III SA/Kr 1134/22

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Maria Zawadzka (spr.) Sędziowie Sędzia WSA Renata Czeluśniak Sędzia WSA Ewa Michna po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym w dniu 15 marca 2023 roku sprawy ze skargi M. K. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 27 maja 2022 r., nr 110/2022/KL w przedmiocie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej uchyla zaskarżoną decyzję oraz poprzedzającą ją decyzję organu pierwszej instancji; Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją z dnia 27 maja 2022 r. nr 110/2022/KL utrzymał w mocy decyzję Dyrektora Małopolskiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 4 lutego 2020 r. nr [...] ustalającą obowiązek poniesienia przez M. K. (dalej jako skarżąca) kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych na jej rzecz w dniach: 5 lutego 2015 r. oraz 11 grudnia 2015 r. w wysokości 722,90 zł. W uzasadnieniu organ wyjaśnił, że: Dyrektor Małopolskiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia pismem z dnia 6 listopada 2019 r., zawiadomił skarżącą o wszczęciu z urzędu postępowania administracyjnego mającego na celu rozstrzygnięcie obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych jej, jako osobie nieuprawnionej do świadczeń finansowanych ze środków publicznych, w dniach: 5 lutego 2015 r. oraz 11 grudnia 2015 r. wysokości 722,90 zł. Organ poinformował skarżącą, że na podstawie dokonanej analizy danych zawartych w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych, uporządkowanie obowiązkowych zgłoszeń/ wyrejestrowań do/z ubezpieczenia zdrowotnego winno obejmować następujące okresy w dniach od: 1 października 2014 r. do 5 lutego 2015 r. (w którym udzielono świadczeń); 8 czerwca 2015 r. do 13 grudnia 2015 r. (w którym udzielono świadczeń); 14 kwietnia 2017 r. do 7 grudnia 2017 r. 1 maja 2018 r. do 6 listopada 2018 r. 22 czerwca 2019 r. do nadal. Ponadto wskazano, że w terminie 30 dni od poinformowania przez Fundusz o wszczęciu postępowania, jeżeli przyczyną braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej było niezgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego mimo podlegania takiemu zgłoszeniu możliwe jest dokonanie wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego. Skarżąca w piśmie z dnia 30 listopada 2019 r. podniosła, że w daniach: 5 lutego 2015 r. 11 grudnia 2015 r. podlegała ubezpieczeniu zdrowotnemu, ponieważ jej małżonek najpierw jako osoba zatrudniona w firmie "S" S. S. zwrócił się do swojego pracodawcy w dniu 3 lutego 2015 r. o objęcie jej ubezpieczeniem jako swojej żony, a następnie 20 listopada 2015 r. zwrócił się z taką samą prośbą do kolejnego pracodawcy: R. Skarżąca przesłała również ksero pism, które jej mąż skarżącej skierował do swoich pracodawców o korektę okresu ubezpieczenia skarżącej. Decyzją z dnia 4 lutego 2020 r., Dyrektor Małopolskiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, stwierdził obowiązek poniesienia przez skarżącą kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, udzielonych na jej rzecz w dniach: 5 lutego 2015 r., 11 grudnia 2015 r. w łącznej wysokości 722,90 zł. W odwołaniu skarżąca zarzuciła organowi, że pomylił okresy zatrudnienia męża skarżącej w firmie "S." S. S. oraz w firmie R. Jeszcze raz podkreśliła, ze w przedmiotowych okresach podlegała ubezpieczeniu. Decyzją z dnia 27 maja 2022 r. