IV SAB/Gl 169/18

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gliwicach w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Teresa Kurcyusz-Furmanik (spr.), Sędziowie Sędzia NSA Szczepan Prax, Sędzia WSA Małgorzata Walentek, Protokolant Specjalista Ewa Pasiek, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 29 listopada 2018 r. sprawy ze skargi M.H. na bezczynność Dyrektora Śląskiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w Katowicach w przedmiocie rozpoznania wniosku o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych za granicą postanawia: odrzucić skargę. W skardze skierowanej na podstawie art. 3 § 2 pkt 8, art. 50 §1, art. 52 § 1 i 2, art. 54 § 1 i art. 149 § 1, 1 a i 2 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2018 r. poz.1302) – dalej P.p.s.a.- do Wojewódzkiego Sądu Administracyjne w Gliwicach na bezczynność Narodowego Funduszu Zdrowia Śląski Oddział w Katowicach działający w imieniu strony skarżącej pełnomocnik domagał się zobowiązania organu I instancji do wydania decyzji administracyjnej w terminie 14 dni od daty rozpatrzenia przez Sąd niniejszej skargi, orzeczenie w oparciu o art. 149 § 1a P.p.s.a., że bezczynność miała miejsce z rażącym naruszeniem prawa, o przyznanie od organu na rzecz skarżącego odpowiedniej sumy pieniężnej na podstawie art. 149 § 2 P.p.s.a. w wysokości połowy kwoty określonej w art. 154 § 6 P.p.s.a. a nadto zasądzenie na rzecz skarżącego kosztów postępowania według norm przepisanych. Skarżący wskazał jako naruszone przepisy prawa procesowego, tj. art. 8, art. 12, art. 35 § 1 i 4 K.p.a. oraz art. 42d ust. 15 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych (DZ. U. z 2016 r., poz. 1793 ze. zm.) dalej "ustawa". Uzasadniając przedstawione stanowisko autor skargi wyjaśnił, że w dniu 28 lutego 2017 r. wpłynął do organu wniosek strony skarżącej o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, będących świadczeniami gwarantowanymi, udzielonych na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej na podstawie art. 42b ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Jego zdaniem, w sytuacji gdy wniosek został złożony prawidłowo i zawierał wszystkie ustawowo wymagane dane, a wszelkie jego braki zostały uzupełnione we wskazanym do tego terminie, sprawa powinna zostać zakończona najpóźniej w dniu 28 kwietnia 2017 roku. Jednak Narodowy Fundusz Zdrowia Śląski Wojewódzki Oddział w Katowicach do dnia wniesienia skargi nie wydał stosownego aktu administracyjnego, co oznacza że od dnia złożenia wniosku, tj. 28 lutego 2017 r. do chwili obecnej sprawa nie została rozpoznana. Tym samym organ naruszył art. 35 § 1 i 4 K.p.a. a także zasadę zaufania do organów administracji zawartą w art. 8 K.p.a. oraz zasadę szybkości postępowania zawartą w art. 12 § 1 K.p.a. W ocenie strony skarżącej sprawa nie była na tyle skomplikowana, aby przekroczyć wszelkie przewidziane przez ustawę terminy. Jeśli nawet sprawa wymagała udziału krajowego punktu kontaktowego do spraw transgranicznej opieki zdrowotnej działającego w innym niż Rzeczpospolita Polska państwie członkowskim Unii Europejskiej, to powinna zostać załatwiona w terminie 6 miesięcy od dnia wszczęcia postępowania, o czym mowa w art. 42d ust 15 ustawy. Natomiast jeżeli w powyższym terminie nie dokonano by ustaleń pozwalających na jednoznaczne określenie kwoty zwrotu kosztów należnej świadczeniobiorcy, zwrot kosztów nastąpić powinien niezwłocznie po upływie tego terminu w wysokości odpowiadającej kwocie, którą należy uznać w danym przypadku za najbardziej