II SA/Go 419/20

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gorzowie Wielkopolskim w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Grażyna Staniszewska Sędziowie Sędzia WSA Krzysztof Dziedzic Asesor WSA Jarosław Piątek (spr.) Protokolant st. sekr. sąd. Agata Przybyła po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 28 października 2020 r. sprawy ze skargi E.K. na decyzję Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego z dnia [...]r., nr [...] w przedmiocie braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej oddala skargę. Decyzją z dnia [...] stycznia 2020 r., nr [...] Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny (dalej jako PPIS) działając na podstawie art. 104 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (t.j. Dz. U. z 2018 r. poz. 2096 ze zm., dalej jako k.p.a.), art. 5 pkt 4a ustawy z dnia 14 marca 1985 r. o Państwowej Inspekcji Sanitarnej (tj. Dz. U. z 2019 r., poz. 59, dalej jako u.PIS), w związku z art. 235 1, art. 235 2 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy (t.j. Dz.U. z 2019 r. poz. 1040 ze zm., dalej jako k.p.), po rozpatrzeniu zgłoszenia podejrzenia choroby zawodowej u E.K., nie stwierdził choroby zawodowej - przewlekłej choroby obwodowego układu nerwowego wywołanej sposobem wykonywania pracy: zespół cieśni w obrębie nadgarstka, wymienionej w poz. 20.1 wykazu chorób zawodowych określonego w załączniku do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych (t.j.: Dz. U. z 2013 r., poz. 1367, dalej jako rozporządzenie z 2009 r.). Organ podał, iż podejrzenie zachorowania na w/w chorobę zawodową strona zgłosiła osobiście w dniu [...] marca 2019 r., jako podstawę wskazując wykonywanie obowiązków na stanowisku starszego specjalisty w Wojewódzkim Inspektoracie Ochrony Środowiska (dalej jako WIOŚ) obejmujących m.in. wielogodzinne wprowadzanie danych, przy użyciu myszki i klawiatury komputera, co wiązało się z wykonywaniem długotrwale powtarzalnych ruchów powodujących przeciążenie prawej ręki. W związku z powyższym zgodnie z § 4 ust. 1 rozporządzenia z 2009 r. organ wszczął postępowanie, sporządzono kartę oceny narażenia zawodowego w związku z podejrzeniem choroby zawodowej i skierowano stronę do Poradni Chorób Zawodowych Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy (dalej jako Poradnia) tj. jednostki orzeczniczej I stopnia upoważnionej do rozpoznawania chorób zawodowych na badania w celu wydania orzeczenia o rozpoznaniu choroby zawodowej albo braku podstaw do jej rozpoznania. Poradnia wydała orzeczenie z dnia [...] lipca 2019 r. nr [...] o braku podstaw do rozpoznania przedmiotowej choroby zawodowej, podając w uzasadnieniu, że pierwsze objawy choroby u wnioskodawczyni pojawiły się w marcu 2016 r. i były to uczucia drętwienia i mrowienia prawej ręki, początkowo występujących tylko w nocy, potem pojawiających się w ciągu dnia, następnie dołączyły zaburzenia czucia, okresowo występujące bóle szczególnie I i II i III palca oraz uczucia obrzękniętej ręki. W badaniu fizykalnym stwierdzono otyłość pierwszego stopnia, niewielkie ograniczenia w ruchomości drobnych stawów rąk, guzki Heberdena w II i III palcu prawej ręki, objaw Phallena dodatni po stronie prawej. W badaniach laboratoryjnych stwierdzono hipercholesterolemię oraz podwyższoną glikemię. W badaniu USG nadgarstka prawego nie stwierdzono wysięku, ani przerostu błony maziowej w obrębie stawów promieniowo - nadgarstkowych, w stawach śródnadgarstkowych, jedynie stwierdzono widoczne zmiany zwyrodnieniowe o charakterze nawarstwień okostnowych na krawędziach kk tworzących staw nadgarstkowo - śródręczny palca I-go, a w nerwie pośrodkowym wykazano dyskretne cechy ucisku w postaci zaznaczonego delikatnie objawu wcięcia. W rtg rąk stwierdzono zmiany zwyrodnieniowe w stawach międzypaliczkowych i mniejsze w nadgarstkach, poza tym części kostne dłoni bez zmian radiologicznych. W rtg kręgosłupa odcinka C stwierdzono zniesienie lordozy szyjnej, obniżenie krążka m/k C4/C7, zmiany o typie spondylosis def. w odcinku dolnym. Podczas konsultacji reumatologicznej nie stwierdzono zapalnej kolagenozy układu ruchu, potwierdzono natomiast rozpoznanie prawo stronnego zespołu cieśni nadgarstka. Konsultujący neurolog stwierdził zespół cieśni nadgarstka prawostronny do zabiegu operacyjnego. W podsumowaniu orzeczenia lekarskiego Poradnia podkreśliła, że przeprowadzone postępowanie diagnostyczno - orzecznicze potwierdziło rozpoznanie prawostronnego zespołu cieśni nadgarstka, jednakże przeprowadzona analiza przebiegu pracy badanej i związane z nią czynności zawodowe nie wykazały aby strona podczas pracy wykonywała ruchy uznawane za czynnik ryzyka rozwoju zespołu cieśni nadgarstka. Jednocześnie poinformowano, że według obecnej wiedzy medycznej praca przy użyciu klawiatury, laptopa i myszki nie jest czynnikiem ryzyka rozwoju rozpatrywanej choroby, a także potwierdzono istnienie czynników pozazawodowych (wiek, płeć, zwiększone BMI) predysponujących do powstania rozpatrywanego schorzenia. E.K. nie zgadzając się z powyższym orzeczeniem złożyła wniosek o przeprowadzenie ponownego badania lekarskiego w jednostce badawczo - rozwojowej w dziedzinie medycyny pracy. W związku z powyższym, zgodnie z § 7 rozporządzenia z 2009 r. Poradnia skierowała wnioskodawczynię na badania do jednostki orzeczniczej II stopnia tj. Kliniki Chorób Zawodowych i Zdrowia Środowiskowego Oddziału Chorób Zawodowych Instytutu Medycyny Pracy (dalej jako Klinika). Klinika w trybie odwoławczym wydała dnia [...] grudnia 2019 r. orzeczenie lekarskie nr [...] o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej pod postacią "przewlekłej choroby obwodowego układu nerwowego wywołanej sposobem wykonywania pracy - zespół cieśni w obrębie nadgarstka", Orzeczenie lekarskie zostało wydane w oparciu o przeprowadzony wywiad z badaną, dokumentację lekarską, dokumentację dotyczącą oceny narażenia zawodowego, analizę dokumentacji medycznej oraz wyniki badań. W uzasadnieniu przedmiotowego orzeczenia podano, że pierwsze objawy choroby u wnioskodawczyni pod postacią drętwienia i mrowienia palców I-III prawej ręki, początkowo głównie w godzinach nocnych, powodujące wybudzanie ze snu, wystąpiły w marcu 2016 r. Na podstawie EMG (wynik z [...] lipca 2016 r.) rozpoznano u strony prawostronny zespół cieśni nadgarstka i zakwalifikowano ją do leczenia operacyjnego. Badana jest osobą praworęczną i nie zgłaszała dolegliwości ręki lewej. Ponadto występuje u niej nadciśnienie