II SA/Go 1065/13

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gorzowie Wielkopolskim w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Michał Ruszyński po rozpoznaniu w dniu 18 lutego 2014 r. na posiedzeniu niejawnym sprawy ze skargi J.P. na pismo Dyrektora Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] r., znak [...] w przedmiocie odmowy skierowania na leczenie uzdrowiskowe postanawia: odrzucić skargę. Pismem z dnia [...] października 2013r. J.P. wniósł bezpośrednio do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Gorzowie Wlkp. skargę na pismo wydane przez Zastępcę Dyrektora Kierownika Wydziału ds. Służb Mundurowych Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] października 2013 r., znak [...] w przedmiocie odmowy skierowania na leczenie uzdrowiskowe. W uzasadnieniu skargi strona wskazała na niekonstytucyjność rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 5 stycznia 2012 r. w sprawie kierowania i kwalifikowania pacjentów do zakładów lecznictwa uzdrowiskowego, jak i wydanej na jego podstawie przedmiotowej decyzji NFZ odmawiającej osobie niepełnosprawnej na wózku, chorującej na mózgowe porażenie dziecięce skierowania na leczenie uzdrowiskowe. Ponadto J.P. wniósł o przeprowadzenie postępowania z jego udziałem, zmianę niekorzystnej i krzywdzącej decyzji, mimo, że wcześniej bez żadnych przeszkód kilkanaście razy, przy pomocy własnego opiekuna, korzystał z takiego rodzaju pomocy oraz o skierowanie przez Sąd zapytania do Trybunału Konstytucyjnego, czy rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 5 stycznia 2012 r. w sprawie sposobu kierowania i kwalifikowania pacjentów do zakładów lecznictwa uzdrowiskowego jest zgodne z Konstytucją RP. W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie. Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje: Skarga podlegała odrzuceniu jako niedopuszczalna. Tylko pozytywne dokonanie oceny dopuszczalności skargi uzasadnia przystąpienie przez Sąd do jej merytorycznego rozpoznania. Zakres właściwości rzeczowej wojewódzkich sądów administracyjnych wyznaczają przepisy ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t.j. Dz. U. z 2012 r. poz. 270 ze zm.), zwanej dalej jako "p.p.s.a.". Z treści art. 3 § 1 i § 2 pkt 1 - 8 tej ustawy wynika, że sądy administracyjne sprawują kontrolę działalności administracji publicznej i stosują środki określone w ustawie. Kontrola działalności administracji publicznej przez sądy administracyjne obejmuje orzekanie w sprawach skarg na: 1) decyzje administracyjne; 2) postanowienia wydane w postępowaniu administracyjnym, na które służy zażalenie albo kończące postępowanie, a także na postanowienia rozstrzygające sprawę co do istoty; 3) postanowienia wydane w postępowaniu egzekucyjnym i zabezpieczającym, na które służy zażalenie; 4) inne niż określone w pkt 1-3 akty lub czynności z zakresu administracji publicznej dotyczące uprawnień lub obowiązków wynikających z przepisów prawa; 4a) pisemne interpretacje przepisów prawa podatkowego wydawane w indywidualnych sprawach; 5) akty prawa miejscowego organów jednostek samorządu terytorialnego i terenowych organów administracji rządowej; 6) akty organów jednostek samorządu terytorialnego i ich związków, inne niż określone w pkt 5, podejmowane w sprawach z zakresu administracji publicznej; 7) akty nadzoru nad działalnością organów jednostek samorządu terytorialnego; 8) bezczynność lub przewlekłe prowadzenie postępowania w przypadkach określonych