwierdzenia choroby zawodowej, a poprzestała jedynie na przypuszczeniach w zakresie przyczyn rozbieżności w materiale dowodowym sprawy; b) art. 6 k.p.a. przez uznanie, że dowody w postaci zaświadczeń lekarskich z 16 i 21 lutego 2017 r. nie mogą być wzięte pod uwagę w procesie stwierdzenia choroby zawodowej, podczas gdy od zakończenia pracy w narażeniu zawodowym nie upłynęło jeszcze dwa lata, a to, że do 26 czerwca 215 r. pracowała w niepełnym wymiarze czasu pracy nie oznacza braku narażenia zawodowego; c) art. 7 k.p.a. przez niedopuszczenie dowodu z opinii innego biegłego lekarza mimo wyraźnych, a wskazanych w toku postępowania podstaw do zakwestionowania opinii lekarskiej, a poprzestanie na opinii konsultanta krajowego, który wyjaśnił jedynie potencjalne – a nie rzeczywiste – rozbieżności pomiędzy opiniami nie odnosząc się do zapisów wideo oraz nie ustalił faktycznie, czy skarżąca ma chorobę zawodową; d) art. 8 k.p.a. przez niedokładną analizę materiału dowodowego i całkowite pominięcie zgłaszanych przez skarżącą wniosków dowodowych w postaci zaświadczeń i opinii lekarzy specjalistów – foniatry i laryngologa, rzekome wyjaśnienie rozbieżności pomiędzy tymi opiniami, a badaniami przeprowadzonymi przez jednostki orzekające jedynie w wersji przypuszczającej bez oparcia o inne okoliczności czy bez zasięgnięcia dodatkowych informacji, np. czy skarżąca faktycznie miała stany zapalne krtani; e) art. 9 zd. 1 k.p.a. przez oparcie decyzji dwuinstancyjnej nie na bezpośrednim badaniu osoby skarżącej, a jedynie na dokumentacji, której istotny element w ogóle nie został jej przedłożony, przy jednoczesnym przewlekaniu postępowania, co miało wpływ na obraz stanu klinicznego skarżącej, w sposób uniemożliwiający dokładne zweryfikowanie prawdziwej dolegliwości skarżącej; f) art. 10 § 1 k.p.a. przez niezapoznanie skarżącej z materiałem dowodowym sprawy w postaci zdjęć krtani, gdy faktycznie przekazana skarżącej płytka z nagraniem zawiera obraz zielonej plamy, niemożliwej ani do odczytania, ani do zweryfikowania, co ma znaczenie dla oceny rzetelności materiału dowodowego; g) art. 11 k.p.a. przez niewyjaśnienia przesłanek, dla których całkowicie niezasadne organowi wydały się argumenty zgłoszone w złożonym odwołaniu i nieprzytoczenie przepisów, z których organ wywodzi negatywne dla skarżącej skutki prawne w postaci wykonywania pracy w niepełnym wymiarze czasu; h) art. 80 k.p.a. przez wybiórcze potraktowanie i ocenę materiału dowodowego i bezpodstawne pominięcie okoliczności faktycznych w postaci pięciu miesięcy przesłanki dające podstawy do stwierdzenia u skarżącej choroby zawodowej; i) § 8 ust. 1 rozporządzenia Rady Ministrów w sprawie chorób zawodowych przez jego niezastosowanie i oparcie się na dowodzie stojącym w jawnej sprzeczności z pozostałą treścią materiału dowodowego w postaci zaświadczeń lekarskich, Ponadto skarżąca zarzuciła, że przy rozpoznaniu skargi doszło do naruszenia prawa materialnego mającego wpływ na wynik sprawy, tj. art. 235¹ Kodeksu pracy przez uznanie, że nie wystąpiła u niej choroba zawodowa. W związku z powyższymi zarzutami wniosła o uchylenie w całości zaskarżonej decyzji oraz poprzedzającej ją decyzji organu pierwszej instancji i o zasądzenie na jej rzecz od organu kosztów postępowania. W uzasadnieniu skargi pełnomocnik m.in.: stwierdził, że organ ponownie w żaden sposób nie zweryfikował przedłożonego przez skarżącą materiału dowodowego w postaci orzeczeń lekarzy specjalistów – foniatry i laryngologa, z których wynika, że trwale i stale cierpi ona na niedomykalność fałdów głosowych podczas fonacji (obrazuje to wyraźnie przedłożona dokumentacja fotograficzna z badania foniatrycznego). Ponadto zwrócił uwagę, że organ nie wziął pod uwagę, że z załączonej historii choroby oraz innej zgromadzonej dokumentacji wynika utrzymująca się niedomykalność fonacyjna głośni w postaci szczeliny oraz utrzymujące się zmiany obrzękowo-przerostowe. Chorobą zawodową jest, jego zdaniem, niedowład mięśni wewnętrznych krtani z wrzecionowatą niedomykalnością fonacyjną głośni i trwałą dysfonią. Tym samym, występujące u skarżącej objawy dają w pełni podstawę do stwierdzenia