tętnicze, dyskopatia L4-L5 (z tego powodu w 2001 roku orzeczono niepełnosprawność umiarkowanego stopnia), otyłość stan po usunięciu macicy (bez przydatków) w 2006 r. (przez miesiąc stosowała hormonalną terapię zastępczą), stan po przebytym raku podstawiło - komórkowego skóry nosa (09.2018 r.). W orzeczeniu podano, iż w trakcie przeprowadzonej hospitalizacji (w Instytucie Medycyny Pracy) badana w dalszym ciągu zgłaszała dolegliwości z zakresu bóli i drętwienia palców I-III prawej ręki, bez dolegliwości ręki lewej. Wykonane w trakcie hospitalizacji badanie elektroneurofizjologiczne wykazało prawidłowe przewodnictwo we włóknach ruchowych i czuciowych prawego nerwu łokciowego oraz we włóknach czuciowych lewego nerwu łokciowego. Badanie przewodnictwa prawego nerwu pośrodkowego wykazało cechy znacznego uszkodzenia aksonalnego (z ubytkiem aksonów) we włóknach czuciowych i znacznego uszkodzenia aksonalno - demielinizacyjnego włókien ruchowych na poziomie nadgarstka. Przewodnictwo we włóknach ruchowych lewego nerwu pośrodkowego było prawidłowe. Badanie przewodnictwa we włóknach czuciowych lewego nerwu pośrodkowego wykazało cechy uszkodzenia demielinizacyjnego w badanym ode. tj. palec II - nadgarstek. Na podstawie konsultacji neurologicznej potwierdzono rozpoznanie zespołu cieśni nadgarstka prawego. Aktualnie wykonane badania laboratoryjne ujawniły zaburzenia gospodarki lipidowej. Wartości poziomu hormonu tyreotropowego (TSH), kwasu moczowego, czynnika reumatoidalnego i glikemii w teście OGTT były prawidłowe. Analiza sposobu wykonywania pracy wykazała, że w ramach obowiązków zawodowych w okresie 2014-2018 strona nie wykonywała czynności powtarzalnych monotypowych stwarzających warunki, w których dochodziłoby do zwiększenia cieśnienia w kanale nadgarstka i długotrwałego ucisku na pnie nerwów pośrodkowych i w konsekwencji wystąpienie zespołu cieśni w obrębie nadgarstka. W orzeczeniu wskazano, iż zgodnie z aktualną wiedzą medyczną obsługa komputera nie jest zawodowym czynnikiem rozwoju cieśni w obrębie nadgarstka ze względu na rodzaj mchów w obrębie kończyn górnych i niewymuszone tempo pracy. Ruchy wykonywane głównie palcami wiążą się ponadto z małą siłą nacisku na klawisze, co nie stwarza warunków do wzrostu ciśnienia w kanale nadgarstka, a tym samym do trwałego ucisku pni nerwów pośrodkowych. Zatem, po przeanalizowaniu całości zgromadzonej dokumentacji lekarskiej, narażenia zawodowego oraz wyników aktualnie wykonanych badań nie znaleziono podstaw do rozpoznania u E.K. choroby zawodowej pod postacią zespołu cieśni w obrębie nadgarstka (poz. 20.1 wykazu chorób zawodowych). W oparciu o całość zgromadzonego materiału dowodowego, a w szczególności danych uzyskanych od wnioskodawczyni i pracodawcy zatrudniającego ją w warunkach, które mogły spowodować skutki zdrowotne uzasadniające postępowanie w sprawie rozpoznania i stwierdzenia choroby zawodowej PPIS ustalił, że strona pracowała w narażeniu zawodowym powodującym obciążenie układu ruchu (szczególnie prawej ręki), w okresie od [...] stycznia 2014 r. do [...] grudnia 2018 r., w WIOŚ, na stanowisku starszego specjalisty, gdzie do zakresu obowiązków pracownika należało wykonywanie prac administracyjno - biurowych w pomieszczeniu biurowym zlokalizowanym na parterze budynku WIOŚ przy użyciu monitora ekranowego, klawiatury i myszki powyżej połowy dobowego wymiaru czasu pracy. W pierwszym okresie pracy była to praca terenowa, polegająca na wyjazdach w teren w celu poboru próbek wody z rzek i jezior. W latach późniejszych była to głównie praca polegająca na wprowadzaniu danych do różnych programów komputerowych za pomocą klawiatury komputera i myszki. Czas pracy wnioskodawczyni wynosił 7 godzin w ciągu doby związku z orzeczeniem o stopniu niepełnosprawności. Była to praca w systemie godzinowym, bez pracy w porze nocnej i w godzinach nadliczbowych z 15 minutową przerwą wliczoną do czasu pracy oraz 15 minutową przerwą wliczoną do czasu pracy na gimnastykę usprawniającą lub wypoczynek ze względu na niepełnosprawność, a także 5 minutową przerwą wliczoną do czasu pracy, po każdej godzinie pracy przy obsłudze monitora ekranowego. Ze względu na specyfikę wykonywanych prac pracownicy mieli możliwość dostosowania czasu rozpoczęcia tych przerw w zależności od potrzeb. PPIS podkreślił, iż orzeczenia lekarskie obydwu uprawnionych jednostek orzeczniczych wskazywały brak podstaw do rozpoznania zgłoszonej choroby zawodowej. Oba orzeczenia lekarskie zawierały w sobie logiczne i przekonujące wyjaśnienia dotyczące rozpatrywanej jednostki chorobowej u wnioskodawczyni, a mianowicie rozpoznano u strony zespół cieśni w obrębie nadgarstka, jednakże przeprowadzona analiza narażenia zawodowego nie wykazała wykonywania manualnych czynności powtarzalnych monotypowych, stwarzających warunki do wystąpienia zespołu cieśni nadgarstka pochodzenia zawodowego. Organ wyjaśnił, iż brak jest normatywów higienicznych dla określenia przeciążenia układu mchu, a dodatkowo choroba wnioskodawczyni zależy od stanu jej zdrowia i właściwości osobniczych. Organ zauważył, iż badania lekarskie strony wykonane w okresie zatrudnienia nie wykazywały przeciwskazań zdrowotnych do wykonywania pracy na zajmowanych stanowiskach. Strona w latach 2014 - 2018 wykonywała czynności zawodowe powodujące zwiększone zaangażowanie kończyn górnych - jednak nie były to czynności powodujące długotrwałego ucisku na pnie nerwów obwodowych sprzyjających wystąpieniu zespołu cieśni nadgarstka o etiologii zawodowej, wykonywała głównie prace biurowe przy komputerze związane z prowadzeniem baz danych, przygotowywaniem pism i opracowań, pracą z danymi tabelarycznymi, opracowywaniem map i wykresów, co wiązało się z permanentną pracą przy komputerze z użyciem klawiatury i myszki. Powołując się na dane literaturowe oraz nadzoru nad warunkami pracy w zakładach organ stwierdził z wysokim prawdopodobieństwem, że na zajmowanych stanowiskach pracy E.K. nie wykonywała czynności zawodowych wymagających mchów monotypowych i rytmicznych, ponieważ były to czynności typowo administracyjno - biurowe. PPIS wyjaśnił, iż do rozpoznania choroby zawodowej niezbędne są dwa zasadnicze elementy tj. właściwe rozpoznanie kliniczne, które jest zgodne z chorobą wymienioną w obowiązującym wykazie chorób zawodowych określonym w rozporządzeniu z 2009 r. oraz powiązanie choroby zawodowej z wykonywaną pracą, jeżeli w wyniku oceny warunków pracy można stwierdzić bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem, że