w pkt 1-4a. W myśl § 3 cyt. przepisu sądy administracyjne orzekają także w sprawach, w których przepisy ustaw szczególnych przewidują sądową kontrolę i stosują środki określone w tych przepisach. Przedmiotem badania w niniejszej sprawie jest skarga J.P. na pismo z dnia [...] października 2013 r., znak [...], podpisane przez Zastępcę Dyrektora Kierownika Wydziału ds. Służb Mundurowych Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia. Pismem tym, OW NFZ odesłał A wystawione na nazwisko J.P. skierowanie na leczenie uzdrowiskowe wraz z załączoną dokumentacją medyczną, informując, że skierowanie nie może zostać potwierdzone z powodu przeciwwskazania (tj. niezdolności do samoobsługi i G-80). Z akt sprawy wynika, że powyższe pismo organ przesłał również do wiadomości J.P.. Sąd rozpoznając niniejszą sprawę miał w szczególności na względzie uchwałę składu Siedmiu Sędziów Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 16 grudnia 2013 r., sygn. akt II GPS 2/13 (publ. Centralna Baza Orzeczeń Sądów Administracyjnych, www.nsa.gov.pl), podjętą w związku z wnioskiem Rzecznika Praw Obywatelskich z dnia 27 sierpnia 2013 r., złożonego na podstawie art. 264 § 2 w związku z art. 15 § 1 pkt 2 p.p.s.a., o wyjaśnienie: "Czy czynność potwierdzenia skierowania bądź odmowy potwierdzenia skierowania na leczenie uzdrowiskowe, podejmowana na podstawie art. 33 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 ze zm.), jest czynnością z zakresu administracji publicznej podlegającą kontroli sądu administracyjnego na podstawie art. 3 § 2 pkt 4 p.p.s.a.?". W powołanej uchwale Naczelny Sąd Administracyjny wskazał, że potwierdzenie skierowania na leczenie uzdrowiskowe wydane na podstawie art. 33 ust. 2 ww. ustawy jest czynnością, o której mowa w art. 3 § 2 pkt 4 p.p.s.a. Natomiast odmowa potwierdzenia skierowania na leczenie uzdrowiskowe nie jest czynnością przewidzianą w art. 3 § 2 pkt 4 p.p.s.a. Naczelny Sąd Administracyjny w uzasadnieniu uchwały wskazał, że zapewnienie wynikającego z art. 68 ust. 2 Konstytucji RP obowiązku władz publicznych równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych zostało unormowane w ustawie z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach z opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2008, Nr 164, poz. 1027). Zgodnie z art. 15 ust. 1 tej ustawy, świadczeniobiorcy mają, na zasadach w niej określonych, prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, których celem jest zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie, pielęgnacja oraz zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczanie. Z woli ustawodawcy, świadczeniami opieki zdrowotnej o statusie świadczeń gwarantowanych, są przysługujące świadczeniobiorcy świadczenia z zakresu lecznictwa uzdrowiskowego (art. 15 ust. 2 pkt 8). Podstawy i zasady jego funkcjonowania reguluje natomiast ustawa z dnia 28 lipca 2005 r. o lecznictwie uzdrowiskowym, uzdrowiskach i obszarach ochrony uzdrowiskowej oraz o gminach uzdrowiskowych (t.j. Dz.U. z 2012 r., poz. 651), zgodnie z którą lecznictwem uzdrowiskowym jest zorganizowana działalność polegająca na udzielaniu świadczeń opieki zdrowotnej, prowadzona w uzdrowisku przez zakłady lecznictwa uzdrowiskowego przy wykorzystaniu warunków naturalnych, takich jak właściwości naturalnych surowców leczniczych, właściwości leczniczych klimatu, w tym talassoterapii i subterraneoterapii oraz właściwości leczniczych mikroklimatu, a także towarzyszących