choroby zawodowej, a organ – działając z urzędu – powinien dążyć do oparcia swojej decyzji na prawdziwych ustaleniach faktycznych. W dalszej części podkreślił, że dostarczono organowi dwukrotnie umowę o pracę i świadectwo pracy skarżącej, z którego wynikało, że narażeniu zawodowym pracowała do 26 czerwca 2015 r. Organ jednak stwierdził, że praca wymiarze 8/26 etatu oznacza, że późniejsze zmiany narządu głosu nie są już wynikiem pracy zawodowej, a kolejne badania nie znajdują już uzasadnienia. Zdaniem pełnomocnika skarżącej organ w wydanej przez siebie decyzji jest niekonsekwentny i prezentuje wzajemnie wykluczające się tezy – z jednej strony wskazuje na konieczność stwierdzenia trwałości zmian patologicznych, z drugiej – stwierdza jednak, że nowe badania – mogące przecież potwierdzić tę trwałość – są niewystarczające. W kwestii opinii konsultant krajowej w dziedzinie audiologii i foniatrii , uznał, ze opinia ta został wydana jedynie na podstawie dokumentacji medycznej a nie na osobistym badaniu skarżącej. Na koniec ustosunkowując się do materiału dowodowego w sprawie stwierdził, że skarżąca zapoznając się z nim przed wydaniem decyzji nie otrzymała fotografii krtani wskazującej na rzekome jej zamknięcie, co wykluczałoby chorobę zawodową. W istocie, najważniejszy dowód przeprowadzony został poza skarżącą która nawet nie mogła się wypowiedzieć co do tej kwestii. I choć organ zarzuca skarżącej, że nie przedstawiła nagrania video a jedynie przedstawiła zdjęcie krtani to jednak sam organ takiego czytelnego zapisu jakichkolwiek badań nie dostarczył. W odpowiedzi na skargę organ wniósł o oddalenie skargi. Na rozprawie w dniu 9 lipca 2019 r. pełnomocnik skarżącej stwierdził, że przebieg badania w Wojewódzkim Ośrodku Medycyny Pracy videolaryngoskopowego był niezgodny z zasadami tych badań, a opis prawidłowo przeprowadzonych badań strona odnalazła w intrenecie. Podkreślił, że skarżąca łącznie pracowała jako nauczyciel 38 lat, a już sam jej tembr głosu wskazuje na trwałe uszkodzenie narządu mowy. Skarżąca oświadczyła, że do dziś leczy się laryngologicznie i foniatrycznie, ma okresy bezgłosu, niejednokrotnie musi korzystać z prywatnych porad lekarskich. Wojewódzki Sąd Administracyjny ponownie rozpoznając sprawę zważył, co następuje: Skarga zasługuje na uwzględnienie. Zgodnie z art. 1 § 1 i 2 ustawy z 25 lipca 2002 r. - Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. z 2018 r. poz. 2107, z późn. zm.), sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem (legalności), jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. Sądy administracyjne, kierując się wspomnianym kryterium legalności, dokonują oceny zgodności treści zaskarżonego aktu oraz procesu jego wydania z normami prawnymi – ustrojowymi, proceduralnymi i materialnymi – przy czym ocena ta jest dokonywana według stanu prawnego i zasadniczo na podstawie akt sprawy istniejących w dniu wydania zaskarżonego aktu. W świetle art. 3 § 2 ustawy z 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2018 r. poz. 1302, z późn. zm.; dalej: "p.p.s.a.") kontrola działalności administracji publicznej przez sądy administracyjne obejmuje m.in. orzekanie w sprawach skarg na decyzje administracyjne (pkt 1). Stosownie do art. 134 § 1 p.p.s.a. sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy, nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną w niej podstawą prawną. Oznacza to, że bierze pod uwagę wszelkie naruszenia prawa, a także wszystkie przepisy, które powinny znaleźć zastosowanie w rozpoznawanej sprawie, niezależnie od żądań i wniosków podniesionych w skardze – w granicach sprawy, wyznaczonych przede wszystkim rodzajem i treścią zaskarżonego aktu. Przedmiotem tak rozumianej kontroli jest w niniejszym postępowaniu sądowym decyzja Śląskiego Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego w Katowicach z [...] r. utrzymująca w mocy decyzję Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego w D. z [...] r. nr orzekającą o braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej w postaci przewlekłej choroby narządu głosu spowodowanej nadmiernym wysiłkiem głosowym, trwającym co najmniej 