została ona spowodowana działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia występujących w środowisku pracy albo w związku ze sposobem wykonywania pracy, zwanych "narażeniem zawodowym" (art. 235 1 k.p.), przy czym rozpoznanie choroby zawodowej u pracownika lub byłego pracownika może nastąpić w okresie jego zatrudnienia w narażeniu zawodowym albo po zakończeniu pracy w takim narażeniu, pod warunkiem wystąpienia udokumentowanych objawów chorobowych w okresie ustalonym w wykazie chorób zawodowych (art. 235 2 k.p.). Niespełnienie chociażby jednego z tych warunków jest podstawą do wydania decyzji o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej. Organ zaznaczył, iż prowadząc przedmiotowe postępowanie jest związany z orzeczeniem lekarskim wydanym w sprawie, w tym znaczeniu, że wydane w sprawie orzeczenie lekarskie jednostki właściwej do rozpoznania chorób zawodowych ma charakter opinii biegłego, a organ prowadzący postępowanie nie może jej odrzucić. Zatem jeżeli orzeczenie lekarskie poddane takiej ocenie zawiera w sobie logiczne i przekonujące wyjaśnienie zajętego przez lekarza orzecznika stanowiska, to organ nie może sprzecznie z tą opinią dokonać we własnym zakresie rozpoznania choroby i ustalenia, że mieści się ona w wykazie chorób zawodowych. Biorąc pod uwagę całość zgromadzonej dokumentacji, w tym także treść orzeczeń lekarskich o braku podstaw do rozpoznania przedmiotowej choroby zawodowej, wydanych przez Poradnię i Instytut, na których wydanie miało wpływ nierozpoznanie choroby wymienionej w wykazie chorób zawodowych oraz niepotwierdzenie w postępowaniu dowodów istnienia, bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem, narażenia w pracy zawodowej – organ uznał, iż brak jest podstaw do stwierdzenia u E.K. zgłoszonej choroby zawodowej. Na skutek odwołania złożonego przez E.K. Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny (dalej jako PWIS) decyzją z dnia [...] czerwca 2020 r. [...] działając na podstawie art. 12 ust. 2 pkt 1 u.PIS, art. 138 § 1 pkt 1 k.p.a., art. 235 1 i art. 235 2 k.p. oraz § 8 ust. 1 i ust. 2 rozporządzenia z 2009 r. utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję. PWIS na wstępie uzasadnienia przedstawił szczegółowy przebieg pracy zawodowej odwołującej od [...] września 1977 r. do [...] grudnia 2018 r., opisując miejsce zatrudnienia i zakres wykonywanych obowiązków. W okresie od [...] stycznia 2014r. do [...] grudnia 2018r. strona zatrudniona była w pełnym wymiarze czasu pracy (7 godz. dziennie) w WIOŚ, w tym w okresie od [...] stycznia 2014 r. do [...] grudnia 2014 r. na stanowisku st. specjalisty w Wydziale Monitoringu Środowiska, od [...] stycznia 2015 r. do [...] grudnia 2018r. na stanowisku st. Specjalisty; wykonywała głównie prace administracyjno-biurowe polegające na udziale w tworzeniu komputerowych baz danych w zakresie monitoringu powietrza, wód podziemnych, promieniowana elektromagnetycznego, weryfikacji i gromadzeniu danych, opracowaniu map, wykresów, sprawozdali, komunikatów, przekazywanie wyników pomiarów i badań do jednostek nadrzędnych, udostępnianie informacji o stanie środowiska na wniosek, co związane było z wprowadzaniem przez ponad połowę dobowego czasu pracy danych do komputera przy użyciu klawiatury i myszki; ponadto w pierwszych latach pracy kilkukrotnie uczestniczyła w wyjazdach terenowych (głównie nad rzeki), gdzie odbywał się pobór prób wody z brzegu (nie pobierała osobiście prób wody); w późniejszych okresie uczestniczyła w wyjazdach związanych z weryfikacją stacji monitoringu jakości powietrza. Organ odwoławczy wskazał, iż E.K. od [...] kwietnia 2001r. ma orzeczony umiarkowany stopień niepełnosprawności (05-R, 10-N). W trakcie badań profilaktycznych nie stwierdzono przeciwskazań do wykonywania pracy. Strona miała możliwość dostosowania przerw w pracy w zależności od potrzeb. Obecnie przebywa na emeryturze. Następnie PWIS przytoczył treść wydanego w niniejszej sprawie w Poradni orzeczenia lekarskiego z dnia [...] lipca 2019 r. nr [...] o braku podstaw do rozpoznania u strony choroby zawodowej oraz wydanego następnie w Instytucie orzeczenia lekarskiego z [...] grudnia 2019 r. nr [...] potwierdzającego brak przesłanek do stwierdzenia w badanej zgłoszonej przez nią choroby zawodowej, które opisane zostały uprzednio w decyzji organu I instancji. Organ wyjaśnił, iż podstawowym obowiązkiem organu rozpoznającego roszczenie o uznanie choroby zawodowej jest ustalenie, czy choroba stwierdzona u pracownika jest wymieniona w wykazie chorób zawodowych, a następnie ustalenie bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem, że choroba została spowodowana działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia występujących w środowisku pracy albo w związku ze sposobem wykonywania pracy. Ustalenia w powyższym zakresie wymagają wiedzy specjalistycznej z zakresu medycyny pracy, stąd rozporządzenie wykonawcze powierzyło orzecznictwo w zakresie chorób zawodowych lekarzom, posiadającym określone odrębnymi przepisami kwalifikacje, zatrudnionym w jednostkach orzeczniczych, określonych w rozporządzeniu. Celem zagwarantowania wnikliwej oceny przesłanek zaistnienia choroby zawodowej oraz zapewnienia możliwości obrony swych praw osobie niezadowolonej z opinii specjalisty, rozporządzenie z 2009 r. wprowadza dwustopniową strukturę jednostek orzeczniczych. Orzeczenie lekarskie wydane w wyniku ponownego badania przez jednostkę orzeczniczą II stopnia jest ostateczne. Organ odwoławczy wskazał, iż w niniejszej sprawie dwie uprawnione jednostki orzecznicze w zakresie chorób zawodowych, tj. Wojewódzki Ośrodek Medycyny Pracy oraz Instytut Medycyny Pracy wydały orzeczenia lekarskie, które po przeprowadzeniu badań i oceny narażenia zawodowego nie potwierdziły zawodowej etiologii rozpoznanego u E.K. zespołu cieśni w obrębie nadgarstka prawego. Organ podkreślił, iż w/w orzeczenia lekarskie są opiniami w rozumieniu art. 84 § 1 k.p.a., czyli stanowią dowód w sprawie, podlegający ocenie przez organy zgodnie z regułami dowodowymi zawartymi w art. 80 k.p.a. PWIS podał, iż dokonał oceny wydanych w sprawie orzeczeń i przeprowadził dodatkowe postępowanie wyjaśniające dotyczące sposobu wykonywania pracy przez E.K. na stanowisku st. specjalisty w WIOŚ. Następnie w celu wyjaśnienia wątpliwości pismem z dnia [...] marca 2020r. organ wystąpił do Instytutu Medycyny Pracy o odniesienie się do uwag dotyczących wyników oceny narażenia zawodowego i ponowne