temu zabiegów fizykalnych (art. 2 pkt 1). Co przy tym istotne, z art. 4 ust. 1 ustawy o lecznictwie uzdrowiskowym wprost wynika, że lecznictwo uzdrowiskowe stanowi integralną część systemu ochrony zdrowia. Potwierdzeniem tego stanu rzeczy - również wobec wiodącego charakteru regulacji zawartej w art. 15 ust. 2 pkt 8 ustawy o świadczeniach - jest art. 16 ust. 1 ustawy o lecznictwie uzdrowiskowym, z którego wynika, że na zasadach określonych w przepisach ustawy o świadczeniach, z lecznictwa uzdrowiskowego korzystają świadczeniobiorcy w rozumieniu przepisów tej ustawy. Znajduje to swoje odzwierciedlenie w regulacji zawartej w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 5 stycznia 2012 r. w sprawie sposobu kierowania i kwalifikowania pacjentów do zakładów lecznictwa uzdrowiskowego (Dz. U. z 2012 r. poz. 14), wydanym w celu wykonania ustawy o lecznictwie uzdrowiskowym, którego § 3 ust. 1, w zakresie odnoszącym się do sposobu kierowania świadczeniobiorców do zakładu lecznictwa uzdrowiskowego, wprost odsyła do przepisów aktów wykonawczych wydanych na podstawie art. 33 ust. 5 ustawy o świadczeniach. Z przyjętych przez ustawodawcę rozwiązań prawnych wynika, że leczenie uzdrowiskowe albo rehabilitacja uzdrowiskowa przysługuje świadczeniobiorcy na podstawie skierowania wystawionego przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego (art. 33 ust. 1 ustawy). Skierowanie to, jak stanowi art. 33 ust. 2 ustawy o świadczeniach zdrowotnych, wymaga potwierdzenia przez oddział wojewódzki NFZ. Natomiast szczegółowy tryb potwierdzania wymienionego skierowania na leczenie oraz wzór tego skierowania, został określony w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 7 lipca 2011 r. w sprawie kierowania na leczenie uzdrowiskowe albo rehabilitację uzdrowiskową (Dz.U. z 2011 r. Nr 142, poz. 835), zwane dalej jako "rozporządzenie", wydanym na podstawie art. 33 ust. 5 ustawy o świadczeniach z opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Naczelny Sąd Administracyjny uznał, że zasadniczym etapem realizacji uprawnienia do świadczenia opieki zdrowotnej, o którym mowa w art. 15 ust. 2 pkt 8 w związku z art. 33 ust. 1 ustawy o świadczeniach, jest ten etap, który następuje po, określonym w § 2 rozporządzenia w sprawie kierowania na leczenie, etapie wystawienia przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego skierowania na leczenie, a mianowicie etap weryfikacji skierowania wieńczony jego zaaprobowaniem albo niezaaprobowaniem, a w konsekwencji jego potwierdzeniem albo odmową potwierdzenia przez oddział wojewódzki NFZ. Na tym bowiem etapie, lekarz specjalista zatrudniony w komórce organizacyjnej wojewódzkiego oddziału NFZ dokonuje - jak wynika z § 3 ust. 2 rozporządzenia w sprawie kierowania na leczenie - aprobaty skierowania pod względem celowości leczenia uzdrowiskowego albo rehabilitacji uzdrowiskowej. Naczelny Sąd Administracyjny wskazał, że przyjęte w tej mierze rozwiązania szczegółowe, dały podstawę do wyodrębnienia trzech sytuacji, a mianowicie: 1) potwierdzenia skierowania na leczenie uzdrowiskowe; 2) odmowy potwierdzenia skierowania, jeżeli lekarz specjalista nie zaaprobował celowości leczenia; 3) niepotwierdzenia skierowania z powodu braku miejsc w odpowiednich zakładach lecznictwa uzdrowiskowego. NSA podał, że odmowę potwierdzenia skierowania (co ma miejsce w niniejszej sprawie), jeżeli lekarz specjalista nie zaaprobował celowości leczenia reguluje § 5 rozporządzenia w sprawie