15 lat, w poz. 15 wykazu chorób zawodowych określonego przepisach w sprawie chorób zawodowych, wydanych na podstawie Kodeksu Pracy, u skarżącej. Zgodnie z art. 2351 Kodeksu pracy do stwierdzenia wystąpienia choroby zawodowej konieczne jest ustalenie, że: strona cierpi na chorobę wymienioną w wykazie chorób zawodowych; choroba została spowodowana "narażeniem zawodowym", tzn. pracownik wykonywał swoje obowiązki pod działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia występujących w środowisku pracy lub narażenie wynikało ze sposobu wykonywania pracy; związek narażenia zawodowego z wystąpieniem choroby zawodowej jest bezsporny lub można wykazać ten związek z wysokim prawdopodobieństwem. Z kolei stosownie do § 8 ust. 1 rozporządzenia z 30 czerwca 2009 r. decyzję o stwierdzeniu choroby zawodowej albo decyzję o braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej wydaje się na podstawie materiału dowodowego, a w szczególności danych zawartych w orzeczeniu lekarskim oraz formularzu oceny narażenia zawodowego pracownika lub byłego pracownika. Zadaniem organów orzekających było ustalenie czy w niniejszej sprawie u skarżącej występuje choroba narządu głosu spowodowana nadmiernym wysiłkiem głosowym, trwającym co najmniej 15 lat. Bezsporna w tej sprawie jest ustalona przez organy okoliczność, że skarżąca pracowała w narażeniu na nadmierny wysiłek głosowy w latach od 1975 do 2013 jako nauczyciel, zaś od 22 września 2014r. do 26 czerwca 2015 w wymiarze 8/26 etatu. Na podstawie przebiegu postępowania wiadomym jest również, że wydane zostało wobec niej orzeczenie lekarskie pierwszego stopnia przez Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy w Katowicach – Poradni Chorób Zawodowych w Sosnowcu nr [...] z [...] r. o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej oraz orzeczenie lekarskie wydane przez drugą jednostkę orzeczniczą - Instytut Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w Sosnowcu nr [...] z [...] r. o braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej. W obu tych orzeczeniach nie wykazano u skarżącej zmian w obrębie narządu głosu charakterystycznych dla skutków wieloletniego narażenia na nadmierny wysiłek głosowy w postaci guzków głosowych twardych, wtórnych zmian przerostowych fałdów głosowych bądź niedowładu mięśni wewnętrznych krtani z wrzecionowatą niedomykalnością fonacyjną głośni i trwałą dysfonią których to stwierdzenie daje podstawę do rozpoznania choroby zawodowej narządu głosu. Analizując niniejszą sprawę wiadomym jest, że Skarżąca była badana w Poradni Chorób Zawodowych w Sosnowcu Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy w Katowicach, gdzie wydano orzeczenie lekarskie z [...] r. o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej narządu głosu spowodowanej nadmiernym wysiłkiem głosowym, trwającym co najmniej 15 lat. Stwierdzono, że przeprowadzone badaniem laryngologicznym i foniatrycznym zmiany mają charakter przewlekłego prostego nieżytu błon śluzowych gardła i krtani i nie uzasadniają rozpoznania choroby zawodowej narządu głosu. Skarżąca była również badana w IMP i ZŚ w Sosnowcu, gdzie lekarze specjaliści na podstawie danych dotyczących narażenia zawodowego, analizy dokumentacji medycznej oraz przeprowadzonych badań lekarskich w orzeczeniu lekarskim z [...] r. również rozpoznali przewlekły prosty stan zapalny błony śluzowej gardła i krtani, który nie daje podstaw do rozpoznania choroby zawodowej narządu głosu. Rozpoznane przez lekarską jednostkę orzeczniczą I stopnia fonastenia i przez lekarską jednostkę orzeczniczą II stopnia przewlekły prosty nieżyt krtani, dysfonią hyperfunkcjonalna nie są objęte wykazem chorób zawodowych. Z kolei przedłożonych opinii lekarzy specjalistów – foniatry i laryngologa przez skarżącą oraz historii choroby, wynikało że cierpi ona na chorobę zawodową w postaci niedowładu mięśni wewnętrznych krtani z wrzecionowatą niedomykalnością fonacyjną głośni i trwałą dysfonią. Organy podjęły próbę wyjaśnienia sprzeczności w opiniach jednostek orzeczniczych, jednakże wyjaśnienia te nie doprowadziły do ujednolicenia stanowiska. Sąd wskazuje, że rozpoznaniem choroby (diagnozą) organ sanitarny jest związany. Związanie to jednak musi znajdować oparcie w takim orzeczeniu, które jest wszechstronnie i należycie uzasadnione, pozostaje w zgodności z pozostałym materiałem dowodowym. Przede wszystkim zaś orzeczenie lekarskie o rozpoznaniu choroby zawodowej musi być zgodne z prawem. Inspektor sanitarny jest natomiast bezwzględnie związany orzeczeniem lekarskim w zakresie rozpoznania choroby zawodowej, polegającej na diagnozie, że dane schorzenie znajduje się (bądź nie) w wykazie chorób zawodowych. Podnieść jednak należy, że przedmiotowe orzeczenia lekarskie wydawane na użytek postępowania w sprawie chorób zawodowych są w istocie opiniami w rozumieniu art. 84 § 1 K.p.a. i jak każdy dowód winny być przez organ wszechstronnie ocenione. Bez tej opinii bądź sprzecznie z tą opinią organ administracji nie może dokonać we własnym zakresie rozpoznania choroby i ustalenia, czy rozpoznane schorzenie mieści się w wykazie chorób zawodowych. Nie oznacza to jednak zwolnienia organu orzekającego od obowiązku dokonania oceny opinii biegłego w granicach wskazanych w art. 80 K.p.a. Stanowisko takie jest ugruntowane w orzecznictwie administracyjnym (por. wyrok WSA w Gdańsku z 4.08.2011 r., sygn. akt III SA/Gd 244/11, wyrok WSA w Krakowie z 18.11.2010 r., sygn. akt III SA/Kr 546/10). Organ ma obowiązek kontrolować, czy wydane orzeczenia wyjaśniły istotne dla rozstrzygnięcia sprawy okoliczności wymagające wiadomości specjalnych. Orzeczenie lekarskie musi w sposób wszechstronny i przekonujący wyjaśniać wszystkie wątpliwości. Opinia jednostki uprawnionej do rozpoznawania chorób zawodowych powinna zawierać merytoryczne uzasadnienie stanowiska z odniesieniem się nie tylko do wyników badań tej jednostki, ale również do innych zebranych dowodów. Nie są wystarczające do rozstrzygnięcia sprawy orzeczenia lekarskie, które nie odnoszą się w sposób szczegółowy do całości zgromadzonego materiału dowodowego w sprawie. Organ nie może oprzeć rozstrzygnięcia na opinii lekarskiej lakonicznej, nie zawierającej przekonującego uzasadnienia, wywołującej wątpliwości bądź sprzecznej z przepisami prawa. Opinie lekarskie zawierające rozbieżności czy sprzeczności, nie pozwalające organowi na jednoznaczne rozstrzygnięcie i wydanie decyzji w sprawie, muszą być poprawione lub uzupełnione. W przypadku takich opinii, organ zobowiązany jest wezwać biegłych lekarzy do uzupełnienia opinii w kierunku przez siebie wskazanym bądź z urzędu zasięgnąć opinii innej placówki naukowej służby zdrowia z zakreśleniem jej okoliczności, jakie winny być w opinii ustalone. Organ ma w takiej sytuacji obowiązek uzupełnienia materiału dowodowego, a w razie potrzeby może zwracać się do lekarzy jednostek orzeczniczych o wyjaśnienie. Przykładowo należy tu wskazać stanowisko Konsultanta krajowego w dziedzinie audiologii i foniatrii, który stwierdza, że do zmian stanu zdrowia skarżącej już po zakończeniu aktywności zawodowej mogły przyczynić się liczne schorzenia. Konsultant krajowy nie stwierdza mimo przedłożonej dokumentacji leczenia z tego okresu czy okoliczności takie miały miejsce w rozpoznawanej sprawie, a jeśli tak to nie wskazuje jakie schorzenia i kiedy doprowadziły do rozpoznania choroby zawodowej przez lekarzy prowadzących skarżącą i pogorszenia jej stanu zdrowia. Również kwestia okresu pracy w narażeniu na nadmierną emisję głosu winna zostać sprecyzowana, skoro skarżąca pracowała w wymiarze 8/26 etatu w charakterze opiekuna świetlicy do czerwca 2015r., co mogło mieć wpływ na przebieg schorzenia i ostateczną jego ocenę dla potrzeb orzeczenia choroby zawodowej. Organy słusznie przyjęły, że orzeczenia lekarskie mają w postępowaniu dotyczącym choroby zawodowej kluczowe znaczenie i stanowią, w rozumieniu art. 84 k.p.a., obligatoryjny dowód w sprawie mający walor opinii biegłego. Z tego też powodu, oprócz konkluzji, powinny zawierać uzasadnienie zajętego stanowiska, ze wskazaniem przeprowadzonych badań i wyjaśnieniem wszelkich wątpliwości, przy czym zalecane jest, aby użyte w nich sformułowania podane zostały w sposób zrozumiały dla stron i organów, nie posiadających wiadomości specjalnych