zajęcie stanowiska w sprawie, przekazując w załączeniu odwołanie strony, oraz dodatkowe informacje odnośnie sposobu wykonywania pracy (pismo z dnia [...] marca 2020r.). W ocenie organu odwoławczego wyjaśnienia wymagało: - czy trzymanie rąk "w powietrzu" podczas pisania i posługiwania się myszą oraz nie korzystanie z podkładki ze wspornikiem nadgarstka, a jedynie w ostatnim" roku pracy korzystanie z plastikowej podkładki, mogło łub nie przyczynić się do wzrostu ciśnienia w kanale nadgarstka prawego i ucisku na pnie nerwów pośrodkowych; - z jakiego powodu zgodnie z aktualną wiedzą praca przy użyciu klawiatury, laptopa i myszki nie jest czynnikiem ryzyka rozwoju zespołu cieśni nadgarstka; - czy z powodu niepełnosprawności (05-R, 10-N) i wykonywania pracy przy komputerze w nienaturalnej, skręconej pozycji badana była bardziej podatna na powstanie zespołu cieśni nadgarstka?. W odpowiedzi Instytut w piśmie z dnia [...] czerwca 2020 r. poinformował, że po ponownej szczegółowej analizie zebranego materiału dowodowego oraz wniesionych uwag dotyczących sposobu wykonywania pracy przez E.K., zawartych w jej pismach (z lutego i marca 2020r.) nie znaleziono przesłanek mających wpływ na zmianę treści wydanego orzeczenia lekarskiego z dnia [...] grudnia 2019 r. o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej pod postacią zespołu cieśni nadgarstka. Wyjaśniono, że pacjentka wiązała zdiagnozowany u niej zespół cieśni w kanale nadgarstka prawego z wykonywaną pracą przy komputerze - z obsługą klawiatury i myszki komputerowej. Analiza sposobu wykonywania pracy wykazała, że na zajmowanym stanowisku starszego specjalisty w WIOŚ w okresie 2014-2018 (okres narażenia zawodowego, z którym wiąże się podejrzenie choroby zawodowej) Strona wykonywała prace biurowe z użyciem komputera stacjonarnego. Zgodnie z kartą oceny narażenia zawodowego do jej obowiązków służbowych należało prowadzenie baz danych, przygotowywanie pism i opracowań, praca z danymi tabelarycznymi, opracowywanie map i wykresów, co wiązało się z długotrwałą pracą przy komputerze z użyciem klawiatury i myszki, co w opinii PPIS mogło stanowić obciążenie układu ruchu (szczególnie prawej ręki). Czas pracy badanej wynosił 7 godzin w związku z orzeczeniem niepełnosprawności. Miała ona możliwość dostosowania licznych przerw w zależności od swoich potrzeb (15 minutowa przerwa śniadaniowa oraz 5 minutowe przerwy po każdej godzinie pracy przy monitorze ekranowym). W postępowaniu diagnostyczno-orzeczniczym w związku z podejrzeniem choroby zawodowej, każdy przypadek oceniany jest w aspekcie mniejszego lub większego prawdopodobieństwa związku z warunkami pracy, czego wymaga definicja choroby zawodowej zawarta w k.p. W podmiotowej sprawie nie wykazano, aby badana wykonywała czynności powtarzalne monotypowe, stwarzające warunki, w których dochodziłoby do zwiększenia ciśnienia w kanale nadgarstka i długotrwałego ucisku na pnie nerwów pośrodkowych i w konsekwencji wystąpienia zespołu cieśni w obrębie nadgarstka. Podkreślono, że nie ma sprzeczności między wnioskami zawartymi w publikacji, na którą powoływała się strona a merytoryczną treścią zawartą w wydanym przez Instytut orzeczeniu lekarskim. We wnioskach pracy badawczej ("Czynniki etiologiczne zespołu cieśni nadgarstka u osób zawodowo wykonujących monotypowe ruchy w nadgarstku" - Magdalena Lewańska, Jolanta Walusiak-Skorupa, 2014; http://dx.doi.org/10.13075/mp.5893.2014.027) autorki potwierdzają wieloczynnikową etiologię zespołu cieśni nadgarstka, z niewielkim - bo tylko u 6% badanych - udziałem długotrwałej pracy zawodowej wymagającej wielokrotnych monotypowych ruchów w nadgarstku, niejednokrotnie z zaangażowaniem dużej siły zginaczy ręki i palców i/łub ekspozycją na drgania mechaniczne. Monotypowe (szybkie wielokrotnie powtarzane w długich okresach czasowych) ruchy zginania i prostowania nadgarstka, zginania łokciowego i promieniowego nadgarstka, nawracania i odwracania ręki, chwytania palcami (chwyt pęsetowy), wymagające używania dużej siły nacisku dłoni na narzędzia pracy, niosą ze sobą ryzyko uszkodzenia nerwu pośrodkowego w kanale nadgarstka, które wzrasta szczególnie, gdy oprócz monotypowości i rytmiczności ruchów dochodzi długotrwałość narażenia, konieczność obsługi urządzeń emitujących drgania mechaniczne oraz narażenie na niskie temperatury w miejscu pracy. Czynności wykonywane przez badaną mogły obciążać kończyny górne, jednak nie miały charakteru wyżej wymienionych ruchów, które mogłyby spowodować ucisk na nerw pośrodkowy w kanale nadgarstka i przyczynić się w istotny sposób do powstania zespołu cieśni nadgarstka. Pisanie na klawiaturze i używanie myszki komputerowej (z uwzględnieniem czynności związanych z obsługą klawiatury numerycznej przy wprowadzaniu danych cyfrowych) nie wymaga stosowania dużej siły nacisku palców rąk oraz wykonywania ruchów zginania i prostowania nadgarstka, zginania łokciowego i promieniowego nadgarstka, nawracania i odwracania ręki, chwytania palcami (chwyt pęsetowy). Ponadto badana nie pracowała w wymuszonym tempie pracy (tak jak to może mieć miejsce np. na stanowiskach pracy przy taśmach produkcyjnych), nie obsługiwała urządzeń emitujących drgania mechaniczne przenoszone przez kończyny górne, ani nie wykonywała pracy w warunkach mikroklimatu zimnego (dodatkowe czynniki ryzyka). Podkreślono, że mimo panującego powszechnie przekonania o częstym występowaniu zespołu cieśni nadgarstka u zawodowych użytkowników klawiatury i myszki komputera chorobowość w tej grupie znajduje się na poziomie chorobowości w populacji generalnej. Zespół cieśni nadgarstka jest bardzo często występującą neuropatią kończyn górnych, w populacji ogólnej waha się w przedziale 5-16%, głównie dotyczy kobiet. W ok. 50% przypadków podaje się czynnik idiopatyczny, a w pozostałych przypadkach powstaje wskutek zmian miejscowych (np. złamań typu Collesa, guzów okolicy nadgarstka, zapalenia pochewek ścięgnistych), regionalnych (np. dny moczanowej, amyloidozy, reumatoidalnego zapalenia stawów) czy układowych (np. niedoczynności tarczycy, cukrzycy, akromegalii, tocznia układowego). Czynnikami zwiększonego ryzyka tej choroby u kobiet są również zmiany dystrybucji płynów ustrojowych w przebiegu ciąży, hormonalnej antykoncepcji i menopauzy. Ponadto, niezależnie od płci, wykazano silną zależność wzrostu chorobowości z otyłością. Stwierdzono, że wzrost BMI (wskaźnik masy ciała, ang. body mass index) o 1 stopień powyżej przyjętej średniej normy