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia utrzymał w mocy decyzję organu I instancji. W uzasadnieniu decyzji powołał art. 50 ust. 16, ust. 18, ust. 18a art. 52 ust. 1, art. 67, art. 74 ustawy o świadczeniach oraz wskazał, że skarżącej udzielone zostały świadczenia opieki zdrowotnej przez Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Szpital [...] w K. w dniu 5 lutego 2015 r. w rodzaju leczenia ambulatoryjnego w wysokości 120,90 zł oraz przez L. SP. Z O.O. w dniu 11 grudnia 2015 r. w rodzaju udzielonego świadczenia - badania diagnostycznego w wysokości 602,00 zł. Organ odwoławczy podkreślił, że z danych zawartych w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych (CWU) prowadzonym przez Narodowy Fundusz Zdrowia wynika, że skarżąca w dniach kiedy udzielono jej świadczeń sfinansowanych ze środków publicznych 5 lutego 2015 r. oraz 11 grudnia 2015 r. nie posiadała prawa do świadczeń bezpłatnej opieki zdrowotnej. Skarżąca została zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny od 6 lutego 2015 r., a świadczenie zostało udzielne 5 lutego 2015 r. czyli w dniu poprzedzającym zgłoszenie, tak więc jako osoba zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego podlega temu ubezpieczeniu od dnia zgłoszenia. W aktach sprawy znajduje się wniosek małżonka skarżącej z dnia 3 lutego 2015 r. w którym to zwraca się do płatnika: S. o objęcie ubezpieczeniem skarżącej, jako swojej małżonki, jednak we wniosku nie wskazano daty od której pracownik chce zgłosić członka rodziny do ubezpieczenia zdrowotnego oraz daty kiedy płatnik przyjął fizycznie wniosek od pracownika (pod wnioskiem znajduje się podpis oraz pieczątka płatnika). Następnie skarżąca została zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny od dnia 14 grudnia 2015 r., a świadczenie zostało udzielne 11 grudnia 2015 r., czyli w okresie poprzedzającym zgłoszenie. W aktach sprawy znajduje się wniosek małżonka skarżącej z dnia 20 listopada 2015 r., w którym zwraca się do płatnika R.: Również w tym wniosku nie wskazano daty od której pracownik chce zgłosić członka rodziny do ubezpieczenia zdrowotnego oraz brak jest potwierdzenia przyjęcia wniosku przez płatnika składek. Zdaniem organu odwoławczego skarżąca nie dochowała należytej staranności w ocenie swojej sytuacji prawnej, co do posiadanego ubezpieczenia zdrowotnego, a tym samym prawa do świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w okresach: 5 lutego 2015 r. i 11 grudnia 2015 r. Ponadto biorąc pod uwagę treść art. 50 ust. 15 pkt 2 ustawy o świadczeniach, Narodowy Fundusz Zdrowia nie mógł odmówić świadczeniodawcy, z którym łączyła go umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, zapłaty za świadczenia z powodu braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej osoby, która je uzyskała, jeżeli świadczeniobiorca w terminie przedstawił dokument potwierdzający prawo do świadczeń opieki zdrowotnej lub złożył oświadczenie o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń. Zainteresowana ubiegając się o uzyskanie świadczeń opieki zdrowotnej przedłożyła oświadczenie o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej. Koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w takich przypadkach i poniesionych przez Narodowy Fundusz Zdrowia podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji, w wyniku wcześniej wydanej przez dyrektora Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia decyzji administracyjnej ustalającej obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności. W skardze do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Krakowie skarżąca ponownie opisała w jakich okresach jej mąż zatrudniony był w firmie "S" S. S. oraz w firmie R. Ponownie powtórzyła, że o objęcie ją ubezpieczeniem zdrowotnym u pierwszego pracodawcy zwrócił się 3 lutego 2015 r., a u drugiego pracodawcy 11 listopada 2015 r. Podkreśliła, że pomimo tego, że informowała organ, że pomylił pracodawców jej męża i okresy, w jakich był u nich zatrudniony, organy na to nie zareagowały i wydały decyzje, w których ustaliły obowiązek poniesienia przez nią kosztów świadczeń opieki zdrowotnej. Nadto skarżąca podkreśliła, że mąż zgłaszając ją do ubezpieczenia mógł jedynie dostarczyć zgłoszenia pracodawcom, co uczynił. Potwierdzają to dołączone do akt kserokopie zgłoszeń. Skarżąca wskazała również, że maż działał w dobrej wierze i dopełniając formalności w postaci złożenia wniosków na piśmie nie miał możliwości wglądu w prowadzoną przez pracodawców dokumentację. Nie mógł więc wiedzieć czy jego pracodawcy we właściwym terminie przesłali zgłoszenie do ubezpieczenia. W odpowiedzi na skargę Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wniósł o oddalenie skargi w całości podtrzymując swoje dotychczasowe stanowisko. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie zważył co następuje: Skarga jest zasadna. Przedmiotem oceny Sądu jest decyzja Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 27 maja 2022 r. nr 110/2022/KL utrzymująca w mocy decyzję dyrektora Małopolskiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 4 lutego 2020 r. ustalającą obowiązek poniesienia przez skarżącą kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych na jej rzecz w dniach: 5 lutego 2015 r. oraz 11 grudnia 2015 r. Istota sporu sprawdza się do oceny, czy w okolicznościach przedmiotowej sprawy, organy zasadnie nałożyły na skarżącą obowiązek poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych jej w dniach 5 lutego 2015 r. oraz 11 grudnia 2015 r. w łącznej wysokości 722,90 zł, uznając, że skarżąca w wymienionych dniach nie była zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego, pomimo podlegania takiemu zgłoszeniu. Zdaniem Sądu, organy niezasadnie nałożyły na skarżącą obowiązek poniesienia ww. kosztów świadczeń opieki zdrowotnej. Wydanie decyzji w przedmiotowej sprawie nie było poprzedzone prawidłowo przeprowadzonym postępowaniem. Materialnoprawną podstawę wydania decyzji stanowiły przepisy ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U.2022.2561), dalej, jako ustawa o świadczeniach. Zgodnie z art. 50 ust. 16 ustawy o świadczeniach, w brzmieniu obowiązującym w okresie udzielanych świadczeń, w przypadku gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku: 1) posługiwania się kartą ubezpieczenia zdrowotnego albo innym dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przez osobę, która utraciła to prawo w okresie ważności karty albo innego dokumentu, albo 1a) potwierdzenia prawa do świadczeń w sposób określony w ust. 3 osób, o których mowa w art. 52 ust. 1, albo 2) złożenia oświadczenia, o którym mowa w ust. 6 - osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia. W myśl art. 50 ust. 18 ustawy o świadczeniach w ówczesnym brzmieniu stanowi, że koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w przypadkach określonych w ust. 16 tego przepisu, które Narodowy Funduszu Zdrowia poniósł zgodnie z ust. 15 tego przepisu, podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Dyrektor Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności. Do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów stosuje się przepisy k.p.a. Natomiast zgodnie z art. 50 ust. 18a ustawy o świadczeniach, w brzmieniu obowiązującym od dnia 12 stycznia 2017 r.: "Przepisów ust. 16 i 18 nie stosuje się w przypadku dopełnienia obowiązku, o którym mowa w art. 67 ust. 1 i 3, w terminie 30 dni od dnia udzielenia świadczenia albo 30 dni od dnia po informowania przez Fundusz o wszczęciu postępowania, o którym mowa w ust. 18, jeżeli przyczyną braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej było niezgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego mimo podlegania takiemu zgłoszeniu ". Ponadto w myśl art. 50 ust. 18b ustawy o świadczeniach w przypadku dopełnienia obowiązku określonego w art. 67 ust. 1 i 3 tej ustawy w terminie, o którym mowa w ust. 18a, poniesione koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w okresie, którego dotyczy ten obowiązek, nie podlegają zwrotowi. Art. 67 ust. 1 ustawy o świadczeniach stanowi, że obowiązek ubezpieczenia zdrowotnego uważa się za spełniony po zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego osoby podlegającej temu obowiązkowi zgodnie z przepisami art. 74-76 ustawy o świadczeniach oraz opłaceniu składki w terminie i na zasadach określonych w ustawie. Przepisu ust. 1 nie stosuje się do osób, o których mowa w art. 66 ust. 1 pkt 8a, oraz członków ich rodzin. Ponadto osoba podlegająca obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego po zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego uzyskuje prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, a zgodnie z ust. 3 tego przepisu, osoba podlegająca obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego ma obowiązek zgłosić do ubezpieczenia zdrowotnego członków rodziny, o których mowa w art. 3 ust. 2 pkt 5 i 6 ustawy o świadczeniach. Osoby, które nie zgłaszają się do ubezpieczenia zdrowotnego same, informują podmiot właściwy do dokonania zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego o członkach rodziny podlegających zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego, w terminie 7. dni od dnia zaistnienia okoliczności powodujących konieczność dokonania zgłoszenia. Członkowie rodziny uzyskują prawo do świadczeń opieki zdrowotnej od dnia zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego. Jednak zgodnie z art. 74 ustawy o świadczeniach, w zakresie ubezpieczenia zdrowotnego osób objętych obowiązkowym lub dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym oraz członków ich rodzin stosuje się odpowiednio przepisy dotyczące zasad, trybu i terminu zgłaszania do ubezpieczeń społecznych lub do ubezpieczenia społecznego rolników oraz wyrejestrowywania z tych ubezpieczeń. Tą kwestię reguluje art. 36 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz. U. z 2021 r. poz. 423), który stanowi m.in., że zgłoszeń do ubezpieczeń społecznych osób objętych obowiązkowo ubezpieczeniami emerytalnym i rentowymi należy dokonywać w terminie 7. dni od daty powstania obowiązku ubezpieczenia społecznego. W myśl art. 5 pkt 3 b ustawy o świadczeniach członkiem rodziny jest małżonek. W przedmiotowej sprawie skarżąca wielokrotnie informowała organy, że jej małżonek, jako osoba zatrudniona w firmie "S" S. S. zwrócił się do swojego pracodawcy w dniu 3 lutego 2015 r., o objęcie jej ubezpieczeniem jako swojej małżonki, a następnie w dniu 20 listopada 2015 r. zwrócił się z takim samym wnioskiem do kolejnego pracodawcy: R., na potwierdzenie czego skarżąca przesłała ksero pism, które mąż skierował do swoich pracodawców o ubezpieczenie skarżącej. Do ww. dokumentów skarżąca dołączyła również kserokopie umów jej męża o pracę z ww. pracodawcami. Tymczasem organ I instancji pismem z dnia 3 stycznia 2020 r. wezwał S. S. "S" o wyjaśnienie kwestii zgłoszenia skarżącej do ubezpieczenia zdrowotnego w okresie od 11 listopada 2015 r. do 12 grudnia 2015 r. W odpowiedzi na pismo firma "S" S. S. poinformowała organ, że w okresie od dnia 11 listopada 2015 r. do 12 grudnia 2015 r. mąż skarżącej nie był w tej firmie zatrudniony. Pracował natomiast w okresie od 13 września 2014 r. do 7 czerwca 2015 r. Podane przez firmę "S" S. S. dane dotyczące okresu zatrudnienia męża skarżącej są zgodne z danymi, które podała organowi skarżąca oraz z okresem, który widnienie na przedłożonej organowi na umowie o pracę. Innym pismem z dnia 3 stycznia 2020 r. organ I instancji wezwał [...] "R." o wyjaśnienie kwestii zgłoszenia skarżącej do ubezpieczenia zdrowotnego w okresie od 3 lutego 2015 r. do 6 lutego 2015 r. W odpowiedzi na pismo firma R. poinformowała organ, że mąż skarżącej był zatrudniony w ich firmie w okresie od dnia 1 sierpnia 2015 r. do 30 kwietnia 2019 r., nie jest więc możliwe, aby skarżąca była ubezpieczona w okresie od dnia 3 lutego 2015 r. do dnia 6 lutego 2015 r. Również w tym przypadku podane przez firmę R. dane dotyczące okresu zatrudnienia są zgodne z danymi, które podała organowi skarżąca oraz z okresem, który widnienie przedłożonej przez skarżącą organowi na umowie o pracę jej małżonka. Skarżąca od początku twierdziła, że jej maż od 1 grudnia 2014 r. do 7 czerwca 2015 r zatrudniony był S." S. S., zaś w okresie od 1 listopada 2015 t. do 31 października 2015 r. pracował R. Organ I instancji wzywając ww. firmy o wyjaśnienie kwestii ubezpieczenia zdrowotnego skarżącej, ewidentnie pomylił okresy zatrudnienia jej męża w tych firmach. Nic więc dziwnego, że u żadnego z pracodawców