zastrzeżonych dla biegłych. Poddając ocenie zaskarżoną decyzję, podkreślono specyfikę postępowania w sprawach dotyczących chorób zawodowych i wynikający z tego fakt związania organów Państwowej Inspekcji Sanitarnej z orzeczeniami lekarskimi wydanymi w sprawie, w tym znaczeniu, że organy te nie są uprawnione do kontroli merytorycznej orzeczeń lekarskich jednostek uprawnionych do rozpoznawania chorób zawodowych, ani też do dokonywania własnych ustaleń prowadzących do odmiennego rozpoznania schorzenia (wyrok NSA z 5.01.2007 r. sygn. akt II OSK 1078/06; wyrok WSA w Gliwicach z 18.05.2007 r. sygn. akt IV SA/GL 794/06; wyrok NSA z 12.05.2010 r. sygn. akt II OSK 335/10). Dotyczy to zarówno objawów choroby, jak i przyczyn jej powstania (etiologii). Ocena opinii lekarskich dokonywana przez organy Państwowej Inspekcji Sanitarnej sprowadza się do badania ich pod względem formalnym, czyli oceny czy wyjaśniają istotne dla rozstrzygnięcia sprawy okoliczności wymagające wiadomości specjalnych i czy są rzeczowo i przekonująco uzasadnione. Organ odwoławczy wskazał, że w opiniach Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy w Katowicach - Poradni Chorób Zawodowych w Sosnowcu oraz Instytutu Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w Sosnowcu sformułowano jednoznaczne wnioski o braku podstaw do rozpoznania u skarżącej choroby zawodowej - przewlekłej choroby narządu głosu spowodowanej nadmiernym wysiłkiem głosowym, trwającym co najmniej 15 lat pod postacią guzków głosowych twardych, wtórnych zmian przerostowych bądź niedowładu mięśni wewnętrznych krtani z wrzecionowatą niedomykalnością fonacyjną głośni i trwałą dysfonią. Podkreślono, iż postępowanie diagnostyczno-orzecznicze prowadzone było w niezależnych ośrodkach służby zdrowia, ustawowo w tym celu zobligowanych. W ocenie organu odwoławczego w przywołanych opiniach lekarskich w sposób wyczerpujący i nie budzący wątpliwości, wykazano brak przesłanek do przyjęcia istnienia u skarżącej choroby zawodowej narządu głosu. Organ wskazał, że opinie te są rzeczowe, spójne i logiczne i nie ma podstaw do ich kwestionowania, ponieważ orzeczenia wydane zostały po przeprowadzeniu miarodajnych badań i analizie dokumentacji lekarsko-orzeczniczej. Organ stwierdził, iż orzekająca w sprawie placówka medyczna I stopnia (Wojewódzki Ośrodek Medycyny Pracy w Katowicach – Poradni Chorób Zawodowych w Sosnowcu) jak i placówka medyczna II stopnia (Instytut Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w Sosnowcu), zgodnie wykluczyły u skarżącej chorobę zawodową narządu głosu wymienioną pod poz. 15 wykazu chorób zawodowych. Tym samym już powyższe ustalenie uzasadniało odmowę stwierdzenia u niej choroby zawodowej. Wojewódzki Ośrodek Medycyny Pracy w Katowicach – Poradni Chorób Zawodowych w Sosnowcu i Instytut Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w Sosnowcu stwierdziły, iż u skarżącej nie występują zmiany kliniczne charakterystyczne dla skutków wieloletniego narażenia na nadmierny wysiłek głosowy w postaci guzków głosowych twardych, wtórnych zmiany przerostowych fałdów głosowych bądź niedowładu mięśni wewnętrznych krtani z wrzecionowatą niedomykalnością fonacyjną głośni i trwałą dysfonią. Sąd w składzie orzekającym uznał, że wyżej opisana ocena i ustalenia organów obu instancji są co najmniej przedwczesne. Skarżąca w odwołaniu od decyzji organu pierwszej instancji wskazała, że z dokumentacji medycznej, która jest zgromadzona w jej sprawie wynika, że lekarze stwierdzają przewlekły stan zapalny błony śluzowej gardła i krtani (orzeczenie Instytutu Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w Sosnowcu z [...] r.), natomiast leczący ją od kilku lat lekarze (jeden foniatra z Niepublicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej M Poradnia Foniatryczna w K. oaz jeden otolaryngolog w NZOZ [...] w D.) wydali niezależnie od siebie diagnozę stwierdzającą u skarżącej niedowład mięśni wewnętrznych krtani z wrzecionowatą niedomykalnością fonacyjną głośni i trwałą dysfonią. Zwróciła uwagę, że lekarze wielokrotnie przeprowadzali diagnostykę laryngologiczną i foniatryczną krtani i nie mieli wątpliwości, że