wiekowej zwiększa ryzyko rozwoju zespołu cieśni kanału nadgarstka o 8%. Opierając się na dotychczasowej literaturze naukowej w temacie związku zawodowego używania komputera i zespołu cieśni nadgarstka (ZCN) nie można stwierdzić bezspornie ani nawet z przeważającym prawdopodobieństwem, że warunki pracy polegające na intensywnej obsłudze komputera stanowią istotny czynnik ryzyka rozwoju ZCN, bowiem: - w szwedzkim dużym badaniu populacyjnym przeprowadzonym przez Atroshi i wsp. (Arthritis&Rheumatism Vol. 56, No. 11, November 2007, pp 3620-3625) wśród 2465 osób czynnych zawodowo określono, że pracownicy obsługujący klawiaturę komputerową powyżej 4 godzin dziennie mają niższą częstość występowania ZCN w odniesieniu do pracowników nie używających w ogóle klawiatury w czasie zmiany roboczej (odpowiednio 2,6% vs. 5,2%, współczynnik częstości 0,52 (95%Cł 0,23; 1,2). Badanie obejmowało również elektrofizjologiczną ocenę funkcji nerwów pośrodkowych i nie potwierdziło istotnego wpływu intensywnego użytkowania klawiatury (poniżej 1 godziny na zmianę roboczą vs. powyżej 4 godzin na zmianę roboczą) na przewodnictwo nerwu pośrodkowego. Autorzy konkludują, że intensywne użytkowanie zawodowe klawiatury zdaje się być związane wręcz z niższym ryzykiem ZCN. Kozak i wsp. w badaniu pt. "Association between work-related biomechanical risk factors and the occurrence of car pal tunnel syndrome: an overview of systematic reviews and a meta-analysis of current research" opublikowanym w 2015 r. w czasopiśmie BMC MuscułosceletDisord, w wynikach poświęconych używaniu komputera jako zawodowego czynnika ryzyka ZCN informują, że: - dwa przeglądy systematyczne, które badały wyłącznie związek pomiędzy używaniem komputera z ZCN konkludują, że nie ma dowodów aby był on pozytywny, - wyniki meta analizy pokazują brak związku pomiędzy używaniem komputera i ZCN, a dodatkowo nie ma istotnego statystycznie związku, jeśli szczegółowo rozważane są czynności pisania na klawiaturze i używania myszy, - inne przeglądy systematyczne, które rozważają używanie komputera i ZCN również nie odnalazły tego związku, - jedna meta analiza dobrej jakości metodologicznej pokazała niewystarczające dowody na epidemiologiczny pozytywny związek używania komputera i ZCN. Inne przeglądy systematyczne wspierające te wnioski są o niskiej jakości metodologicznej. Uzupełniając Mediouni i wsp. w jednej z ostatnio opublikowanych w tym temacie meta analiz po dokonaniu przeglądu badań epidemiologicznych z lat 1.I992-V1.2012 wskazali, że nie wykazano, aby któryś z następujących obowiązków zawodowych: obsługa komputera, pisanie na klawiaturze, .obsługiwanie myszy komputerowej istotnie statystycznie zwiększał meta iloraz szans występowania ZCN. Autorzy konkludują, że nie są w stanie wykazać związku obsługi komputera z ZCN choć zaobserwowali, że przeważające użytkowanie myszy komputerowej może stanowić większe zagrożenie niż użytkowanie klawiatury komputerowej. Również w ostatnio opublikowanej meta analizie przeprowadzonej przez Shiri i w7sp. (Journal of the NeurologicalSciences, No. 349, 2015, pp 15-19) autorzy po dokonaniu przeglądu badań obserwacyjnych przekrojowych, kohortowych i opisów przypadków opublikowanych do V.2014r. i ocenie czy ZCN ma związek z użytkowaniem komputera przez pracowników komputerowych (computerworkers) w odniesieniu do populacji ogólnej i pracowników innych grup, wykazali negatywny związek używania komputera oraz pisania klawiaturowego (typewriter) z ZCN zarówno, gdy obciążenie zawodowe tymi czynnościami było niskie (poniżej 4 godziny dziennie) lub wysokie (powyżej 4 godziny dziennie). W kwestii wątpliwości dotyczących przyjmowanej pozycji ciała podczas pracy przy komputerze przez pacjentkę wyjaśniono, że trzymanie rąk "w powietrzu" podczas pisania i posługiwania się myszą oraz nie korzystanie z podkładki pod nadgarstek, w ocenie lekarzy orzeczników, nie mają negatywnego wpływu na rozwój zespołu cieśni nadgarstka, W profilaktyce rozwoju schorzeń układu ruchu u pracowników wykonujących pracę na stanowiskach z monitorem ekranowym (przeciążenia przyczepów ścięgien i mięśni w obrębie kończyn górnych, głównie rąk), zwraca się uwagę na prawidłową pozycję kończyn górnych: łokieć zgięty pod kątem 90-110°, neutralne położenie nadgarstka, podłokietniki nie powinny przeszkadzać w pisaniu (należy ustawić je tak, by znajdowały się poniżej poziomu biurka/stołu). Podczas pisania na klawiaturze lub posługiwania się myszą nadgarstki powinny znajdować się "w powietrzu" (nad urządzeniem), a nie być bezpośrednio podparte na podkładce, nawet żelowej. Jeżeli pracując myszą, korzysta się z podkładki ze "wspornikiem nadgarstka", należy używać go tylko w momentach odpoczynku. Można wówczas położyć na nim dłoń, ale nie nadgarstek, gdyż podkładka może utrudniać przepływ krwi w naczyniach zaopatrujących rękę, co powoduje mrowienie, drętwienie lub ból ręki), jak również powodować miejscowy nacisk w okolicy kanału nadgarstka, w którym znajduje się nerw pośrodkowy. Z informacji uzyskanej od pacjentki wynika, że w 2001 r. orzeczono niepełnosprawność umiarkowanego stopnia z powodu dyskopatii kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego, jest zakwalifikowana do zabiegu operacyjnego. Ten rodzaj schorzenia nie ma wpływu na rozwój zespołu cieśni nadgarstka. Opis pozycji ciała podczas wykonywania pracy przy komputerze "nienaturalnie skręcona" stanowi subiektywną ocenę wnioskodawczyni. Zastrzeżenia pracownika do, jej zdaniem, nieergonomicznego stanowiska pracy (w tym przypadku braku fotela biurowego, podnóżka, podparcia przedramienia, braku podkładek pod nadgarstek) mogło zmniejszać komfort pracy i powodować zmęczenie, ale zasadniczo nie miało wpływu na przyspieszenie rozwoju cieśni nadgarstka. W przedmiotowej sprawie istotniejszym czynnikiem pozazawodowym u strony zarówno w kontekście zespołu. cieśni nadgarstka, jak i choroby kręgosłupa jest otyłość, niż ww. zastrzeżenia. Podsumowując, podtrzymano treść wydanego orzeczenia nr [...] z dnia [...] grudnia 2019 r. o braku podstaw do rozpoznania u E.K. choroby zawodowej pod postacią zespołu cieśni nadgarstka. PWIS dokonując na podstawie art. 80 k.p.a. oceny wydanych w sprawie orzeczeń lekarskich stwierdził, że nie budzą one wątpliwości w świetle innych zebranych dowodów, są spójne i logicznie uzasadnione. Następnie rozpatrzył ponownie całość materiału dowodowego i podzielił dokonane przez organ I instancji ustalenia o braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej wymienionej pod poz. 20.1 obowiązującego wykazu chorób zawodowych. Organ wyjaśnił, iż podmioty właściwe w sprawach rozpoznawania chorób zawodowych zobowiązane są kierować się aktualną wiedzą w zakresie patogenezy i epidemiologii chorób powodowanych przez czynniki szkodliwe dla człowieka występujące w środowisku pracy. PWIS wskazał, iż wydając decyzję w przedmiocie stwierdzenia choroby zawodowej, zważa na spełnienie jednocześnie dwóch pozytywnych elementów jej stwierdzenia: orzeczenia lekarskiego rozpoznającego chorobę zawodową i wyników dochodzenia epidemiologicznego wskazującego na istnienie związku przyczynowego między rozpoznaną chorobą a warunkami pracy. W przypadku pozytywnego ustalenia, że stwierdzona choroba jest wymieniona w wykazie chorób zawodowych i praca była wykonywana w warunkach narażających na jej powstanie, istnieje domniemanie związku przyczynowego między chorobą zawodową a warunkami narażającymi na jej powstanie. Sytuacja taka nie wystąpiła w niniejszej sprawie. Pomimo, iż rozpoznano schorzenie, które ujęte jest w wykazie chorób zawodowych, stwierdzono brak istotnego narażenia zawodowego, które to schorzenie wywołuje. Ustalenia poczynione w tym kierunku są zdaniem organu obiektywne i znalazły oparcie w badaniach naukowych i statystycznych (publikacje pt. Analiza czynników etiologicznych zespołu cieśni nadgarstka w populacji osób pracujących zawodowo z Uściem komputera" Medycyna Pracy 20ł3;64(ł):37-45 Instytut Medycyny Pracy im. Prof. J. Nofera htt://medpr.imp.lodz.pl. oraz "Profilaktyka chorób układu ruchu i obwodowego układu nerwowego wywołanych sposobem wykonywania pracy" poradnik dla lekarzy pod redakcją Patrycji Krawczyk-Szulc i Ewy Wągrowskiej-Koski str.76-79). Brak jednego z wyżej wymienionych elementów uzasadnia zdaniem organu wydanie decyzji o braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej. PWIS opierając się na opiniach specjalistów patologii zawodowej podniósł, że fakt umieszczenia określonych jednostek chorobowych w wykazie chorób zawodowych nie w każdym przypadku oznacza, że są to schorzenia związane tylko i wyłącznie z warunkami pracy. Tak jest między innymi w przypadku chorób układu ruchu i chorób obwodowego układu nerwowego. Są to choroby występujące w populacji ogólnej z częstością podobną jak w grupach zawodowych, gdzie sposób wykonywania pracy może być uznany jako czynnik sprawczy. Etiologia tych schorzeń jest wieloczynnikowa co znalazło wyraz w treści wydanych orzeczeń lekarskich. Organ podkreślił, iż żaden z przepisów nie nakłada na orzecznicze jednostki medyczne lub organy orzekające w sprawie chorób wykazania, co konkretnie było przyczyną danego schorzenia. Jednostka czy organ ustalają jedynie, czy to schorzenie aktualnie istnieje oraz czy powstało w związku z warunkami pracy. W niniejszej sprawie orzekający lekarze zgodnie wykluczyli zawodową etiologię rozpoznanego schorzenia, kierując się ściśle określonymi kryteriami, posiadając wiedzę na temat całego przebiegu zatrudnienia, zakresu obowiązków, sposobu wykonywania-pracy, stopnia obciążenia obwodowego układu nerwowego i zasad ergonomii. Organ zaznaczył, iż lekarzom orzecznikom jako specjalistom medycyny pracy znana jest specyfika czynności zawodowych na stanowisku związanym z obsługą komputera. Lekarze posiadają wiedzę i kompetencję do oceny sposobu wykonywania pracy na zaburzenia funkcji przewodzącej nerwu pośrodkowego, co skutkować może powstaniem zespołu cieśni w obrębie nadgarstka. W odniesieniu do zarzutów odwołania organ podkreślił, że powoływany przez stronę wyrok WSA w Warszawie z dnia 29 maja 2019 r. sygn. akt VII SA/Wa 2735/18 został wydany co prawda w przedmiocie zespołu cieśni w obrębie nadgarstka, to jednak nie podważa wydanych w niniejszej sprawie orzeczeń lekarskich, bowiem obiektywnie wyjaśniono wątpliwości wymagające specjalistycznej wiedzy. Na powyższą skargę E.K. złożyła skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Gorzowie Wlkp. wnosząc o jej uchylenie w całości i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania oraz o zasądzenie kosztów postępowania według norm przepisanych. Zdaniem skarżącej uzasadnienie decyzji nie jest adekwatne do stanu faktycznego iw jej ocenie spełnione zostały dwa zasadnicze elementy warunkujące stwierdzenie choroby zawodowej. Skarżąca podniosła, iż w postępowaniu odwoławczym zadała pytanie czy wobec opisanego przez nią zakresu obowiązków jakie wykonywała jej praca była typową pracą administracyjno- biurową, ale nie otrzymała takiej odpowiedzi. Skarżąca poddała wątpliwości czy aktualna wiedza medyczna wyklucza rozwój cieśni nadgarstka u osoby obsługującej komputer. Skarżąca odniosła się do wypowiedzi dr n. med. A.B., specjalisty ortopedii i traumatologii ze szpitala w Lublinie, cytując jego fragment. Dalej skarżąca zwróciła uwagę, iż w karcie narażenia zawodowego wskazano, i czynnikiem przyczyniającym się do zaistnienia ww. choroby zawodowej jest sposób wykonywania pracy z obciążeniem układu ruchu (szczególnie prawej ręki) podczas wprowadzania danych do komputera za pomocą klawiatury i myszki. Zdaniem skarżącej w uzasadnieniach orzeczeń, jak i uzasadnieniu zaskarżonej decyzji brak jest odpowiedzi na pytanie dlaczego praca przy użyciu specjalistycznych programów, w tym programów graficznych nie powoduje konieczności wykonywania powtarzalnych monotypowych ruchów w nadgarstku. Według skarżącej zabrakło przeprowadzenia wizji lokalnej na stanowisku pracy. Skarżąca zaznaczyła, iż we wszystkich jej pismach wskazywała, że użytkowała z bardzo dużą przewagą myszkę, pisząc o wielokrotnym tzw. klikaniu, co stanowi istoty a nieuwzględniony fakt będący istotnym czynnikiem wskazującym na przyczynę wystąpienia u skarżącej ZCN prawej ręki. W odniesieniu do otyłości wskazanej przez lekarzy orzeczników IMP jako istotny czynnik pozazawodowy w przedmiotowej sprawie skarżąca powołała się na publikację Katarzyny Ciechanowskiej i Małgorzaty Łukowicz (Zespół cieśni kanału nadgarstka - etiologia i diagnostyka), gdzie wskazano że podwyższone BMI jest czynnikiem ryzyka niezależnym zespołu cieśni nadgarstka, szczególnie u pacjentów poniżej 63 - go roku życia". W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie w całości podtrzymując stanowisko wyrażone w zaskarżonej decyzji. Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje: Zgodnie z art. 1 § 1 i 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. – Prawo o ustroju sądów administracyjnych (tekst jedn. Dz. U. 2019 r., poz. 2167) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. Stosownie natomiast do art. 145 § 1 pkt 1 lit. a-c ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r.- Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (tekst jedn. Dz.U. z 2019 r., poz. 2325 ze zm.; dalej jako p.p.s.a.), uwzględnienie przez sąd administracyjny skargi i uchylenie decyzji następuje, gdy sąd stwierdzi naruszenie prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy, naruszenie prawa dające podstawę do wznowienia postępowania, inne naruszenie przepisów postępowania, jeśli mogło mieć ono istotny wpływ na wynik sprawy. Zgodnie z art. 134 § 1 p.p.s.a. sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy, nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną w niej podstawą prawną. Oznacza to, że bierze pod uwagę wszelkie naruszenia prawa, a także wszystkie przepisy, które powinny znaleźć zastosowanie w rozpoznawanej sprawie, niezależnie od żądań i wniosków podniesionych w skardze – w granicach sprawy, wyznaczonych przede wszystkim rodzajem i treścią zaskarżonego aktu. Mając na uwadze tak zakreślony zakres kognicji Sąd uznał, że wniesiona skarga nie zawiera usprawiedliwionych podstaw. Przedmiot tak rozumianej kontroli stanowiła w rozpoznawanej sprawie decyzja WPIS z dnia [...] czerwca 2020 r. nr [...] utrzymująca w mocy decyzję PPIS z dnia [...] stycznia 2020 r., nr [...] o braku podstaw do stwierdzenia u E.K. choroby zawodowej, wymienionej w poz. 20.1 wykazu chorób zawodowych, tj. przewlekłej choroby obwodowego układu nerwowego wywołanej sposobem wykonywania pracy - zespół cieśni w obrębie nadgarstka. Podstawy materialnoprawne stwierdzenia choroby zawodowej zostały określone w przepisach k.p., a także w przepisach rozporządzenia z 2009 r. Jak stanowi art. 235¹ k.p. za chorobę zawodową uważa się chorobę, wymienioną w wykazie chorób zawodowych, jeżeli w wyniku oceny warunków pracy można stwierdzić bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem, że została ona spowodowana działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia występujących w środowisku pracy albo w związku ze sposobem wykonywania pracy, zwanych "narażeniem zawodowym". Zgodnie natomiast z art. 235² k.p. rozpoznanie choroby zawodowej u pracownika lub byłego pracownika może nastąpić w okresie jego zatrudnienia w narażeniu zawodowym albo po zakończeniu pracy w takim narażeniu, pod warunkiem wystąpienia udokumentowanych objawów chorobowych w okresie ustalonym w wykazie chorób zawodowych. Powołany przepis art. 235¹ k.p. zawiera ustawową definicję pojęcia "choroba zawodowa". Wynika z niego, iż dla uznania choroby za chorobę zawodową konieczne jest, aby rozpoznane schorzenie figurowało w wykazie chorób zawodowych oraz aby istniał związek przyczynowo - skutkowy pomiędzy powstałymi objawami chorobowymi, a warunkami, w jakich pracownik świadczył pracę ustalony bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem. Choroba zawodowa odnosi się zatem do zachorowania pozostającego w związku przyczynowo - skutkowym z wykonywaną pracą. Podkreślić należy, iż ustawodawca w art. 2351 k.p. wprost wskazał na dopuszczalność stwierdzenia choroby zawodowej nie tylko w przypadku, gdy bezspornie można przyjąć, że chorobę wymienioną w wykazie chorób zawodowych spowodowało działanie czynników szkodliwych dla zdrowia występujących w środowisku pracy, albo sposób wykonywania pracy, ale również wtedy, gdy taki związek przyczynowy można stwierdzić z "wysokim prawdopodobieństwem". Na gruncie art. 2351 k.p. nie jest zatem wymagane bezsporne wykazanie związku przyczynowego między pracą w warunkach narażenia ("narażeniem zawodowym"), a stwierdzonym schorzeniem. Z § 8 ust. 1 rozporządzenia z 2009 r. wynika, że decyzję o stwierdzeniu choroby zawodowej albo decyzję o braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej wydaje się na podstawie materiału dowodowego, a w szczególności danych zawartych w orzeczeniu lekarskim oraz formularzu oceny narażenia zawodowego pracownika lub byłego pracownika. Ust. 2 § 8 rozporządzenia z 2009 r. stanowi zaś, że jeżeli właściwy państwowy inspektor sanitarny przed wydaniem decyzji uzna, że materiał dowodowy, o którym mowa w ust. 1, jest niewystarczający do wydania decyzji, może żądać od lekarza, który wydał orzeczenie lekarskie, dodatkowego uzasadnienia tego orzeczenia, wystąpić do jednostki orzeczniczej II stopnia o dodatkową konsultację lub podjąć inne czynności niezbędne do uzupełnienia tego materiału. Wskazać trzeba, że postępowanie administracyjne w przedmiocie choroby zawodowej charakteryzuje się istotną specyfiką w zakresie postępowania dowodowego. Wynika ona z faktu, że ani organy inspekcji sanitarnej ani sądy administracyjne, kontrolujące wydane przez te organy decyzje administracyjne, nie mają obowiązku posiadania wysoko specjalistycznej wiedzy pozwalającej na samodzielną ocenę konkretnych przypadków lub jednostek chorobowych pod kątem ich zaliczenia do określonej choroby zawodowej (por. wyrok NSA z dnia 17 lutego 2016 r., II OSK 1483/14, www.orzeczenia.nsa.gov.pl – dalej CBOSA). Rozpoznanie chorób zawodowych należy do właściwości jednostek medycznych określonych w § 5 rozporządzenia z 2009 r. W orzecznictwie jednolicie przyjmuje się, że orzeczenie lekarskie jednostki właściwej do rozpoznania chorób zawodowych ma charakter opinii biegłego, a organ prowadzący postępowanie jest nim związany. Organ nie ma prawa do samodzielnej oceny dokumentacji lekarskiej, prowadzącej do odmiennego rozpoznania schorzenia. Związanie to wynika z tego, że orzeczenie lekarskie stanowi jedyny wiarygodny środek dowodowy służący stwierdzeniu choroby zawodowej, jeśli nie budzi wątpliwości w świetle pozostałych dowodów. (zob. wyrok NSA z dnia 20 maja 2020 r., II OSK 3324/19, CBOSA). Organy administracji państwowej są związane ustaleniami orzeczeń diagnostycznych i nie dysponując przeciwdowodami, które mogłyby orzeczenia te podważyć, nie mają w tym zakresie podstaw do przyjęcia, że rzeczywisty stan zdrowia strony skarżącej kształtuje się odmiennie od wyników badań stanowiących podstawę orzeczeń lekarskich (wyrok NSA z dnia 26 lutego 2019 r., II OSK 739/18, wyrok NSA z dnia 6 lipca 2020 r., II OSK 3615/19, CBOSA). Sąd administracyjny może mieć podstawy do weryfikacji orzeczenia lekarskiego (a w konsekwencji również podjętej na jej podstawie decyzji administracyjnej) wyłącznie w sytuacji jeśli orzeczenie jest niejasne, budzi zastrzeżenia i