kierowania na leczenie. Z przepisu tego wynika, że skierowanie, którego oddział wojewódzki NFZ nie potwierdził w przypadku, gdy lekarz specjalista nie zaaprobował celowości skierowania, jest zwracane lekarzowi, który je wystawił, wraz z podaniem przyczyny odmowy potwierdzenia skierowania, z równoczesnym zawiadomieniem świadczeniobiorcy o niepotwierdzeniu skierowania wraz z podaniem przyczyny odmowy potwierdzenia skierowania, które powinno nastąpić, nie później niż 30 dni od dnia otrzymania skierowania. Jednocześnie, jak stanowi ust. 3 § 5 przywołanego rozporządzenia, na omawiane niepotwierdzenie skierowania nie przysługuje odwołanie. Rezultat weryfikacji skierowania na leczenie – tj. brak jego aprobaty – dokonywanej pod względem jego celowości przez lekarza specjalistę usytuowanego w strukturze organizacyjnej oddziału wojewódzkiego NFZ, bezpośrednio determinuje rezultat oceny przeprowadzanej na kolejnym etapie kierowania na leczenie uzdrowiskowe albo rehabilitację uzdrowiskową, tj. na etapie potwierdzania tego skierowania. Skoro bowiem, oddział wojewódzki NFZ potwierdza skierowanie, jeżeli lekarz specjalista zaaprobował celowość skierowania, to brak aprobaty, prowadzi do odmowy potwierdzenia skierowania na leczenie (§ 4 ust. 1 pkt 1 w związku z § 5 rozporządzenia). W konsekwencji, ocena o braku celowości skierowania i podejmowana na jej podstawie odmowa jego potwierdzenia, definitywnie pozbawia możliwości skorzystania przez świadczeniobiorcę z prawa do gwarantowanego świadczenia opieki zdrowotnej w postaci leczenia uzdrowiskowego. Biorąc powyższe pod uwagę oraz to, że zgodnie z ustawą o świadczeniach, organami NFZ są również dyrektorzy oddziałów wojewódzkich Funduszu, którzy kierują tymi oddziałami i reprezentują Fundusz na zewnątrz w zakresie właściwości danego oddziału wojewódzkiego, a do ich zadań należy między innymi monitorowanie celowości udzielanych w ramach umów świadczeń opieki zdrowotnej (art. 98 ust. 1 pkt 4 w związku z art. 107 ust. 1 i ust. 5 pkt 14 ustawy), Naczelny Sąd Administracyjny przyjął, że w analizowanej sytuacji nie mamy do czynienia z aktem wykonywania prawa, lecz z aktem jego stosowania. Wyraża się on w autorytatywnym konkretyzowaniu przepisów art. 33 ust. 1 i ust. 2 ustawy o świadczeniach. Rezultat tej konkretyzacji, wobec odmowy potwierdzenia skierowania, wyraża się bowiem w odmowie przyznania uprawnienia do świadczenia zdrowotnego w postaci leczenia uzdrowiskowego. Powyższe prowadzi do wniosku, że w tym przypadku mamy do czynienia z aktem woli organu, którego treścią jest odmowa realizacji uprawnienia wynikającego z przepisu prawa, skonkretyzowanego w skierowaniu lekarza ubezpieczenia społecznego. Uzasadnia to twierdzenie o dopuszczeniu, wręcz o przyjęciu przez prawodawcę, decyzyjnej formy odmowy potwierdzania skierowania na leczenie uzdrowiskowe. Według Naczelnego Sądu Administracyjnego, wnioskowi temu nie sprzeciwia się to, że zgodnie art. 107 ust. 5 pkt 16 i pkt 23 ustawy o świadczeniach, forma decyzji dla rozstrzygnięć podejmowanych przez dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ zastrzeżona została dla spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego oraz spraw, o których mowa w jej art. 50 ust. 18, a według art. 109 ust. 1 ustawy o świadczeniach, do indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego rozpatrywanych i załatwianych w drodze decyzji przez dyrektora oddziału wojewódzkiego zaliczone zostały sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym i ustalenia prawa do świadczeń. Naczelny Sąd Administracyjny podkreślił, że z zasady demokratycznego państwa prawnego wywieść należy, że w sytuacji, gdy ustawodawca lub prawodawca nie wypowiedział się w jednoznaczny sposób odnośnie do formy działania organu administracji publicznej, a skutek tego działania ma znaczenie dla realizacji praw jednostki, to należy przyjmować, iż załatwienie sprawy następuje w formie decyzji administracyjnej. Zasadność stanowiska, że w sytuacji określonej w art. 33 ust. 2 ustawy o świadczeniach w związku z § 5 ust. 1 i ust. 2 rozporządzenia w sprawie kierowania na leczenie mamy do czynienia z decyzyjną formą działania organu, potwierdza i ten argument, że stosunkowo często przepisy prawa materialnego mogą przewidywać, i przewidują, załatwienie sprawy w formie decyzji administracyjnej także w sposób pośredni. Mianowicie, polega to na operowaniu, w odniesieniu do opisu kompetencji organu administracji do rozstrzygnięcia sprawy, np. zwrotem "zezwala", "przydziela", "wyraża zgodę", czy też w końcu "potwierdza". W konsekwencji, zdaniem Naczelnego Sądu Administracyjnego należy przyjąć, że odmowa potwierdzenia skierowania na leczenie z powodu braku celowości tego skierowania, która podejmowana jest na podstawie przywołanych powyżej przepisów rozporządzenia w sprawie kierowania na leczenie, stanowi formę władczej konkretyzacji normy materialnego prawa administracyjnego, której adresatem jest jednostka. Wyraża się to, w autorytatywnej odmowie przyznania uprawnienia do świadczenia zdrowotnego w postaci leczenia uzdrowiskowego. Tego rodzaju akt, w świetle przedstawionych argumentów, powinien więc przybrać formę decyzji administracyjnej. W niniejszej sprawie J.P. przedmiotem skargi uczynił pismo z dnia [...] października 2013 r., znak [...] uznając je za decyzję administracyjną, podczas gdy pismo to decyzji administracyjnej nie stanowi. Zgodnie z art. 107 § 1 ustawy z dnia ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071 ze zm.), zwanej dalej jako "k.p.a.", decyzja powinna zawierać: oznaczenie organu administracji publicznej, datę wydania, oznaczenie strony lub stron, powołanie podstawy prawnej, rozstrzygnięcie, uzasadnienie faktyczne i prawne, pouczenie, czy i w jakim trybie służy od niej odwołanie, podpis z podaniem imienia i nazwiska oraz stanowiska służbowego osoby upoważnionej do wydania decyzji lub, jeżeli decyzja wydana została w formie dokumentu elektronicznego, powinna być opatrzona bezpiecznym podpisem elektronicznym weryfikowanym za pomocą ważnego kwalifikowanego certyfikatu. Decyzja, w stosunku do której może być wniesione powództwo do sądu powszechnego lub skarga do sądu administracyjnego, powinna zawierać ponadto pouczenie o dopuszczalności wniesienia powództwa lub skargi. Jako minimum elementów koniecznych dla zakwalifikowania pisma jako decyzji uznaje się cztery składniki: oznaczenie organu administracji wydającego akt, wskazanie adresata aktu, rozstrzygnięcie o istocie sprawy oraz podpis osoby reprezentującej organ administracji (por. wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 22 września 1981 r., sygn. akt SA 791/81, ONSA 1981, nr 2, poz. 91). Pominięcie któregokolwiek z tym elementów, w tym – co na gruncie niniejszej sprawy wymaga podkreślenia – wskazania adresata, jak i z czyjego upoważnienia zostało wydane - powoduje, że określonego pisma nie można zakwalifikować jako decyzji. Wprawdzie z treści zaskarżonego pisma