męża skarżącej nie udało mu się wyjaśnić kwestii terminu zgłoszenia skarżącej do ubezpieczenia zdrowotnego. W odwołaniu do Prezesa NFZ skarżąca zarzuciła organowi I instancji pomylenie okresu zatrudnienia męża w poszczególnych firmach i ponownie zapewniła, że w dniach 5 lutego 2015 r. oraz 11 grudnia 2015 r. posiadała ubezpieczenie zdrowotne, ponieważ mąż pracując w S" S. S. zgłosił ja do ubezpieczenia w dniu 3 lutego 2015 r., zaś będąc zatrudniony w R., zgłosił ją do ubezpieczenia 20 listopada 2015 r. Dodatkowo, ponieważ organ I instancji w dniu 6 listopada 2019 r. zawiadomił skarżąca o wszczęciu postępowania oraz pouczył ją o treści art. 50 ust. 18a ustawy o świadczeniach (skarżąca odebrała ww. pismo 26 listopada 2019 r.), skarżąca niezwłocznie 12 grudnia 2019 r., listami poleconymi zwróciła się do S." S. S. o skorygowanie terminu ubezpieczenia przez dokonanie wstecznego zgłoszenia do ZUS obejmującego okres od 3 do 6 lutego 2015 r. Z takim samym pismem zwróciła się do R., prosząc o skorygowanie terminu ubezpieczenia przez dokonanie wstecznego zgłoszenia do ZUS od dnia 20 listopada 2015 r. do 12 grudnia 2015 r. Organ odwoławczy, pomimo, że prowadził postępowanie odwoławcze przez dwa i pół roku (decyzję wydał 4 lipca 2022 r.) naruszył zasadę dwuinstancyjności, ponieważ nie przeprowadził ponownie postępowania w przedmiotowej sprawie, a w szczególności zaniechał weryfikacji okoliczności dotyczących błędnego skierowania pism do firm, w których zatrudniony był mąż skarżącej. W żaden sposób nie wyjaśnił również dlaczego, skoro skarżąca przedstawiła dowód, że maż zgłosił ją do ubezpieczenia 20 listopada 2015 r., to w dniu 11 grudnia nie podlegała ubezpieczeniu zdrowotnemu, zaś od dnia 12 grudnia już temu ubezpieczeniu podlegała. Organ odwoławczy nie wskazał w żaden sposób czy firmy, w których pracował mąż skarżącej dokonały korekty ubezpieczenia w trybie art. art. 50 ust. 18a ustawy o świadczeniach, pomimo, że skarżąca zwróciła się do pracodawców męża z prośbą o korektę okresu ubezpieczenia. W zaskarżonej decyzji Prezes NFZ natomiast obszernie pouczył skarżącą o konsekwencjach nieznajomości prawa oraz możliwości zapoznania się z obowiązkami prawnymi dotyczącymi ubezpieczenia zdrowotnego, a w razie wątpliwości zwrócenia się z zapytaniem do odpowiednich kompetentnych jednostek terytorialnych NFZ. Na koniec podkreślić należy, że skarżąca jako osoba podlegająca obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego po zgłoszeniu ją przez małżonka do ubezpieczenia zdrowotnego uzyskuje prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. W przedmiotowej sprawie mąż skarżącej miał obowiązek zgłosić skarżącą, jako żonę do ubezpieczenia swojemu pracodawcy. Z przedłożonych przez skarżącą dokumentów wynika, że mąż skarżącej swoich obowiązków dopełnił w dniach 3 lutego 2015 r. oraz 20 listopada 2015 r. a organy nie wykazały skarżącej, żeby było inaczej. Zatem skarżąca, (jako żona) uzyskała prawo do świadczeń opieki zdrowotnej od dnia zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego, a w każdym bądź razie pozostawała w usprawiedliwionym przekonaniu, że po dopełnieniu obowiązku zgłoszenia przez męża, dysponuje uprawnieniami do świadczeń opieki zdrowotnej. W konsekwencji, nawet, gdyby skarżąca nie posiadała prawa do ubezpieczenia zdrowotnego, organy powinny rozważyć zastosowanie art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach, czego zaniechały. Reasumując Sąd uznał, że organ nie wyjaśnił stanu faktycznego sprawy, co czyni decyzję wadliwą, gdyż narusza ona przepisy procedury administracyjnej tj. art. 7, art. 9, art. 77, art. 80 k.p.a., w stopniu, który mógł mieć istotny wpływ na wynik tej sprawy oraz przepis prawa materialnego – art. 50 ust. 18 w zw. z ust. 17 ustawy, w stopniu, który miał wpływ na wynik sprawy. Mając powyższe na uwadze, na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. a i c) ustawy prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz.U. 2022 poz. 329).