prawdopodobną podstawę zwrotu kosztów. Pełnomocnik skarżącego stwierdził, że nawet gdyby w sprawie zastosowanie miał w/w art. 42 d ust. 15 ustawy, decyzja powinna zostać wydana do dnia 28 sierpnia 2017 roku, co jednak nie nastąpiło. Podkreślono, że sprawa toczy się już od półtora roku, w ciągu którego organ nie podjął praktycznie żadnych czynności mających na celu doprowadzenie do jej merytorycznego zakończenia. Oznacza to, że organ dopuścił się rażącego naruszenia przepisów prawa. Zdaniem skarżącego, poza wezwaniami do złożenia dodatkowych dokumentów, pozostałe wezwania kierowane do niego w toku sprawy nie miały charakteru merytorycznego. Nie wnosiły niczego nowego i nie były niezbędne dla końcowego rozstrzygnięcia. Stanowiły pozorne działanie, a zakreślanie kolejnych terminów do rozpoznania wniosku z powołaniem się na "charakter sprawy" narusza prawo strony do załatwienia jej sprawy w ustawowo przewidzianym terminie. Odnosząc się do wymogów formalnych skargi, pełnomocnik zauważył, że strona skarżąca skorzystała z przysługującego jej uprawnienia i powołując się na treść art. 37 § 1 k.p.a. pismem z dnia 2 lutego 2018 r. wniosła do Centrali Narodowego Funduszu Zdrowia, jako organu II instancji, zażalenie na niezałatwienie sprawy w terminie. Do dnia wniesienia skargi zażalenie pozostawało nierozpatrzone. Autor skargi stwierdził nadto, że brak rozpatrzenia zażalenia nie stanowi przeszkody do wniesienia skargi na bezczynność, gdyż już samo złożenie zażalenia daje stronie możliwość skierowania sprawy na drogę sądową. Nie ma bowiem wymogu, aby przed wniesieniem skargi upłynął ustawowy termin do załatwienia zażalenia przez organ wyższego stopnia, co potwierdza postanowienia Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 7 listopada 2013 r.(sygn. akt I OZ 1024/13). W odpowiedzi na skargę, wnosząc o jej oddalenie, Dyrektor Śląskiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ w Katowicach wyjaśnił, że w dniu [...]r. została wydana decyzja administracyjna orzekająca zwrot poniesionych kosztów świadczeń opieki zdrowotnej do kwoty refundowanej na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej. Ustosunkowując się do poszczególnych zarzutów przedstawionych przez stronę skarżącą, powołując się na stanowisko orzecznictwa, stwierdził przede wszystkim, że stan "bezczynności organu" od "przewlekłego prowadzenia postępowania przez organ" różni się tym, że o ile w pierwszym przypadku dochodzi do przekroczenia terminu załatwienia sprawy poprzez to, iż organ zasadniczo nie podejmuje żadnych istotnych czynności zmierzających do rozstrzygnięcia sprawy, o tyle w drugim przypadku, organ nie podejmuje skutecznych działań na podstawie przepisów K.p.a., przez co nie dochodzi do wydania rozstrzygnięcia. Jeżeli w toku postępowania administracyjnego organ podejmuje czynności mające na celu dokładne rozpoznanie sprawy w niezbędnym zakresie, to choć nie wydał w przewidzianym terminie decyzji administracyjnej, nie można mu zarzuć bezczynności. Organ zwrócił uwagę, że w sprawie ze skargi na bezczynność organu istnieje nie tylko konieczność ustalenia, czy organ nie podjął w określonym terminie czynności do których był zobowiązany, lecz także ustalenie i wyjaśnienia przyczyn, z powodu których organ nie wykonał określonych czynności w określonych terminach, mając przy tym na względzie także charakter sprawy i obowiązujący w sprawie tryb postępowania. Zauważono, że sprawa o zwrot kosztów, o którym mowa w art. 42b ustawy o świadczeniach charakteryzuje się tym, iż Narodowy Fundusz Zdrowia na podstawie