należy wnioskować, że organ działając na podstawie przepisów rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 5 stycznia 2012 r. w sprawie kierowania i kwalifikowania pacjentów do zakładów lecznictwa uzdrowiskowego, odesłał A skierowanie na leczenie uzdrowiskowe wystawione na nazwisko J.P., które nie mogło zostać potwierdzone z powodu przeciwwskazań, jednocześnie doręczając je stronie do wiadomości i pouczając, że na niepotwierdzenie skierowania na leczenie uzdrowiskowe przez oddział wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia nie przysługuje odwołanie (zgodnie z § 5 ust. 3 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 7 lipca 2011 r. w sprawie kierowania na leczenie uzdrowiskowe albo rehabilitację uzdrowiskową), jednakże – mając na uwadze powyższe – nie można tego uznać za prawidłowo oznaczone rozstrzygnięcie. Analiza treści pisma jednoznacznie wskazuje, że adresatem tego pisma było A, również nie wiadomo czy podpis osoby, która podpisała zaskarżone pismo z dnia [...] października 2013 r. jest podpisem osoby do tego upoważnionej. Nadto z dokonanych przez Sąd ustaleń nie wiadomo, kiedy skarżący otrzymał przedmiotową korespondencję, albowiem z informacji uzyskanych od organu (pismo z dnia 16 stycznia 2014 r. – k. 24 akt sprawy) wynika, że pismo to wysłano stronie zwykłą przesyłką pocztową. Skoro w niniejszej sprawie nie została wydana decyzja, a z treści uchwały Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 16 grudnia 2013 r., sygn. akt II GPS 2/13 jednoznacznie wynika, że odmowa potwierdzenia skierowania na leczenie uzdrowiskowe nie jest czynnością przewidzianą w art. 3 § 2 pkt 4 p.p.s.a. i powinna przybrać formę decyzji administracyjnej, a zaskarżone pismo z dnia [...] października 2013 r. nie jest decyzją administracyjną ani innym aktem lub czynnością z zakresu administracji publicznej dotyczącym uprawnień lub obowiązków wynikających z przepisów prawa, to w tej sytuacji brak jest przedmiotu zaskarżenia. Fakt istnienia przedmiotu skargi jest natomiast warunkiem dopuszczalności jej wniesienia. Mając powyższe na uwadze należy wskazać, że przedmiotowa skarga jako niedopuszczalna podlegała odrzuceniu, na podstawie art. 58 § 1 pkt 6 p.p.s.a. Z tych też względów Sąd nie znalazł podstaw do tego, by uwzględnić wniosek skarżącego o zwrócenie się do Trybunału Konstytucyjnego z pytaniem prawnym strony o stwierdzenie konstytucyjności rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 5 stycznia 2012 r. w sprawie sposobu kierowania i kwalifikowania pacjentów do zakładów lecznictwa uzdrowiskowego. Niezależnie od powyższego, nawet, gdyby przyjąć, że w sprawie wydana została w dniu 9 października 2013 r. wadliwa decyzja to i tak niemożliwym byłoby jej skuteczne zaskarżenie, gdyż byłaby ona decyzją organu I instancji, a nie decyzją organu odwoławczego. Art. 52 § 1 p.p.s.a. przewiduje, że skargę można wnieść po wyczerpaniu środka zaskarżenia, jeżeli służył on skarżącemu w postępowaniu przed organem właściwym w sprawie. Przez wyczerpanie środków zaskarżenia rozumie się sytuację, w której stronie nie przysługuje żaden środek zaskarżenia, taki jak zażalenie, odwołanie lub wniosek o ponowne rozpoznanie sprawy, przewidziany w ustawie. W przypadku natomiast skargi na bezczynność, a z taką może wystąpić skarżący środkiem zaskarżenia, stosownie do art. 37 § 1 k.p.a. jest zażalenie do organu wyższego stopnia, a jeżeli nie ma takiego organu – wezwanie do usunięcia naruszenia prawa.