nie zawiera wyczerpującego uzasadnienia podmiotu wydającego orzeczenie co do podstaw rozstrzygnięcia, czyli jest niezrozumiałe dla organu, strony i sądu (por. wyrok NSA z dnia 24 lipca 2009 r., II OSK 559/09, CBOSA). W niniejszej sprawie upoważnione placówki zdrowia, tj. Wojewódzki Ośrodek Medycyny Pracy orzeczeniem z [...] lipca 2019 r. oraz Instytut Medycyny Pracy orzeczeniem z [...] grudnia 2019 r., jednoznacznie, w sposób niebudzący żadnych wątpliwości ustaliły, że u skarżącej brak jest podstaw do rozpoznania choroby zawodowej - przewlekłej choroby obwodowego układu nerwowego wywołanej sposobem wykonywania pracy, tj. zespół cieśni w obrębie nadgarstka wymienionej pod poz. 20.1 wykazu chorób zawodowych. W uzasadnieniu orzeczenia z [...] grudnia 2019 r. jednostka orzecznicza II stopnia wskazała, że analiza sposobu wykonywania pracy wykazała, że w ramach obowiązków zawodowych w okresie 2014-2018 strona nie wykonywała czynności powtarzalnych monotypowych stwarzających warunki, w których dochodziłoby do zwiększenia cieśnienia w kanale nadgarstka i długotrwałego ucisku na pnie nerwów pośrodkowych i w konsekwencji wystąpienie zespołu cieśni w obrębie nadgarstka. W orzeczeniu wskazano, iż zgodnie z aktualną wiedzą medyczną obsługa komputera nie jest zawodowym czynnikiem rozwoju cieśni w obrębie nadgarstka ze względu na rodzaj mchów w obrębie kończyn górnych i niewymuszone tempo pracy. Ruchy wykonywane głównie palcami wiążą się ponadto z małą siłą nacisku na klawisze, co nie stwarza warunków do wzrostu ciśnienia w kanale nadgarstka, a tym samym do trwałego ucisku pni nerwów pośrodkowych. Jak już wyżej wskazano w sytuacji gdy organ uzna, że materiał dowodowy, o którym mowa w ust. 1 ww. § 8 rozporządzenia z 2009 r., jest niewystarczający do wydania decyzji, może żądać od lekarza, który wydał orzeczenie lekarskie, dodatkowego uzasadnienia tego orzeczenia, wystąpić do jednostki orzeczniczej II stopnia o dodatkową konsultację lub podjąć inne czynności niezbędne do uzupełnienia tego materiału. W niniejszej sprawie Instytut Medycyny Pracy im. [...] w piśmie z dna [...] czerwca 2020 r. przedstawił dodatkowe informacje związane z podejrzeniem u skarżącej choroby zawodowej. Jednostka orzecznicza II stopnia wskazała, że monotypowe (szybkie wielokrotnie powtarzane w długich okresach czasowych) ruchy zginania i prostowania nadgarstka, zginania łokciowego i promieniowego nadgarstka, nawracania i odwracania ręki, chwytania palcami (chwyt pęsetowy), wymagające używania dużej sity nacisku dłoni na narzędzia pracy, niosą ze sobą ryzyko uszkodzenia nerwu pośrodkowego w kanale nadgarstka, które wzrasta szczególnie, gdy oprócz monotypowości i rytmiczności ruchów dochodzi długotrwałość narażenia, konieczność obsługi urządzeń emitujących drgania mechaniczne oraz narażenie na niskie temperatury w miejscu pracy. Czynności wykonywane przez badaną mogły obciążać kończyny górne, jednak nie miały charakteru wyżej wymienionych ruchów, które mogłyby spowodować ucisk na nerw pośrodkowy w kanale nadgarstka i przyczynić się w istotny sposób do powstania zespołu cieśni nadgarstka. Pisanie na klawiaturze i używanie myszki komputerowej (z uwzględnieniem czynności związanych z obsługą klawiatury numerycznej przy wprowadzaniu danych cyfrowych) nie wymaga stosowania dużej siły nacisku palców rąk oraz wykonywania ruchów zginania i prostowania nadgarstka, zginania łokciowego i promieniowego nadgarstka, nawracania i odwracania ręki, chwytania palcami (chwyt pęsetowy). Ponadto zwrócono uwagę, iż skarżąca nie pracowała w wymuszonym tempie pracy (tak jak to może mieć miejsce np. na stanowiskach pracy przy taśmach produkcyjnych), nie obsługiwała urządzeń emitujących drgania mechaniczne przenoszone przez kończyny górne, ani nie wykonywała pracy w warunkach mikroklimatu zimnego (dodatkowe czynniki ryzyka). Instytut Medycyny Pracy zauważył, że mimo panującego powszechnie przekonania o częstym występowaniu zespołu cieśni nadgarstka u zawodowych użytkowników klawiatury i myszki komputera chorobowość w tej grupie znajduje się na poziomie chorobowości w populacji generalnej. Nadto należy podnieść, że jednostka orzecznicza II stopnia wyjaśniła, że w dotychczasowej literaturze naukowej nie stwierdzono bezspornie, ani nawet z przeważającym prawdopodobieństwem, że warunki pracy polegające na intensywnej obsłudze komputera stanowią istotny czynnik ryzyka rozwoju zespołu cieśni nadgarstka. Mając na uwadze jednoznaczne stanowisko upoważnionych placówek przyjąć trzeba, że zasadnie organ odwoławczy uznał, iż kontrolowana decyzja organu pierwszej instancji odpowiada prawu. Ponadto dodać należy, że stanowiska zajęte w wydanych w sprawie orzeczeniach lekarskich zostały wyjaśnione w sposób wyczerpujący i wszechstronny Upoważnione jednostki medyczne od początku postępowania konsekwentnie stały na stanowisku, że brak jest podstaw do stwierdzenia u skarżącej choroby zawodowej. Należy wskazać, że opinia Instytutu Medycyny Pracy wraz z jej uzupełnieniem jest spójna, została oparta na całokształcie zgromadzonego materiału dowodowego, a wyprowadzona konkluzja jest jednoznaczna i logiczna. Wskazać również trzeba, że w niniejszej sprawie skarżąca nie przedstawiła żadnych dowodów, które podważyłyby merytoryczną ocenę wydanych w sprawie orzeczeń lekarskich. W ocenie Sądu za taki dowód nie można uznać powołanych w skardze artykułów naukowych w tym opracowania: "Analiza czynników etiologicznych zespołu cieśni nadgarstka w populacji osób pracujących zawodowo z użyciem komputera", M.Lewańska, E.Wągrowska-Koski, J. Walusiak -Skorupa, Medycyna Pracy 2013/64. Na marginesie należy podnieść, że skarżąca w sposób wybiórczy cytuje fragmenty tegoż artykułu pomijając konkluzję zawartą w tym opracowaniu: "wyniki niniejszego badania wskazują, że mimo oczekiwań pacjentów i ogólnego odczucia społecznego przyczyny zespołu cieśni nadgarstka są zwykle inne niż praca przy komputerze". Nie podważa również treści orzeczeń lekarskich podnoszony przez skarżącą fakt wielokrotnego używania myszki komputerowej. Z przedstawionych powodów Sąd uznał, że zebrany w sprawie materiał dowodowy nie wskazuje na to, by z dużym prawdopodobieństwem można było uznać że choroba skarżącej miała swoją etiologię w sposobie wykonywania pracy. W konsekwencji zaskarżoną decyzję należało uznać za zgodną z prawem, zaś zarzuty podniesione w skardze za nieuzasadnione. Mając powyższe na uwadze, Sąd działając na podstawie art. 151 p.p.s.a., oddalił skargę.