przedstawionej przez stronę dokumentacji medycznej ustala świadczenia najbardziej zbliżone pod względem medycznym do świadczeń udzielonych w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej spośród świadczeń finansowanych przez organ na terenie kraju. Jednak na terenie kraju to świadczeniodawca udzielający świadczenia wskazuje procedury, które należy dobrać do udzielonych przez niego świadczeń. W przypadku zwrotu kosztów, o którym mowa w art. 42 b ustawy o świadczeniach, Narodowy Fundusz Zdrowia dokonuje podobnej kwalifikacji świadczenia, będącego przedmiotem wniosku o zwrot kosztów, mając do dyspozycji jedynie dokumentację medyczną przedstawiona przez stronę. Stąd też organ niejednokrotnie wzywa wnioskodawcę do dostarczenia dokumentacji, która zawiera szczegóły, mogące nie mieć w ocenie wnioskodawcy znaczenia dla rozstrzygnięcia. Jednak w rzeczywistości umożliwiają one organowi ustalenie stanu faktycznego w sprawie. Organ zauważył, że procedowanie w sprawach wniosków o zwrot kosztów świadczeń udzielonych na podstawie art. 42 b ustawy o świadczeniach, w szczególności świadczeń stomatologicznych, ma charakter specyficzny. Mogą tu być niezbędne m.in. takie informacje jak: status zębowy, diagram, opis stanu higieny jamy ustnej, postawione rozpoznania, numery leczonych zębów. Na etapie procedowania spraw z zakresu stomatologii pojawił się także szereg innych wątpliwości, które spowodowały konieczność szczegółowego analizowania składanych wniosków np. wątpliwości w zakresie zasadności udzielania świadczeń w znieczuleniu ogólnym. Organ w toku rozpatrywania wniosków badał czy udzielanie świadczenia ogólnostomatologicznego w znieczuleniu ogólnym wynikało ze wskazań medycznych oraz jakie były to wskazania. Powyższe działania organu, jakkolwiek wpłynęły na wydłużenie prowadzonego postępowania miały istotne znaczenie dla ustalenia prawidłowego stanu faktycznego niniejszej spraw. Nadto, w toku procedowania wniosku okazywało się, że np. udzielone świadczenia zostało wykonane na zębie, który wcześniej usunięto, czy też rozliczano procedury na zębach które zostały usunięty tego samego dnia, świadczenia zostały udzielone przez lekarzy niemających prawa do wykonywania zawodu na terenie [...], wnioski podpisywane były przez osoby ubezwłasnowolnione, składane były po śmierci wnioskodawców, także przez osoby, którym nie udzielono świadczeń, a nadto często brak był jednoznacznego określenia posiadacza rachunku bankowego. Wobec wskazanych powyżej wątpliwości organ w dniu 3 października 2016 r. złożył zawiadomienie o możliwości popełnienia przestępstwa określonego w art. 286 § 1 oraz art. 270 kodeksu karnego. W zawiadomieniu wskazano w szczególności, iż powodem jego złożenia były wątpliwości czy świadczenia zostały udzielone na terytorium [...] (czy miał miejsce element transgraniczny, co jest warunkiem ubiegania się o zwrot kosztów) oraz to czy pacjenci ponoszą koszty udzielonych świadczeń (czy też ma miejsce próba rozliczania tych kosztów bezpośrednio z Narodowym Funduszem Zdrowia), oraz wszystkie inne okoliczności, które pojawiły się na etapie procedowania spraw. Z tych więc względów, po wpłynięciu w dniu 28 lutego 2017 r. wniosku skarżącego organ wezwał go pismem z dnia 29 marca 2017 r. o uzupełnienie dokumentacji o oryginał lub odpis orzeczenia o stopniu niepełnosprawności. Kolejnym pismem z dnia 25 stycznia 2018 r. organ zwrócił się do wnioskodawcy o uzupełnienie dokumentacji i przesłanie informacji od świadczeniodawcy, czy udzielenie świadczenia wynikało ze wskazań medycznych oraz