II SA/Go 643/21

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gorzowie Wielkopolskim w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Adam Jutrzenka-Trzebiatowski (spr.) Sędziowie Sędzia WSA Michał Ruszyński Asesor WSA Kamila Karwatowicz Protokolant sekr. sąd. Justyna Dyka-Tarnowska po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 22 września 2021 r. sprawy ze skargi M.B. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] r. nr [...] w przedmiocie ustalenia prawa do zwrotu kosztów za świadczenia zdrowotne oddala skargę. Wnioskiem z dnia [...] lutego 2021 r. M.B. zwrócił się do Prezesa NFZ o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej, na podstawie art. 42b ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jednolity Dz. U. z 2020 r., poz. 1398 ze zm.; aktualny tekst jedn. Dz. U. z 2021 r., poz. 1285 ze zm.; dalej jako u.ś.o.z.). Świadczenie zdrowotne zostało udzielone wnioskodawcy w dniu [...] lutego 2021 r. w Niemczech. Do wniosku dołączono następujące dokumenty: - wystawione przez lekarza skierowanie do szpitala na oddział urologii z dnia [...] lutego 2021 r. z rozpoznaniem przerostu gruczołu krokowego, kod (ICD 10) N 40, - sporządzoną w języku polskim i niemieckim kartę informacyjną leczenia w U. w [...] w Niemczech z dnia [...]. lutego 2021 r., - sporządzoną w języku polskim i niemieckim fakturę wystawioną przez U. w [...] w Niemczech z dnia [...] lutego 2021 r., numer [...] na łączną kwotę 1870 PLN za następujące usługi: 1) uretrocystoskopia i rozciągnięcie (dyspensja) pęcherza bez biopsji (kwota 1.050 PLN), 2) JGP L46 choroby gruczołu krokowego/prostata (kwota 650 PLN), 3) hospitalizacja jednego dnia (kwota 170 PLN). Prezes NFZ decyzją z dnia [...] maja 2021 r., nr [...] - działając na podstawie art. 42b ust. 1, art. 42c ust. 1 pkt 1 i ust. 6, art. 42d ust. 1 u.ś.o.z. oraz art. 104 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (tekst jedn. Dz. U. z 2020 r., poz. 256 ze zm.; dalej jako k.p.a.) - ustalił prawo M.B. do zwrotu kosztów za świadczenie zdrowotne realizowane w dniu [...] lutego 2021 r. na terytorium Niemiec, w łącznej kwocie 954,60 PLN. W uzasadnieniu decyzji organ wskazał, że zgodnie z art. 42b ust. 1 u.ś.o.z. świadczeniobiorca po spełnieniu warunków ustalonych ustawą, uprawniony jest do otrzymania od Narodowego Funduszu Zdrowia zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub EOG, zwanego dalej "zwrotem kosztów". Warunkiem otrzymania zwrotu kosztów, stosownie do art. 42d ust. 1 u.ś.o.z. jest złożenie wniosku o zwrot kosztów wraz ze wskazanymi w art. 42 d ust. 5 tej ustawy załącznikami tj.: 1) oryginał rachunku wystawionego w innym niż Rzeczpospolita Polska państwie członkowskim UE przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych; 2) dokument potwierdzający pokrycie całości kosztów świadczenia; 3) oryginał lub kopię skierowania wystawionego przez lekarza. W przypadku, gdy dokumenty załączone do wniosku sporządzone są w języku obcym, należy dołączyć tłumaczenie tych dokumentów na język polski. W ocenie organu wnioskodawca spełnił wszystkie powyższe warunki, przedstawiając poprawnie sporządzoną dokumentację niezbędną do uzyskania zwrotu kosztów świadczeń medycznych udzielonych w innym kraju członkowskim UE lub EOG. Następnie organ wskazał, że stosownie do art. 42d ust. 1 u.