ich diagnoza jest prawidłowa i zgodna ze stanem faktycznym. W wyroku WSA w Gliwicach z 4 września 2017 r. w którym decyzja organu odwoławczego została uchylona i przekazana do ponownego rozpatrzenia były zawarte przez Sąd wytyczne dotyczące podjęcia działań zmierzających do wyjaśnienia przyczyn rozbieżności pomiędzy stwierdzeniami lekarskimi wymienionymi przez skarżącą w odwołaniu, a treścią orzeczeń lekarskich sporządzonych w postępowaniu administracyjnym. Biorąc pod uwagę powyższe, Sąd uznał, że organ odwoławczy, wbrew nakazowi wypływającemu z zasady dwuinstancyjności postępowania administracyjnego oraz przepisów art. 7 i art. 8, art. 77 § 1 i art. 138 k.p.a., nie rozpoznał ponownie sprawy merytorycznie, ponieważ w ogóle nie odniósł się do głównego zarzutu odwołania i nie podjął żadnych czynności w celu dokonania analizy dokumentacji medycznej zgromadzonej przez skarżącą. Kontrola prowadzona przez organ odwoławczy winna uwzględniać treść art. 15 k.p.a., statuującego zasadę dwuinstancyjności postępowania administracyjnego. Zgodnie z tą zasadą sprawa administracyjna jest dwukrotnie rozpoznana i rozstrzygnięta, po raz pierwszy przez organ I instancji, a następnie w drugiej instancji. Oznacza to obowiązek dwukrotnego prowadzenia postępowania wyjaśniającego i dwukrotnego rozstrzygnięcia sprawy, z uwzględnieniem przez organy obydwu instancji w szczególności zasad wynikających z przepisów art. 7 i 8 k.p.a., przepisów Rozdziału 4, regulujących zasady prowadzenia postępowania dowodowego oraz oceny dowodów zgromadzonych w sprawie. Wskazane przepisy gwarantują stronom postępowania wyjaśnienie okoliczności mających istotne znaczenie dla rozstrzygnięcia sprawy. Sąd orzekający podziela stanowisko Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie wyrażone w wyroku z 17 sierpnia 2016 r., sygn. VII SA/Wa 2478/15, publ. CBOSA), iż postępowanie administracyjne jest dwuinstancyjne, a zatem organ odwoławczy i postępowanie, które przed nim się toczy, nie może zastępować postępowania przed organem pierwszej instancji. Postępowanie odwoławcze jest postępowaniem weryfikującym rozstrzygnięcie organu pierwszej instancji i ewentualnie w niezbędnym zakresie uzupełniającym materiał dowodowy zgromadzony przed organem niższej instancji. Nie może więc ono wchodzić w rolę postępowania administracyjnego ogólnego załatwiającego sprawę strony, ponieważ naruszałoby to prawo strony do rzetelnej kontroli rozstrzygnięć organów niższego rzędu. Tak więc obowiązkiem organu odwoławczego jako organu kontrolnego jest ponowne rozpoznanie i rozstrzygnięcie danej sprawy, ale także dokonanie oceny zarzutów podniesionych w odwołaniu. Oceniając zaskarżoną decyzję wskazać należy, iż organ odwoławczy w zasadzie nie odniósł się do zarzutów odwołania i zignorował podnoszoną przez skarżącą kwestię stwierdzenia przez lekarza skarżącej niedowładu mięśni przywodzących i napinających fałdy głosowe z niedomykalnością fonacyjną głośni i trwałą dysfonią. Jedynie uzyskał w niniejszej sprawie opinie prof. dr hab. med. M. S. – konsultanta krajowego w dziedzinie audiologii i foniatrii. Z opinii tej wynika, że konsultant krajowy wydając opinii opierał się jedynie na otrzymanych dokumentach oraz na obrazie krtani w zapisach video. Na tej podstawie uznał, że przebieg procesu orzeczniczego był w pełni zgodny ze standardami postępowania w takich sprawach i nie budzący żadnych wątpliwości. Oceniając rozbieżności pomiędzy badaniami, konsultant zwrócił uwagę, że badania na podstawie których skarżąca opiera zarzuty wobec lekarzy orzeczników były przeprowadzone w odstępie 5 dni w NZOZ M. w K. ([...] r.) przez lekarza specjalistę otolaryngologii i foniatrii oraz NZOZ "U" w K. ([...] r.) przez lekarza specjalistę otolaryngologii, audiologii i foniatrii. Zdaniem skarżącej w pierwszym przypadku choć było dołączone zdjęcie to jednak brak na nim było wpisania rozpoznania, natomiast w drugim przypadku rozpoznanie brzmiało "niedowład fałdów głosowych typu wrzecionowatego pochodzenia zawodowego", czyli rozbieżne z rozpoznaniem w 2015 r. i 2016 r. w jednostkach orzeczniczych. Według tłumaczeń Konsultanta Krajowego w dziedzinie