informacji umożliwiających zidentyfikowanie procedur ICD-9 zastosowanych u świadczeniodawcy w związku ze znieczuleniem ogólnym. Były nadto podejmowane wszelkie niezbędne czynności zmierzające do ustalenia stanu faktycznego, które w ocenie pełnomocnika strony skarżącej mogą wydawać się bez wpływu na rozstrzygnięcie, a uzasadnione były specyfiką przyznawanych świadczeń. Organ zwrócił także uwagę na ilość wniosków o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych poza granicami kraju, w oparciu o powołane wyżej przepisy, jakie w 2017 r. wpłynęły do Śląskiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ 5762. W ich realizacji wydano 5714 decyzji administracyjnych (stan na listopad 2017 r.). Z zakresu świadczeń stomatologicznych udzielonych osobom niepełnosprawnym wpłynęło 517 wniosków, opiewających na kwotę 1. 685 296,92 zł. Nadto, od początku 2018 r. do 30 czerwca br. do Śląskiego Oddziału NFZ wpłynęło 3085 wniosków o zwrot kosztów świadczeń, z czego 195 wniosków dotyczyło świadczeń stomatologicznych. Wnioski te dotyczyły świadczeń udzielonych w znieczuleniu ogólnym, osobom niepełnosprawnym, najczęściej zamieszkującym w domach pomocy społecznej, osobom ubezwłasnowolnionym częściowo lub całkowicie. Podkreślono również, że zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych poza granicami kraju dotyczy środków publicznych, które muszą być wydatkowane w sposób transparentny ale przede wszystkim zgodny z przepisami prawa. Mając na uwadze fakt, iż Narodowy Fundusz Zdrowia jest instytucją publiczną, jakiekolwiek wątpliwości w zakresie prawidłowości wypłaconych środków związane są z odpowiedzialnością za naruszenie dyscypliny finansów publicznych. Dlatego też każda decyzja będąca podstawą wypłaty środków publicznych musi być poprzedzona dogłębną analizą każdej indywidualnej sprawy. Reasumując, organ stwierdził, że stale podejmowane były czynności zmierzające do załatwienia sprawy. Na każdym etapie postępowania, w terminie uprzednio wyznaczonym strona była informowana o konieczności wydłużenia terminu załatwienia sprawy z uwagi na jej zawiły charakter. Szereg wątpliwości pojawiających się na etapie procedowania sprawy nakładał na Organ obowiązek dokładnego wyjaśnienia sprawy i przeanalizowania złożonych dokumentów. Z akta administracyjnych prowadzonego postępowania wynika, iż pełnomocnik skarżącego złożył w dniu zażalenie na przewlekłe prowadzenie sprawy domagając się w nim stwierdzenia, że w niniejszej sprawie doszło do przewlekłości postępowania, wyznaczenia Narodowemu Funduszowi Zdrowia Śląski Oddział w Katowicach dodatkowego terminu załatwienia sprawy. Nadto domagał się zarządzenia wyjaśnienia przyczyn i ustalenia osób winnych zaistniałej w niniejszej sprawie przewlekłości, podjęcie stosownych środków mających na celu zapobieżenie przewlekłości prowadzonych postępowań w przyszłości jak również stwierdzenie, że w sprawie doszło do rażącego naruszenia przepisów prawa w zakresie przewlekłości. Uzasadniając postawione zarzuty pełnomocnik skarżącego wskazał, że sprawa zarówno pod względem prawnym jak i medycznym nie należy do spraw kategorii nadzwyczaj skomplikowanych, dlatego też zupełnie nieuzasadnione jest przedłużenie przez organ terminu wydania decyzji aż do dnia [...]r. Uznano, że powoływanie się na niedookreślone pojęcie "charakter sprawy" nie wskazuje na to, aby opóźnienie w załatwieniu sprawy miało nastąpić z powodów niezależnych od organu i usprawiedliwiało przyczyny dziewięciomiesięcznej zwłoki. Brak wskazania konkretnych przesłanek uzasadniających przedłużenie przez organ terminu rozpatrzenia sprawy stanowi naruszenie zasad prowadzenia postępowania administracyjnego, a przekroczenie przez organ wszystkich przewidzianych ustawą terminów uzasadnia wniosek strony o stwierdzenie, że w niniejszej sprawie doszło do rażącego naruszenia przepisów prawa w zakresie przewlekłości. Stwierdzono nadto w zażaleniu na przewlekłość, że poza wezwaniem z dnia 29 marca 2017 r. organ nie poczynił żadnych kroków mających na celu doprowadzenie do merytorycznego rozstrzygnięcia sprawy. Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje. Zgodnie z art. 3 § 2 pkt 8 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2018 r., poz. 1302), zwanej dalej P.p.s.a., kontrola działalności administracji publicznej przez sądy administracyjne obejmuje także orzekanie w sprawach skarg na bezczynność organów między innymi w sprawach podlegających rozstrzygnięciu w drodze decyzji administracyjnej (3 § 2 pkt 1). Skuteczne wniesienie do sądu administracyjnego skargi na bezczynność powinno zostać poprzedzone ponagleniem, o którym mowa w art. 37 K.p.a. Ponaglenie jest środkiem prawnym o szczególnym charakterze, ponieważ nie dotyczy konkretnego rozstrzygnięcia zapadłego w postępowaniu administracyjnym, tylko jego braku w sytuacji, gdy powinno ono zostać podjęte albo kontestowania zbyt długiego procedowania. Jest sui generis środkiem zaskarżenia, z którego skorzystanie warunkuje dopuszczalność skargi do sądu administracyjnego czy to na bezczynność organu czy na przewlekłość postępowania. W świetle powyższego, skuteczne wniesienie skargi do sądu administracyjnego na bezczynność Narodowego Funduszu Zdrowia Śląski Oddział w Katowicach w prowadzeniu postępowania zainicjowanego wnioskiem skarżącego na podstawie art. 42b ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych powinno zostać poprzedzone ponagleniem skierowanym do organu wyższego stopnia. Jak wynika z akt sprawy skarżący nie poprzedził skargi na bezczynność organu złożeniem ponaglenia w sprawie bezczynności. Podkreślenia wymaga, że skarżący działa przez profesjonalnego pełnomocnika, a w związku z tym faktem nie można uznać za wypełnienie wyżej określonego wymogu formalnego złożenie zażalenia na przewlekłość, które znajduje się w aktach sprawy. Profesjonalnemu pełnomocnikowi powinny być znane oba terminy - bezczynność i przewlekłość, a nadto różnicy jakie występują pomiędzy nim, gdyż to terminy o podobnym, ale nie tożsamym znaczeniu. W orzecznictwie przyjmuje się, że o bezczynności organu można mówić wówczas, gdy organ ten, pomimo istniejącego obowiązku, nie załatwia sprawy w określonej formie i w określonym czasie, będąc do tego właściwym z mocy stosownych przepisów. Instytucja skargi na bezczynność ma więc doprowadzić do wydania rozstrzygnięcia w sprawie. Przewlekłe prowadzenia postępowania to sytuacja prowadzenia postępowania w sposób nieefektywny poprzez wykonywanie czynności w dużym odstępie czasu, wykonywanie czynności pozornych, ewentualnie mnożenie przez organ czynności dowodowych ponad potrzebę wynikającą z istoty sprawy powodujące, że formalnie organ nie jest bezczynny. Na marginesie tylko Sąd zauważa, że w sprawie została wydana decyzja administracyjna z dnia [...]r. orzekająca zwrot poniesionych kosztów świadczeń opieki zdrowotnej do kwoty refundowanej na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, co oznacza, że w chwili rozstrzygania sprawy organ nie był już w stanie bezczynności. W tym stanie rzeczy, na mocy art. 58 § 1 pkt 6 w zw. z art. 52 § 1 P.p.s.a orzeczono, jak w sentencji.