ś.o.z., w sprawie zwrotu kosztów orzeka w drodze decyzji administracyjnej Prezes NFZ. Pismem z dnia [...] kwietnia 2021 r. organ zwrócił się do pełnomocnika wnioskodawcy o wyjaśnienie z jakiego powodu procedura 5.08.05.0000176 wskazana na załączonej do wniosku fakturze - "hospitalizacja jednego dnia w pozostałych przypadkach", została wskazana do refundacji. Zgodnie bowiem z załącznikiem nr 1e - katalog świadczeń podstawowych, do zarządzenia Prezesa NFZ nr 180/2019/DGL z dnia 31 grudnia 2019 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie chemioterapia (tekst jedn. z 16 marca 2021 r.) wskazana procedura związana jest z realizacją świadczeń w zakresie chemioterapii. W odpowiedzi pełnomocnik wnioskodawcy poinformował, że pozycja na fakturze "hospitalizacja jednego dnia w pozostałych przypadkach" zostaje wyłączona z procedury wnioskowania o zwrot kosztów. Do pisma dołączono wniosek ze skorygowaną kwotą zwrotu, pomniejszoną o 170,00 zł, tj. 1700,00 zł. W wyniku przeprowadzonej analizy załączonej do wniosku dokumentacji organ ustalił, że wnioskodawca z rozpoznaniem: N40 - Rozrost gruczołu krokowego, dnia 4 lutego 2021 r. został poddany zabiegowi uretrocystoskopii i rozciągnięcia (dystensji) pęcherza bez biopsji. Na podstawie powyższego rozpoznania, przyporządkowując procedury medyczne wg klasyfikacji ICD-9 PL: 57.451- uretrocystoskopia i rozciągnięcie (dystensja) pęcherza bez biopsji, 00.94 - zabieg wykonany techniką endoskopową/ laparoskopową, wyznaczono grupę JGP: L30 - Małe zabiegi pęcherza moczowego (kod zakresu: 03.4640.032.02 - urologia - zespół chirurgii jednego dnia, kod produktu jednostkowego: 5.51.01.0011030). Organ wskazał przy tym, że wykazana do rozliczenia na rachunku nr [...], pozycja nr 2 - JGP L46 - Choroby gruczołu krokowego nie podlega odrębnej wycenie. Zgodnie bowiem z art. 42c ust. 1 pkt 1 u.ś.o.z. Fundusz dokonuje zwrotu kosztów w wysokości do kwoty finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami. Zasady rozliczeń między Funduszem a świadczeniodawcami określone zostały w zarządzeniu Prezesa NFZ nr 184/2019/ DSOZ z dnia 31 grudnia 2019 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne - świadczenia wysokospecjalistyczne. Stosownie do § 25 ust. 1 tego zarządzenia w przypadku udzielenia więcej niż jednego świadczenia w czasie pobytu świadczeńiobiorcy w szpitalu, do rozliczenia należy wykazywać wyłącznie jedną grupę z katalogu grup, określonego w załączniku nr 1 a do zarządzenia. Fundusz dokonuje zwrotu kosztów w wysokości odpowiadającej kwocie finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Zgodnie z art. 42c ust. 6 u.ś.o.z. w przypadku, gdy dla danego świadczenia gwarantowanego istnieje na terenie kraju zróżnicowanie wysokości kwot finansowania stosowanych w rozliczeniach między podmiotem zobowiązanym do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych a świadczeniodawcami, podstawą zwrotu kosztów jest średnia ważona kwoty finansowania obliczona dla tego świadczenia gwarantowanego według stanu obowiązującego na dzień 1 stycznia roku, w którym zakończono udzielanie świadczenia objętego wnioskiem o zwrot kosztów, o którym mowa w art. 42d ust. 1. Organ zauważył, że w niniejszej sprawie, ze względu na zróżnicowanie na terenie kraju wysokości kwot finansowania stosowanych w rozliczeniach, jak również w związku z faktem, iż świadczenie zostało udzielone w 2021 roku, należało zastosować cennik świadczeń na rok 2021. Zgodnie z cennikiem świadczeń na rok 2021, otrzymanym z Centrali NFZ, który sporządzony został na podstawie średniej ważonej kwoty finansowania obliczonej dla tego typu świadczenia gwarantowanego, powyższe świadczenie należy wycenić na kwotę 954,60 zł (art. 42c ust. 6 u.ś.o.z.). Wobec tego Prezes NFZ uwzględnił wniosek o zwrot poniesionych kosztów opieki zdrowotnej udzielonych na terenie innego państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub EOG, w łącznej kwocie 954,60 PLN. W pozostałym zaś zakresie tj. co do kwoty 745,40 PLN wniosek nie mógł zostać uwzględniony, z uwagi na dyspozycję art. 42c ust. 1 pkt 1 u.