audiologii i foniatrii rozpoznanie w 2017 r. niedowładu fałdów głosowych, przy braku cech takich zaburzeń czynnościowych w 2016 r, może być całkowicie wytłumaczalne, gdyż obraz krtani może się zmienić na przestrzeni czasu, może być wynikiem aktualnie toczącej się choroby, jak również wynikiem procesu starzenia się narządu głosu, a w końcu zwarcie fonacyjne fałdów głosowych zmienia się w zależności od sposobu fonacji, wysokości i głośności tworzonego głosu. Zdaniem Sądu, oceniając uzasadnienie wydanej przez organ odwoławczy decyzji niewątpliwie trzeba zgodzić się z nim, że przy orzekaniu w sprawie chorób zawodowych, decydujące i rozstrzygające znaczenie mają specjalistyczne badania lekarskie przeprowadzone w uprawnionych jednostkach orzeczniczych, a nie badania wykonane przez lekarzy nieupoważnionych do orzekania w sprawie chorób zawodowych, jednakże w sytuacji istnienia dokumentacji medycznej potwierdzającej istnienie choroby zawodowej, zgromadzonej przez osobę ubiegającą się o stwierdzenie takiej choroby, obowiązkiem organu jest dokonanie oceny tej dokumentacji, a także zwrócenie się do instytutów medycyny pracy o dokonanie oceny takich dokumentów przy ustalaniu istnienia choroby zawodowej. Inspektor sanitarny jest bezwzględnie związany orzeczeniem lekarskim w zakresie rozpoznania choroby zawodowej, polegającej na diagnozie, że dane schorzenie znajduje się (bądź nie) w wykazie chorób zawodowych. Podnieść jednak należy, że przedmiotowe orzeczenia lekarskie wydawane na użytek postępowania w sprawie chorób zawodowych są w istocie opiniami w rozumieniu art. 84 § 1 k.p.a. i jak każdy dowód winny być przez organ wszechstronnie ocenione. Bez tej opinii bądź sprzecznie z tą opinią organ administracji nie może dokonać we własnym zakresie rozpoznania choroby i ustalenia, czy rozpoznane schorzenie mieści się w wykazie chorób zawodowych. Nie oznacza to jednak zwolnienia organu orzekającego od obowiązku dokonania oceny opinii biegłego w granicach wskazanych w art. 80 k.p.a. Stanowisko takie jest ugruntowane w orzecznictwie administracyjnym (por. wyrok WSA w Gdańsku z 4.08.2011 r., sygn. akt III SA/Gd 244/11, wyrok WSA w Krakowie z 18.11.2010 r., sygn. akt III SA/Kr 546/10). Organ ma obowiązek kontrolować, czy wydane orzeczenia wyjaśniły istotne dla rozstrzygnięcia sprawy okoliczności wymagające wiadomości specjalnych. Orzeczenie lekarskie musi w sposób wszechstronny i przekonujący wyjaśniać wszystkie wątpliwości. Opinia jednostki uprawnionej do rozpoznawania chorób zawodowych powinna zawierać merytoryczne uzasadnienie stanowiska z odniesieniem się nie tylko do wyników badań tej jednostki, ale również do innych zebranych dowodów (w tym przypadku dokumentacji medycznej zgromadzonej przez skarżącą). Nie są wystarczające do rozstrzygnięcia sprawy orzeczenia lekarskie, które nie odnoszą się w sposób szczegółowy do całości zgromadzonego materiału dowodowego w sprawie. Organ nie może oprzeć rozstrzygnięcia na opinii lekarskiej lakonicznej, nie zawierającej przekonującego uzasadnienia, wywołującej wątpliwości bądź sprzecznej z przepisami prawa. Opinie lekarskie zawierające rozbieżności czy sprzeczności, nie pozwalające organowi na jednoznaczne rozstrzygnięcie i wydanie decyzji w sprawie, muszą być poprawione lub uzupełnione. W przypadku takich opinii, organ zobowiązany jest wezwać biegłych lekarzy do uzupełnienia opinii w kierunku przez siebie wskazanym bądź z urzędu zasięgnąć opinii innej placówki naukowej służby zdrowia z zakreśleniem jej okoliczności, jakie winny być w opinii ustalone. Organ ma w takiej sytuacji obowiązek uzupełnienia materiału dowodowego, a w razie potrzeby może zwracać się do lekarzy jednostek orzeczniczych o wyjaśnienie. W niniejszej sprawie organ nie uzupełnił materiału dowodowego o dokumentację medyczną, o której skarżąca informowała w odwołaniu. Ponadto organ wydając orzeczenie posiłkował się zapisem badań zarejestrowanych na płycie CD, które były zdaniem skarżącej nieczytelne. Organ winien dostarczyć stronie na jej żądanie materiały z akt postępowania jednakże muszą one być odpowiedniej jakości technicznej, a strona ma prawo odnieść się do ich