ś.o.z. Pismem z dnia [...] czerwca 2021 r. M.B., reprezentowany przez profesjonalnego pełnomocnika, wniósł do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Gorzowie Wlkp. skargę na powyższą decyzję, zarzucając naruszenie przepisów: I. prawa materialnego przez błędną ich wykładnię i niewłaściwe zastosowanie, polegające na zastosowaniu przepisów ustawowych i wykonawczych jako podstawy materialnoprawnej zaskarżonego orzeczenia w sposób sprzeczny z ich treścią i prawidłową wykładnią, a to z uwagi na treść art. 42b ust. 1, art. 42c ust. 3 oraz art. 42c ust. 4 u.ś.o.z. oraz § 25 ust 1 zarządzenia nr 184/2019/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 31 grudnia 2019 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne, poprzez uznanie że skarżącemu nie jest należny zwrot kosztów świadczeń w pełnej wysokości i osobno za każde wykonane świadczenie, osobno za zabieg uretrocystoskopii i dystensji pęcherza bez biopsji (pozycja nr 1 na fakturze nr [...] z dnia [...] lutego 2021 r.) oraz osobno za JGP L 46 choroby gruczołu krokowego/prostata (pozycja nr 2 na fakturze nr [...] z dnia [...] lutego 2021 r.), gdy tymczasem prawidłowa wykładnia prowadzi do wniosku, że wskazane świadczenia, jako że nie stanowią jednego świadczenia rozliczanego przez Fundusz (art. 42 c ust. 3 oraz art. 42 c ust. 4 u.ś.o.z.) podlegają rozliczeniu każde w pełnej wysokości i odrębnie. Wskazany jako podstawa prawna "redukcji" zwrotu za świadczenie medyczne art. 42 c ust. 1 pkt 1 u.ś.o.z. nie prowadzi do ustalenia zaniżonej kwoty 954,60 zł jak przyjęto w zaskarżonej decyzji, a z treści uzasadnienia decyzji nie wynika podstawa i sposób ustalenia tej właśnie kwoty, która została wskazana w sposób arbitralny (dowolny - 8 k.p.a.) i co najmniej nieczytelny, z pominięciem należności za drugi z wykonanych zabiegów (świadczeń), do łącznej zgłoszonej we wniosku kwoty 1.700 zł; II. o postępowaniu administracyjnym w stopniu mającym wpływ na wynik sprawy, a mianowicie art. 8 k.p.a. przez prowadzenie postępowania w sposób naruszający zasadę zaufania jego uczestników do władzy publicznej z uwagi na błędną wykładnię i zastosowanie przepisów art. 42b ust. 1, art. 42c ust. 3 oraz art. 42c ust. 1 u.ś.o.z. oraz § 25 ust. 1 zarządzenia nr 184/2019/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 31 grudnia 2019 r. i przyjęcie niekorzystnej dla strony jego interpretacji - wykładni, tymczasem przepisy te nie wskazują przesłanek, na podstawie których organy NFZ winny odmówić zwrotu kosztów świadczeń w pełnej wysokości za każde z nich udzielonych w ramach transgranicznej opieki zdrowotnej na rzecz pacjenta w związku z zabiegiem wykonanym poza granicami kraju przez szpital zagraniczny, którego nie wiąże umowa z NFZ. Na podstawie tak sformułowanych zarzutów skarżący zażądał uchylenia w całości zaskarżonej decyzji Prezesa NFZ albo jej zmianę poprzez ustalenie (zasądzenie) na rzecz skarżącego kwoty 1.700 zł, a także o orzeczenie o kosztach postępowania oraz kosztach zastępstwa procesowego wg norm przepisanych. W odpowiedzi na skargę Prezes NFZ wniósł o jej oddalenie w całości, uznając że zaskarżona decyzja jest właściwa. Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje: Stosownie do przepisu art. 1 § 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. z 2021 r., poz. 137), sąd sprawuje w zakresie swej właściwości kontrolę pod względem zgodności z prawem działalności administracji publicznej. Przedmiotem dokonywanej przez niego kontroli jest zbadanie, czy organy administracji w toku rozpoznania sprawy nie naruszyły prawa w stopniu mogącym mieć wpływ na wynik sprawy. Czyni to wedle stanu prawnego i na podstawie akt sprawy, istniejących w dniu wydania zaskarżonego aktu. W myśl art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2019 r., poz. 2325 ze zm. - dalej: p.p.s.a.), sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną. Zgodnie zaś z art. 145 § 1 p.p.s.a. sąd uwzględniając skargę na decyzję lub postanowienie: 1) uchyla decyzję lub postanowienie w całości albo w części, jeżeli stwierdzi: a) naruszenie prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy, b) naruszenie prawa dające podstawę do wznowienia postępowania administracyjnego, c) inne naruszenie przepisów postępowania, jeżeli mogło ono mieć istotny wpływ na wynik sprawy: 2) stwierdza nieważność decyzji lub postanowienia w całości lub w części, jeżeli zachodzą przyczyny określone w art. 156 Kodeksu postępowania administracyjnego lub w innych przepisach; 3) stwierdza wydanie decyzji lub postanowienia z naruszeniem prawa, jeżeli zachodzą przyczyny określone w Kodeksie postępowania administracyjnego lub w innych przepisach. Mając na uwadze tak zakreślone granice kognicji, Sąd uznał, że skarga nie zasługuje na uwzględnienie, bowiem nie doszło do naruszenia prawa o jakim mowa w powołanym art. 145 § 1 p.p.s.a. Materialnoprawną podstawę zaskarżonej decyzji stanowiły art. 42b ust. 1 oraz art. 42c ust. 1 pkt 1 u.ś.o.z. Zgodnie z tym pierwszym przepisem świadczeniobiorca jest uprawniony do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego UE lub EOG, zwanego dalej "zwrotem kosztów". W myśl natomiast tego drugiego przepisu Fundusz dokonuje zwrotu kosztów w wysokości odpowiadającej kwocie finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Powyższe przepisy stanowią implementację do polskiego systemu prawnego art. 7 ust. 4 dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE z dnia 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej (Dz.Urz.UE L 88/45), zgodnie z którym koszty transgranicznej opieki zdrowotnej są zwracane lub płacone bezpośrednio przez państwo członkowskie ubezpieczenia do poziomu, na którym koszty byłyby pokryte przez państwo członkowskie ubezpieczenia, gdyby ta sama opieka była świadczona na jego terytorium i w takiej wysokości, aby nie przekroczyć rzeczywistego kosztu otrzymanej opieki zdrowotnej. Oznacza to, iż w przypadku zwrotu kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej - z takim przypadkiem mamy do czynienia w niniejszej sprawie - Fundusz dokonuje takiego zwrotu na zasadach określonych w Rzeczypospolitej Polskiej, do wysokości kosztów finasowania danego świadczenia gwarantowanego w kraju. Obowiązek zwrotu kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej powinien zatem być ograniczony jedynie do opieki, do której jest uprawniona osoba ubezpieczona zgodnie z przepisami państwa członkowskiego ubezpieczenia, zaś świadczenie jest przewidziane w koszyku świadczeń gwarantowanych państwa ubezpieczenia. Zasady rozliczeń między Funduszem a świadczeniobiorcami w chwili udzielenia skarżącemu świadczenia na terytorium Niemiec określone były w zarządzeniu Prezesa NFZ z dnia 31 grudnia 2019 r., nr 184/2019/DSOZ w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne - świadczenia wysokospecjalistyczne (NFZ 2019.184). W myśl § 25 pkt 1 tego zarządzenia wykazywanie przez świadczeniodawcę świadczeń do rozliczenia, odbywa się zgodnie z następującymi zasadami: w przypadku udzielenia więcej niż jednego świadczenia w czasie pobytu świadczeniobiorcy w szpitalu, do rozliczenia należy wykazywać wyłącznie jedną grupę z katalogu grup, określonego w załączniku nr 1 a do zarządzenia, albo produkt z katalogu produktów odrębnych, określonego w załączniku nr 1b do zarządzenia lub produkty z katalogu radioterapii, określonego w załączniku nr 1d do zarządzenia, z zastrzeżeniem pkt 2-4. Tożsama regulacja w odniesieniu do świadczenia zdrowotnego, będącego przedmiotem niniejszego postępowania znalazła się w obowiązującym w chwili wydawania zaskarżonej decyzji zarządzeniu Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 31 marca 2021 r., nr 55/2021/DSOZ w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne - świadczenia wysokospecjalistyczne (NFZ 2021.55). Zgodnie z § 26 pkt 1 tego zarządzenia, wykazywanie przez świadczeniodawcę