treści. Organy przyjęły ponadto, że praca w wymiarze poniżej 18 godzin dydaktycznych tygodniowo, w okresie gdy skarżąca pełniła funkcję dyrektora i wicedyrektora szkoły - nie stwarza obciążenia nadmiernym wysiłkiem głosowym. Taka ocena narażenia zawodowego skarżącej, dokonana przez lekarza jednostki orzeczniczej pierwszego stopnia – jak już wyżej wskazano - przesądziła o braku stwierdzenia podstaw do uznania choroby zawodowej. Nie można zgodzić się z powyższym, gdyż pojęcie "nadmiernego wysiłku głosowego" nie zostało zdefiniowane w przepisach prawnych, a zatem wymaga indywidualnej, osobniczej oceny mieszczącej się w pojęciu narażenia zawodowego. Nie podważając wiedzy medycznej lekarzy orzeczników, nie sposób zgodzić się z przyjętą przez nich uniwersalną tezą, że nadmierny wysiłek głosowy następuje tylko wśród nauczycieli, którzy używają narządu głosu przez co najmniej 18 godzin tygodniowo w ramach zatrudnienia na pełnym etacie. Zasadnie zatem podnosi skarżąca, że taki "uniwersalizm" prowadziłby do wniosku, że nauczyciele pełniący jednocześnie funkcję dyrektora szkoły, których pensum jest zmniejszone, powinni być wyłączeni z możliwości ubiegania się o uznanie choroby zawodowej narządu głosu, a przecież takie uprawnienie służy im z woli ustawodawcy. Specyfika pracy nauczycieli nie ogranicza się (co jest powszechnie wiadome) do używania narządu głosu wyłącznie w ciągu 18-tu "godzin lekcyjnych". Taki pogląd, który należało podzielić, zaprezentował m.in. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Białymstoku w wyroku z 17 grudnia 2009 r., sygn. akt II SA/Bk 602/09. Okoliczność ta wynika z oceny narażenia zawodowego, ta zaś ocena przeprowadzona przez lekarza orzecznika nie wiąże organu i może być dokonana samodzielnie przez organ wydający decyzję do czego upoważnia go § 6 ust. 3 pkt 3 rozporządzenia. Wobec powyższego uznać należy, że skarżąca pracując w okresie od 2014 do 2015 r. w niepełnym wymiarze czasu pracy jako wychowawca świetlicy również pozostawała w warunkach narażenia na wystąpienie choroby zawodowej, gdyż praca ta wiąże się z operowaniem głosem. Zatem nie ma można zgodzić się z ustaleniem organu, że w momencie badań skarżącej upłynęły 2 lata od ustania narażenia zawodowego. Tym samym pogląd organu, że ewentualne pogorszenie jej stanu zdrowia stwierdzone przez innych lekarzy mogły być spowodowane innymi czynnikami jest poglądem przedwczesnym. W wyniku przeprowadzenia kontroli zgodności z prawem zaskarżonej decyzji stwierdzić zatem należało, że przy jej wydaniu doszło do naruszenia art. 7 k.p.a., regulującego jedną z podstawowych zasad postępowania, zgodnie z którą organy administracji przy rozpatrywaniu spraw zobowiązane są do dokładnego wyjaśnienia okoliczności faktycznych, a także art. 77 § 1 i art. 80 k.p.a., które nakładają na organ administracji obowiązek zgromadzenia w sposób wyczerpujący i przeprowadzenia oceny materiału dowodowego. W konsekwencji tego, uzasadnienie decyzji nie spełnia warunków określonych w art. 107 § 3 k.p.a. Nie ulega wątpliwości, że naruszenie w powyższy sposób przepisów postępowania mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy. Wobec tego skarga wniesiona w niniejszej sprawie zasługiwała na uwzględnienie. Na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. c) p.p.s.a. - Wojewódzki Sąd Administracyjny uchylił zaskarżoną decyzję. O kosztach postępowania orzeczono na podstawie art. 200 p.p.s.a. w związku z art. 205 p.p.s.a. Przy ponownym rozpoznaniu sprawy, organ administracji uzupełni materiał dowodowy o kompletną dokumentację medyczną zgromadzoną przez skarżącą, a następnie ponownie skieruje skarżącą na badania do instytutu medycyny pracy i zobowiąże placówkę orzeczniczą do sporządzenia kompletnego i szczegółowo uzasadnionego orzeczenia lekarskiego, zawierającego także ocenę przedstawionej przez skarżącą dokumentacji medycznej. Następnie organ wyda rozstrzygnięcie wskazując w jego motywach – zgodnie z art. 107 § 3 k.p.a. - na jakiej podstawie uznał konkretne okoliczności za ustalone i z jakich przyczyn ocenił dowody jako wiarygodne, ewentualnie z jakich powodów odmówił wiary poszczególnym dowodom.