świadczeń do rozliczenia odbywa się zgodnie z następującymi zasadami: pkt 1) w przypadku udzielenia więcej niż jednego świadczenia w czasie pobytu świadczeniobiorcy w szpitalu, do rozliczenia należy wykazywać wyłącznie jedną grupę z katalogu grup, określonego w załączniku nr 1a do zarządzenia. Przy czym zarządzenie to ma zastosowanie do umów zawieranych po 1 kwietnia 2021 r., a w sprawach wszczętych przed tą datą stosuje się przepisy dotychczasowe (§ 28 i 29 zarządzenia). Skarżący z związku z rozpoznaniem medycznym: N40 - Rozrost gruczołu krokowego, w dniu [...] lutego 2021 r. w klinice na terenie Niemiec został poddany zabiegowi, tj. uretrocystoskopii i rozciągnięciu (dystensja) pęcherza bez biopsji (Ip. 1 na rachunku - kwota 1050 zł) oraz procedurze oznaczonej JGP L46 Choroby gruczołu krokowego - prostata (Ip. 2 na rachunku - kwota 650) zł. Mając na uwadze powyższe przepisy należało uznać, iż organ mógł orzec o zwrocie kosztów skarżącemu jedynie za to pierwsze świadczenie. Nie zachodziły również przewidziane w zarządzeniu Prezesa NFZ odstępstwa od rozliczania tylko jednej grupy z katalogu grup świadczeń przewidzianych w załączniku nr 1a do tego zarządzania. Ponadto za odmiennym stanowiskiem nie przemawia powołany w skardze art. 42c ust 3 i 4 u.ś.o.z., który reguluje zasady zwrotu kosztów co najmniej dwóch świadczeń, które na podstawie umów zawartych przez Fundusz ze świadczeniodawcami rozliczane są w ramach jednego świadczenia gwarantowanego; podstawę zwrotu kosztów stanowi wówczas takie kompleksowe świadczenie. Stąd też niedopuszczalna jest sytuacja, w której świadczeniobiorca składa oddzielne wnioski dla poszczególnych co najmniej dwóch świadczeń, które zgodnie z obowiązującym modelem rozliczeń z Funduszem rozliczane są w ramach jednej pozycji - ujętej jako produkt kontraktu z Funduszem (por. A. Pietraszewska-Macheta, U.ś.o.z Komentarz, WKP 2018, t. 5 do art. 42c), Przy czym nie budzi wątpliwości przypisanie tego świadczenia do grupy L30 - Małe zabiegi pęcherza moczowego - procedura medyczna iCD-9 57.451 (załącznik nr 9 do zarządzenia Prezesa NFZ z 31 grudnia 2019 r.). Tak też zostało to określone w treści faktury przedłożonej przez skarżącego pod Ip. 1. Punktowa wartość tego zabiegu została określona w Ip. 389 załącznika nr 1a do zarządzenia Prezesa NFZ z 31 grudnia 2019 r. na 1004 pkt w odniesieniu do "zabiegu jednego dnia". Taka sama punktacja wynika również z Ip. 400 załącznika nr 1a do zarządzenia Prezesa NFZ z dnia 31 marca 2021 r. W myśl art. 42c ust. 6 u.ś.o.z., w przypadku gdy dla danego świadczenia gwarantowanego istnieje na terenie kraju zróżnicowanie wysokości kwot finansowania stosowanych w rozliczeniach między podmiotem zobowiązanym do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych a świadczeniodawcami, podstawą zwrotu kosztów jest średnia ważona kwoty finansowania obliczona dla tego świadczenia gwarantowanego według stanu obowiązującego na dzień 1 stycznia roku, w którym zakończono udzielanie świadczenia objętego wnioskiem o zwrot kosztów, o którym mowa w art. 42d ust. 1. Z cennika świadczeń NFZ wnika, że średnia wycena punktu dla tego świadczenia wynosi 0,9508 zł (plik na płycie w aktach administracyjnych 20210326-2021 JPG Szpitalne). Stąd prawidło organ wyliczył zwrot kosztów w wysokości 954,60 zł (1004 pkt x 0,9508 zł). Zarzuty skargi okazały się zatem nietrafne. Uzasadnienie zaskarżonej decyzji zostało sporządzone w stopniu umożlwiającym jego kontrolę przy uwzględnieniu dowodów znajdującą w aktach. Sąd rozpoznający niniejszą sprawę nie stwierdził również innych naruszeń prawa, które mogłyby uzasadnić uchylenie zaskarżonej decyzji. Za podstawę wyroku Sąd przyjął stan faktyczny ustalony przez organ. Mając powyższe na uwadze, Sąd oddalił skargę stosownie do art. 151 p.p.s.a. ----------------------- 1